लेप्रोस्कोपिक निसेन फंडोप्लिकेशन
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यह एक 63 वर्षीय व्यक्ति का मामला है, जिसमें गैस्ट्रोओसोफेगल रिफ्लक्स रोग का लंबे समय से इतिहास है, उच्च खुराक वाले प्रोटॉन पंप इनहिबिटर और एच 2-ब्लॉकर्स के साथ चिकित्सा प्रबंधन के लिए दुर्दम्य। प्रीऑपरेटिव वर्कअप में शामिल थे: 1) एक ऊपरी एंडोस्कोपी, जो सामान्य थी; 2) एक बेरियम निगल, जिसने एक सामान्य शरीर रचना (कोई हाइटल हर्निया या डायवर्टिकुला नहीं) दिखाया; और 3) उच्च-रिज़ॉल्यूशन एसोफेजियल मैनोमेट्री सहित एसोफेजेल फ़ंक्शन परीक्षण, जिसमें सामान्य पेरिस्टलसिस और 24 घंटे की पीएच निगरानी दिखाई गई, जिसने गैस्ट्रोओसोफेगल रिफ्लक्स रोग की उपस्थिति की पुष्टि की। पैथोलॉजिकल रिफ्लक्स की मात्रा, और सामान्य शरीर रचना और एसोफेजियल पेरिस्टलसिस को ध्यान में रखते हुए, लैप्रोस्कोपिक निसेन (360 ° / कुल) फंडोप्लीकेशन के साथ आगे बढ़ने का निर्णय लिया गया। ऑपरेशन अच्छी तरह से चला गया और 90 मिनट से भी कम समय तक चला। रोगी को हल्के आहार को फिर से शुरू करने के बाद अगली सुबह छुट्टी दे दी गई, और जल्दी से ठीक हो गया। इस सर्जिकल दृष्टिकोण के साथ, भाटा का पूर्ण नियंत्रण हासिल किया गया था, और रोगी प्रोटॉन पंप अवरोधकों के साथ अपना इलाज बंद करने में सक्षम था।
रोगी एक 63 वर्षीय व्यक्ति है जिसका दुर्दम्य गैस्ट्रोओसोफेगल रिफ्लक्स रोग (जीईआरडी) का इतिहास है, जिसे उच्च खुराक प्रोटॉन पंप इनहिबिटर (पीपीआई) और एच 2-ब्लॉकर्स के साथ रूढ़िवादी रूप से प्रबंधित किया गया था। लक्षणों की दृढ़ता को ध्यान में रखते हुए, जैसे कि नाराज़गी और regurgitation, उसे आगे के कामकाज के लिए भेजा गया था।
यह उच्च खुराक चिकित्सा उपचार के लिए जीईआरडी दुर्दम्य वाले रोगी का मामला है। जैसा कि एसोफेजियल डायग्नोस्टिक एडवाइजरी पैनल सर्वसम्मति द्वारा सुझाया गया है, हमने निम्नलिखित वर्कअप किया: 1-9
- एक ऊपरी एंडोस्कोपी, जो सामान्य थी।
- एक बेरियम निगल, जिसने सामान्य शरीर रचना (कोई हाइटल हर्निया या डायवर्टिकुला नहीं) दिखाया।
- उच्च-रिज़ॉल्यूशन एसोफेजियल मैनोमेट्री (एचआरएम) सहित एसोफेजेल फ़ंक्शन परीक्षण, जिसमें सामान्य क्रमाकुंचन और 24 घंटे की पीएच निगरानी दिखाई गई, जिसने जीईआरडी की उपस्थिति की पुष्टि की।
यद्यपि जीईआरडी के अधिकांश रोगियों में एक सामान्य शारीरिक परीक्षा होती है और ऊपरी एंडोस्कोपी और / या पीएच निगरानी के माध्यम से निदान किया जाता है, वे अधिजठर दर्द और ग्रसनी एरिथेमा के साथ उपस्थित हो सकते हैं। इसके अलावा, वे विशिष्ट लक्षणों के साथ उपस्थित हो सकते हैं, जैसे कि नाराज़गी, डिस्पैगिया, और regurgitation, और atypical लक्षण, जैसे कि ग्लोबस सनसनी, पुरानी खांसी और स्वर बैठना। 2, 5, 6, 7
2012 में, सैन डिएगो में पाचन रोग सप्ताह में, गैस्ट्रोएंटेरोलॉजिस्ट और सर्जन सहित जीईआरडी का प्रबंधन करने वाले विश्व-प्रसिद्ध विशेषज्ञों को एंटी-रिफ्लक्स सर्जरी से पहले प्रीऑपरेटिव डायग्नोस्टिक मूल्यांकन पर आम सहमति प्राप्त करने के लिए एसोफेजेल डायग्नोस्टिक एडवाइजरी पैनल के रूप में इकट्ठा किया गया था। इस पैनल द्वारा सुझाए गए अनुशंसित परीक्षण के अनुसार, हमने निम्नलिखित वर्कअप किया:9
- एक ऊपरी एंडोस्कोपी।
- एक बेरियम निगल।
- उच्च-रिज़ॉल्यूशन एसोफेजियल मैनोमेट्री।
- पीएच परीक्षण।
जीईआरडी के लिए प्राथमिक उपचार विकल्प चिकित्सा चिकित्सा है, जिसमें पीपीआई और / या एच2 रिसेप्टर विरोधी हैं। पर्याप्त एसिड दमन के बावजूद, कुछ रोगी लगातार लक्षणों के साथ उपस्थित होते हैं। एंटी-सेक्रेटरी दवाएं गैस्ट्रिक पीएच को बढ़ाकर नाराज़गी जैसे लक्षणों को कम या समाप्त कर सकती हैं; हालांकि, यह चिकित्सा शारीरिक दोष को संबोधित नहीं करती है, और कमजोर अम्लीय एसोफेजेल एक्सपोजर के कुछ एपिसोड सहन कर सकते हैं। एक खराब इलाज वाले जीईआरडी से बैरेट के अन्नप्रणाली, एक पूर्ववर्ती स्थिति हो सकती है, जो अंततः एसोफेजेल एडेनोकार्सिनोमा में विकसित हो सकती है। एंटी-रिफ्लक्स सर्जरी (कुल या आंशिक फंडोप्लीकेशन) का लक्ष्य अन्नप्रणाली और पेट के बीच एक यूनिडायरेक्शनल वाल्व को फिर से बनाना, भाटा को हल करना और रोगसूचक संकल्प प्राप्त करना है। 5, 8
जीईआरडी के इलाज के लिए वर्तमान में उपलब्ध विकल्प निम्नलिखित हैं:
- जीवनशैली में संशोधन: बिस्तर के सिर को ऊपर उठाएं और देर रात के भोजन से बचें; शराब, तंबाकू, और कुछ खाद्य पदार्थों से बचें, जैसे चॉकलेट, कॉफी और कार्बोनेटेड पेय; अधिक वजन / मोटापे से ग्रस्त रोगियों के लिए वजन घटाने।
- चिकित्सा चिकित्सा: एच2 विरोधी और पीपीआई पिछले 20 वर्षों से चिकित्सा का मुख्य आधार रहे हैं। आज, पीपीआई को प्राथमिकता दी जाती है क्योंकि वे लक्षणों को कम करने में अधिक प्रभावी होते हैं।
- एंडोस्कोपिक थेरेपी: पिछले 20 वर्षों में, जीईआरडी के इलाज के लिए कई अलग-अलग प्रकार के एंडोस्कोपिक उपकरणों का उपयोग किया गया है, लेकिन उनमें से अधिकांश को सुरक्षा की कमी के कारण बाजार से हटा दिया गया है या क्योंकि वे प्रभावी नहीं थे। वर्तमान समय में, केवल निचले एसोफेजियल स्फिंक्टर (एलईएस) के रेडियोफ्रीक्वेंसी पृथक्करण और एलईएस (ट्रांसोरल चीरा रहित फंडोप्लीकेशन) के एंडोस्कोपिक टांके का उपयोग किया जाता है। दोनों प्रक्रियाओं में बहुत सावधान रोगी चयन की आवश्यकता होती है, जिसमें हाइटल हर्निया, एसोफेजियल गतिशीलता विकार, बैरेट के अन्नप्रणाली, एसोफैगिटिस, एसोफेजियल सख्ती और मोटापे से ग्रस्त रोगियों के रोगियों को छोड़कर।
- सर्जरी: अच्छे परिणाम प्राप्त करने के लिए प्रीऑपरेटिव वर्कअप और रोगी चयन महत्वपूर्ण हैं। आज तक, सबसे अधिक प्रदर्शन की जाने वाली प्रक्रियाएं हैं:
- लैप्रोस्कोपिक निसेन (360 ° / कुल) फंडोप्लीकेशन: मुख्य रूप से सामान्य एसोफेजियल पेरिस्टलसिस वाले रोगियों के लिए।
- लैप्रोस्कोपिक डोर (पूर्वकाल) या टौपेट (पश्च) आंशिक फंडोप्लीकेशन: एसोफेजियल गतिशीलता विकारों से जुड़े जीईआरडी वाले रोगियों के लिए आरक्षित।
- रूक्स-एन-वाई गैस्ट्रिक बाईपास (आरवाईजीबी): रुग्ण रूप से मोटे रोगियों में फंडोप्लीकेशन में विफलता का खतरा बढ़ जाता है। इसलिए, एक आरवाईजीबी पसंद की प्रक्रिया है, क्योंकि यह वजन और भाटा नियंत्रण दोनों को प्राप्त करता है।
एक खराब इलाज वाले जीईआरडी से बैरेट के अन्नप्रणाली हो सकती है, एक पूर्ववर्ती स्थिति जो अंततः एसोफेजेल एडेनोकार्सिनोमा में विकसित हो सकती है। जीईआरडी नियंत्रण एक चिकित्सा प्रबंधन के साथ प्राप्त किया जा सकता है। हालांकि, दुर्दम्य जीईआरडी के लिए, संकल्प प्राप्त करने और कैंसर की प्रगति से बचने के लिए आगे के वर्कअप और सर्जिकल हस्तक्षेप की सिफारिश की जाती है।
यह एक मरीज का मामला है जिसने दुर्दम्य नाराज़गी और पुनरुत्थान की शिकायत की थी। उन्हें वर्षों तक एसिड कम करने वाली दवाओं पर रखा गया था, लेकिन अभी भी रोगसूचक था। सर्जरी के लिए उस पर विचार करने से पहले, उसने निम्नलिखित वर्कअप किया:
- बेरियम निगल: यह महत्वपूर्ण शारीरिक जानकारी प्रदान करता है, जैसे कि एसोफेजियल सख्ती या हाइटल हर्निया की उपस्थिति।
- ऊपरी एंडोस्कोपी – यह निदान की पुष्टि करने में मदद करता है और अधिक विस्तृत जानकारी भी प्रदान करता है, जैसे कि एसोफैगिटिस, अल्सर, सख्ती और कैंसर की उपस्थिति।
- एचआरएम: यह पीएच निगरानी जांच के उचित स्थान की सुविधा प्रदान करता है और अचलासिया या अन्य एसोफेजियल गतिशीलता विकारों की उपस्थिति को बाहर करता है।
- 24 घंटे पीएच निगरानी: इसे जीईआरडी के निदान के लिए स्वर्ण मानक माना जाता है। भाटा की मात्रा को निर्धारित करना और लक्षणों के साथ भाटा के एपिसोड को सहसंबंधित करना संभव है।
इन सभी परीक्षणों को सामान्य दिशानिर्देशों के अनुसार किया गया था जो 2012 में एसोफेजेल डायग्नोस्टिक एडवाइजरी पैनल द्वारा निर्धारित किए गए थे। एक बार वर्कअप पूरा हो जाने के बाद, हम मरीज को ऑपरेटिंग रूम में ले गए।
रोगी कम लिथोटॉमी स्थिति में ऑपरेटिंग टेबल पर लापरवाह रहता है, निचले छोरों को रकाब पर बढ़ाया जाता है, घुटनों के साथ 20-30 ° फ्लेक्स किया जाता है। रोगी के फिसलने से बचने के लिए फोम बेड का उपयोग किया जाता है। पेट को विघटित करने के लिए एक ऑरोगैस्ट्रिक ट्यूब रखी जाती है। सर्जन रोगी के पैरों के बीच खड़ा होता है, जबकि पहले और दूसरे सहायक क्रमशः दाईं और बाईं ओर खड़े होते हैं। इस प्रक्रिया के लिए 5-ट्रोकार तकनीक का उपयोग किया जाता है: पहले ट्रोकार को 30 डिग्री के दायरे के लिए, मिडलाइन में, xiphoid प्रक्रिया से 14 सेमी कम रखा जाता है; एक दूसरा ट्रोकार बाएं मिडक्लेविकुलर लाइन में रखा गया है, पहले ट्रोकार के साथ समान स्तर पर, एक बैबॉक क्लैंप पेश करने के लिए; एक तीसरे ट्रोकार को अन्य 2 ट्रोकार्स के समान स्तर पर सही मिडक्लेविकुलर लाइन में रखा जा सकता है, और यकृत को उठाने के लिए एक रिट्रैक्टर के सम्मिलन के लिए इस्तेमाल किया जा सकता है; एक चौथे और पांचवें ट्रोकार को दाएं और बाएं कॉस्टल मार्जिन के नीचे रखा जाता है और उनका उपयोग विदारक और टांके लगाने वाले उपकरणों के लिए किया जाता है। ट्रोकार्स के प्लेसमेंट और हटाने को छोड़कर, हम इस सर्जरी के लिए 7 प्रमुख चरणों पर विचार कर सकते हैं:
- गैस्ट्रोहेपेटिक लिगामेंट का विभाजन; डायाफ्राम और पीछे के वेगस तंत्रिका के सही क्रस की पहचान।
- अन्नप्रणाली के ऊपर पेरिटोनियम और phrenoesophageal झिल्ली का विभाजन; डायाफ्राम और पूर्वकाल वेगस तंत्रिका के बाएं क्रस की पहचान।
- छोटे गैस्ट्रिक जहाजों का विभाजन।
- गैस्ट्रिक फंडस, अन्नप्रणाली और डायाफ्रामिक क्रूरा के बीच एक खिड़की का निर्माण; घुटकी के चारों ओर एक पेनरोज़ नाली की नियुक्ति, पूर्वकाल और पीछे की वेगस नसों को शामिल करना।
- बाधित 2-0 रेशम सिवनी के साथ क्रूरा का बंद।
- घुटकी में और एसोफेजियल जंक्शन के पार बौगी (56 एफआर) का सम्मिलन।
- निचले घुटकी के चारों ओर गैस्ट्रिक फंडस का लपेटना; रैप के 2 किनारों को तीन 2-0 रेशम बाधित टांके द्वारा सुरक्षित किया जाता है जो एक दूसरे से 1 सेमी दूर रखे जाते हैं। लपेट 2-2.5 सेमी से अधिक नहीं होना चाहिए।
ऑपरेशन अच्छी तरह से चला गया और 90 मिनट से भी कम समय तक चला। रोगी को हल्के आहार को फिर से शुरू करने के बाद, अगली सुबह छुट्टी दे दी गई, और जल्दी से ठीक हो गया। इस सर्जिकल दृष्टिकोण के साथ हम भाटा का पूर्ण नियंत्रण प्राप्त करने में सक्षम थे, और रोगी पीपीआई के साथ अपना इलाज बंद करने में सक्षम था।
- माइनर सर्जिकल ट्रे
- लेप्रोस्कोपिक ट्रे:
- 5- या 10-मिमी 30 ° लैप्रोस्कोप
- 5- और 12-mm ट्रॉकार्स
- लोभी उपकरण: एट्रूमैटिक, फेनेस्ट्रेटेड, बैबॉक-प्रकार, दांतेदार, घुमावदार विदारक (मैरीलैंड), घुमावदार 45-डिग्री और 90-डिग्री संदंश
- सक्शन और सिंचाई किट
- कैंची को विदारक करना (मेटज़ेनबाम)
- सुई धारकों
- अन्य लेप्रोस्कोपिक उपकरण:
- हसन कुंद बंदरगाह प्रणाली
- एंडो सिलाई suturing डिवाइस
- नैथनसन लिवर रिट्रेक्टर या एंडो रिट्रैक्ट 10 मिमी
- 0.25-इंच पेनरोज़ नाली
- इलेक्ट्रोसर्जिकल उपकरण: मोनोपोलर (हुक, एंडोशीयर, आदि), अल्ट्रासोनिक डिवाइस (LigaSure, हार्मोनिक स्केलपेल, UltraCision, आदि)
- क्लिप एप्लायर
- एंडोस्कोपिक किटनर
- मैलोनी पतला टंगस्टन से भरा एसोफेजियल बौगी 56 एफआर
- कार्टर-थॉमसन लैप्रोस्कोपिक पोर्ट-साइट क्लोजर सिस्टम
कोई खुलासा नहीं।
इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माए जाने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और वह जानता है कि जानकारी और चित्र ऑनलाइन प्रकाशित किए जाएंगे।
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Cite this article
Andolfi C, Fisichella M. Laparoscopic Nissen fundoplication. जे मेड अंतर्दृष्टि। 2023; 2023(208). डीओआइ:10.24296/जोमी/208.
