Laparoscopische Nissen Fundoplicatie

Dit is het geval van een 63-jarige man met een lange geschiedenis van gastro-oesofageale refluxziekte, ongevoelig voor medisch management met hooggedoseerde protonpompremmers en H 2-blokkers. De preoperatieve work-up bestond uit: 1) een bovenste endoscopie, die normaal was; 2) een bariumslik, die een normale anatomie vertoonde (geen hiatale hernia of divertikels); en 3) slokdarmfunctietests, waaronder hoge-resolutie slokdarmmanometrie, die normale peristaltiek aantoonden, en 24-uurs pH-monitoring, die de aanwezigheid van gastro-oesofageale refluxziekte bevestigde. Gezien de hoeveelheid pathologische reflux, en de normale anatomie en slokdarmperistaltiek, werd besloten om over te gaan tot een laparoscopische Nissen (360°/totaal) fundoplicatie. De operatie verliep goed en duurde nog geen 90 minuten. De patiënt werd de volgende ochtend ontslagen na het hervatten van een licht dieet en herstelde snel. Met deze chirurgische aanpak werd volledige controle van reflux bereikt en kon de patiënt zijn behandeling met protonpompremmers staken.

De patiënt is een 63-jarige man met een voorgeschiedenis van refractaire gastro-oesofageale refluxziekte (GERD), die conservatief werd behandeld met hooggedoseerde protonpompremmers (PPI's) en H_2-blokkers. Gezien de persistentie van symptomen, zoals brandend maagzuur en regurgitatie, werd hij gestuurd voor verdere work-up.

Dit is het geval bij een patiënt met GERD die ongevoelig is voor een hooggedoseerde medische behandeling. Zoals voorgesteld door de Esophageal Diagnostic Advisory Panel Consensus, hebben we de volgende work-up uitgevoerd:^1-9

1. Een bovenste endoscopie, die normaal was.
2. Een bariumslik, die een normale anatomie vertoonde (geen hiatale hernia of divertikels).
3. Slokdarmfunctietests, waaronder hoge-resolutie oesofageale manometrie (HRM), die normale peristaltiek aantoonden, en 24-uurs pH-monitoring, die de aanwezigheid van GERD bevestigde.

Hoewel de overgrote meerderheid van de patiënten met GERD een normaal lichamelijk onderzoek heeft en wordt gediagnosticeerd via een bovenste endoscopie en / of pH-monitoring, kunnen ze zich presenteren met epigastrische pijn en faryngeaal erytheem. Bovendien kunnen ze zich presenteren met typische symptomen, zoals brandend maagzuur, dysfagie en regurgitatie, en atypische symptomen, zoals globusgevoel, chronische hoest en heesheid. ^{2, 5, 6, 7}

In 2012, tijdens de Digestive Disease Week in San Diego, werden wereldberoemde experts die GERD beheren, waaronder gastro-enterologen en chirurgen, samengesteld als het Oesofageale Diagnostische Adviespanel om een consensus te bereiken over de preoperatieve diagnostische evaluatie vóór anti-refluxchirurgie. Volgens de aanbevolen tests die door dit panel zijn voorgesteld, hebben we de volgende work-up uitgevoerd:⁹

1. Een bovenste endoscopie.
2. Een bariumzwaluw.
3. Hoge-resolutie slokdarmmanometrie.
4. pH-testen.

De primaire behandelingsoptie voor GERD is medische therapie, met PPI's en / of H 2-receptorantagonisten. Ondanks adequate zuuronderdrukking vertonen sommige patiënten aanhoudende symptomen. Anti-secretoire medicijnen kunnen symptomen, zoals brandend maagzuur, verminderen of elimineren door de pH van de maag te verhogen; Deze therapie pakt het anatomische defect echter niet aan en sommige episodes van zwakke zure slokdarmblootstelling kunnen aanhouden. Een slecht behandelde GERD kan leiden tot Barrett's slokdarm, een precancereuze aandoening, die zich uiteindelijk kan ontwikkelen tot slokdarm adenocarcinoom. Het doel van anti-refluxchirurgie (volledige of gedeeltelijke fundoplicatie) is om een unidirectionele klep tussen slokdarm en maag te recreëren, reflux op te lossen en symptomatische oplossing te bereiken. ^{5, 8}

De volgende zijn de opties die momenteel beschikbaar zijn om GERD te behandelen:

• Levensstijlaanpassingen: verhef het hoofdeinde van het bed en vermijd late maaltijden; vermijd alcohol, tabak en sommige voedingsmiddelen, zoals chocolade, koffie en koolzuurhoudende dranken; gewichtsverlies voor patiënten met overgewicht/obesitas.
• Medische therapie: H_{2-antagonisten} en PPI's zijn de afgelopen 20 jaar de steunpilaar van de therapie geweest. Tegenwoordig hebben PPI's de voorkeur omdat ze effectiever zijn in het verlichten van symptomen.
• Endoscopische therapie: In de afgelopen 20 jaar zijn veel verschillende soorten endoscopische apparaten gebruikt om GERD te behandelen, maar de meeste zijn van de markt gehaald vanwege een gebrek aan veiligheid of omdat ze niet effectief waren. Op dit moment worden alleen de radiofrequente ablatie van de onderste slokdarmsfincter (LES) en de endoscopische hechting van de LES (transorale incisieloze fundoplicatie) gebruikt. Beide procedures vereisen een zeer zorgvuldige patiëntenselectie, met uitzondering van patiënten met hiatale hernia, slokdarmmotiliteitsstoornissen, Barrett's slokdarm, oesofagitis, slokdarmvernauwing en zwaarlijvige patiënten.
• Chirurgie: Preoperatieve work-up en patiëntenselectie zijn van cruciaal belang om goede resultaten te bereiken. Vanaf vandaag zijn de meest uitgevoerde procedures:
• Laparoscopische Nissen (360°/totaal) fundoplicatie: Primair voor patiënten met normale oesofageale peristaltiek.
• Laparoscopische Dor (anterieure) of Toupet (posterieure) partiële fundoplicatie: Gereserveerd voor patiënten met GERD geassocieerd met slokdarmmotiliteitsstoornissen.
• Roux-en-Y gastric bypass (RYGB): Bij morbide obese patiënten heeft fundoplicatie een verhoogd risico op falen. Daarom is een RYGB de voorkeursprocedure, omdat het zowel gewichts- als refluxcontrole bereikt.

Een slecht behandelde GERD kan leiden tot Barrett's slokdarm, een precancereuze aandoening die zich uiteindelijk kan ontwikkelen tot slokdarm adenocarcinoom. GERD-controle kan worden bereikt met een medisch management. Voor refractaire GERD wordt echter verdere work-up en een chirurgische ingreep aanbevolen om een oplossing te bereiken en progressie naar kanker te voorkomen.

Dit is het geval van een patiënt die klaagde over refractair brandend maagzuur en regurgitatie. Hij werd jarenlang op zuurreducerende medicijnen geplaatst, maar was nog steeds symptomatisch. Voordat hij hem voor een operatie overwoog, onderging hij de volgende work-up:

• Bariumslik: Het biedt belangrijke anatomische informatie, zoals de aanwezigheid van slokdarmvernauwingen of hiatale hernia.
• Bovenste endoscopie: Het helpt bij het bevestigen van de diagnose en biedt ook meer gedetailleerde informatie, zoals de aanwezigheid van oesofagitis, zweren, stricturen en kanker.
• HRM: Het vergemakkelijkt de juiste plaatsing van de pH-monitoringsonde en sluit de aanwezigheid van achalasie of andere slokdarmmotiliteitsstoornissen uit.
• 24-uurs pH-monitoring: Het wordt beschouwd als de gouden standaard voor de diagnose van GERD. Het is mogelijk om de hoeveelheid reflux te kwantificeren en de episodes van reflux te correleren met symptomen.

Al deze tests werden uitgevoerd volgens de algemene richtlijnen die in 2012 werden uiteengezet door het Oesofageale Diagnostisch Adviespanel. Nadat de work-up was voltooid, brachten we de patiënt naar de operatiekamer.

De patiënt ligt liggend op de operatietafel in lage lithotomiepositie met de onderste ledematen uitgestrekt op stijgbeugels met knieën 20-30° gebogen. Een schuimbed wordt gebruikt om glijden van de patiënt te voorkomen. Een orogastrische buis wordt geplaatst om de maag te decomprimeren. De chirurg staat tussen de benen van de patiënt, terwijl de eerste en tweede assistent respectievelijk aan de rechter- en linkerkant staan. Voor deze procedure wordt een 5-trocar-techniek gebruikt: de eerste trocar wordt 14 cm inferieur aan het xiphoid-proces geplaatst, in de middellijn, voor een scope van 30 graden; een tweede trocar wordt in de linker middenclaviculaire lijn geplaatst, op hetzelfde niveau als de eerste trocar, om een Babcock-klem te introduceren; een derde trocar kan in de rechter middenclaviculaire lijn worden geplaatst, ter hoogte van de andere 2 trocars, en kan worden gebruikt voor het inbrengen van een retractor om de lever op te tillen; Een vierde en een vijfde trocar worden onder de rechter- en linker ribasranden geplaatst en worden gebruikt voor de ontleed- en hechtinstrumenten. Exclusief het plaatsen en verwijderen van trocars, kunnen we 7 belangrijke stappen voor deze operatie overwegen:

1. Verdeling van gastrohepatische ligament; identificatie van de rechter crus van het middenrif en de achterste nervus vagus.
2. Verdeling van peritoneum en freno-oesofageaal membraan boven de slokdarm; identificatie van de linker crus van het middenrif en de nervus voorste vagus.
3. Verdeling van korte maagvaten.
4. Creatie van een venster tussen maagfundus, slokdarm en diafragmatische crura; plaatsing van een Penrose-drain rond de slokdarm, met daarin voorste en achterste nervus vagus.
5. Sluiting van de crura met onderbroken 2-0 zijden hechting.
6. Inbrengen van de bougie (56 Fr) in de slokdarm en over de slokdarmverbinding.
7. Wikkeling van maagfundus rond de onderste slokdarm; De 2 randen van de wrap worden vastgezet door drie 2-0 zijdeonderbroken hechtingen die op 1 cm afstand van elkaar zijn geplaatst. De wrap mag niet langer zijn dan 2-2,5 cm.

De operatie verliep goed en duurde nog geen 90 minuten. De patiënt werd de volgende ochtend ontslagen, na hervatting van een licht dieet, en herstelde snel. Met deze chirurgische aanpak waren we in staat om volledige controle over reflux te bereiken en kon de patiënt zijn behandeling met PPI's staken.

• Kleine chirurgische lade
• Laparoscopische lade:
• 5- of 10-mm 30° laparoscoop
• 5- en 12-mm trocars
• Grijpinstrumenten: atraumatisch, gefenestrateerd, Babcock-type, getand, gebogen ontleed (Maryland), gebogen tang van 45 graden en 90 graden
• Zuig- en irrigatiekit
• Schaar ontleden (Metzenbaum)
• Naaldhouders
• Andere laparoscopische apparaten:
• Hasson stomp poortsysteem
• Endo Stitch hechtapparaat
• Nathanson lever retractor of Endo Retract 10 mm
• 0,25-inch Penrose-afvoer
• Elektrochirurgische instrumenten: monopolair (haak, EndoShears, enz.), Ultrasoon apparaat (LigaSure, Harmonisch scalpel, UltraCision, enz.)
• Clip applier
• Endoscopische Kittner
• Maloney taps toelopend Wolfraam-gevulde slokdarmbougie 56 Fr
• Carter-Thomason laparoscopisch poort-site sluitingssysteem

Geen openbaarmakingen.

De patiënt waarnaar in dit videoartikel wordt verwezen, heeft zijn geïnformeerde toestemming gegeven om te worden gefilmd en is zich ervan bewust dat informatie en afbeeldingen online zullen worden gepubliceerd.