복강경 니센 안저

위식도 역류 질환을 오랫동안 앓아온 63세 남성이 고용량 양성자 펌프 억제제와 H₂ 차단제를 사용한 의학적 치료에 불응한 경우입니다. 수술 전 정밀 검사는 다음과 같이 구성되었습니다: 1) 상부 내시경 검사, 정상; 2) 정상적인 해부학적 구조를 보인 바륨 제비(열공 탈장 또는 게실 없음); 3) 정상 연동 운동을 보인 고해상도 식도 압력계와 위식도 역류 질환의 존재를 확인한 24시간 pH 모니터링을 포함한 식도 기능 검사. 병리학적 역류의 양과 정상적인 해부학적 구조 및 식도 연동 운동을 고려하여 복강경 Nissen(360°/전체) 안저 삽입술을 진행하기로 결정했습니다. 수술은 순조롭게 진행되었고 90분도 채 걸리지 않았습니다. 환자는 다음 날 아침 가벼운 식사를 재개한 후 퇴원했고 빠르게 회복되었습니다. 이 수술적 접근을 통해 역류를 완전히 조절할 수 있었고 환자는 양성자 펌프 억제제 치료를 중단할 수 있었습니다.

환자는 난치성 위식도 역류 질환(GERD) 병력이 있는 63세 남성으로, 고용량 양성자 펌프 억제제(PPI)와 H₂ 차단제로 보존적으로 관리되었습니다. 속 쓰림과 역류와 같은 증상이 지속되는 것을 고려하여, 그는 추가 정밀 검사를 위해 보내졌다.

고용량 치료에 불응하는 위식도 역류 질환 환자의 경우입니다. 식도 진단 자문 패널 합의(Esophageal Diagnostic Advisory Panel Consensus)에서 제안한 대로 다음과 같은 정밀 검사를 수행했습니다.^1-9

1. 상부 내시경 검사는 정상이었습니다.
2. 정상적인 해부학적 구조를 보인 바륨 제비(열공 탈장 또는 게실 없음).
3. 정상 연동 운동을 보여준 고분해능 식도 압력계(HRM)와 위식도 역류 질환의 존재를 확인한 24시간 pH 모니터링을 포함한 식도 기능 검사.

위식도 역류 질환을 앓고 있는 대부분의 환자는 정상적인 신체 검사를 받고 상부 내시경 검사 및/또는 pH 모니터링을 통해 진단을 받지만, 상복부 통증과 인두 홍반이 나타날 수 있습니다. 또한 속 쓰림, 삼킴곤란, 역류와 같은 전형적인 증상과 구형 감각, 만성 기침 및 쉰 목소리와 같은 비정형 증상이 나타날 수 있습니다. ^{2, 5, 6, 7}

2012년 샌디에고에서 열린 소화기 질환 주간(Digestive Disease Week)에서 위식도 역류 질환 전문의와 외과 의사를 포함하여 위식도 질환을 관리하는 세계적으로 유명한 전문가들이 식도 진단 자문 패널로 모여 항역류 수술 전 수술 전 진단 평가에 대한 합의를 도출했습니다. 이 패널이 제안한 권장 테스트에 따라 다음과 같은 정밀 검사를 수행했습니다.⁹

1. 상부 내시경 검사.
2. 바륨 제비.
3. 고분해능 식도 압력계.
4. pH 테스트.

위식도 역류 질환의 1차 치료법은 PPI 및/또는_H2 수용체 길항제를 사용하는 내과적 치료입니다. 적절한 위산 억제에도 불구하고 일부 환자는 지속적인 증상을 보입니다. 항분비제는 위 pH를 증가시켜 속 쓰림과 같은 증상을 줄이거나 없앨 수 있습니다. 그러나 이 치료법은 해부학적 결함을 해결하지 못하며 약한 산성 식도 노출의 일부 에피소드는 지속될 수 있습니다. 위식도 역류 질환을 제대로 치료하지 않으면 전암 질환인 바렛 식도(Barrett's esophagus)가 발생할 수 있으며, 이는 궁극적으로 식도 선암으로 발전할 수 있습니다. 역류 방지 수술(전체 또는 부분 안저 삽입술)의 목표는 식도와 위 사이의 단방향 판막을 재현하여 역류를 해결하고 증상 해결을 달성하는 것입니다. ^{5, 8}

현재 위식도 역류 질환을 치료할 수 있는 방법은 다음과 같습니다.

• 생활 습관 수정: 침대 머리를 올리고 야식을 피하십시오. 술, 담배 및 초콜릿, 커피 및 탄산 음료와 같은 일부 음식을 피하십시오. 과체중/비만 환자의 체중 감량.
• 의학적 치료: H₂ 길항제와 PPI는 지난 20년 동안 치료의 중심이었습니다. 오늘날 PPI는 증상을 완화하는 데 더 효과적이기 때문에 선호됩니다.
• 내시경 치료: 지난 20년 동안 위식도 역류 질환을 치료하기 위해 다양한 유형의 내시경 장치가 사용되었지만, 대부분은 안전성이 부족하거나 효과가 없었기 때문에 시장에서 퇴출되었습니다. 현재는 하부 식도 괄약근(LES)의 고주파 절제술과 LES의 내시경적 봉합술(경구강 절개 없는 안저 삽입술)만 사용됩니다. 두 시술 모두 열공 탈장, 식도 운동 장애, 바렛 식도, 식도염, 식도 협착 및 비만 환자를 제외하고 매우 신중한 환자 선택이 필요합니다.
• 수술: 수술 전 정밀 검사와 환자 선택은 좋은 결과를 얻는 데 매우 중요합니다. 현재 가장 일반적으로 수행되는 절차는 다음과 같습니다.
• 복강경 Nissen(360°/전체) 안저 삽입술: 주로 정상적인 식도 연동 운동 환자를 위한 것입니다.
• 복강경 Dor(전방) 또는 Toupet(후방) 부분 안저 삽입: 식도 운동 장애와 관련된 GERD 환자를 위해 예약되어 있습니다.
• Roux-en-Y 위 우회술(RYGB): 병적으로 비만인 환자에서 안저 삽입술은 실패 위험이 높습니다. 따라서 RYGB는 체중과 환류 조절을 모두 달성하기 때문에 선택되는 절차입니다.

위식도 역류 질환을 제대로 치료하지 않으면 궁극적으로 식도 선암으로 발전할 수 있는 전암성 질환인 바렛 식도(Barrett's esophagus)가 발생할 수 있습니다. 위식 역류 질환 관리는 의학적 관리를 통해 달성할 수 있습니다. 그러나 난치성 위식도 역류 질환의 경우 암으로의 진행을 방지하고 해결을 위해 추가 정밀 검사와 수술적 개입이 권장됩니다.

난치성 속 쓰림과 역류를 호소한 환자의 경우입니다. 그는 여러 해 동안 위산 감소제를 복용했지만, 여전히 증상이 있었다. 수술을 고려하기 전에 그는 다음과 같은 정밀 검사를 받았습니다.

• 바륨 삼키기: 식도 협착 또는 열공 탈장의 존재와 같은 중요한 해부학적 정보를 제공합니다.
• 상부 내시경 검사: 진단을 확인하는 데 도움이 되며 식도염, 궤양, 협착 및 암의 존재와 같은 보다 자세한 정보도 제공합니다.
• HRM: pH 모니터링 프로브의 적절한 배치를 용이하게 하고 이완불능증 또는 기타 식도 운동 장애의 존재를 배제합니다.
• 24시간 pH 모니터링: 위식도 역류 질환 진단을 위한 황금 표준으로 간주됩니다. 역류의 양을 정량화하고 역류의 에피소드를 증상과 연관시킬 수 있습니다.

이 모든 검사는 2012년 식도 진단 자문 패널(Esophageal Diagnostic Advisory Panel)에서 제시한 일반 지침에 따라 수행되었습니다. 정밀 검사가 끝나자 우리는 환자를 수술실로 데려갔습니다.

환자는 무릎을 20-30° 구부린 상태에서 하지를 등자에 펴고 낮은 쇄석술 자세로 수술대에 누웁니다. 환자의 미끄러짐을 방지하기 위해 폼 베드가 사용됩니다. 위를 감압하기 위해 구강관을 삽입합니다. 외과의는 환자의 다리 사이에 서고, 제1보조원과 제2보조원은 각각 오른쪽과 왼쪽에 선다. 이 절차에는 5-투관침 기술이 사용됩니다: 첫 번째 투관침은 30도 범위에 대해 정중선에서 xiphoid 과정보다 14cm 아래쪽에 배치됩니다. 두 번째 투관침은 Babcock 클램프를 도입하기 위해 첫 번째 투관침과 같은 높이의 왼쪽 쇄골 중앙선에 배치됩니다. 세 번째 투관침은 다른 2개의 투관침과 같은 높이에서 오른쪽 쇄골 중앙선에 배치할 수 있으며 간을 들어 올리기 위해 견인기를 삽입하는 데 사용할 수 있습니다. 네 번째 및 다섯 번째 투관침은 오른쪽 및 왼쪽 늑골 가장자리 아래에 배치되며 해부 및 봉합 기구에 사용됩니다. 투관침의 배치 및 제거를 제외하고, 이 수술을 위한 7가지 주요 단계를 고려할 수 있습니다.

1. 위간인대의 분할; 횡격막의 오른쪽 crus와 후방 미주 신경의 식별.
2. 식도 위의 복막과 골격 식도막의 분할; 횡격막의 왼쪽 크러스와 전방 미주 신경의 식별.
3. 짧은 위 혈관의 분할.
4. 위 안저, 식도 및 횡격막 크루라 사이의 창 생성; 식도 주위에 펜로즈 배액관을 배치하여 전방 및 후방 미주 신경을 통합합니다.
5. 중단된 2-0 실크 봉합사로 크루라를 봉합합니다.
6. 부기(56 Fr)를 식도와 식도 접합부를 가로질러 삽입.
7. 하부 식도 주위에 위 안저 감싸기; 랩의 2 개의 가장자리는 서로 1cm 떨어진 곳에 배치 된 3 개의 2-0 실크 단속 봉합사로 고정됩니다. 랩은 2-2.5cm를 넘지 않아야 합니다.

수술은 순조롭게 진행되었고 90분도 채 걸리지 않았습니다. 환자는 다음 날 아침 가벼운 식사를 재개한 후 퇴원했고 빠르게 회복되었습니다. 이 수술적 접근법을 통해 우리는 역류를 완전히 통제할 수 있었고 환자는 PPI 치료를 중단할 수 있었습니다.

• 경미한 수술용 트레이
• 복강경 트레이:
• 5mm 또는 10mm 30° 복강경
• 5mm 및 12mm 투관침
• 파지 기구: 비외상성, 페네스트레이트, 밥콕형, 톱니, 곡선 해부(메릴랜드), 곡선형 45도 및 90도 겸자
• 흡입 및 관개 키트
• 해부 가위 (Metzenbaum)
• 바늘 홀더
• 다른 복강경 장치:
• Hasson 무뚝뚝한 포트 시스템
• 엔도 스티치 봉합 장치
• Nathanson 간 견인기 또는 Endo 후퇴 10mm
• 0.25인치 펜로즈 드레인
• 전기 수술 기구 : 모노폴라(후크, EndoShears 등), 초음파 장치(LigaSure, Harmonic scalpel, UltraCision 등)
• 클립 적용자
• 내시경 Kittner
• Maloney 테이퍼 텅스텐 충전 식도 부기 56 Fr
• Carter-Thomason 복강경 항구 현장 폐쇄 시스템

공개 금지.

이 비디오 기사에 언급된 환자는 촬영에 대해 정보에 입각한 동의를 했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.