लेप्रोस्कोपिक निसेन फंडोप्लिकेशन

अध्याय 1

तो आज हम एक लेप्रोस्कोपिक निसेन fundoplication करने जा रहे हैं। यह 63 वर्षीय सज्जन पर है, जिनके पास एसिड रिफ्लक्स या जीईआरडी का लंबे समय से इतिहास है जो बहुत उच्च खुराक प्रोटॉन पंप अवरोधकों के साथ चिकित्सा प्रबंधन के लिए दुर्दम्य है, इसलिए वह अपनी बहुत ही दुर्बल बीमारी के लिए सर्जिकल प्रबंधन से गुजर रहा है। प्रीपेरेटिव वर्कअप में एक एंडोस्कोपी शामिल थी जो सामान्य थी, बेरियम निगल जो कोई हियाटल हर्निया नहीं दिखाता है, मनोमिति के साथ एसोफेजेल फ़ंक्शन परीक्षण जो सामान्य पेरिस्टालसिस दिखाता है, और पीएच की निगरानी 24 घंटे में एसिड रिफ्लक्स की असामान्य मात्रा से पता चलता है।

तो जिस तरह से हम ट्रोकार की स्थिति में जा रहे हैं वह xiphoid प्रक्रिया यहीं है, और यह बाईं ओर कॉस्टल मार्जिन है - बाईं ओर और दाईं ओर। तो पहला ट्रोकार एक ऑप्टिकल ट्रोकार होगा जिसे xiphoid प्रक्रिया से 14 सेंटीमीटर रखा जाएगा जो यहां कम या ज्यादा है। प्रवृत्ति trocar कम डाल करने के लिए है। यह एक गलती होगी। हम जितना संभव हो सके गैस्ट्रोओसोफेगल जंक्शन के करीब होना चाहते हैं, इसलिए पहले ट्रोकार के लिए यहां कहीं भी। और फिर हम दो ट्रोकार रखने जा रहे हैं: एक बाएं कॉस्टल मार्जिन के नीचे मिडक्लेविकुलर लाइन के बीच जंक्शन पर, एक मिडक्लेविकुलर लाइन और सही कॉस्टल मार्जिन के बीच जंक्शन पर, और एक - पूर्वकाल एक्सल पर एक - नाभि बंदरगाह के स्तर में एक्सिलरी लाइन - कहीं यहां। हम xiphoid प्रक्रिया के बाईं ओर कहीं भी एक जिगर retractor, जो रोगी के बिस्तर के लिए सुरक्षित किया जाएगा जगह जा रहे हैं. चलो पोस्टल करते हैं - अब पोस्ट करें।

अध्याय 2

इस भाग पर मापें। ठीक। चीरा। धन्यवाद। अच्छा। DeBakeys कृपया - मेरा मतलब है Adsens - Adsens. बहुत बढ़िया। यह धमनी है, स्कॉट। अब दायरे के बाद। ठीक है, यह आपके पक्ष में है। यहाँ, सही है। कृपया, क्या मुझे कोचर मिल सकता है? अब आपको साथ जाना होगा - कट के साथ जाना होगा। इस-स्कॉट-डाउन को काटें। हाँ, यह जला दिया गया है। इस टुकड़े को यहां काट लें। पूर्ण। एस-retractors? अब, आप वहाँ प्रावरणी देखते हैं? सफेद सामान? पकड़ो - कोचर के साथ प्रावरणी को पकड़ो। ठीक। शायद - नहीं, अंत में। कोचर । ठीक है ठीक है। इसे पकड़ें। इसे अपनी ओर खींचो - यह आदमी। ठीक।

फिर से, तो यहाँ एक ही अवधारणा है; इसलिए त्वचा को पकड़ने और यहां पेट की दीवार के स्तर पर प्रावरणी छोड़ने के बजाय, हमने त्वचा पर एक चीरा लगाया है, प्रावरणी को पकड़ लिया है जो सफेद है- यहां सही है। तो अब हमारे पास के किनारे के बीच कम से कम एक इंच है - प्रावरणी और पेट की सामग्री। तो हम एक चीरा बनाने जा रहे हैं और एक Veress सुई में डाल दिया और insufflate - और पेट गुहा insufflate.

ठीक है, परीक्षण ड्रॉप करें। एस्पिरेट पहले। कोई अंतर नहीं, कोई खून नहीं, सही। नीचे जाओ। ठीक है, इसे बाहर निकालो। पूर्ण। आप देखते हैं कि सब कुछ नीचे चला जाता है। उच्च प्रवाह. हाँ। ठीक। ठीक। एक सेकंड - इसे अपने मुखौटे पर रखें। ठीक वहीं। आप इसे महसूस करते हैं? ठीक। चलो देखते हैं कि कैसे - चिंता न करें - मैं इसे पकड़ रहा हूं। स्कॉट, क्या आप देख सकते हैं - - शुरुआती दबाव ठीक है। यह 3 है - हाँ, प्रति मिनट 3 एल। ठीक है, यह ठीक है। स्कॉट - यह तुम्हारा है। हमारे द्वारा बनाए गए छेद में सही - देखें कि क्या आप इसे महसूस कर सकते हैं। क्या आप इसे महसूस कर सकते हैं? ठीक है, अब यह एक यहाँ है. इस आदमी का उपयोग करें - ठीक है। मोड़। ट्विस्ट की तरह आप इसका मतलब है. पूर्ण। ठीक है, तो चलो - हाँ, वहाँ - वहाँ काले सामान? आप समझ सकते हैं? यह सुपर आसान है। बिल्कुल सही, ठीक है। यह कैसे दिखता है। यह फोकस में है। मैं स्थानीय मिल सकता है? यह एक यहाँ सिर्फ देखने के लिए है - बाहर ले लो. आप इसे साफ करने के लिए ऐसा कर सकते हैं, ठीक है? और इसे अंदर डाल दिया। यह एक यहाँ छाती में बहुत ऊपर है. ठीक है, इसे एक सेकंड के लिए पकड़ो।

क्या आप रोगी को अब रिवर्स ट्रेंडेलेनबर्ग में रख सकते हैं? बिल्कुल सही, धन्यवाद। ठीक है, यहाँ एक चीरा बनाओ - अनुप्रस्थ चीरा। मार्किंग पेन. कॉस्टल मार्जिन से ठीक नीचे। पूर्ण। कोई बात नहीं। उसे मिल गया। एक 12 मिलीमीटर। ठीक। कोई बात नहीं। मैं एक केली मिल सकता है? बस यह सुनिश्चित करना चाहते हैं ... मेरा एक छाती की दीवार में डाल दिया. क्या आप इसे एक सेकंड के लिए पकड़ सकते हैं? यहाँ। क्या मुझे चाकू मिल सकता है? ठीक है, जैसा कि आप देख सकते हैं, आपको चीरा को बड़ा बनाना होगा ... ठीक। चाकू। बाद में एक Schnitz. पूर्ण। ठीक है, सांप retractor. इसे इस तरह पकड़ो। ठीक। आपको दूसरी तरफ जाना होगा। अब हम डाल रहे हैं- जिगर - क्या हमारे जिगर retractor बनने जा रहा है. ठीक। पूर्ण। हाँ, छेद में - इस एक यहाँ कस. ठीक है, अब आप इसे यहाँ कसते हैं। हाँ, अच्छा है. ठीक है, कठिन, कठिन। पूर्ण। और अब तुम अंत को बाँधते हो। ठीक है, अब यह तय हो गया है।

अब स्कॉट, यह एक है। हम वहां कहीं और एक और रखने जा रहे हैं। ठीक। चाकू कृपया - चाकू. पूर्ण। बस - जहां dermis खोलने के लिए ... केली या - हाँ। केली सिर्फ त्वचा को फैलाने के लिए। हाँ, एकदम सही. केली वहाँ. ठीक। सीधे नीचे। थोड़ा सा छोड़ें - एकदम सही। ठीक है, एकदम सही है। सुनिश्चित करें कि आपने यहां कोई समस्या पैदा नहीं की है। इसे अंदर रखो, और अधिक। पूर्ण। इसे बाहर निकालो। इस बात को बाहर निकालो। ठीक है, क्या आप यहां एक चीरा लगा सकते हैं? पक्का। केलिस? ठीक है, क्या हम रोशनी बंद कर सकते हैं?

अध्याय 3

ठीक है तो यह एक यहाँ त्रिकोणीय स्नायुबंधन के साथ जिगर के बाएं लोब है, है ना? यह अधिक से अधिक ओमेंटम और प्लीहा है - यह वहीं है, आप देखते हैं? लगभग - लगभग - वैसे भी, यह वहां है - इसे बस्ट नहीं करना चाहता है। तो यह यहां एक पेट है, ठीक है, और अधिक से अधिक ओमेंटम यहां है। यहां के आसपास कहीं दाएं स्तंभ और क्रूस का बायां स्तंभ होना चाहिए। ठीक है - तो यह अधिक से अधिक ओमेंटम है, हम नीचे जाने जा रहे हैं। पूर्ण। तो, यह बाईं ओर है - पेट की कम वक्रता। ठीक है तो अन्नप्रणाली होना चाहिए - और जेजुनल जंक्शन वहां कहीं होना चाहिए। ठीक है, मैं आपको यहां कर्षण खोलने के लिए कहने जा रहा हूं और यह पारदर्शी सामान हेपिटल गैस्ट्रिक स्नायुबंधन है। हम इसे काटने जा रहे हैं, और हम कम थैली में जाने जा रहे हैं। रोगी के अंदर एक एनजी ट्यूब है, ठीक है। कोई Foley कैथेटर है. ठीक है ताकि आप पेट को देख सकें जो सभी तरह से नीचे चला जाता है - यह यहां एक है - शाखाएं, पहली, दूसरी, और कम - बाएं गैस्ट्रिक धमनी की तीसरी शाखा। ठीक है तो मैं आपको ऐसा करने के लिए कहने जा रहा हूं, ठीक है, और इस तरह धीरे से खींचें, ठीक है? ठीक। अब खींचो। खींचना। इसलिए।।।

तो यह एक यहाँ जिगर के caudate लोब है. ठीक। अच्छा। पूर्ण। इसे पकड़ो। तो आपको इस तरह का आंदोलन करना होगा - यहीं, यहीं, यहीं। ठीक। इसे पकड़ो। इसे नीचे, नीचे खींचें, स्कॉट, इसलिए मैं देख सकता हूं-आप यहां केंद्र में आ गए हैं क्योंकि यही वह जगह है जहां हम जा रहे हैं। कैमरे के साथ करीब आओ। अधिक करीब आओ, और अधिक। पूर्ण। ठीक। यह एक यहाँ है, ठीक यहाँ डायाफ्राम है. ठीक है अब आप इस हिस्से को यहां देख सकते हैं - यह क्रूस का सही स्तंभ है, और अन्नप्रणाली वहां कहीं है। करीब आओ - कैमरे के साथ करीब आओ। यदि आप नहीं देख सकते हैं, तो मैं नहीं देख सकता। पूर्ण। पुल - स्कॉट - खींचो. आप खींच रहे हैं? धन्यवाद।

अब हम अन्नप्रणाली को डिस्कनेक्ट कर रहे हैं - हम क्रूस के सही स्तंभ से अन्नप्रणाली को डिस्कनेक्ट कर रहे हैं। ठीक। ठीक है, स्कॉट इस तरह से। वे अनुलग्नक हैं - वे अब वहां संलग्न नहीं हैं। ठीक। और यहां क्रूस के बाएं स्तंभ का शीर्ष है। ठीक। इसलिए हम यहां से यहां तक परिधीय हो गए। तो हम चले गए - बाईं ओर से शुरू करते हैं, हम शुरू करते हैं - हमने नीचे ले लिया - यकृत गैस्ट्रिक स्नायुबंधन। हम पाते हैं - हमने शीर्ष पाया - क्षमा करें - - क्रूस के दाएं स्तंभ की सीमा, इसे काट दें, एसोफैगस को डिस्कनेक्ट करें - घुटकी के दाईं ओर क्रूस के दाहिने स्तंभ से अन्नप्रणाली के दाईं ओर, और चारों ओर सभी तरह से चले गए, फ्रेनोसोफेगल झिल्ली को काटते हुए।

पूर्ण। कुछ अनुलग्नक हैं जिन्हें हम बाद में नीचे ले जाएंगे। ठीक है तो अब चलो बदलते हैं - आप उन चीजों को पकड़ते हैं। ठीक है, इसलिए मैं इसे देख सकता हूं। बिल्कुल सही, कोई बड़ी समस्या नहीं है। ठीक है, यहाँ पर। तो यह एक यहाँ है जहां छोटे गैस्ट्रिक हैं, ठीक है? इसलिए आपको यहां आना होगा और वहां से जितना हो सके उतना समझना होगा। आप पर जाना चाहते हैं - ठीक है, समझो। और फिर इसे थोड़ा और धक्का देते रहें? हाँ - सही - महान - सही, सही. सुंदर। क्षमा करें - मेरी गलती। आगे बढ़ो। आगे बढ़ो। थोड़ा और पुश करें। अरे, इसे पकड़ो। क्षमा करें, मुझे पता है कि यह पहली बार मुश्किल है। यह ठीक है, चिंता न करें। पूर्ण। देखें कि क्या आप इसे इस तरह पकड़ सकते हैं। पूर्ण।

ठीक है तो यह एक यहाँ कम है - दूसरी तरफ से कम थैली. बिल्कुल सही, ठीक है। अब स्कॉट, आप क्या कर रहे हैं जारी - रिलीज। निर्गमन। पूर्ण। और पकड़ो - एक नीचे चला जाता है और एक ऊपर चला जाता है, ठीक वहीं। अधिक खोलें। यहन।।। नहीं। मैं एक सेकंड के लिए कैमरा पकड़ूंगा - इस तरह कैमरे को पकड़ो। यह क्यों नहीं खुल रहा है? ठीक। ठीक है, एकदम सही है। इसे पकड़ो, ठीक है। इसे पुश करें - नहीं, नीचे, नीचे - सही, सही, सही, सही, ठीक है। वह ठीक है। एनजी की नोक देखें? एनजी की नोक देखें? हाँ। ठीक। ठीक है अब जैसा कि आप देख सकते हैं, यह यहां झुका हुआ है - बस इसे इस तरह से रखें। ठीक है, अब आप वहां हैं। अब जारी करें, और चलो शीर्ष पर एक ही काम करते हैं। ठीक। आपको पेट की पूर्वकाल और पीछे की दीवार को समझना होगा - नहीं, ऊपर जाएं - मेरे ऊपर जाएं। एकदम सही, सही. अच्छा है, इसे ले लो। ठीक है, एकदम सही है। कैमरा पकड़ो। अब आप - की तरह है - आप अपनी ओर खींचने के इस आंदोलन को करने जा रहे हैं क्योंकि, आप देखते हैं, आप इस कोण को खोलने जा रहे हैं। बैक अप - थोड़ा और। थोड़ा सा बैकअप लें। ठीक। कैमरे के साथ बैकअप लें। आप शानदार कर रहे हैं। करीब आओ। मुझे देखने दो।।। पूर्ण।

पूर्ण। वे छोटे गैस्ट्रिक हैं, ठीक है? अब, एक सेकंड के लिए रुकें। आप देख सकते हैं कि यही वह जगह है जहां हमने विच्छेदन किया था - यह क्रूस के बाएं स्तंभ का शीर्ष है, आप देखते हैं? इसलिए हम इसे इससे जोड़ने जा रहे हैं। ठीक है, तो यह प्लीहा है। बैक अप - अंदर जाओ। एक क्षण। अंदर जाओ जैसा कि मैं देख सकता हूं। बैकअप। ठीक है तो यह fundus के शीर्ष है. यह क्रूस का एक स्तंभ है। कैमरे के साथ बैकअप लें। जाने दो - तुम क्या ले रहे हो। पूर्ण। आप और मैं यहां जा रहे हैं - और फिर ज़ूम इन करें? यहाँ, सही है। करीब आओ। तो आप देख सकते हैं, यह स्तंभ क्रूस है - यह क्रूस का दूसरा स्तंभ है। इसलिए यदि आप मीडियास्टिनम में विच्छेदन करते हैं, तो आप महाधमनी में समाप्त होने जा रहे हैं, ठीक है, लेकिन आपको यह सुनिश्चित करना होगा कि आप वहां विच्छेदन करें। इसे पकड़ें। ठीक है, चलो दूसरी तरफ चलते हैं। मैं नहीं देख सकता कि यह क्या है। यह वहाँ कहीं है। ठीक है, जाने दो। ठीक। इस तरह - आपको वास्तव में कड़ी मेहनत करनी होगी। ठीक। इसे पकड़ें। इसे फ्लिप करें - इसे फ्लिप करें, इसे फ्लिप करें, ताकि आप वहां हों। आप समझ सकते हैं? मैं Penrose मिल सकता है? क्या आप हमें उन एंडोलूप्स में से एक भी दे सकते हैं - नहीं, एंडो ... नहीं, बात तुम टाई - छोरों. हाँ। इसे पकड़ें। चौथाई इंच। हाँ।

दोस्तों, एक सेकंड। ठीक है, वापस ऊपर. पूर्ण। ठीक है, यह अन्नप्रणाली है, समझ में आता है? अब हम इसे कर्षण के लिए उपयोग करने जा रहे हैं। ठीक है, स्कॉट, इसे पकड़ो - पाश पकड़ो। इसे अंदर-अंदर रखो। अब इसे तोड़ दो। ठीक है, और इसे थोड़ा सा खींचें। बस - एक सेकंड, एकदम सही। इसे थोड़ा सा खींचें - बहुत अधिक नहीं। ठीक है, इसलिए यह अब अंदर चला जाता है। ठीक है, एक सेकंड - इसे पकड़ो, पूरी बात पकड़ो। मैं एक grasper मिल सकता है? शिकारी? हाँ। ठीक है, यह ठीक है - मत करो। ले लो। ठीक है, अब टिप वहां जाती है जहां आप इसे रखना चाहते हैं, ठीक है? तो खींचो। खींचो, खींचो, खींचो, खींचो, खींचो। खींचना। खींचो, खींचो - तंग, तंग, तंग। ठीक है, कैंची, ठीक है। बस। ठीक। बस इसे पकड़ो। कैंची। ठीक है, इसे बाहर निकालो। पूर्ण।

ठीक है, यह वही है जो आप छोड़ने जा रहे हैं, ठीक है? आप इसके साथ छोड़ने जा रहे हैं। तो आंदोलन बाएं, दाएं, नीचे, ठीक है? क्योंकि आपके पास अन्नप्रणाली है। यह लॉक नहीं है - ठीक है। एक क्षण। ठीक है, यह लॉक नहीं है - ठीक है। धन्यवाद - नहीं। रोगी के कंधे की ओर खींचें। पूर्ण। अब हम यहां काम करने जा रहे हैं।

अपनी ओर खींचो - एकदम सही। ठीक है, चलो देखते हैं कि क्या हम इस तरह से काम कर सकते हैं। ठीक है, चारों ओर मुड़ें - इसका मतलब है कि इसे फ्लिप करें। नहीं- नहीं, तुम ऐसे ही रहो- तुम ऐसे ही रहो। केवल एक चीज जो आप कर सकते हैं वह यह है कि आप इसे स्थानांतरित कर सकते हैं - स्टेम बाएं और दाएं। ठीक है, अब इसे दूसरी तरफ फ्लिप करें - आप कैमरे के साथ वापस आते हैं। पूर्ण। ठीक। ग्रास्पर । ठीक। आपको कड़ी मेहनत से निचोड़ना होगा क्योंकि दुर्भाग्य से यह जिस तरह से है। ठीक। ठीक है, करीब आओ। पूर्ण। अच्छा, धन्यवाद। ठीक है, यह सफेद सामान यहाँ क्या है? ये है।।। चलो इसे महाधमनी कहते हैं। हाँ, यह महाधमनी है। ठीक है, वापस ऊपर, वापस ऊपर. एक सेकंड के लिए रुकें। इसे पकड़ें। ठीक है, इसे फ्लिप करें। ठीक है, चलो कुछ करते हैं। कैमरे को इस तरह से पकड़ो। बैकअप। यदि नहीं, तो मैं दुर्घटनाग्रस्त होने जा रहा हूं। चलो वहाँ में आते हैं - और अधिक। मैं यह देखने की कोशिश कर रहा हूं कि यहां क्या हो रहा है। ठीक है, इसे पकड़ो। ठीक है, क्या आप इसे इस तरह पकड़ सकते हैं? धन्यवाद। ठीक है, वापस ऊपर - कैमरा. ठीक। अब इसे दूसरी तरफ फ्लिप करें जैसे हमने पहले किया था। सही - चलो देखते हैं कि क्या हम अब बहुत बेहतर देख सकते हैं। ठीक है, अंदर जाओ - हाँ, सही।

ठीक है, चलो इसे दूसरी तरफ से फिर से करते हैं। ठीक है, वहाँ अंदर जाओ। अंदर जाओ। ठीक है, इस आदमी को पकड़ो। एकदम सही है, इस तरह। इसे पकड़ो। अब कैमरे के साथ अंदर जाओ। कैमरा। पूर्ण। ठीक है, चलो इसे फिर से फ्लिप करते हैं। पूर्ण। ओह, ठीक है। सबसे पहले, यह वह दृष्टिकोण है जिसमें हमें काम करने की आवश्यकता है क्योंकि ... ठीक। ठीक है, यह क्रूस का सही - दायां स्तंभ है - क्रूस का बायां स्तंभ। यह एक यहाँ महाधमनी है, ठीक है? करीब आओ, अंदर नहीं जा सकते। यह फुस्फुस है - फुस्फुस में एक छेद। क्या आप फेफड़ों को देखते हैं? नहीं। ठीक। क्या आप खींच रहे हैं, स्कॉट? हाँ। ठीक।

ठीक है, चलो इसे दूसरी तरफ फ्लिप करते हैं। ठीक। नहीं- अब हम यहाँ जा रहे हैं, ठीक है? अब, इसे पकड़ो। तो, यह यहां एक है - अब आप अन्नप्रणाली को देख सकते हैं ताकि ये अच्छे और तना हुआ की तरह हों। ठीक? मैं बस चाहता हूं कि आप इस तरह से कड़ी मेहनत करें। ठीक है, निचोड़। ठीक है, अब इसे पकड़ो। चलो फिर से अंदर जाते हैं, आप और मैं। दूसरी तरफ - ठीक है, एकदम सही। धीरे। ठीक। इसे पकड़ें। इसे पकड़ो, स्कॉट। तो आप यहां देख सकते हैं, यह आदमी यहां पूर्वकाल वेगस है, ठीक है? वहां कहीं। ठीक है, इसे इस तरह पकड़ो। इसे पकड़ो। ठीक। निचोड। ठीक है, आप इसे करते हैं। ऊपर और पार्श्व - ऊपर और पार्श्व, ऊपर, ऊपर, ऊपर और पार्श्व। पूर्ण। कैमरा पकड़ो। कठिन, ठीक है - एकदम सही। पूर्ण। अंदर जाओ। यह एक लिम्फ नोड है। ठीक है, क्या आप उन्हें साफ कर सकते हैं?

इसे दूसरी तरफ फ्लिप करें। एकदम सही, ऊपर - यदि आप इसे डाल सकते हैं। एकदम सही है, तो वे इस तरफ अनुलग्नक हैं. इसे दूसरी तरफ फ्लिप करें। पूर्ण। ठीक है, जो कुछ भी - दूसरी तरफ जाओ। पूर्ण। ठीक है, तो अब मैं कर सकते हैं, खुले रे-टेक? अंदर जाओ - तो इस सामान के बारे में भूल जाओ। यह करने के लिए जा रहा है ... यह जा रहा है - यह एक छोटा सा जहाज है। यह करने के लिए जा रहा है ... क्या मुझे ओ-सिल्क मिल सकता है? एंडोस्टिच पर ओ-सिल्क। ठीक है, जाने दो।

अब देखो, कम से कम एक इंच है। यह यहां एक इंच है - पेट में एक इंच घुटकी का एक इंच, और वह है - यह अच्छा है, ठीक है। कोई बात नहीं। अब, आप ऐसा करने जा रहे हैं। तो पूर्वकाल vagus वहाँ है. पीछे की वेगस कहीं है - आपको इसे नहीं देखना चाहिए। ठीक है, आगे बढ़ो। एक सेकंड। इसे टिप के साथ पकड़ो। टिप वह है जो समझता है। ठीक। एक सेकंड, मैं कुछ देखना चाहता हूं। ठीक है, करीब आओ। ठीक। तो पीछे की vagus सही वहाँ है. टनटनाहट! देखना? यह बात यहां। तो पूर्वकाल - देखते हैं? पश् चवर्ती वेगस. तो पूर्वकाल और पीछे के वेगस नसों को संरक्षित किया गया था। हाँ।

आप देखते हैं कि - यह बात एक "वी" बनाती है। इस आदमी को पकड़ो। पकड़ो - हाथ। ठीक है, इस तरह "वी"। समझ में आता है? पकड़ो - अब कैमरे को पकड़ो। ठीक। क्योंकि अब मैं जा रहा हूँ - तुम्हें मुझे दिखाना होगा क्योंकि ... देखें कि महाधमनी कितने पास है? स्थानांतरित न करें - कैमरे के साथ - स्थानांतरित न करें। ठीक है, मैं कर सकते हैं-? धन्यवाद। बस इसे ऐसे ही छोड़ दो। मैं एक और ले लूंगा। अगला एक - इसे छोटा काट लें। यह बहुत लंबा था - ला कितना लंबा था - पहला? 12 - 12 सेंटीमीटर। तो एक सेंट - बड़ा काटने, क्योंकि यह यहां एक सेंटीमीटर है - एक सेंटीमीटर अलग और एक दूसरे से एक सेंटीमीटर। हाँ। हंटर, हंटर, हाँ।

ठीक है, तो वहाँ दो टांके वहाँ रखा गया है, ठीक है? क्या हमें एक और डालना चाहिए? नहीं, क्योंकि इसे देखो, ठीक है? वहां से कम से कम एक अच्छा सेंटीमीटर है। ठीक। इसलिए मैं इससे खुश हूं। बिल्कुल सही, ठीक है। अब, आप इसे इस तरह से समझेंगे। ठीक है, आप इसे पकड़ लेंगे। दो पकड़।

तो मैं आपको समझाता हूं कि हम क्या करने जा रहे हैं। हम पाने जा रहे हैं - हम पेट का फंडस प्राप्त करने जा रहे हैं। ठीक है, इसलिए वहां रहो - स्थानांतरित न करें। यही वह फंडस है जो वहां है। ठीक। सरल। ठीक। ठीक है, वे समझ रहे हैं - छोटे गैस्ट्रिक वाहिकाओं के स्टंप, ठीक है? ठीक। अब इसे नीचे छोड़ दें, स्कॉट, की ओर - नहीं, मैं इसे करूंगा, मैं इसे करूंगा। ठीक है, इस तरह। आप समझ सकते हैं? पूर्ण। कर दो।

यह यहां एक है - वे इसे जूता चमक पैंतरेबाज़ी कहते हैं। यह एक यहाँ एक छोटे से esophageal वसा पैड है. ठीक है, बस- हम कर सकते हैं - फंडोप्लीकेशन इस तरह होगा, ठीक है? और हम यह सुनिश्चित करने के लिए जूता चमक पैंतरेबाज़ी करना चाहते हैं कि सभी फंडस है - सभी फंडस है - मुफ्त है, ठीक है?

अध्याय 4

तो मैं शोर को समझता हूं - द - दाईं ओर छोटे गैस्ट्रिक्स का स्टंप और यह बाईं ओर यहां एक है, और यह एक साथ इस तरह से करने जा रहे हैं, ठीक है? अब स्कॉट, आप से छुटकारा पाने के लिए मिल गया - यह एक यहाँ. ठीक। Babcock जाओ. मेरे दाहिने हाथ पर जो कुछ भी है, उसके ठीक नीचे समझें। वहाँ पर पेट का फंडस - कम, कम, कम, कम। एकदम सही, वहाँ. ठीक। क्या आप दिखा सकते हैं - इसे इस तरह फ्लिप करें? पूर्ण। मैं इस हिस्से को यहां देखना चाहता हूं। पूर्ण। ठीक है, जाने दो। ठीक है तो यह तरीका है कि हम ऐसा करने जा रहे हैं, समझ में आता है? इस तरह। ठीक। स्कॉट, अब fundoplication के बाएं और दाएं हिस्से को समझें। पूर्ण। अंदर जाओ। नीचे धक्का, और सब कुछ पकड़ो। निचोड। नहीं, आप paddles के साथ निचोड़ मिल गया है. मैं बीच में paddles चाहते हैं - सही! पूर्ण। कड़ी मेहनत निचोड़ें क्योंकि वे जा रहे हैं - ठीक है, क्या आपके पास एंडोस्टिच है? जो भी आपके पास तैयार है।

पूर्ण। कैंची स्कॉट जाओ, और इस बात को काट दो। कैमरे के साथ बैकअप लें। थोड़ा और अधिक बैकअप? थोड़ा और अधिक बैकअप लें। अब करीब आओ। ठीक है वहाँ ठीक है. करीब आओ। स्कॉट, आप कैंची मोड़ करने के लिए है। यदि नहीं - एकदम सही। अच्छा। दो पकड़। ठीक। इसे पकड़ें। Penrose वापस आ गया है और बरकरार है, ठीक है. क्या मुझे वह शून्य मिल सकता है? स्कॉट - कैंची कृपया. कैमरे के साथ थोड़ा सा बैकअप लें। ठीक है, क्या मैं आपको एक चाल सिखा सकता हूं? देखो जहां कैमरे की नोक है - ओह ठीक है! ठीक है, एकदम सही है। ओह, यह अच्छा है। कटौती। ठीक। पूर्ण। इसे यहां रखें। क्या आपके पास हंटर है? क्या मुझे शून्य मिल सकता है? एक क्षण। ठीक है, तो ...

ठीक है, तो fundoplication यहाँ और यहाँ है. ठीक है, आप शायद इसे बंद करने के लिए और यह देखने के लिए कि यह कैसे काम करता है, वहां शीर्ष पर एक सिलाई डालना चाह सकते हैं। ठीक है, मैं एक और एक मिल सकता है? इसे पकड़ें। धन्यवाद। इसे इस तरह पकड़ो, ठीक है? अब, मुझे नहीं पता - मैंने यह तय नहीं किया है कि मैं इसे रखना चाहता हूं या नहीं, क्योंकि बात यह है कि हम नहीं करते हैं - कैलिब्रेट करने के लिए एक बोगी न डालें। ठीक है तो यह एक यहाँ की तरह अच्छा लग रहा है अगर आप एक सतही सिलाई डाल दिया. इसे पकड़ें। करीब आओ। कैंची। नहीं। ठीक है, एकदम सही है।

Fundoplication किया जाता है। ठीक। सुपर अच्छा लग रहा है. यह बहुत तंग नहीं है। ठीक। देखना? यह वहाँ बिल्कुल तंग नहीं है। देखना? सहमत होना? हाँ - बिल्कुल सही. ठीक।

अध्याय 5

क्या आप कृपया रोगी को समतल कर सकते हैं? मैं बिस्तर को स्थानांतरित करने जा रहा हूँ। इसे इस तरह से अंदर पकड़ो - इसे अंदर रखो, ठीक वहीं - मुझे वहां जाना पसंद है। मैं एक के साथ एक कार्टर थॉम्पसन हो सकता है - आप कृपया मेज कम कर सकते हैं? क्या यह नीचे है? यह सब तरह से नीचे है। ठीक। मैं कार्टर थॉम्पसन मिल सकता है? उन 0-8 ethibond के साथ. इस के बारे में चिंता मत करो - सही - 0-8 ethibond? क्या आप चाहते हैं कि घर की रोशनी हो? अभी तक नहीं। सुई को उतारो, और फिर आप इसे यहां डालते हैं। मैं नहीं चाहता कि आप हार जाएं। आप इसे वहां डालते हैं, मैं नहीं चाहता कि आप ... पूर्ण। धन्यवाद। ठीक।

ठीक है, अब कमरे में रोशनी। इसे बाहर निकालो। इस बंदरगाह को बाहर ले जाएं। इसे खींचें नहीं - बस इसे ले लो - यह बाहर। इसे लो। और यह एक बल्ब है - बल्ब रखो, और यह रिलीज करने जा रहा है - हवा। क्या हमारे पास कमरा हो सकता है - स्पॉटलाइट्स। कैंची कृपया। यह आदमी। हाँ, हम कर रहे हैं. एक सेकंड - कटौती मत करो। क्या मुझे 4-0-4 - 4 से 4 मिल सकता है? ठीक है, इसे काट लें। बिल्कुल सही है, और आप बाकी सब करेंगे। ठीक है। ठीक। शानदार। क्या हमारे पास है - ठीक है। ऑपरेशन समाप्त हो गया है।

अध्याय 6

तो आज हमने एक मरीज में एक लेप्रोस्कोपिक निसेन फंडोप्लीकेशन किया, जिसने कई वर्षों तक नाराज़गी और पुनरुत्थान के बारे में शिकायत की। वह प्रोटॉन पंप अवरोधकों, दिन में दो बार 20 मिलीग्राम, और ब्रेक के लिए रात में एच 2 ब्लॉकर्स की एक खुराक - ब्रेकथ्रू रिफ्लक्स जैसी एंटी-एंटीसेक्रेटरी दवाओं पर रखा गया था। रोगी अभी भी रोगसूचक था, इसलिए वह के लिए वर्कअप से गुजरा - लेप्रोस्कोपिक निसेन फंडोप्लीकेशन के लिए उचित वर्कअप पर विचार किया जाना चाहिए क्योंकि वह अपने लक्षणों का चिकित्सा नियंत्रण प्राप्त नहीं कर सका। प्रीपेरेटिव वर्कअप को अच्छी तरह से एक द्वारा संहिताबद्ध किया गया है - सर्जनों और गैस्ट्रोएंटेरोलॉजिस्ट का एक पैनल जो 2013 में पाचन रोग (डबलिन में सलाहकार) में एक साथ मिला था - पाचन रोग डबलिन।

प्रीऑपरेटिव वर्कअप में एसोफेजेल मैनोमेट्री और पीएच मॉनिटरिंग जैसे एसोफेजेल फ़ंक्शन परीक्षण शामिल थे। एसोफेजेल मनोमिति का उद्देश्य अचलासिया की उपस्थिति को खारिज करना है। जो कर सकते हैं - जिनके लक्षणों को उन रोगियों द्वारा भी सूचित किया जा सकता है जिनके पास गैस्ट्रोओसोफेगल रिफ्लक्स है। रोगसूचक ओवरलैप की एक निश्चित डिग्री है, लेकिन अचलासिया का उपचार गैस्ट्रोओसोफेगल रिफ्लक्स रोग वाले रोगियों से पूरी तरह से विपरीत है।

दूसरा परीक्षण एक पीएच निगरानी थी जो हमें पलटा की पैथोलॉजिकल मात्रा का पता लगाने की अनुमति देती है। पीएच निगरानी में निचले एसोफेजेल जंक्शन के ऊपर 5 सेंटीमीटर रखी गई टिप के साथ एक तार रखना शामिल है, और टिप में एक सेंसर होता है जो 24 घंटे में एसिड का पता लगाता है। इस मरीज में यह टेस्ट पॉजिटिव आया था। इसका मतलब है कि 24 घंटे से अधिक, उनके पास सामान्य व्यक्ति की तुलना में अत्यधिक मात्रा में भाटा था - एसिड रिफ्लक्स । यह दूसरा परीक्षण था।

तीसरा परीक्षण एक एंडोस्कोपी था। एंडोस्कोपी रोगी के लक्षणों के लिए किसी भी अन्य कारणों से इनकार करने के लिए किया गया था। साथ ही रोगी को बेरियम निगल लिया गया था। बेरियम निगल हमें फोरेगट की शारीरिक रचना की समझ देता है, जो अन्नप्रणाली और पेट है। यह एक hiatal हर्निया या एसोफेजेल diverticulum या इतने चौथे, इतने पर की तरह अन्य विकृति की उपस्थिति को बाहर शासन कर सकते हैं।

तो ये सभी परीक्षण जो सामान्य दिशानिर्देशों के अनुसार किए गए थे जो 2013 में विशेषज्ञों के इन पैनल द्वारा निर्धारित किए गए थे, और वर्कअप पूरा होने के बाद, हम इस रोगी को ऑपरेटिंग रूम में ले गए। हमने रोगी को इस पतले फोम (58: 51) पर रखा, और हमारे लिए सबसे महत्वपूर्ण बात यह थी कि रोगी को लगभग बैठने की स्थिति में रखा जा सके क्योंकि यदि - जब कोई रोगी बैठने की स्थिति में होता है, तो सभी अंगों की कोशिश होती है - नीचे गिरजाते हैं, और सर्जन के पास ऑपरेटिव क्षेत्र तक एक महान पहुंच है - इस मामले में गैस्ट्रोओसोफेगल जंक्शन, एसोफैगस और पेट।

तो - प्रक्रिया का पहला हिस्सा वास्तव में सही रोगी स्थिति थी। एक अच्छा रोगी स्थिति हमें अनुमति देगा - ऑपरेशन को आसान, तेज और बेहतर करने की अनुमति दी है। पोर्टल साइट प्लेसमेंट सीधा है - पारंपरिक है।

हमने गैस्ट्रोहेपेटिक स्नायुबंधन को नीचे ले जाकर ऑपरेशन शुरू किया, हमने क्रूस के दाहिने स्तंभ की पहचान की, हम क्रूस के दाएं स्तंभ के शीर्ष से क्रूस के बाएं स्तंभ के शीर्ष पर चले गए, और फिर हमने सही एसोफैगल विंडो की पहचान की - और यह हमारे लिए महत्वपूर्ण था क्योंकि हम इस पेनरोज़ नाली को पारित करना चाहते थे। और पेनरोज नाली, एसोफैगस के चारों ओर जो पूर्वकाल और पीछे के वेगस तंत्रिका को शामिल करती है, का उद्देश्य डिस्टल एसोफैगस के लिए एक स्वचालित कर्षण लागू करना था। इसलिए हम किसी भी समस्या या किसी भी - किसी भी आघात - या रक्तस्राव के बिना अन्नप्रणाली को बाएं और दाएं स्थानांतरित करने में सक्षम थे। एसोफैगस पर कर्षण लागू करके, हम पीछे के मध्यस्थानिका में एसोफैगस के विच्छेदन को करके एसोफैगस को नीचे खींचने में सक्षम थे। इसलिए हमने कम से कम 2 - 2.5 सेंटीमीटर के लिए पेट में गैस्ट्रोओसोफेगल जंक्शन को नीचे लाया।

एक बार ऐसा करने के बाद, हमने पहले से ही छोटे गैस्ट्रिक वाहिकाओं और पेट के फंडस को तैयार कर लिया था। और यहां, चुनौतीपूर्ण बात यह है कि पेट के फंडस का एक पूर्ण जुटाव करना है जिसका अर्थ है कि सभी छोटे गैस्ट्रिक वाहिकाओं, पीछे गैस्ट्रिक धमनी को नीचे ले जाना, और यह सुनिश्चित करना कि अन्नप्रणाली - और - और पेट का फंडस किसी भी कनेक्शन से मुक्त है, क्योंकि इस मामले में हमने 360 या निसेन फंडोपिकेशन या कुल लपेटने का फैसला किया है, और fundus की एक पूरी लामबंदी लपेटने के लिए आवश्यक है.

कई अलग-अलग प्रकार के फंडोप्लिकेशन हैं। तो आंशिक पूर्वकाल, आंशिक पश्चवर्ती, या कुल fundoplication हैं। संयुक्त राज्य अमेरिका में, हम 360 डिग्री या कुल फंडोप्लिकेशन करना पसंद करते हैं जब तक कि रोगी को पेरिस्टालसिस में दोष न हो या पेरिस्टालसिस बेहद कमजोर या लगभग कोई भी / अनुपस्थित न हो, जैसे कि अचलासिया वाले रोगियों के रूप में, लेकिन हमारे पास मैनोमेट्री के माध्यम से प्रीपेरेटिव मूल्यांकन था जिसने हमें यह समझने की अनुमति दी कि - एसोफैगस का पेरिस्टालसिस मजबूत था और सामान्य था, इसलिए हमने कुल फंडोप्लिकेशन करने का फैसला किया, जिसने भाटा के नियंत्रण और निगलने में कठिनाई की रोकथाम के बीच एक अच्छा संतुलन प्रदान किया, अगर हमने इसे बहुत तंग किया।

परिचालन मुश्किल नहीं था - कोई हियाटल हर्निया नहीं था, और इसलिए, विच्छेदन अच्छा था - विच्छेदन ठीक था। हम पेट को बेहतर ढंग से हेरफेर करने के लिए पेट को डीकंप्रेस करने के लिए एक नासोगैस्ट्रिक ट्यूब डालते हैं। फिर, हमने इसे अंत में बाहर निकाल लिया - लगभग ऑपरेशन की शुरुआत में लगभग एक बार जब हमने पेट को डीकंप्रेस किया, और हमने इस रोगी में एक फोले नहीं रखा। ऑपरेशन में 1 घंटे 30 मिनट का समय लगा।

रोगी जिसे केवल एक नियमित मंजिल पर कमरे में ले जाया जाएगा। उसे आज रात के लिए खाने या पीने के लिए कुछ भी नहीं रखा जाएगा। उसे कल सुबह नियमित आहार दिया जाएगा। उसके पास कोई बेरियम निगल नहीं होगा, कोई प्रयोगशाला नहीं होगी। हमारे पास बहुत अधिक रक्तस्राव नहीं था, इसलिए गोद हैं - हमें कुछ भी नहीं बताएंगे जो हम अन्यथा अलग करेंगे। बेडरूम निगल के लिए एक ही बात है। और उन्हें कल सुबह नाश्ते के बाद 24 घंटे से कम समय के अस्पताल में रहने के साथ छुट्टी दे दी जाएगी, और उन्हें एक सप्ताह में क्लिनिक में देखे जाने की उम्मीद होगी। इस रोगी के लिए प्रदान की गई दवा में परिवर्तन का एकमात्र परिवर्तन प्रोटॉन पंप अवरोधकों को बंद करना था जो वह पिछले एक साल से ले रहा है। तो यही कारण है कि हमने ऑपरेशन क्यों किया - भाटा को नियंत्रित करने के लिए - इसलिए उसे प्रोटॉन पंप अवरोधकों की आवश्यकता नहीं होगी।