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腹腔鏡下ニッセン眼底形成

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Ciro Andolfi, MD1; Marco Fisichella, MD, MBA, FACS2
1University of Chicago Pritzker School of Medicine
2VA Boston Healthcare System

Main Text

これは、胃食道逆流症の長年の病歴があり、高用量プロトンポンプ阻害剤とH2遮断薬による医学的管理に難治性の63歳の男性の場合です。術前の精密検査は、1)上部内視鏡検査で構成されていましたが、これは正常でした。2)正常な解剖学的構造を示したバリウムツバメ(裂孔ヘルニアまたは憩室なし)。3)正常な蠕動運動を示した高解像度食道内圧測定、および胃食道逆流症の存在を確認した24時間のpHモニタリングを含む食道機能検査。病理学的逆流の量、正常な解剖学的構造および食道蠕動運動を考慮して、腹腔鏡下ニッセン(360°/合計)眼底形成術を進めることにしました。手術はうまくいき、90分も続きませんでした。軽食再開後翌朝退院し,速やかに回復した.この外科的アプローチにより、逆流の完全な制御が達成され、患者はプロトンポンプ阻害剤による治療を中止することができました。

症例は63歳の男性で,高用量プロトンポンプ阻害薬(PPI)とH2遮断薬で保存的に管理した難治性胃食道逆流症(GERD)の既往がある。胸焼けや逆流などの症状の持続を考慮して、彼はさらなる精密検査のために送られました。

これは、高用量治療に難治性のGERD患者の場合です。食道診断諮問委員会のコンセンサスで示唆されているように、次の精密検査を実施しました:1-9

  1. 上部内視鏡検査、これは正常でした。
  2. 正常な解剖学的構造を示したバリウムツバメ(裂孔ヘルニアまたは憩室なし)。
  3. 正常な蠕動運動を示した高解像度食道マノメトリー(HRM)と、GERDの存在を確認した24時間のpHモニタリングを含む食道機能検査。

GERD患者の大多数は正常な身体検査を受けており、上部内視鏡検査および/またはpHモニタリングを通じて診断されますが、上腹部痛および咽頭紅斑を呈することがあります。さらに、胸焼け、嚥下障害、逆流などの典型的な症状や、グロバス感覚、慢性咳、arse声などの非定型症状を示すことがあります。2567

2012年、サンディエゴで開催された消化器疾患週間では、消化器内科医や外科医など、GERDを管理する世界的に有名な専門家が食道診断諮問委員会として集まり、逆流防止手術前の術前診断評価に関するコンセンサスを得ました。このパネルで提案された推奨テストに従って、次の精密検査を実施しました:9

  1. 上部内視鏡検査。
  2. バリウムツバメ。
  3. 高解像度食道マノメトリー。
  4. pHテスト。

GERDの主な治療選択肢は、PPIおよび/またはH2 受容体拮抗薬による内科療法です。適切な酸抑制にもかかわらず、一部の患者は持続的な症状を示します。.抗分泌薬は、胃のpHを上昇させることにより、胸焼けなどの症状を軽減または排除する可能性があります。しかし、この治療法は解剖学的欠陥に対処しておらず、弱酸性食道曝露のいくつかのエピソードが続く可能性があります。治療が不十分なGERDは、前癌状態であるバレット食道につながる可能性があり、最終的には食道腺癌に発展する可能性があります。逆流防止手術(全体的または部分的な眼底形成)の目標は、食道と胃の間の一方向弁を再現し、逆流を解消し、症状の解決を達成することです。58

以下は、GERDを治療するために現在利用可能なオプションです。

  • ライフスタイルの変更:ベッドの頭を上げ、深夜の食事を避けます。アルコール、タバコ、チョコレート、コーヒー、炭酸飲料などの一部の食品は避けてください。太りすぎ/肥満患者の体重減少。
  • 内科療法:H2 アンタゴニストとPPIは、過去20年間、治療の主力となっています。今日、PPIは症状を緩和するのにより効果的であるため、好まれています。
  • 内視鏡療法:過去20年間、GERDの治療にはさまざまな種類の内視鏡装置が使用されてきましたが、それらのほとんどは、安全性の欠如または効果的ではなかったために市場から削除されました。現時点では、下部食道括約筋の高周波焼灼(LES)とLESの内視鏡的縫合(経口腔切開のない眼底形成)のみが使用されています。どちらの手順も、裂孔ヘルニア、食道運動障害、バレット食道、食道炎、食道狭窄、および肥満患者の患者を除いて、非常に慎重な患者選択を必要とします。
  • 手術:術前の精密検査と患者の選択は、良好な結果を達成するために重要です。今日の時点で、最も一般的に実行される手順は次のとおりです。
    • 腹腔鏡下ニッセン(360°/合計)眼底形成:主に食道蠕動運動が正常な患者向け。
    • 腹腔鏡下ドール(前部)またはトゥーペット(後部)部分眼底形成:食道運動障害に関連するGERD患者のために予約されています。
    • Roux-en-Y胃バイパス(RYGB):病的肥満患者では、眼底形成は失敗のリスクが高くなります。したがって、RYGBは、重量と還流の両方の制御を実現するため、選択の手順です。

治療が不十分なGERDは、最終的に食道腺癌に発展する可能性のある前癌状態であるバレット食道につながる可能性があります。GERDコントロールは、医学的管理で達成することができます。ただし、難治性GERDの場合、解決を達成し、癌への進行を回避するために、さらなる精密検査と外科的介入が推奨されます。

これは、難治性の胸焼けと逆流を訴えた患者の場合です。彼は何年もの間酸を減らす薬を服用していましたが、それでも症状がありました。手術を検討する前に、彼は次の精密検査を受けました。

  • バリウムツバメ:食道狭窄や裂孔ヘルニアの存在などの重要な解剖学的情報を提供します。
  • 上部内視鏡検査:診断の確認に役立ち、食道炎、潰瘍、狭窄、癌の存在などのより詳細な情報も提供します。
  • HRM:pHモニタリングプローブの適切な配置を容易にし、アカラシアまたは他の食道運動障害の存在を排除します。
  • 24時間のpHモニタリング:GERDの診断のゴールドスタンダードと見なされています。逆流の量を定量化し、逆流のエピソードを症状と相関させることが可能です。

これらの検査はすべて、食道診断諮問委員会によって2012年に定められた一般的なガイドラインに従って実施されました。精密検査が完了したら、患者を手術室に連れて行きました。

患者は、膝を20〜30°曲げた状態であぶみに伸ばした状態で、低結石切開位置で手術台に仰臥位で横たわっています。フォームベッドは、患者の滑りを避けるために使用されます。胃を減圧するために口腔胃管が配置されます。外科医は患者の足の間に立ち、第1助手と第2助手はそれぞれ右側と左側に立ちます。この手順には5トロカール技術が使用されます:最初のトロカールは、30度のスコープのために、正中線に剣状突起より14 cm劣って配置されます。2番目のトロカールは、バブコッククランプを導入するために、最初のトロカールと同じレベルの左鎖骨中央線に配置されます。3番目のトロカールは、他の2つのトロカールと同じレベルで、右鎖骨中央線に配置することができ、肝臓を持ち上げるためのリトラクターの挿入に使用できます。4番目と5番目のトロカールは左右の肋骨縁の下に配置され、解剖および縫合器具に使用されます。トロカールの配置と除去を除いて、この手術の7つの主要なステップを検討できます。

  1. 胃肝靭帯の分割;横隔膜と後迷走神経の右クリュの識別。
  2. 食道上の腹膜および腎食道膜の分割;横隔膜の左クリュと前迷走神経の識別。
  3. 短い胃血管の分割。
  4. 胃底、食道、横隔膜クルラの間の窓の作成。食道の周りにペンローズドレーンを配置し、前迷走神経と後迷走神経を組み込んだ。
  5. 中断された2-0シルク縫合糸によるクルラの閉鎖。
  6. ブジー(56 Fr)の食道内および食道接合部への挿入。
  7. 下部食道周りの胃底のラッピング;ラップの2つの端は、互いに1cm離して配置された3つの2-0シルク中断縫合糸によって固定される。ラップは2〜2.5 cm以下にしてください。

手術はうまくいき、90分も続きませんでした。患者は浅い食事を再開した後、翌朝退院し、すぐに回復しました。この外科的アプローチにより、逆流を完全に制御することができ、患者はPPIによる治療を中止することができました。

  • マイナーサージカルトレイ
  • 腹腔鏡トレイ:
    • 5 mm または 10 mm 30° 腹腔鏡
    • 5 mm および 12 mm のトロカール
    • 把持器具:非外傷性、フェネストレート、バブコック型、歯付き、湾曲した解剖(メリーランド州)、湾曲した45度および90度の鉗子
    • 吸引および灌漑キット
    • 解剖ハサミ(メッツェンバウム)
    • ニードルホルダー
  • その他の腹腔鏡装置:
    • ハッソン鈍ポートシステム
    • 遠藤ステッチ縫合装置
    • ネイサンソン肝臓リトラクターまたは遠藤リトラクト10 mm
    • 0.25インチペンローズドレイン
    • 電気外科器具:モノポーラ(フック、エンドシャーなど)、超音波装置(リガシュア、ハーモニックメス、ウルトラシジョンなど)
    • クリップ適用器
    • 内視鏡キットナー
    • マローニーテーパータングステン充填食道ブジー56 Fr
    • カーター・トマソン腹腔鏡下ポートサイト閉鎖システム

開示なし。

このビデオ記事で言及されている患者は、撮影についてインフォームドコンセントを与えており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。

Citations

  1. デントJ、エルセラグHB、ウォランダーMA、ヨハンソンS.胃食道逆流症の疫学:系統的レビュー。腸。2005;54(5):710-717.DOI: 10.1136/gut.2004.051821.
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Cite this article

アンドルフィC、フィジケラM.腹腔鏡下ニッセン眼底形成。Jメッドインサイト。2023;2023(208).DOI: 10.24296/jomi/208.