PREPRINT

  • 1. परिचय
  • 2. चीरों और पोर्ट प्लेसमेंट
  • 3. अन्नप्रणाली की लामबंदी
  • 4. Fundoplication
  • 5. बंद करना
  • 6. पोस्ट-ऑपरेटिव साक्षात्कार
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लेप्रोस्कोपिक निसेन फंडोप्लिकेशन

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Marco Fisichella, MD, MBA, FACS1; Ciro Andolfi, MD2
1VA Boston Healthcare System
2University of Chicago Pritzker School of Medicine

Main Text

सारांश

यह गैस्ट्रोओसोफेगल रिफ्लक्स रोग के लंबे समय से इतिहास के साथ एक 63 वर्षीय व्यक्ति का मामला है, जो उच्च खुराक वाले प्रोटॉन पंप अवरोधकों और एच 2-ब्लॉकर्स के साथ चिकित्सा प्रबंधन के लिए दुर्दम्य है। प्रीपेरेटिव वर्कअप में शामिल थे: 1) एक ऊपरी एंडोस्कोपी, जो सामान्य थी; 2) एक बेरियम निगल, जो एक सामान्य शरीर रचना विज्ञान (कोई hiatal हर्निया या diverticula) दिखाया; और 3) एसोफेजेल फ़ंक्शन परीक्षण, जिसमें उच्च-रिज़ॉल्यूशन एसोफेजेल मैनोमेट्री शामिल है, जिसमें सामान्य पेरिस्टालसिस दिखाया गया है, और 24 घंटे की पीएच निगरानी, जिसने गैस्ट्रोओसोफेगल रिफ्लक्स रोग की उपस्थिति की पुष्टि की। पैथोलॉजिकल रिफ्लक्स की मात्रा को ध्यान में रखते हुए, और सामान्य शरीर रचना विज्ञान और एसोफेजेल पेरिस्टालसिस, हमने एक लेप्रोस्कोपिक निसेन (360 डिग्री / कुल) फंडोप्लीकेशन के साथ आगे बढ़ने का फैसला किया। ऑपरेशन अच्छी तरह से चला गया और 90 मिनट से भी कम समय तक चला। रोगी को अगली सुबह छुट्टी दे दी गई थी, एक हल्के आहार को फिर से शुरू करने के बाद, और जल्दी से ठीक हो गया। इस सर्जिकल दृष्टिकोण के साथ, हम भाटा का पूरा नियंत्रण प्राप्त करने में सक्षम थे, और रोगी प्रोटॉन पंप अवरोधकों के साथ अपने उपचार को बंद करने में सक्षम था।

केस ओवरव्यू

पृष्ठभूमि

यह दुर्दम्य गैस्ट्रोओसोफेगल रिफ्लक्स रोग (जीईआरडी) के इतिहास के साथ एक 63 वर्षीय व्यक्ति का मामला है, जिसे उच्च खुराक वाले प्रोटॉन पंप अवरोधकों (पीपीआई) और एच 2-ब्लॉकर्स के साथ रूढ़िवादी रूप से प्रबंधित किया गया था। लक्षणों की दृढ़ता को ध्यान में रखते हुए, जैसे कि नाराज़गी और पुनरुत्थान, उन्हें आगे के वर्कअप के लिए भेजा गया था।

रोगी का केंद्रित इतिहास

यह उच्च खुराक चिकित्सा उपचार के लिए जीईआरडी दुर्दम्य के साथ एक रोगी का मामला है। जैसा कि एसोफैगल डायग्नोस्टिक एडवाइजरी पैनल आम सहमति द्वारा सुझाया गया है, हमने निम्नलिखित वर्कअप किया: 1-9

1) एक ऊपरी एंडोस्कोपी, जो सामान्य था

2) एक बेरियम निगल, जो सामान्य शरीर रचना विज्ञान (कोई hiatal हर्निया या diverticula) दिखाया

3) एसोफेजेल फ़ंक्शन परीक्षण, जिसमें उच्च-रिज़ॉल्यूशन एसोफेजेल मैनोमेट्री (एचआरएम) शामिल है, जिसने सामान्य पेरिस्टालसिस दिखाया, और 24-घंटे पीएच निगरानी, जिसने जीईआरडी की उपस्थिति की पुष्टि की

शारीरिक परीक्षा

यद्यपि जीईआरडी वाले अधिकांश रोगियों की एक सामान्य शारीरिक परीक्षा होती है और ऊपरी एंडोस्कोपी और / या पीएच निगरानी के माध्यम से निदान किया जाता है, वे एपिगैस्ट्रिक दर्द और ग्रसनी एरिथेमा के साथ पेश कर सकते हैं। इसके अलावा, वे विशिष्ट लक्षणों के साथ उपस्थित हो सकते हैं, जैसे कि नाराज़गी, डिस्फेगिया और regurgitation, और एटिपिकल लक्षण, जैसे कि ग्लोबस सनसनी, पुरानी खांसी और कर्कशता। 2,5,6,7

इमेजिंग

2012 में, सैन डिएगो में पाचन रोग सप्ताह में, विश्व प्रसिद्ध विशेषज्ञ जो जीईआरडी का प्रबंधन करते हैं, जिनमें गैस्ट्रोएंटेरोलॉजिस्ट और सर्जन शामिल हैं, को एंटी-रिफ्लक्स सर्जरी से पहले प्रीपेरेटिव नैदानिक मूल्यांकन पर आम सहमति प्राप्त करने के लिए एसोफेजेल डायग्नोस्टिक एडवाइजरी पैनल के रूप में इकट्ठा किया गया था। इस पैनल द्वारा सुझाए गए अनुशंसित परीक्षण के अनुसार, हमने निम्नलिखित वर्कअप किया: 9

1) एक ऊपरी एंडोस्कोपी

2) एक बेरियम निगल

3) उच्च संकल्प esophageal manometry

4) पीएच परीक्षण

प्राकृतिक इतिहास

जीईआरडी के लिए प्राथमिक उपचार विकल्प चिकित्सा चिकित्सा है, जिसमें पीपीआई और / या एच2 रिसेप्टर विरोधी हैं। पर्याप्त एसिड दमन के बावजूद, कुछ रोगी लगातार लक्षणों के साथ मौजूद हैं। एंटी-स्रावी दवाएं गैस्ट्रिक पीएच को बढ़ाकर, नाराज़गी जैसे लक्षणों को कम या खत्म कर सकती हैं; हालांकि, यह चिकित्सा शारीरिक दोष को संबोधित नहीं करती है, और कमजोर अम्लीय एसोफेजेल एक्सपोजर के कुछ एपिसोड सहन कर सकते हैं। एक खराब इलाज जीईआरडी बैरेट के अन्नप्रणाली को जन्म दे सकता है, एक प्रीकैंसरस स्थिति जो अंततः एसोफेजेल एडेनोकार्सिनोमा में विकसित हो सकती है। एंटी-रिफ्लक्स सर्जरी (कुल या आंशिक फंडोप्लिकेशन) का लक्ष्य एसोफैगस और पेट के बीच एक यूनिडायरेक्शनल वाल्व को फिर से बनाना, भाटा को हल करना और रोगसूचक संकल्प प्राप्त करना है। 5,8

उपचार के लिए विकल्प

वर्तमान में जीईआरडी के इलाज के लिए उपलब्ध विकल्प निम्नलिखित हैं:

  • जीवन शैली में संशोधन: बिस्तर के सिर को ऊपर उठाएं और देर रात के भोजन से बचें; शराब, तंबाकू और कुछ खाद्य पदार्थों से बचें, जैसे कि चॉकलेट, कॉफी और कार्बोनेटेड पेय पदार्थ; अधिक वजन / मोटापे से ग्रस्त रोगियों के लिए वजन घटाने।
  • चिकित्सा चिकित्सा: एच2 विरोधी और पीपीआई पिछले 20 वर्षों से चिकित्सा का मुख्य आधार रहे हैं। आज, पीपीआई को प्राथमिकता दी जाती है क्योंकि वे लक्षणों को कम करने में अधिक प्रभावी होते हैं।
  • एंडोस्कोपिक थेरेपी: पिछले 20 वर्षों में, जीईआरडी के इलाज के लिए कई अलग-अलग प्रकार के एंडोस्कोपिक उपकरणों का उपयोग किया गया है, लेकिन उनमें से अधिकांश को सुरक्षा की कमी के कारण या क्योंकि वे प्रभावी नहीं थे, इसलिए बाजार से हटा दिया गया है। वर्तमान समय में, केवल निचले एसोफेजियल स्फिंक्टर (एलईएस) के रेडियोफ्रीक्वेंसी एब्लेशन और एलईएस (ट्रांसोरल चीरारहित फंडोप्लिकेशन) के एंडोस्कोपिक टांका का उपयोग किया जाता है। दोनों प्रक्रियाओं को एक बहुत ही सावधान रोगी चयन की आवश्यकता होती है, जिसमें हियाटल हर्निया, एसोफेजेल गतिशीलता विकार, बैरेट के एसोफैगस, एसोफैगिटिस, एसोफेजेल सख्ती और मोटापे से ग्रस्त रोगियों वाले रोगियों को छोड़कर।
  • सर्जरी: अच्छे परिणाम प्राप्त करने के लिए प्रीऑपरेटिव वर्कअप और रोगी चयन महत्वपूर्ण हैं। आज के रूप में, सबसे अधिक प्रदर्शन की जाने वाली प्रक्रियाएं हैं:
    • लेप्रोस्कोपिक निसेन (360 डिग्री / कुल) फंडोप्लिकेशन: मुख्य रूप से सामान्य एसोफेजेल पेरिस्टालसिस वाले रोगियों के लिए।
    • लेप्रोस्कोपिक डोर (पूर्वकाल) या Toupet (पीछे) आंशिक fundoplication: एसोफेजेल गतिशीलता विकारों के साथ जुड़े जीईआरडी के साथ रोगियों के लिए आरक्षित।
    • Roux-en-Y गैस्ट्रिक बाईपास (RYGB): रुग्ण रूप से मोटापे से ग्रस्त रोगियों में fundoplication विफलता का खतरा बढ़ जाता है। इसलिए, एक RYGB पसंद की प्रक्रिया है, क्योंकि यह वजन और भाटा नियंत्रण दोनों को प्राप्त करता है।
उपचार के लिए तर्क

एक खराब इलाज जीईआरडी बैरेट के अन्नप्रणाली को जन्म दे सकता है, एक प्रीकैंसरस स्थिति जो अंततः एसोफेजेल एडेनोकार्सिनोमा में विकसित हो सकती है। जीईआरडी नियंत्रण एक चिकित्सा प्रबंधन के साथ प्राप्त किया जा सकता है। हालांकि, दुर्दम्य जीईआरडी के लिए आगे वर्कअप और एक सर्जिकल हस्तक्षेप की सिफारिश की जाती है ताकि समाधान प्राप्त किया जा सके और कैंसर की प्रगति से बचा जा सके।

चर्चा

यह एक रोगी का मामला है जिसने दुर्दम्य नाराज़गी और पुनरुत्थान की शिकायत की थी। उन्हें वर्षों तक एसिड को कम करने वाली दवाओं पर रखा गया था, लेकिन फिर भी रोगसूचक था। सर्जरी के लिए उस पर विचार करने से पहले, वह निम्नलिखित वर्कअप से गुजरा:

  • बेरियम निगल: यह महत्वपूर्ण शारीरिक जानकारी प्रदान करता है, जैसे कि एसोफेजेल सख्ती या हियाटल हर्निया की उपस्थिति।
  • ऊपरी एंडोस्कोपी: यह निदान की पुष्टि करने में मदद करता है और अधिक विस्तृत जानकारी भी प्रदान करता है, जैसे कि एसोफैगिटिस, अल्सर, सख्ती और कैंसर की उपस्थिति।
  • एचआरएम: यह पीएच निगरानी जांच के उचित प्लेसमेंट की सुविधा प्रदान करता है और अचलासिया या अन्य एसोफैगल गतिशीलता विकारों की उपस्थिति को बाहर करता है।
  • 24 घंटे पीएच निगरानी: इसे जीईआरडी के निदान के लिए सोने का मानक माना जाता है। भाटा की मात्रा को मापना और लक्षणों के साथ भाटा के एपिसोड को सहसंबंधित करना संभव है।

इन सभी परीक्षणों को सामान्य दिशानिर्देशों के अनुसार किया गया था जो 2012 में एसोफेजेल डायग्नोस्टिक एडवाइजरी पैनल द्वारा निर्धारित किए गए थे। एक बार जब वर्कअप पूरा हो गया, तो हम रोगी को ऑपरेटिंग रूम में ले गए।

रोगी कम लिथोटॉमी स्थिति में ऑपरेटिंग टेबल पर लेटा हुआ है, जिसमें निचले छोर ों को घुटनों के साथ स्टिरप पर विस्तारित किया गया है। एक फोम बिस्तर का उपयोग रोगी के फिसलने से बचने के लिए किया जाता है। पेट को डीकंप्रेस करने के लिए एक ओरोगास्ट्रिक ट्यूब रखी जाती है। सर्जन रोगी के पैरों के बीच खड़ा होता है, जबकि पहले और दूसरे सहायक क्रमशः दाईं और बाईं ओर खड़े होते हैं। इस प्रक्रिया के लिए एक 5-ट्रोकार तकनीक का उपयोग किया जाता है: एक पहला ट्रोकार 30 डिग्री दायरे के लिए, मिडलाइन में, xiphoid प्रक्रिया से 14 सेमी अवर रखा जाता है; एक दूसरे trocar बाईं midclavicular लाइन में रखा जाता है, पहले trocar के साथ एक ही स्तर पर, एक Babcock क्लैंप पेश करने के लिए; एक तीसरा ट्रोकार दाएं मिडक्लेविकुलर लाइन में रखा जाता है, अन्य 2 ट्रोकार के समान स्तर पर, और इसका उपयोग जिगर को उठाने के लिए एक रिट्रेक्टर के सम्मिलन के लिए किया जाता है; एक चौथाई और एक पांचवां trocar सही और बाएं कॉस्टल मार्जिन के नीचे रखा जाता है और वे विच्छेदन और suturing उपकरणों के लिए उपयोग किया जाता है। प्लेसमेंट और ट्रॉकर्स को हटाने को छोड़कर, हम इस सर्जरी के लिए 7 प्रमुख चरणों पर विचार कर सकते हैं:

  1. गैस्ट्रोहेपेटिक स्नायुबंधन का विभाजन; डायाफ्राम और पश्चवर्ती वेगस तंत्रिका के दाहिने क्रूस की पहचान.
  2. घुटकी के ऊपर पेरिटोनियम और फ्रेनोसोफेगल झिल्ली का विभाजन; डायाफ्राम और पूर्वकाल वेगस तंत्रिका के बाएं क्रूस की पहचान.
  3. छोटे गैस्ट्रिक वाहिकाओं का विभाजन.
  4. गैस्ट्रिक फंडस, एसोफैगस और डायाफ्रामैटिक क्रूसा के बीच एक खिड़की का निर्माण; घुटकी के चारों ओर एक पेनरोज नाली का प्लेसमेंट, पूर्वकाल और पीछे की वेगस नसों को शामिल करता है।
  5. बाधित 2-0 रेशम टांके के साथ crura के बंद.
  6. ग्रासनली में और एसोफेजेल जंक्शन के पार bougie (56 Fr) का सम्मिलन।
  7. निचले अन्नप्रणाली के चारों ओर गैस्ट्रिक फंडस का लपेटना; रैप के 2 किनारों को तीन 2-0 रेशम बाधित टांके द्वारा सुरक्षित किया जाता है जो एक दूसरे से 1 सेमी दूर रखा जाता है। रैप 2-2.5 सेमी से अधिक नहीं होना चाहिए।

ऑपरेशन अच्छी तरह से चला गया और 90 मिनट से भी कम समय तक चला। रोगी को अगली सुबह छुट्टी दे दी गई थी, एक हल्के आहार को फिर से शुरू करने के बाद, और जल्दी से ठीक हो गया। इस सर्जिकल दृष्टिकोण के साथ हम भाटा का पूरा नियंत्रण प्राप्त करने में सक्षम थे, और रोगी पीपीआई के साथ अपने उपचार को बंद करने में सक्षम था।

उपकरण

  • माइनर सर्जिकल ट्रे
  • लेप्रोस्कोपिक ट्रे:
    • 5 या 10 मिमी 30° लैपरोस्कोप
    • 5 और 12 मिमी trocars
    • पकड़ उपकरणों: atraumatic, fenestrated, Babcock-प्रकार, दांतेदार, घुमावदार विच्छेदन (मैरीलैंड), घुमावदार 45 ° और 90 ° संदंश
    • सक्शन और सिंचाई किट
    • विच्छेदन कैंची (Metzenbaum)
    • सुई धारकों
  • अन्य लेप्रोस्कोपिक उपकरण:
    • Hasson कुंद पोर्ट प्रणाली
    • एंडो सिलाई suturing डिवाइस
    • Nathanson जिगर retractor या Endo Retracter 10 मिमी
    • पेनरोज नाली में 0.25
    • Electrosurgical उपकरणों: एकध्रुवीय (हुक, EndoShears, आदि), अल्ट्रासोनिक डिवाइस (LigaSure, हार्मोनिक scalpel, UltraCision, आदि)
    • क्लिप अनुप्रयोगीय
    • एंडोस्कोपिक किट्टनर
    • मैलोनी पतला टंगस्टन से भरा esophageal bougie 56 Fr
    • कार्टर-थॉमसन लेप्रोस्कोपिक पोर्ट-साइट क्लोजर सिस्टम

खुलासे

कोई प्रकटीकरण नहीं।

सहमति का विवरण

वीडियो रिकॉर्डिंग से पहले रोगी से सूचित सहमति प्राप्त की गई है।

Citations

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