Sign Up

PREPRINT

  • 1. 소개
  • 2. 절개 및 포트 배치
  • 3. 식도의 동원
  • 4. 기금
  • 5. 폐쇄
  • 6. 수술 후 인터뷰
cover-image
jkl keys enabled

복강경 니센 안저

Marco Fisichella, MD, MBA, FACS1; Ciro Andolfi, MD2
1VA Boston Healthcare System
2University of Chicago Pritzker School of Medicine

Main Text

추상적인

이것은 고용량 양성자 펌프 억제제 및 H2 차단제로 의료 관리에 불응하는 위식도 역류 질환의 오랜 병력을 가진 63 세 남성의 경우입니다. 수술 전 정밀 검사는 다음과 같이 구성되었습니다 : 1) 정상인 상부 내시경 검사; 2) 정상적인 해부학 적 구조를 보인 바륨 삼키기 (열공 탈장 또는 게실 없음); 3) 정상적인 연동 운동을 보여주는 고해상도 식도 압력계 및 위식도 역류 질환의 존재를 확인한 24 시간 pH 모니터링을 포함한 식도 기능 테스트. 병리학적 역류의 양과 정상적인 해부학 및 식도 연동 운동을 고려하여 복강경 Nissen(360°/총) 안저 수술을 진행하기로 결정했습니다. 수술은 순조롭게 진행되었고 90 분도 채 걸리지 않았습니다. 환자는 가벼운 식단을 재개 한 후 다음날 아침 퇴원했으며 빠르게 회복되었습니다. 이 외과 적 접근 방식을 통해 우리는 역류를 완전히 제어 할 수 있었고 환자는 양성자 펌프 억제제로 치료를 중단 할 수있었습니다.

사례 개요

배경

이것은 고용량 양성자 펌프 억제제 (PPI)와 H2- 차단제로 보수적으로 관리 된 불응 성 위식도 역류 질환 (GERD)의 병력이있는 63 세 남성의 경우입니다. 가슴 앓이 및 역류와 같은 증상의 지속성을 고려하여 그는 추가 정밀 검사를 위해 보내졌습니다.

환자의 집중된 병력

이것은 고용량 치료에 불응하는 GERD 환자의 경우입니다. 식도 진단 자문 패널 합의에 의해 제안된 대로 다음과 같은 작업을 수행했습니다.1-9

1) 정상인 상부 내시경 검사

2) 정상적인 해부학을 보인 바륨 삼키기 (열공 탈장 또는 게실 없음)

3) 정상적인 연동 운동을 보인 고분해능 식도 마노메트리 (HRM) 및 GERD의 존재를 확인한 24 시간 pH 모니터링을 포함한 식도 기능 검사

신체 검사

GERD 환자의 대다수는 정상적인 신체 검사를 받고 상부 내시경 및/또는 pH 모니터링을 통해 진단되지만 상복부 통증과 인두 홍반이 나타날 수 있습니다. 또한 속쓰림, 연하 곤란 및 역류와 같은 전형적인 증상과 글로버스 감각, 만성 기침 및 쉰 목소리와 같은 비정형 증상이 나타날 수 있습니다. 2,5,6,7

이미징

2012년 샌디에이고에서 열린 소화기 질환 주간에서 위장병 전문의와 외과의를 포함하여 GERD를 관리하는 세계적으로 유명한 전문가들이 식도 진단 자문 패널로 모여 역류 방지 수술 전 수술 전 진단 평가에 대한 합의를 달성했습니다. 이 패널에서 제안한 권장 테스트에 따라 다음 작업을 수행했습니다.9

1) 상부 내시경 검사

2) 바륨 삼키기

3) 고해상 식도 마노메트리

4) pH 테스트

자연사

GERD의 주요 치료 옵션은 PPI 및/또는H2 수용체 길항제를 사용한 의학적 요법입니다. 적절한 산성 억제에도 불구하고 일부 환자는 지속적인 증상을 나타냅니다. 항 정신병 약물은 위 pH를 증가시켜 가슴 앓이와 같은 증상을 줄이거 나 없앨 수 있습니다. 그러나이 요법은 해부학 적 결함을 다루지 않으며 약산성 식도 노출의 일부 에피소드가 지속될 수 있습니다. 제대로 치료되지 않은 GERD는 궁극적으로 식도 선암으로 발전할 수 있는 전암성 상태인 바렛 식도로 이어질 수 있습니다. 역류 방지 수술(전체 또는 부분 안저 절제술)의 목표는 식도와 위 사이의 단방향 판막을 재현하여 역류를 해결하고 증상 해결을 달성하는 것입니다. 5,8

치료 옵션

다음은 현재 GERD를 치료하는 데 사용할 수 있는 옵션입니다.

  • 생활 습관 수정: 침대 머리를 높이고 야식을 피하십시오. 알코올, 담배 및 초콜릿, 커피 및 탄산 음료와 같은 일부 음식을 피하십시오. 과체중 / 비만 환자의 체중 감소.
  • 의료 요법:H2 길항제와 PPI는 지난 20년 동안 치료의 주류였습니다. 오늘날 PPI는 증상 완화에 더 효과적이기 때문에 선호됩니다.
  • 내시경 요법: 지난 20년 동안 GERD를 치료하기 위해 다양한 유형의 내시경 장치가 사용되었지만 대부분은 안전성이 부족하거나 효과가 없기 때문에 시장에서 제거되었습니다. 현재 하부 식도 괄약근 (LES)의 고주파 절제술과 LES의 내시경 봉합 (경구 절개없는 안저 제거술) 만 사용됩니다. 두 절차 모두 열공 탈장, 식도 운동 장애, 바렛 식도, 식도염, 식도 협착 및 비만 환자를 제외하고 매우 신중한 환자 선택이 필요합니다.
  • 수술: 수술 전 정밀 검사와 환자 선택은 좋은 결과를 얻는 데 중요합니다. 현재 가장 일반적으로 수행되는 절차는 다음과 같습니다.
    • 복강경 Nissen (360 ° / 총) 안저 절제술 : 주로 정상적인 식도 연동 운동 환자를위한 것입니다.
    • 복강경 도르(전방) 또는 투펫(후방) 부분 안저 절제술: 식도 운동 장애와 관련된 GERD 환자를 위해 예약되어 있습니다.
    • Roux-en-Y 위 우회술(RYGB): 병적 비만 환자에서 안저 제거는 실패 위험이 증가합니다. 따라서 RYGB는 체중과 역류 조절을 모두 달성하기 때문에 선택 절차입니다.
치료의 근거

제대로 치료되지 않은 GERD는 궁극적으로 식도 선암으로 발전할 수 있는 전암성 상태인 바렛 식도로 이어질 수 있습니다. GERD 제어는 의료 관리로 달성할 수 있습니다. 그러나 난치성 GERD의 경우 해결을 달성하고 암으로의 진행을 피하기 위해 추가 정밀 검사와 외과적 개입이 권장됩니다.

토론

이것은 난치성 가슴 앓이와 역류에 대해 불평 한 환자의 경우입니다. 그는 수년간 산 감소 약물을 복용했지만 여전히 증상이있었습니다. 수술을 고려하기 전에 그는 다음과 같은 정밀 검사를 받았습니다.

  • 바륨 삼키기: 식도 협착이나 열공 탈장의 존재와 같은 중요한 해부학적 정보를 제공합니다.
  • 상부 내시경 검사: 진단을 확인하는 데 도움이 되며 식도염, 궤양, 협착 및 암의 존재와 같은 보다 자세한 정보도 제공합니다.
  • HRM: pH 모니터링 프로브의 적절한 배치를 용이하게 하고 식도 이완불능증 또는 기타 식도 운동 장애의 존재를 배제합니다.
  • 24시간 pH 모니터링: GERD 진단을 위한 황금 표준으로 간주됩니다. 역류의 양을 정량화하고 역류의 에피소드와 증상의 상관 관계를 연관시키는 것이 가능합니다.

이 모든 검사는 식도 진단 자문 패널이 2012 년에 정한 일반 지침에 따라 수행되었습니다. 정밀 검사가 완료되면 환자를 수술실로 데려갔습니다.

환자는 무릎이 20-30° 구부러진 등자에서 하지를 확장한 상태에서 낮은 쇄석술 자세로 수술대에 누운 자세로 누웁니다. 거품 침대는 환자의 미끄러짐을 피하기 위해 사용됩니다. 위를 감압하기 위해 구강 위 관을 배치합니다. 외과 의사는 환자의 다리 사이에 서 있고 첫 번째와 두 번째 조수는 각각 오른쪽과 왼쪽에 서 있습니다. 이 절차에는 5-투관침 기술이 사용됩니다: 첫 번째 투관침은 30° 스코프의 경우 정중선에서 xiphoid 프로세스보다 14cm 열등하게 배치됩니다. 두 번째 투관침은 Babcock 클램프를 도입하기 위해 첫 번째 투관침과 동일한 높이의 왼쪽 중간 쇄골 선에 배치됩니다. 세 번째 투관침은 다른 2 개의 투관침과 같은 높이의 오른쪽 중간 쇄골 선에 배치되며 간을 들어 올리기위한 견인기를 삽입하는 데 사용됩니다. 네 번째와 다섯 번째 투관침은 오른쪽과 왼쪽 늑골 가장자리 아래에 배치되며 해부 및 봉합 도구에 사용됩니다. 투관침의 배치 및 제거를 제외하고이 수술을위한 7 가지 주요 단계를 고려할 수 있습니다.

  1. 위 간 인대의 분할; 횡격막과 후방 미주 신경의 오른쪽 crus 식별.
  2. 식도 위의 복막과 식도 막의 분열; 횡격막과 전방 미주 신경의 왼쪽 crus 식별.
  3. 짧은 위 혈관의 구분.
  4. 위 안저, 식도 및 횡격막 크루라 사이의 창 생성; 전방 및 후방 미주 신경을 통합하는 식도 주위에 Penrose 배수구를 배치합니다.
  5. 중단 된 2-0 실크 봉합사로 크루라를 닫습니다.
  6. 부기 (56 Fr)를 식도와 식도 접합부를 가로 질러 삽입합니다.
  7. 하부 식도 주위에 위 안저의 포장; 랩의 2 개 가장자리는 서로 1cm 떨어진 3 개의 2-0 실크 중단 봉합사로 고정됩니다. 랩은 2-2.5cm를 넘지 않아야합니다.

수술은 순조롭게 진행되었고 90 분도 채 걸리지 않았습니다. 환자는 가벼운 식단을 재개 한 후 다음날 아침 퇴원했으며 빠르게 회복되었습니다. 이 외과적 접근 방식을 통해 역류를 완전히 제어할 수 있었고 환자는 PPI 치료를 중단할 수 있었습니다.

설비

  • 경미한 수술용 트레이
  • 복강경 트레이 :
    • 5 또는 10mm 30° 복강경
    • 5mm 및 12mm 투관침
    • 파지 기구: 무외상성, 페네스트라이트, 밥콕형, 톱니형, 곡선 해부(메릴랜드), 곡선형 45° 및 90° 겸자
    • 흡입 및 관개 키트
    • 해부 가위 (메첸 바움)
    • 바늘 홀더
  • 다른 복강경 장치 :
    • 하손 무딘 포트 시스템
    • 엔도 스티치 봉합 장치
    • 네이선 슨 간 견인기 또는 엔도 리트랙트 10mm
    • 0.25 인치 펜로즈 드레인
    • 전기 수술 도구 : 단극 (후크, 내측 가위 등), 초음파 장치 (LigaSure, 고조파 메스, UltraCision 등)
    • 클립 적용기
    • 내시경 키트너
    • 말로니 테이파드 텅스텐 충전 식도 부기 56 Fr
    • 카터-토마슨 복강경 항구 현장 폐쇄 시스템

공개

공개하지 않습니다.

동의서

비디오 녹화 전에 환자로부터 정보에 입각 한 동의를 얻었습니다.

Citations

  1. Dent J, El-Serag HB, Wallander MA, Johansson S. 위식도 역류 질환의 역학 : 체계적인 검토. 직감. 2005;54(5):710-717. 도이 : 10.1136 / gut.2004.051821.
  2. Andolfi C, Bonavina L, Kavitt RT, Konda VJ, Asti E, Patti MG. 난치성 위식도 역류 질환 환자의 평가에서 식도 마노메트리 및 pH 모니터링의 중요성 : 다기관 연구. J 복강경 Adv Surg Tech A. 2016;26(7):548-550. 도이 : 10.1089 / 랩.2016.0189.
  3. Fisichella PM, Andolfi C, Orthopoulos G. 위식도 역류 질환의 평가. 월드 J 서지. 2017;41(7):1672-1677. 도이 : 10.1007 / S00268-017-3953-3.
  4. Patti MG, Fisichella PM, Perretta S. 위식도 역류 질환 환자의 수술 전 평가. J 복강경 Adv Surg Tech A. 2001;11(6):327-331. 도이 : 10.1089 / 10926420152761833.
  5. Andolfi C, Vigneswaran Y, Kavitt RT, Herbella FA, Patti MG. 복강경 항 역류 수술 : 환자의 선택 및 수술 전 정밀 검사의 중요성. J 복강경 Adv Surg Tech A. 2017;27(2):101-105. 도이 : 10.1089 / 랩.2016.0322.
  6. Herbella FA, Andolfi C, Vigneswaran Y, Patti MG, Pinna BR. GERD의 이비인후과 (ENT) 발현 평가를위한 식도 마노메트리 및 pH 모니터링의 중요성. 다기관 연구. J 위장 수술 수술. 2016;20(10):1673-1678. 도이 : 10.1007 / S11605-016-3212-1.
  7. 피시첼라 PM. 쉰 목소리와 후두 인두 역류. 자마. 2015;313(18):1853-1854. 도이 : 10.1001 / jama.2014.17969.
  8. Andolfi C, Plana A, Furno S, Fisichella PM. 식도 부장 탈장 및 역류 예방 :하나의 안저 제거가 다른 것보다 낫습니까? 월드 J 서지. 2017;41(10):2573-2582. 도이 : 10.1007 / S00268-017-4040-5.
  9. Jobe BA, Richter JE, Hoppo T, et al. 항 역류 수술 전 수술 전 진단 정밀 검사 : 식도 진단 자문 패널의 증거 및 경험 기반 합의. J 암 콜 서지. 2013;217(4):586-597. 도이:10.1016/J.잼콜서지.2013.05.023.