Fundoplicature Nissen laparoscopique

C’est le cas d’un homme de 63 ans ayant des antécédents de longue date de reflux gastro-œsophagien, réfractaire à la prise en charge médicale avec des inhibiteurs de la pompe à protons à forte dose et des_H2-bloquants. Le bilan préopératoire consistait en : 1) une endoscopie supérieure, ce qui était normal; 2) une hirondelle baryté, qui présentait une anatomie normale (pas de hernie hiatale ni de diverticules); et 3) les tests de la fonction œsophagienne, y compris la manométrie œsophagienne à haute résolution, qui a montré un péristaltisme normal, et la surveillance du pH sur 24 heures, qui a confirmé la présence d’un reflux gastro-œsophagien. Compte tenu de la quantité de reflux pathologique, de l’anatomie normale et du péristaltisme œsophagien, il a été décidé de procéder à une fundoplicature Nissen laparoscopique (360°/total). L’opération s’est bien déroulée et a duré moins de 90 minutes. Le patient a reçu son congé le lendemain matin après avoir repris un régime léger et s’est rétabli rapidement. Avec cette approche chirurgicale, un contrôle complet du reflux a été obtenu et le patient a pu interrompre son traitement avec des inhibiteurs de la pompe à protons.

Le patient est un homme de 63 ans ayant des antécédents de reflux gastro-œsophagien réfractaire (RGO), qui a été géré de manière conservatrice avec des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) à forte dose et des anti-H₂. Compte tenu de la persistance des symptômes, tels que les brûlures d’estomac et les régurgitations, il a été envoyé pour un examen plus approfondi.

C’est le cas d’un patient atteint de RGO réfractaire à un traitement médical à forte dose. Comme suggéré par le consensus du groupe consultatif sur le diagnostic de l’œsophage, nous avons effectué le bilan suivant:^1-9

1. Une endoscopie supérieure, ce qui était normal.
2. Une hirondelle baryté, qui a montré une anatomie normale (pas de hernie hiatale ou de diverticules).
3. Tests de la fonction œsophagienne, y compris la manométrie œsophagienne (MRH) à haute résolution, qui a montré un péristaltisme normal, et la surveillance du pH sur 24 heures, qui a confirmé la présence de RGO.

Bien que la grande majorité des patients atteints de RGO subissent un examen physique normal et soient diagnostiqués par une endoscopie supérieure et / ou une surveillance du pH, ils peuvent présenter des douleurs épigastriques et un érythème pharyngé. En outre, ils peuvent présenter des symptômes typiques, tels que brûlures d’estomac, dysphagie et régurgitation, et des symptômes atypiques, tels que la sensation globus, la toux chronique et l’enrouement. ^{2, 5, 6, 7}

En 2012, lors de la Semaine des maladies digestives à San Diego, des experts de renommée mondiale qui gèrent le RGO, y compris des gastroentérologues et des chirurgiens, ont été réunis en tant que comité consultatif sur le diagnostic œsophagien pour parvenir à un consensus sur l’évaluation diagnostique préopératoire avant la chirurgie anti-reflux. Selon les tests recommandés par ce panel, nous avons effectué le bilan suivant:⁹

1. Une endoscopie supérieure.
2. Une hirondelle baryté.
3. Manométrie œsophagienne à haute résolution.
4. Test de pH.

La principale option de traitement du RGO est le traitement médical, avec des IPP et / ou des antagonistes des récepteurs H₂ . Malgré une suppression acide adéquate, certains patients présentent des symptômes persistants. Les médicaments antisécrétoires peuvent réduire ou éliminer les symptômes, tels que les brûlures d’estomac, en augmentant le pH gastrique; Cependant, cette thérapie ne traite pas le défaut anatomique, et certains épisodes d’exposition œsophagienne acide faible peuvent durer. Un RGO mal traité peut conduire à l’œsophage de Barrett, un état précancéreux, qui peut éventuellement évoluer en adénocarcinome œsophagien. Le but de la chirurgie anti-reflux (fundoplicature totale ou partielle) est de recréer une valve unidirectionnelle entre l’œsophage et l’estomac, de résoudre le reflux et d’atteindre une résolution symptomatique. ^{5, 8}

Voici les options actuellement disponibles pour traiter le RGO :

• Modifications du mode de vie: Élevez la tête du lit et évitez les repas de fin de soirée; éviter l’alcool, le tabac et certains aliments, comme le chocolat, le café et les boissons gazeuses; perte de poids pour les patients en surpoids / obèses.
• Traitement médical : Les antagonistes H₂ et les IPP sont le pilier de la thérapie depuis 20 ans. Aujourd’hui, les IPP sont préférés parce qu’ils sont plus efficaces pour soulager les symptômes.
• Traitement endoscopique : Au cours des 20 dernières années, de nombreux types de dispositifs endoscopiques ont été utilisés pour traiter le RGO, mais la plupart d’entre eux ont été retirés du marché en raison d’un manque de sécurité ou parce qu’ils n’étaient pas efficaces. À l’heure actuelle, seules l’ablation par radiofréquence du sphincter œsophagien inférieur (LES) et la suture endoscopique du LES (fundoplicature transorale sans incision) sont utilisées. Les deux procédures nécessitent une sélection très minutieuse des patients, excluant les patients atteints de hernie hiatale, de troubles de la motilité œsophagienne, d’œsophage de Barrett, d’œsophagite, de sténose œsophagienne et de patients obèses.
• Chirurgie: Le bilan préopératoire et la sélection des patients sont essentiels pour obtenir de bons résultats. À ce jour, les procédures les plus couramment effectuées sont:
• Fundoplicature de Nissen laparoscopique (360°/total) : Principalement chez les patients présentant un péristaltisme œsophagien normal.
• Fundoplicature partielle laparoscopique Dor (antérieure) ou Toupet (postérieure) : Réservée aux patients atteints de RGO associé à des troubles de la motilité œsophagienne.
• Pontage gastrique de Roux-en-Y (RYGB): Chez les patients souffrant d’obésité morbide, la fundoplicature présente un risque accru d’échec. Par conséquent, un RYGB est la procédure de choix, car il permet de contrôler à la fois le poids et le reflux.

Un RGO mal traité peut mener à l’œsophage de Barrett, un état précancéreux qui peut éventuellement évoluer en adénocarcinome œsophagien. Le contrôle du RGO peut être réalisé avec une gestion médicale. Cependant, pour le RGO réfractaire, un bilan plus approfondi et une intervention chirurgicale sont recommandés afin d’atteindre la résolution et d’éviter la progression vers le cancer.

C’est le cas d’un patient qui s’est plaint de brûlures d’estomac réfractaires et de régurgitations. Il a été placé sous médicaments réducteurs d’acide pendant des années, mais était toujours symptomatique. Avant de l’envisager pour une intervention chirurgicale, il a subi le bilan suivant:

• Déglutition barytée: Il fournit des informations anatomiques importantes, telles que la présence de sténoses œsophagiennes ou de hernie hiatale.
• Endoscopie supérieure: Il aide à confirmer le diagnostic et fournit également des informations plus détaillées, telles que la présence d’œsophagite, d’ulcères, de sténoses et de cancer.
• HRM: Il facilite le placement correct de la sonde de surveillance du pH et exclut la présence d’achalasie ou d’autres troubles de la motilité œsophagienne.
• Surveillance du pH 24 heures sur 24: Il est considéré comme l’étalon-or pour le diagnostic du RGO. Il est possible de quantifier la quantité de reflux et de corréler les épisodes de reflux avec les symptômes.

Tous ces tests ont été effectués conformément aux directives générales établies en 2012 par le groupe consultatif sur le diagnostic de l’œsophage. Une fois le bilan terminé, nous avons emmené le patient à la salle d’opération.

Le patient est allongé sur le dos sur la table d’opération en position de lithotomie basse, les membres inférieurs étant étendus sur des étriers avec les genoux fléchis de 20 à 30°. Un lit en mousse est utilisé pour éviter le glissement du patient. Une sonde orogastrique est placée pour décomprimer l’estomac. Le chirurgien se tient entre les jambes du patient, tandis que les premier et deuxième assistants se tiennent respectivement à droite et à gauche. Une technique à 5 trocarts est utilisée pour cette procédure: le premier trocart est placé à 14 cm inférieur au processus xiphoïde, dans la ligne médiane, pour une portée de 30 degrés; un deuxième trocart est placé dans la ligne mi-claviculaire gauche, au même niveau que le premier trocart, pour introduire une pince Babcock; un troisième trocart peut être placé dans la ligne mi-claviculaire droite, au même niveau que les 2 autres trocarts, et peut être utilisé pour l’insertion d’un rétracteur pour soulever le foie; Un quatrième et un cinquième trocart sont placés sous les marges côtières droite et gauche et ils sont utilisés pour la dissection et la suture des instruments. En excluant la pose et le retrait des trocarts, nous pouvons envisager 7 étapes majeures pour cette chirurgie:

1. Division du ligament gastrohépatique; Identification des crus droits du diaphragme et du nerf vague postérieur.
2. Division du péritoine et de la membrane phréno-œsophagienne au-dessus de l’œsophage; identification des crus gauches du diaphragme et du nerf vague antérieur.
3. Division des vaisseaux gastriques courts.
4. Création d’une fenêtre entre le fond d’œil gastrique, l’œsophage et la crura diaphragmatique; mise en place d’un drain Penrose autour de l’œsophage, incorporant les nerfs vagues antérieurs et postérieurs.
5. Fermeture de la crura avec suture de soie interrompue 2-0.
6. Insertion de la bougie (56 Fr) dans l’œsophage et à travers la jonction œsophagienne.
7. Enveloppement du fond d’œil gastrique autour de l’œsophage inférieur; Les 2 bords de l’écharpe sont fixés par trois sutures interrompues en soie 2-0 placées à 1 cm l’une de l’autre. L’enveloppe ne doit pas dépasser 2–2,5 cm.

L’opération s’est bien déroulée et a duré moins de 90 minutes. Le patient a reçu son congé le lendemain matin, après avoir repris un régime léger, et s’est rétabli rapidement. Grâce à cette approche chirurgicale, nous avons pu obtenir un contrôle complet du reflux et le patient a pu interrompre son traitement par IPP.

• Plateau chirurgical mineur
• Plateau laparoscopique :
• Laparoscope 30° de 5 ou 10 mm
• Trocarts de 5 et 12 mm
• Instruments de préhension : atraumatiques, fenêtrés, de type Babcock, dentés, disséquants courbes (Maryland), pinces incurvées à 45 degrés et 90 degrés
• Kit d’aspiration et d’irrigation
• Ciseaux à dissection (Metzenbaum)
• Porte-aiguilles
• Autres dispositifs laparoscopiques:
• Système de port émoussé Hasson
• Dispositif de suture Endo Stitch
• Rétracteur hépatique Nathanson ou Endo Retract 10 mm
• Drain Penrose de 0,25 pouce
• Instruments électrochirurgicaux : monopolaire (crochet, EndoShears, etc.), appareil à ultrasons (LigaSure, scalpel harmonique, UltraCision, etc.)
• Applicateur de clip
• Kittner endoscopique
• Maloney bougie œsophagienne effilée remplie de tungstène 56 Fr
• Système de fermeture de port laparoscopique Carter-Thomason

Aucune divulgation.

Le patient mentionné dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.