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  • 1. Introduzione
  • 2. Accesso e posizionamento delle porte
  • 3. Mobilizzazione dell'esofago
  • 4. Fundoplication
  • 5. Chiusura
  • 6. Osservazioni post-operatorie
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Fundoplication di Nissen laparoscopica

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Ciro Andolfi, MD1; Marco Fisichella, MD, MBA, FACS2
1University of Chicago Pritzker School of Medicine
2VA Boston Healthcare System

Main Text

Questo è il caso di un uomo di 63 anni con una lunga storia di malattia da reflusso gastroesofageo, refrattario alla gestione medica con inibitori della pompa protonica ad alte dosi e H 2-bloccanti. Il workup preoperatorio consisteva in: 1) un'endoscopia superiore, che era normale; 2) una rondine di bario, che mostrava un'anatomia normale (assenza di ernia iatale o diverticoli); e 3) test di funzionalità esofagea, compresa la manometria esofagea ad alta risoluzione, che ha mostrato una peristalsi normale, e il monitoraggio del pH 24 ore su 24, che ha confermato la presenza di malattia da reflusso gastroesofageo. Considerando la quantità di reflusso patologico, la normale anatomia e peristalsi esofagea, si è deciso di procedere con una fundoplicati di Nissen laparoscopica (360°/totale). L'operazione è andata bene ed è durata meno di 90 minuti. Il paziente è stato dimesso la mattina seguente dopo aver ripreso una dieta leggera e si è ripreso rapidamente. Con questo approccio chirurgico, è stato raggiunto il controllo completo del reflusso e il paziente è stato in grado di interrompere il trattamento con inibitori della pompa protonica.

Il paziente è un uomo di 63 anni con una storia di malattia da reflusso gastroesofageo refrattaria (GERD), che è stata gestita in modo conservativo con inibitori della pompa protonica ad alte dosi (PPI) e H2-bloccanti. Considerando la persistenza dei sintomi, come bruciore di stomaco e rigurgito, è stato inviato per ulteriori controlli.

Questo è il caso di un paziente con GERD refrattario al trattamento medico ad alte dosi. Come suggerito dal consenso del comitato consultivo diagnostico esofageo, abbiamo eseguito il seguente workup:1-9

  1. Un'endoscopia superiore, che era normale.
  2. Una rondine di bario, che mostrava un'anatomia normale (nessuna ernia iatale o diverticoli).
  3. Test di funzionalità esofagea, tra cui manometria esofagea ad alta risoluzione (HRM), che ha mostrato una peristalsi normale, e monitoraggio del pH 24 ore su 24, che ha confermato la presenza di GERD.

Sebbene la stragrande maggioranza dei pazienti con MRGE abbia un normale esame fisico e venga diagnosticata attraverso un'endoscopia superiore e / o un monitoraggio del pH, possono presentare dolore epigastrico ed eritema faringeo. Inoltre, possono presentarsi con sintomi tipici, come bruciore di stomaco, disfagia e rigurgito, e sintomi atipici, come sensazione globus, tosse cronica e raucedine. 2, 5, 6, 7

Nel 2012, alla Digestive Disease Week di San Diego, esperti di fama mondiale che gestiscono GERD, tra cui gastroenterologi e chirurghi, sono stati riuniti come comitato consultivo diagnostico esofageo per raggiungere un consenso sulla valutazione diagnostica preoperatoria prima della chirurgia anti-reflusso. In base ai test consigliati suggeriti da questo panel, abbiamo eseguito il seguente workup:9

  1. Un'endoscopia superiore.
  2. Una rondine di bario.
  3. Manometria esofagea ad alta risoluzione.
  4. Test del pH.

L'opzione di trattamento primario per GERD è la terapia medica, con PPI e / o antagonisti del recettore H2 . Nonostante un'adeguata soppressione acida, alcuni pazienti presentano sintomi persistenti. I farmaci antisecretori possono ridurre o eliminare i sintomi, come il bruciore di stomaco, aumentando il pH gastrico; Tuttavia, questa terapia non affronta il difetto anatomico e alcuni episodi di debole esposizione esofagea acida possono persistere. Una MRGE mal trattata può portare all'esofago di Barrett, una condizione precancerosa, che alla fine può svilupparsi in adenocarcinoma esofageo. L'obiettivo della chirurgia anti-reflusso (fundoplication totale o parziale) è quello di ricreare una valvola unidirezionale tra esofago e stomaco, risolvendo il reflusso e raggiungendo una risoluzione sintomatica. 5, 8

Di seguito sono riportate le opzioni attualmente disponibili per trattare GERD:

  • Modifiche dello stile di vita: Sollevare la testata del letto ed evitare i pasti a tarda notte; evitare alcol, tabacco e alcuni alimenti, come cioccolato, caffè e bevande gassate; perdita di peso per i pazienti in sovrappeso / obesi.
  • Terapia medica: H2 antagonisti e PPI sono stati il pilastro della terapia negli ultimi 20 anni. Oggi, gli IPP sono preferiti perché sono più efficaci nell'alleviare i sintomi.
  • Terapia endoscopica: negli ultimi 20 anni, molti diversi tipi di dispositivi endoscopici sono stati utilizzati per trattare GERD, ma la maggior parte di essi sono stati rimossi dal mercato a causa di una mancanza di sicurezza o perché non erano efficaci. Attualmente vengono utilizzate solo l'ablazione a radiofrequenza dello sfintere esofageo inferiore (LES) e la sutura endoscopica del LES (fundoplication transoral incisionless). Entrambe le procedure richiedono una selezione molto attenta dei pazienti, escludendo i pazienti con ernia iatale, disturbi della motilità esofagea, esofago di Barrett, esofagite, stenosi esofagea e pazienti obesi.
  • Chirurgia: il workup preoperatorio e la selezione dei pazienti sono fondamentali per ottenere buoni risultati. Ad oggi, le procedure più comunemente eseguite sono:
    • Fundoplicatio di Nissen laparoscopico (360°/totale): principalmente per pazienti con peristalsi esofagea normale.
    • Fondoplicazione parziale Laparoscopica Dor (anteriore) o Toupet (posteriore): riservata ai pazienti con GERD associata a disturbi della motilità esofagea.
    • Bypass gastrico Roux-en-Y (RYGB): nei pazienti patologicamente obesi la fundoplication ha un aumentato rischio di fallimento. Pertanto, un RYGB è la procedura di scelta, in quanto raggiunge sia il controllo del peso che del riflusso.

Un GERD mal trattato può portare all'esofago di Barrett, una condizione precancerosa che alla fine può svilupparsi in adenocarcinoma esofageo. Il controllo GERD può essere ottenuto con una gestione medica. Tuttavia, per GERD refrattaria, si raccomanda un ulteriore workup e un intervento chirurgico al fine di ottenere la risoluzione ed evitare la progressione verso il cancro.

Questo è il caso di un paziente che si lamentava di bruciore di stomaco refrattario e rigurgito. È stato sottoposto a farmaci per ridurre l'acido per anni, ma era ancora sintomatico. Prima di considerarlo per un intervento chirurgico, ha subito il seguente lavoro:

  • Deglutizione di bario: fornisce importanti informazioni anatomiche, come la presenza di stenosi esofagee o ernia iatale.
  • Endoscopia superiore: aiuta a confermare la diagnosi e fornisce anche informazioni più dettagliate, come la presenza di esofagite, ulcere, stenosi e cancro.
  • HRM: facilita il corretto posizionamento della sonda di monitoraggio del pH ed esclude la presenza di acalasia o altri disturbi della motilità esofagea.
  • Monitoraggio del pH 24 ore su 24: è considerato il gold standard per la diagnosi di GERD. È possibile quantificare la quantità di reflusso e correlare gli episodi di reflusso con i sintomi.

Tutti questi test sono stati eseguiti secondo le linee guida generali stabilite nel 2012 dall'Esophageal Diagnostic Advisory Panel. Una volta completato il workup, abbiamo portato il paziente in sala operatoria.

Il paziente giace supino sul tavolo operatorio in posizione di bassa litotomia con gli arti inferiori estesi su staffe con le ginocchia flesse di 20-30°. Un letto di schiuma viene utilizzato per evitare lo scivolamento del paziente. Un sondino orogastrico viene posizionato per decomprimere lo stomaco. Il chirurgo si trova tra le gambe del paziente, mentre il primo e il secondo assistente stanno rispettivamente sul lato destro e sinistro. Per questa procedura viene utilizzata una tecnica a 5 trocar: il primo trocar viene posizionato 14 cm inferiore al processo xifoideo, nella linea mediana, per un cannocchiale di 30 gradi; un secondo trocar è posto nella linea medioclavicolare sinistra, allo stesso livello del primo trocar, per introdurre un morsetto di Babcock; un terzo trocar può essere posizionato nella linea medioclavicolare destra, allo stesso livello degli altri 2 trocar, e può essere utilizzato per l'inserimento di un divaricatore per sollevare il fegato; Un quarto e un quinto trocar sono posti sotto i margini costali destro e sinistro e sono utilizzati per gli strumenti di dissezione e sutura. Escludendo il posizionamento e la rimozione dei trocar, possiamo considerare 7 passaggi principali per questo intervento chirurgico:

  1. Divisione del legamento gastroepatico; identificazione del crus destro del diaframma e del nervo vago posteriore.
  2. Divisione del peritoneo e della membrana frenoesofagea sopra l'esofago; identificazione del crus sinistro del diaframma e del nervo vago anteriore.
  3. Divisione di vasi gastrici corti.
  4. Creazione di una finestra tra fondo gastrico, esofago e crura diaframmatica; posizionamento di un drenaggio di Penrose intorno all'esofago, incorporando nervi vago anteriore e posteriore.
  5. Chiusura della crura con sutura di seta interrotta 2-0.
  6. Inserimento del bougie (56 Fr) nell'esofago e attraverso la giunzione esofagea.
  7. Avvolgimento del fondo gastrico intorno all'esofago inferiore; I 2 bordi dell'involucro sono fissati da tre suture interrotte di seta 2-0 poste a 1 cm di distanza l'una dall'altra. L'involucro non deve essere più lungo di 2-2,5 cm.

L'operazione è andata bene ed è durata meno di 90 minuti. Il paziente è stato dimesso la mattina seguente, dopo aver ripreso una dieta leggera, e si è ripreso rapidamente. Con questo approccio chirurgico siamo stati in grado di ottenere un controllo completo del reflusso e il paziente è stato in grado di interrompere il trattamento con PPI.

  • Vassoio chirurgico minore
  • Vassoio laparoscopico:
    • Laparoscopio da 5 o 10 mm a 30°
    • Trocar da 5 e 12 mm
    • Strumenti di presa: atraumatico, fenestrato, tipo Babcock, dentato, sezionamento curvo (Maryland), pinza curva a 45 gradi e 90 gradi
    • Kit aspirazione e irrigazione
    • Forbici da dissezione (Metzenbaum)
    • Portaaghi
  • Altri dispositivi laparoscopici:
    • Sistema di porte smussate Hasson
    • Dispositivo di sutura Endo Stitch
    • Divaricatore epatico Nathanson o Endo Retract 10 mm
    • Scarico Penrose da 0,25 pollici
    • Strumenti elettrochirurgici: monopolari (gancio, EndoShears, ecc.), dispositivo ad ultrasuoni (LigaSure, bisturi armonico, UltraCision, ecc.)
    • Applicatore di clip
    • Kittner endoscopico
    • Maloney affusolato Bougie esofageo pieno di tungsteno 56 Fr
    • Sistema laparoscopico Carter-Thomason di chiusura del sito portuale

Nessuna divulgazione.

Il paziente a cui si fa riferimento in questo articolo video ha dato il suo consenso informato per essere filmato ed è consapevole che le informazioni e le immagini saranno pubblicate online.

Citations

  1. Dent J, El-Serag HB, Wallander MA, Johansson S. Epidemiologia della malattia da reflusso gastro-esofageo: una revisione sistematica. Budello. 2005;54(5):710-717. DOI:10.1136/gut.2004.051821.
  2. Andolfi C, Bonavina L, Kavitt RT, Konda VJ, Asti E, Patti MG. Importanza della manometria esofagea e del monitoraggio del pH nella valutazione di pazienti con malattia da reflusso gastroesofageo refrattario: uno studio multicentrico. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2016;26(7):548-550. DOI:10.1089/lap.2016.0189.
  3. Fisichella PM, Andolfi C, Orthopoulos G. Valutazione della malattia da reflusso gastroesofageo. Mondo J Surg. 2017;41(7):1672-1677. DOI:10.1007/s00268-017-3953-3.
  4. Patti MG, Fisichella PM, Perretta S. Valutazione preoperatoria di pazienti con malattia da reflusso gastroesofageo. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2001;11(6):327-331. DOI:10.1089/10926420152761833.
  5. Andolfi C, Vigneswaran Y, Kavitt RT, Herbella FA, Patti MG. Chirurgia antireflusso laparoscopica: importanza della selezione del paziente e del workup preoperatorio. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2017;27(2):101-105. DOI:10.1089/lap.2016.0322.
  6. Herbella FA, Andolfi C, Vigneswaran Y, Patti MG, Pinna BR. Importanza della manometria esofagea e del monitoraggio del pH per la valutazione delle manifestazioni otorinolaringoiatriche (ENT) di GERD. Uno studio multicentrico. J Gastrointest Surg. 2016;20(10):1673-1678. DOI:10.1007/s11605-016-3212-1.
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  8. Andolfi C, Plana A, Furno S, Fisichella PM. Ernia paraesofagea e prevenzione del reflusso: una fundoplication è migliore dell'altra? Mondo J Surg. 2017;41(10):2573-2582. DOI:10.1007/s00268-017-4040-5.
  9. Jobe BA, Richter JE, Hoppo T, et al. Workup diagnostico preoperatorio prima della chirurgia antireflusso: un consenso basato sull'evidenza e sull'esperienza dell'Esophageal Diagnostic Advisory Panel. J Am Coll Surg. 2013;217(4):586-597. DOI:10.1016/j.jamcollsurg.2013.05.023.

Cite this article

Andolfi C, Fisichella M. Fundoplication di Nissen laparoscopica. J Med Insight. 2023;2023(208). DOI:10.24296/jomi/208.