Pricing
Sign Up
  • 1. מבוא
  • 2. גישה ומיקום של יציאות
  • 3. גיוס הוושט
  • 4. פונדופליקציה
  • 5. סגר
  • 6. הערות לאחר הניתוח
cover-image
jkl keys enabled

לפרוסקופי ניסן פונדופליקציה

26813 views

Ciro Andolfi, MD1; Marco Fisichella, MD, MBA, FACS2
1University of Chicago Pritzker School of Medicine
2VA Boston Healthcare System

Main Text

זהו המקרה של גבר בן 63 עם היסטוריה ארוכת שנים של מחלת ריפלוקס קיבתי-ושטי, עקשן לניהול רפואי עם מעכבי משאבת פרוטונים במינון גבוה וחוסמי H2. העבודה לפני הניתוח כללה: 1) אנדוסקופיה עליונה, שהייתה תקינה; 2) בליעת בריום, שהראתה אנטומיה תקינה (ללא בקע סרעפתי או דיברטיקולה); ו-3) בדיקות תפקודי הוושט, כולל מנומטריה ברזולוציה גבוהה של הוושט, שהראו פריסטלטיקה תקינה, וניטור pH 24 שעות ביממה, שאישר את נוכחותה של מחלת ריפלוקס קיבתי-ושטי. בהתחשב בכמות הריפלוקס הפתולוגי, והאנטומיה הרגילה והפריסטלטיקה של הוושט, הוחלט להמשיך עם פונדופליקציה לפרוסקופית של ניסן (360 מעלות לסך הכל). הניתוח עבר בהצלחה ונמשך פחות מ-90 דקות. החולה שוחרר למחרת בבוקר לאחר שחזר לדיאטה קלה, והחלים במהירות. עם גישה כירורגית זו, הושגה שליטה מלאה על ריפלוקס, והמטופל היה מסוגל להפסיק את הטיפול שלו עם מעכבי משאבת פרוטונים.

המטופל הוא גבר בן 63 עם היסטוריה של מחלת ריפלוקס קיבתי-ושטי עקשן (GERD), אשר נוהלה באופן שמרני עם מעכבי משאבת פרוטונים במינון גבוה (PPIs) וחוסמי H2. בהתחשב בהתמדה של סימפטומים, כגון צרבת ו regurgitation, הוא נשלח לעבודה נוספת.

זהו המקרה של חולה עם טיפול רפואי עקשן GERD למינון גבוה. כפי שהוצע על ידי קונצנזוס הפאנל המייעץ לאבחון הוושט, ביצענו את העבודה הבאה:1-9

  1. אנדוסקופיה עליונה, שהייתה תקינה.
  2. בליעת בריום, שהראתה אנטומיה תקינה (ללא בקע סרעפתי או דיברטיקולה).
  3. בדיקות תפקוד הוושט, כולל מנומטריה של הוושט ברזולוציה גבוהה (HRM), שהראו פריסטלטיקה תקינה, וניטור pH 24 שעות ביממה, שאישר את נוכחותו של GERD.

למרות הרוב המכריע של החולים עם GERD יש בדיקה גופנית נורמלית מאובחנים באמצעות אנדוסקופיה העליונה ו / או ניטור pH, הם עשויים להציג עם כאב epigastric אריתמה הלוע. בנוסף, הם עשויים להציג סימפטומים אופייניים, כגון צרבת, דיספגיה ו regurgitation, ותסמינים לא טיפוסיים, כגון תחושת גלובוס, שיעול כרוני וצרידות. 2, 5, 6, 7

בשנת 2012, בשבוע מחלות העיכול בסן דייגו, מומחים בעלי שם עולמי המנהלים GERD, כולל גסטרואנטרולוגים ומנתחים, הורכבו כפאנל המייעץ לאבחון הוושט כדי להשיג קונצנזוס על הערכת האבחון לפני הניתוח לפני ניתוח נגד ריפלוקס. על פי הבדיקות המומלצות שהוצעו על ידי פאנל זה, ביצענו את העבודה הבאה:9

  1. אנדוסקופיה עליונה.
  2. סנונית בריום.
  3. מנומטריית ושט ברזולוציה גבוהה.
  4. בדיקת pH.

אפשרות הטיפול העיקרית עבור GERD היא טיפול רפואי, עם PPIs ו / או אנטגוניסטים קולטן H2 . למרות דיכוי חומצה נאות, חלק מהחולים מציגים סימפטומים מתמשכים. תרופות נוגדות הפרשה עשויות להפחית או למנוע תסמינים, כגון צרבת, על ידי הגדלת ה- pH בקיבה; עם זאת, טיפול זה אינו מטפל בפגם האנטומי, וכמה פרקים של חשיפה חומצית חלשה לוושט עשויים להימשך. GERD שלא טופל כראוי עלול להוביל לוושט של בארט, מצב טרום סרטני, אשר יכול בסופו של דבר להתפתח לאדנוקרצינומה של הוושט. מטרת ניתוח נוגד ריפלוקס (פונדופליקציה מלאה או חלקית) היא ליצור מחדש מסתם חד כיווני בין הוושט לקיבה, לפתור ריפלוקס ולהגיע לפתרון סימפטומטי. 5, 8

להלן האפשרויות הקיימות כיום לטיפול ב- GERD:

  • שינויים באורח החיים: להרים את ראש המיטה ולהימנע מארוחות לילה מאוחרות; הימנע אלכוהול, טבק, וכמה מזונות, כגון שוקולד, קפה ומשקאות מוגזים; ירידה במשקל לחולים הסובלים מעודף משקל/השמנת יתר.
  • טיפול רפואי: אנטגוניסטים H2 ו- PPIs היו עמוד התווך של הטיפול במשך 20 השנים האחרונות. כיום, PPIs מועדפים מכיוון שהם יעילים יותר בהקלה על התסמינים.
  • טיפול אנדוסקופי: במהלך 20 השנים האחרונות, סוגים רבים ושונים של מכשירים אנדוסקופיים שימשו לטיפול ב- GERD, אך רובם הוסרו מהשוק בגלל חוסר בטיחות או בגלל שהם לא היו יעילים. כיום, רק אבלציה בתדרי רדיו של סוגר הוושט התחתון (LES) ותפירה אנדוסקופית של LES (transoral incisionless fundoplication) משמשים. שני ההליכים דורשים בחירת מטופלים קפדנית מאוד, למעט חולים עם בקע סרעפתי, הפרעות תנועתיות הוושט, ושט בארט, דלקת הוושט, היצרות הוושט וחולים הסובלים מהשמנת יתר.
  • ניתוח: עבודה לפני הניתוח ובחירת המטופל הם קריטיים להשגת תוצאות טובות. נכון להיום, ההליכים המבוצעים הנפוצים ביותר הם:
    • פונדופליקציה לפרוסקופית של ניסן (360°/סה"כ): מיועדת בעיקר לחולים עם פריסטלזיס תקין של הוושט.
    • לפרוסקופי דור (קדמי) או טופט (אחורי) פונדופליקציה חלקית: שמור לחולים עם GERD הקשור להפרעות תנועתיות הוושט.
    • מעקף קיבה Roux-en-Y (RYGB): בחולים הסובלים מהשמנת יתר חולנית לפונדופליקציה יש סיכון מוגבר לכישלון. לכן, RYGB הוא הליך הבחירה, שכן הוא משיג הן משקל והן בקרת ריפלוקס.

GERD שלא טופל כראוי עלול להוביל לוושט של בארט, מצב טרום סרטני שיכול בסופו של דבר להתפתח לאדנוקרצינומה של הוושט. בקרת GERD יכולה להיות מושגת עם ניהול רפואי. עם זאת, עבור GERD עקשן, מומלץ לבצע עבודה נוספת והתערבות כירורגית על מנת להשיג רזולוציה ולמנוע התקדמות לסרטן.

זהו המקרה של מטופל שהתלונן על צרבת עקשן ו regurgitation. במשך שנים הוא קיבל תרופות להפחתת חומצה, אך עדיין היה סימפטומטי. לפני ששקל אותו לניתוח, הוא עבר את הבדיקה הבאה:

  • בליעת בריום: הוא מספק מידע אנטומי חשוב, כגון נוכחות של צרות הוושט או שבר סרעפתי.
  • אנדוסקופיה עליונה: זה עוזר לאשר את האבחנה וגם מספק מידע מפורט יותר, כגון נוכחות של דלקת הוושט, כיבים, צרויות, וסרטן.
  • HRM: זה מקל על המיקום הנכון של בדיקת ניטור pH ושולל נוכחות של achalasia או הפרעות תנועתיות אחרות הוושט.
  • ניטור pH 24 שעות ביממה: זה נחשב תקן הזהב לאבחון של GERD. ניתן לכמת את כמות הריפלוקס ולקשר בין אפיזודות הריפלוקס לתסמינים.

כל הבדיקות הללו בוצעו בהתאם להנחיות הכלליות שנקבעו בשנת 2012 על ידי הפאנל המייעץ לאבחון הוושט. לאחר סיום העבודה לקחנו את המטופל לחדר ניתוח.

המטופל שוכב בשכיבה על שולחן הניתוחים בתנוחת ליתוטומיה נמוכה כאשר הגפיים התחתונות מורחבות על מערבולות עם ברכיים מכופפות 20-30 מעלות. מיטת קצף משמשת כדי למנוע החלקה של המטופל. צינור orogastric ממוקם כדי לשחרר את הבטן. המנתח עומד בין רגליו של המטופל, בעוד העוזר הראשון והשני עומדים בצד ימין ושמאל בהתאמה. טכניקת 5-טרוקאר משמשת להליך זה: הטרוקאר הראשון ממוקם 14 ס"מ נחות מתהליך הקסיפואיד, בקו האמצע, לטווח של 30 מעלות; טרוקאר שני ממוקם בקו האמצע השמאלי, באותה רמה עם הטרוקאר הראשון, כדי להציג מהדק בבקוק; טרוקאר שלישי יכול להיות ממוקם בקו האמצע הימני, באותה רמה של 2 trocars אחרים, והוא יכול לשמש להחדרת retractor להרים את הכבד; טרוקאר רביעי וחמישי ממוקמים מתחת לשוליים הקוסטליים הימניים והשמאליים והם משמשים לכלי הניתוח והתפירה. למעט מיקום והסרה של טרוקרים, אנו יכולים לשקול 7 צעדים עיקריים עבור ניתוח זה:

  1. חלוקת הרצועה הגסטרוהפטית; זיהוי הקרוס הימני של הסרעפת והעצב התועה האחורי.
  2. חלוקת הצפק והקרום phrenoesophageal מעל הוושט; זיהוי הקרוס השמאלי של הסרעפת והעצב התועה הקדמי.
  3. חלוקת כלי קיבה קצרים.
  4. יצירת חלון בין פונדוס קיבה, ושט וקרורה סרעפתית; מיקום ניקוז פנרוז סביב הוושט, המשלב עצבים תועה קדמיים ואחוריים.
  5. סגירת הקרורה עם תפר משי 2-0 קטוע.
  6. החדרת הבוז'י (56 Fr) לוושט ולרוחב צומת הוושט.
  7. עטיפת פונדוס קיבה סביב הוושט התחתון; 2 קצוות העטיפה מאובטחים על ידי שלושה תפרים קטועי משי 2-0 הממוקמים במרחק של 1 ס"מ זה מזה. העטיפה צריכה להיות לא יותר מ 2-2.5 ס"מ.

הניתוח עבר בהצלחה ונמשך פחות מ-90 דקות. החולה שוחרר למחרת בבוקר, לאחר שחזר לדיאטה קלה, והחלים במהירות. בעזרת גישה כירורגית זו הצלחנו להשיג שליטה מלאה בריפלוקס, והמטופל היה מסוגל להפסיק את הטיפול שלו ב- PPIs.

  • מגש כירורגי מינורי
  • מגש לפרוסקופי:
    • לפרוסקופ של 5 או 10 מ"מ 30°
    • טרוקרים 5 ו-12 מ"מ
    • כלי אחיזה: א-טראומטי, פנסטרטי, מסוג בבקוק, שיניים, חיתוך מעוקל (מרילנד), מלקחיים מעוקלים של 45 מעלות ו-90 מעלות
    • ערכת יניקה והשקיה
    • ניתוח מספריים (מצנבאום)
    • מחזיקי מחטים
  • מכשירים לפרוסקופיים נוספים:
    • מערכת יציאות קהה חסון
    • מכשיר תפירה Endo Stitch
    • נתנזון כבד retractor או Endo Retract 10 מ"מ
    • ניקוז פנרוז 0.25 אינץ '
    • מכשירים אלקטרוכירורגיים: מונופולר (וו, EndoShears וכו '), מכשיר קולי (LigaSure, אזמל הרמוני, UltraCision וכו ')
    • קליפ applier
    • חתלתול אנדוסקופי
    • מלוני מחודדת בוז'י ושט במילוי טונגסטן 56 Fr
    • מערכת סגירת אתר נמל לפרוסקופית Carter-Thomason

אין גילויים.

המטופל המוזכר במאמר וידאו זה נתן את הסכמתו מדעת להצטלם והוא מודע לכך שמידע ותמונות יפורסמו באינטרנט.

Citations

  1. Dent J, El-Serag HB, Wallander MA, Johansson S. אפידמיולוגיה של מחלת ריפלוקס גסטרו-וושט: סקירה שיטתית. בטן. 2005;54(5):710-717. doi:10.1136/gut.2004.051821.
  2. Andolfi C, Bonavina L, Kavitt RT, Konda VJ, Asti E, Patti MG. חשיבות המנומטריה של הוושט וניטור pH בהערכת חולים עם מחלת ריפלוקס עקשן במערכת העיכול: מחקר רב מרכזי. J Laparoendosc עו"ד Surg טק א. 2016;26(7):548-550. doi:10.1089/lap.2016.0189.
  3. Fisichella PM, Andolfi C, Orthopoulos G. הערכה של מחלת ריפלוקס קיבתי-ושטי. העולם J Surg. 2017;41(7):1672-1677. doi:10.1007/s00268-017-3953-3.
  4. Patti MG, Fisichella PM, Perretta S. הערכה טרום ניתוחית של חולים עם מחלת ריפלוקס קיבתי-ושטי. J Laparoendosc עו"ד Surg טק א. 2001;11(6):327-331. doi:10.1089/10926420152761833.
  5. Andolfi C, Vigneswaran Y, Kavitt RT, Herbella FA, Patti MG. ניתוח לפרוסקופי נוגד ריפלוקס: חשיבות בחירת המטופל ועבודה לפני הניתוח. J Laparoendosc עו"ד Surg טק א. 2017;27(2):101-105. doi:10.1089/lap.2016.0322.
  6. Herbella FA, Andolfi C, Vigneswaran Y, Patti MG, Pinna BR. חשיבות מנומטריית הוושט וניטור pH להערכת ביטויים otorhinolaryngologic (ENT) של GERD. מחקר רב-מרכזי. J Gastrointest Surg. 2016;20(10):1673-1678. doi:10.1007/s11605-016-3212-1.
  7. Fisichella PM. צרידות וריפלוקס לרינגופרינגיאלי. ג'אמה. 2015;313(18):1853-1854. doi:10.1001/jama.2014.17969.
  8. Andolfi C, Plana A, Furno S, Fisichella PM. בקע Paraesophageal ומניעת ריפלוקס:האם פונדופליקציה אחת טובה יותר מהשנייה? העולם J Surg. 2017;41(10):2573-2582. doi:10.1007/s00268-017-4040-5.
  9. Jobe BA, ריכטר JE, Hoppo T, et al. אבחון טרום ניתוחי לפני ניתוח נוגד ריפלוקס: קונצנזוס מבוסס ראיות וניסיון של הפאנל המייעץ לאבחון הוושט. ג'יי אם קול סורג. 2013;217(4):586-597. doi:10.1016/j.jamcollsurg.2013.05.023.

Cite this article

אנדולפי C, Fisichella M. Laparoscopic Nissen fundoplication. ג'יי מד תובנה. 2023;2023(208). doi:10.24296/jomi/208.