Fundoplicatura laparoscópica de Nissen

É o caso de um homem de 63 anos com história de longa data de doença do refluxo gastroesofágico, refratária ao tratamento clínico com altas doses de inibidores de bomba de prótons e bloqueadores_H2. A propedêutica pré-operatória consistiu em: 1) endoscopia digestiva alta, normal; 2) deglutição de bário, que apresentava anatomia normal (sem hérnia hiatal ou divertículos); e 3) provas de função esofágica, incluindo manometria esofágica de alta resolução, que mostrou peristaltismo normal, e pHmetria de 24 horas, que confirmou a presença de doença do refluxo gastroesofágico. Considerando a quantidade de refluxo patológico, a anatomia normal e o peristaltismo esofágico, optou-se por realizar fundoplicatura laparoscópica de Nissen (360°/total). A operação correu bem e durou menos de 90 minutos. O paciente recebeu alta hospitalar na manhã seguinte, após retomar uma dieta leve, e recuperou-se rapidamente. Com essa abordagem cirúrgica, obteve-se controle completo do refluxo, e o paciente pôde interromper o tratamento com inibidores de bomba de prótons.

O paciente é um homem de 63 anos com história de doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) refratária, tratada conservadoramente com altas doses de inibidores da bomba de prótons (IBPs) e bloqueadores H₂. Devido à persistência dos sintomas, como azia e regurgitação, foi encaminhado para nova investigação.

É o caso de um paciente com DRGE refratária ao tratamento clínico em altas doses. Conforme sugerido pelo Esophageal Diagnostic Advisory Panel Consensus, realizamos a seguinte propedêutica:^1-9

1. Endoscopia digestiva alta, que foi normal.
2. Uma deglutição de bário, que mostrou anatomia normal (sem hérnia hiatal ou divertículos).
3. Provas de função esofágica, incluindo manometria esofágica de alta resolução (HRM), que mostrou peristaltismo normal, e pHmetria de 24 horas, que confirmou a presença de DRGE.

Embora a grande maioria dos pacientes com DRGE tenha um exame físico normal e seja diagnosticada através de uma endoscopia digestiva alta e/ou pHmetria, eles podem apresentar dor epigástrica e eritema faríngeo. Além disso, podem apresentar sintomas típicos, como azia, disfagia e regurgitação, e sintomas atípicos, como sensação de globo, tosse crônica e rouquidão. ^{2, 5, 6, 7}

Em 2012, na Digestive Disease Week em San Diego, especialistas de renome mundial que lidam com DRGE, incluindo gastroenterologistas e cirurgiões, foram reunidos como o Painel Consultivo de Diagnóstico Esofágico para alcançar um consenso sobre a avaliação diagnóstica pré-operatória antes da cirurgia anti-refluxo. De acordo com os testes recomendados por este painel, realizamos os seguintes exames laboratoriais:⁹

1. Uma endoscopia digestiva alta.
2. Uma andorinha de bário.
3. Manometria esofágica de alta resolução.
4. teste de pH.

A principal opção de tratamento para a DRGE é a terapia medicamentosa, com IBPs e/ou antagonistas do receptor H₂ . Apesar da supressão ácida adequada, alguns pacientes apresentam sintomas persistentes. Medicamentos antissecretores podem reduzir ou eliminar sintomas, como azia, aumentando o pH gástrico; no entanto, essa terapia não aborda o defeito anatômico, e alguns episódios de fraca exposição ácida ao esôfago podem perdurar. Uma DRGE mal tratada pode levar ao esôfago de Barrett, uma condição pré-cancerosa, que pode evoluir para adenocarcinoma esofágico. O objetivo da cirurgia anti-refluxo (fundoplicatura total ou parcial) é recriar uma válvula unidirecional entre o esôfago e o estômago, resolvendo o refluxo e alcançando a resolução sintomática. ^{5, 8}

A seguir estão as opções atualmente disponíveis para tratar a DRGE:

• Modificações no estilo de vida: Eleve a cabeceira da cama e evite refeições noturnas; evitar álcool, tabaco e alguns alimentos, como chocolate, café e bebidas gaseificadas; perda de peso para pacientes com sobrepeso/obesidade.
• Terapia medicamentosa: antagonistas H₂ e IBPs têm sido o pilar da terapia nos últimos 20 anos. Hoje, os IBPs são preferidos por serem mais eficazes no alívio dos sintomas.
• Terapia endoscópica: Nos últimos 20 anos, muitos tipos diferentes de dispositivos endoscópicos foram usados para tratar a DRGE, mas a maioria deles foi removida do mercado por falta de segurança ou porque não eram eficazes. Atualmente, são utilizadas apenas a ablação por radiofrequência do esfíncter esofágico inferior (EIE) e a sutura endoscópica do EIE (fundoplicatura transoral sem incisão). Ambos os procedimentos requerem uma seleção de pacientes muito cuidadosa, excluindo pacientes com hérnia hiatal, distúrbios da motilidade esofágica, esôfago de Barrett, esofagite, estenose esofágica e pacientes obesos.
• Cirurgia: A propedêutica pré-operatória e a seleção do paciente são fundamentais para alcançar bons resultados. A partir de hoje, os procedimentos mais realizados são:
• Fundo laparoscópico de Nissen (360°/total): Principalmente para pacientes com peristaltismo esofágico normal.
• Fundoplicatura parcial laparoscópica Dor (anterior) ou Toupet (posterior): Reservada para pacientes com DRGE associada a distúrbios da motilidade esofágica.
• Bypass gástrico em Y-de-Roux (BGYR): Em pacientes obesos mórbidos, a fundoplicatura tem um risco aumentado de falha. Portanto, o BGYR é o procedimento de escolha, pois alcança o controle do peso e do refluxo.

Uma DRGE mal tratada pode levar ao esôfago de Barrett, uma condição pré-cancerosa que pode evoluir para adenocarcinoma esofágico. O controle da DRGE pode ser alcançado com um tratamento médico. No entanto, para DRGE refratária, recomenda-se investigação adicional e intervenção cirúrgica para resolução e progressão para câncer.

É o caso de um paciente que se queixou de pirose e regurgitação refratárias. Ele foi colocado em medicamentos redutores de ácido por anos, mas ainda estava sintomático. Antes de considerá-lo para a cirurgia, ele foi submetido aos seguintes exames:

• Deglutição de bário: Fornece informações anatômicas importantes, como a presença de estenoses esofágicas ou hérnia hiatal.
• Endoscopia digestiva alta: ajuda a confirmar o diagnóstico e também fornece informações mais detalhadas, como presença de esofagite, úlceras, estenoses e câncer.
• HRM: Facilita a colocação adequada da sonda de monitoramento do pH e exclui a presença de acalásia ou outros distúrbios da motilidade esofágica.
• PHmetria de 24 horas: É considerada o padrão-ouro para o diagnóstico da DRGE. É possível quantificar a quantidade de refluxo e correlacionar os episódios de refluxo com os sintomas.

Todos esses exames foram realizados de acordo com as diretrizes gerais estabelecidas em 2012 pelo Painel Consultivo de Diagnóstico Esofágico. Concluída a propedêutica, o paciente foi conduzido ao centro cirúrgico.

O paciente encontra-se deitado em decúbito dorsal na mesa cirúrgica em posição de litotomia baixa com os membros inferiores estendidos sobre estribos com os joelhos fletidos 20–30°. Uma cama de espuma é usada para evitar o deslizamento do paciente. Uma sonda orogástrica é colocada para descomprimir o estômago. O cirurgião fica entre as pernas do paciente, enquanto o primeiro e o segundo assistentes ficam do lado direito e esquerdo, respectivamente. Para esse procedimento, utiliza-se a técnica de 5 trocartes: o primeiro trocarte é colocado 14 cm abaixo do processo xifoide, na linha média, para um telescópio de 30 graus; um segundo trocarte é colocado na linha hemiclavicular esquerda, no mesmo nível do primeiro trocarte, para introduzir uma pinça de Babcock; um terceiro trocarte pode ser colocado na linha hemiclavicular direita, no mesmo nível dos outros 2 trocárteres, e pode ser usado para a inserção de um afastador para levantar o fígado; Um quarto e um quinto trocarte são colocados sob os recortes costais direito e esquerdo e são utilizados para os instrumentos de dissecção e sutura. Excluindo a colocação e remoção dos trocárteres, podemos considerar 7 passos principais para esta cirurgia:

1. Divisão do ligamento gastro-hepático; identificação da cruz direita do diafragma e nervo vago posterior.
2. Divisão do peritônio e membrana frenoesofágica acima do esôfago; identificação da cruz esquerda do diafragma e nervo vago anterior.
3. Divisão de vasos gástricos curtos.
4. Criação de uma janela entre o fundo gástrico, o esôfago e as cruras diafragmáticas; colocação de dreno de Penrose ao redor do esôfago, incorporando os nervos vago anterior e posterior.
5. Fechamento da crura com fio de seda 2-0 interrompido.
6. Inserção do bougie (56 Fr) no esôfago e através da junção esofágica.
7. Envoltório de fundo gástrico ao redor do esôfago inferior; As 2 bordas do envoltório são presas por três suturas interrompidas de seda 2-0 colocadas a 1 cm de distância uma da outra. O envoltório não deve ter mais de 2 a 2,5 cm.

A operação correu bem e durou menos de 90 minutos. O paciente recebeu alta hospitalar na manhã seguinte, após retomar dieta leve, e recuperou-se rapidamente. Com essa abordagem cirúrgica conseguimos o controle completo do refluxo, e o paciente pôde descontinuar o tratamento com IBPs.

• Bandeja cirúrgica menor
• Bandeja laparoscópica:
• Laparoscópio de 5 ou 10 mm a 30°
• Trocárteres de 5 e 12 mm
• Instrumentos de preensão: atraumáticos, fenestrados, tipo Babcock, dentados, dissecadores curvos (Maryland), pinças curvas de 45 graus e 90 graus
• Kit de sucção e irrigação
• Tesoura dissecante (Metzenbaum)
• Porta-agulhas
• Outros dispositivos laparoscópicos:
• Sistema de portas rombas Hasson
• Dispositivo de sutura Endo Stitch
• Afastador de fígado Nathanson ou Endo Retract 10 mm
• Dreno Penrose de 0,25 polegadas
• Instrumentos eletrocirúrgicos: monopolar (gancho, EndoShears, etc.), aparelho ultrassônico (LigaSure, bisturi harmônico, UltraCision, etc.)
• Aplicador de clipe
• Kittner Endoscópico
• Maloney Tungstênio preenchido bougie esofágico 56 Fr
• Sistema de fechamento laparoscópico do local do porto de Carter-Thomason

Sem divulgações.

O paciente referido neste artigo de vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas on-line.