Fundoplicatura laparoscópica de Nissen
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Abstracto
Es el caso de un hombre de 63 años con una larga trayectoria de enfermedad por reflujo gastroesofágico, refractario al manejo médico con inhibidores de la bomba de protones en dosis altas y bloqueadores H2. El estudio preoperatorio consistió en: 1) una endoscopia superior, que fue normal; 2) una deglución de bario, que mostró una anatomía normal (sin hernia hiatal ni divertículos); y 3) pruebas de función esofágica, incluyendo manometría esofágica de alta resolución, que mostró peristalsis normal, y monitoreo de pH las 24 horas, que confirmó la presencia de enfermedad por reflujo gastroesofágico. Teniendo en cuenta la cantidad de reflujo patológico, y la anatomía normal y la peristalsis esofágica, decidimos proceder a una fundoplicatura laparoscópica de Nissen (360°/total). La operación salió bien y duró menos de 90 minutos. El paciente fue dado de alta a la mañana siguiente, después de reanudar una dieta ligera, y se recuperó rápidamente. Con este abordaje quirúrgico, pudimos lograr un control completo del reflujo, y el paciente pudo interrumpir su tratamiento con inhibidores de la bomba de protones.
Descripción general del caso
Fondo
Es el caso de un hombre de 63 años con antecedentes de enfermedad por reflujo gastroesofágico refractario (ERGE), que se trató de forma conservadora con inhibidores de la bomba de protones (IBP) en dosis altas y bloqueadores H2. Teniendo en cuenta la persistencia de los síntomas, como acidez estomacal y regurgitación, fue enviado para un mayor estudio.
Historia enfocada del paciente
Es el caso de un paciente con ERGE refractario a un tratamiento médico de dosis altas. Según lo sugerido por el Consenso del Panel Asesor de Diagnóstico Esofágico, realizamos el siguiente trabajo:1-9
1) una endoscopia superior, que era normal
2) una deglución de bario, que mostró una anatomía normal (sin hernia de hiato o divertículos)
3) pruebas de función esofágica, incluida la manometría esofágica (HRM) de alta resolución, que mostró peristalsis normal, y el monitoreo del pH las 24 horas, que confirmó la presencia de ERGE
Examen físico
Aunque la gran mayoría de los pacientes con ERGE tienen un examen físico normal y son diagnosticados a través de una endoscopia superior y / o monitoreo del pH, pueden presentar dolor epigástrico y eritema faríngeo. Además, pueden presentar síntomas típicos, como acidez estomacal, disfagia y regurgitación, y síntomas atípicos, como sensación de globo, tos crónica y ronquera. 2,5,6,7
Imagenológico
En 2012, en la Semana de Enfermedades Digestivas en San Diego, expertos de renombre mundial que manejan la ERGE, incluidos gastroenterólogos y cirujanos, se reunieron como el Panel Asesor de Diagnóstico Esofágico para lograr un consenso sobre la evaluación diagnóstica preoperatoria antes de la cirugía antirreflujo. De acuerdo con las pruebas recomendadas sugeridas por este panel, realizamos el siguiente trabajo:9
1) una endoscopia superior
2) una ingestión de bario
3) manometría esofágica de alta resolución
4) Pruebas de pH
Historia natural
La principal opción de tratamiento para la ERGE es la terapia médica, con IBP y/o antagonistas de los receptores H2 . A pesar de la supresión adecuada del ácido, algunos pacientes presentan síntomas persistentes. Los medicamentos antisecretores pueden reducir o eliminar los síntomas, como la acidez estomacal, al aumentar el pH gástrico; sin embargo, esta terapia no aborda el defecto anatómico, y algunos episodios de exposición esofágica ácida débil pueden perdurar. Una ERGE mal tratada puede conducir al esófago de Barrett, una afección precancerosa que finalmente puede convertirse en adenocarcinoma de esófago. El objetivo de la cirugía antirreflujo (fundoplicatura total o parcial) es recrear una válvula unidireccional entre el esófago y el estómago, resolviendo el reflujo y logrando una resolución sintomática. 5,8
Opciones de tratamiento
Las siguientes son las opciones actualmente disponibles para tratar la ERGE:
- Modificaciones en el estilo de vida: Eleve la cabecera de la cama y evite las comidas nocturnas; evitar el alcohol, el tabaco y algunos alimentos, como el chocolate, el café y las bebidas carbonatadas; pérdida de peso para pacientes con sobrepeso/obesidad.
- Terapia médica: Los antagonistas H2 y los IBP han sido el pilar de la terapia durante los últimos 20 años. Hoy en día, se prefieren los IBP porque son más efectivos para aliviar los síntomas.
- Terapia endoscópica: En los últimos 20 años, se han utilizado muchos tipos diferentes de dispositivos endoscópicos para tratar la ERGE, pero la mayoría de ellos se han eliminado del mercado debido a la falta de seguridad o porque no fueron efectivos. En la actualidad, solo se utiliza la ablación por radiofrecuencia del esfínter esofágico inferior (EEI) y la sutura endoscópica del EEI (fundoplicatura transoral sin incisión). Ambos procedimientos requieren una selección muy cuidadosa del paciente, excluyendo a los pacientes con hernia hiatal, trastornos de la motilidad esofágica, esófago de Barrett, esofagitis, estenosis esofágica y pacientes obesos.
- Cirugía: El examen preoperatorio y la selección de pacientes son fundamentales para lograr buenos resultados. A partir de hoy, los procedimientos más comúnmente realizados son:
- Fundoplicatura laparoscópica de Nissen (360°/total): Principalmente para pacientes con peristaltismo esofágico normal.
- Fundoplicatura parcial laparoscópica Dor (anterior) o Toupet (posterior): Reservada para pacientes con ERGE asociada a trastornos de la motilidad esofágica.
- Bypass gástrico en Y de Roux (RYGB): En pacientes con obesidad mórbida, la fundoplicatura tiene un mayor riesgo de fracaso. Por lo tanto, un RYGB es el procedimiento de elección, ya que logra tanto el control del peso como del reflujo.
Justificación del tratamiento
Una ERGE mal tratada puede conducir al esófago de Barrett, una afección precancerosa que finalmente puede convertirse en adenocarcinoma de esófago. El control de la ERGE se puede lograr con un manejo médico. Sin embargo, para la ERGE refractaria se recomienda un estudio adicional y una intervención quirúrgica para lograr la resolución y evitar la progresión al cáncer.
Discusión
Este es el caso de un paciente que se quejó de acidez estomacal refractaria y regurgitación. Fue colocado en medicamentos reductores de ácido durante años, pero todavía era sintomático. Antes de considerarlo para la cirugía, se sometió al siguiente examen:
- Deglución de bario: Proporciona información anatómica importante, como la presencia de estenosis esofágicas o hernia hiatal.
- Endoscopia superior: Ayuda a confirmar el diagnóstico y también proporciona información más detallada, como presencia de esofagitis, úlceras, estenosis y cáncer.
- HRM: Facilita la colocación adecuada de la sonda de monitorización del pH y excluye la presencia de acalasia u otros trastornos de la motilidad esofágica.
- Monitoreo de pH las 24 horas: Se considera el estándar de oro para el diagnóstico de ERGE. Es posible cuantificar la cantidad de reflujo y correlacionar los episodios de reflujo con los síntomas.
Todas estas pruebas se realizaron de acuerdo con las pautas generales que fueron establecidas en 2012 por el Panel Asesor de Diagnóstico Esofágico. Una vez que se completó el examen, llevamos al paciente a la sala de operaciones.
El paciente se acuesta supino sobre la mesa de operaciones en posición de litotomía baja con las extremidades inferiores extendidas sobre estribos con las rodillas flexionadas 20-30°. Se utiliza una cama de espuma para evitar el deslizamiento del paciente. Se coloca un tubo orogástrico para descomprimir el estómago. El cirujano se para entre las piernas del paciente, mientras que el primer y segundo asistente se paran en el lado derecho e izquierdo respectivamente. Para este procedimiento se utiliza una técnica de 5 trocares: se coloca un primer trócar 14 cm inferior al proceso xifoide, en la línea media, para un alcance de 30°; se coloca un segundo trocar en la línea media de la clavícula izquierda, al mismo nivel que el primer trocar, para introducir una abrazadera Babcock; un tercer trocar se coloca en la línea media derecha de la clavícula, al mismo nivel de los otros 2 trocares, y se utiliza para la inserción de un retractor para levantar el hígado; un cuarto y un quinto trocar se colocan debajo de los márgenes costales derecho e izquierdo y se utilizan para los instrumentos de disección y sutura. Excluyendo la colocación y extracción de trocares, podemos considerar 7 pasos principales para esta cirugía:
- División del ligamento gastrohepático; identificación de la crus derecha del diafragma y del nervio vago posterior.
- División del peritoneo y la membrana frenoesofágica por encima del esófago; identificación de la crus izquierda del diafragma y del nervio vago anterior.
- División de vasos gástricos cortos.
- Creación de una ventana entre el fondo gástrico, el esófago y la crura diafragmática; colocación de un drenaje de Penrose alrededor del esófago, incorporando nervios vagos anteriores y posteriores.
- Cierre de la crura con sutura de seda 2-0 interrumpida.
- Inserción del bougie (56 Fr) en el esófago y a través de la unión esofágica.
- Envoltura del fondo gástrico alrededor del esófago inferior; los 2 bordes de la envoltura están asegurados por tres suturas interrumpidas de seda 2-0 colocadas a 1 cm de distancia entre sí. La envoltura no debe ser más larga que 2-2.5 cm.
La operación salió bien y duró menos de 90 minutos. El paciente fue dado de alta a la mañana siguiente, después de reanudar una dieta ligera, y se recuperó rápidamente. Con este abordaje quirúrgico conseguimos un control completo del reflujo, y el paciente pudo interrumpir su tratamiento con IBP.
Equipo
- Bandeja quirúrgica menor
- Bandeja laparoscópica:
- Laparoscopio de 5 o 10 mm y 30°
- Trocares de 5 y 12 mm
- Instrumentos de agarre: atraumáticos, fenestrados, tipo Babcock, dentados, disección curva (Maryland), fórceps curvados de 45° y 90°
- Kit de succión y riego
- Tijeras de disección (Metzenbaum)
- Soportes para agujas
- Otros dispositivos laparoscópicos:
- Sistema de puertos blunt Hasson
- Dispositivo de sutura Endo Stitch
- Retractor hepático Nathanson o Endo Retract 10 mm
- 0.25 en el desagüe de Penrose
- Instrumentos electroquirúrgicos: monopolar (gancho, EndoShears, etc.), dispositivo ultrasónico (LigaSure, bisturí armónico, UltraCision, etc.)
- Aplicador de clip
- Kittner endoscópico
- Bougie esofágico relleno de tungsteno cónico Maloney 56 Fr
- Sistema de cierre laparoscópico puerto-emplazamiento Carter-Thomason
Divulgaciones
Sin revelaciones.
Declaración de consentimiento
Se ha obtenido el consentimiento informado del paciente antes de la grabación de vídeo.
Citations
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Procedure Outline
Table of Contents
- Inserte la aguja de Veress para insuflar la cavidad abdominal
- Inserte trocar supraumbilical y manga
- Inserte el puerto de disección Trocar y la manga
- Crear incisión e insertar retractor hepático
- Inserte Babcock Port Trocar y Sleeve
- Inserte el puerto de asistencia Trocar y la manga
- Cortar el ligamento gastrohepático
- Diseccionar el esófago de la corteza derecha e izquierda
- Diseccionar el fondo de estómago hacia el lecho esplénico
- Inserte Penrose para envolver el esófago
- Diseccionar el esófago del hiato posterior
- Reparar el hiato
- Realizar la maniobra de lustrado de zapatos
- Comprender la parte izquierda y derecha de la fundoplicatura
- Suturar la fundoplicatura
- Retire el retractor hepático
- Retire los trocares y los puertos de puntada cerrados
Transcription
CAPÍTULO 1
Así que hoy vamos a hacer una fundoplicatura laparoscópica de Nissen. Este es un caballero de 63 años que tiene una larga historia de reflujo ácido o ERGE que es refractaria al manejo médico con inhibidores de la bomba de protones en dosis muy altas, por lo que se está sometiendo a un manejo quirúrgico para su enfermedad muy debilitante. El estudio preoperatorio consistió en una endoscopia que fue normal, la deglución de bario que no muestra hernia hiatal, la prueba de función esofágica con manometría que mostró peristalsis normal y el monitoreo de pH muestra una cantidad anormal de reflujo ácido durante 24 horas.
Así que la forma en que vamos a posicionar el trócar es el proceso xifoide está justo aquí, y este es el margen costal a la izquierda, a la izquierda y a la derecha. Así que el primer trocar será un trocar óptico que se colocará a 14 centímetros del proceso xifoide que está más o menos aquí. La tendencia es bajar el trócar. Eso sería un error. Queremos estar lo más cerca posible de la unión gastroesofágica, así que en algún lugar por aquí para el primer trocar. Y luego vamos a colocar dos trocares: uno en la unión entre la línea media clavícula debajo del margen costal izquierdo, uno en la unión entre la línea mediaclavicular y el margen costal derecho, y uno - uno en el eje anterior - línea axilar en el nivel del puerto umbilical - en algún lugar aquí. Vamos a colocar también en algún lugar del lado izquierdo del proceso xifoide un retractor hepático, que se asegurará a la cama del paciente. Hagamos el correo - post ahora.
CAPÍTULO 2
Medir en esta porción. Bien. Incisión. Gracias. Bien. DeBakeys por favor - Me refiero a Adsens - Adsens. Buen trabajo. Esa es la arteria, Scott. Ahora después del alcance. Está bien, está de tu lado. Aquí mismo, perfecto. ¿Puedo tener un Kocher, por favor? Ahora tienes que ir con el - tienes que ir con corte. Corta esto-Scott-down. Sí, está quemado. Corta esta pieza aquí. Perfecto. ¿Retractores S? Ahora, ¿ves la fascia allí? ¿Las cosas blancas? Agarrar - agarrar la fascia con el Kocher. Bien. Tal vez, no, al final. Kocher. Está bien. Mantén esto. Tira de él hacia ti, este tipo. Bien.
Una vez más, aquí está el mismo concepto; así que en lugar de agarrar la piel y dejar la fascia al nivel de la pared abdominal aquí, hemos hecho una incisión en la piel, agarrado la fascia que es blanca, aquí mismo. Así que ahora tenemos al menos una pulgada entre el borde de la fascia y el contenido abdominal. Así que vamos a hacer una incisión y poner una aguja Veress en e insuflar, e insuflar la cavidad abdominal.
De acuerdo, prueba de caída. Aspirar primero. Sin huecos, sin sangre, perfecto. Bajar. Muy bien, sácalo. Perfecto. Ves que todo se cae. Alto caudal. Sí. Bien. Bien. Un segundo: póngalo en su máscara. Justo ahí. ¿Lo sientes? Bien. Veamos cómo, no te preocupes, estoy sosteniendo esto. Scott, ¿puedes ver - el - la presión de apertura está bien. Son 3 - sí, 3 L por minuto. Correcto, está bien. Scott, eso es tuyo. Justo en el agujero que hicimos, mira si puedes sentirlo. ¿Puedes sentirlo? Bien, ahora este aquí. Usa a este tipo - Está bien. Torcer. Retuerce como lo dices en serio. Perfecto. De acuerdo, así que vamos a - sí, allí - las cosas negras allí? ¿Lo ves? Es súper fácil. Perfecto, está bien. Así es como se va a ver. Está en el foco. ¿Puedo tener el local? Este aquí es solo para ver, sacar. Puedes hacer esto para limpiarlo, ¿de acuerdo? Y ponlo. Este aquí está muy arriba en el pecho. Está bien, mantén esto por un segundo.
¿Puedes poner al paciente en Trendelenburg inverso ahora? Perfecto, gracias. De acuerdo, haga una incisión aquí - incisión transversal. Pluma de marcado. Justo debajo del margen costal. Perfecto. Está bien. Lo consiguió. A 12 milímetros. Bien. Está bien. ¿Puedo tener un Kelly? Solo quiero asegurarte de que... uno de los míos se pone en la pared torácica. ¿Puedes sostenerlo por un segundo? Aquí. ¿Puedo tener un cuchillo? De acuerdo, como puedes ver, tienes que hacer la incisión más grande ... Bien. Cuchillo. Un Schnitz después. Perfecto. Está bien, el retractor de serpientes. Sostenlo así. Bien. Tienes que ir al otro lado. Ahora estamos insertando, el hígado, lo que se va a convertir en nuestro retractor hepático. Bien. Perfecto. Sí, en el agujero, apriete este aquí. Bien, ahora aprietas este aquí. Sí, bien. Está bien, más difícil, más difícil. Perfecto. Y ahora atas el final. Bien, ahora está arreglado.
Ahora Scott, este es uno. Vamos a poner otro en algún lugar allí. Bien. Cuchillo por favor - cuchillo. Perfecto. Justo - dónde abrir la dermis... Kelly o - sí. Kelly solo para estirar la piel. Sí, perfecto. Kelly allí. Bien. Recto hacia abajo. Suelta un poco - perfecto. De acuerdo, perfecto. Asegúrate de no causar ningún problema aquí. Póngalo, más. Perfecto. Sácalo. Saca esto. Bien, ¿puedes hacer una incisión aquí? Seguro. ¿Kellys? De acuerdo, ¿podemos tener las luces apagadas?
CAPÍTULO 3
Está bien, este aquí es el lóbulo izquierdo del hígado con el ligamento triangular allí mismo, ¿verdad? Este es el epiplón mayor y el bazo, está justo ahí, ¿ves? Casi, casi, de todos modos, está ahí, no quiero romperlo. Así que este aquí es el estómago, está bien, y el epiplón mayor está aquí. En algún lugar por aquí debería estar el pilar derecho y el pilar izquierdo del crus. De acuerdo, así que ese es el epiplum mayor, vamos a bajar. Perfecto. Entonces, esta es la curvatura izquierda - menor del estómago. Está bien, así que el esófago debería estar, y la unión yeyunal debería estar en algún lugar allí. De acuerdo, te voy a pedir que abras la tracción aquí y esta cosa transparente es el ligamento gástrico hepital. Vamos a cortarlo, y vamos a entrar en el saco menor. El paciente tiene un tubo NG en su interior, está bien. No tiene catéter Foley. Está bien, para que pueda ver el estómago que baja todo el camino, este aquí, las ramas, la primera, la segunda y la tercera rama de la arteria gástrica menos izquierda. Está bien, así que te voy a pedir que hagas esto, está bien, y tires suavemente así, ¿de acuerdo? Bien. Tira ahora. Tirar. Así que...
Así que este aquí es el lóbulo caudado del hígado. Bien. Bien. Perfecto. Un momento. Así que tienes que hacer este tipo de movimiento, aquí mismo, aquí mismo. Bien. Un momento. Tíralo hacia abajo, hacia abajo, Scott, así que puedo ver, tienes que centrarte aquí porque ahí es donde vamos. Acércate con la cámara. Acércate más, más. Perfecto. Bien. Este aquí, aquí mismo está el diafragma. Bien, ahora puedes ver esta parte aquí: este es el pilar derecho del crus, y el esófago está en algún lugar allí. Acércate, acércate con la cámara. Si no puedes ver, no puedo ver. Perfecto. Tirar - Scott - tirar. ¿Estás tirando? Gracias.
Ahora estamos desconectando el esófago, estamos desconectando el esófago del pilar derecho del crus. Bien. Está bien, Scott así. Esos son los archivos adjuntos, ya no están unidos allí. Bien. Y aquí mismo está el vértice del pilar izquierdo del crus. Bien. Así que fuimos circunferenciales, de aquí para acá. Así que fuimos, comenzando desde la izquierda, comenzamos, bajamos el ligamento gástrico hepático. Encontramos -encontramos el ápice - perdón - el - el borde del pilar derecho de la crus, lo cortamos, desconectamos el esófago - el lado derecho del esófago el lado derecho del esófago del pilar derecho del crus, y fuimos todo el camino, cortando la membrana freenoesofágica.
Perfecto. Hay algunos archivos adjuntos que eliminaremos más adelante. Bien, así que ahora cambiemos, tú sostienes esas cosas. Está bien, así que puedo ver esto. Perfecto, no hay mayores problemas. De acuerdo, por aquí. Así que aquí es donde están los gástricos cortos, ¿de acuerdo? Así que tienes que venir aquí y captar todo lo que puedas desde allí. Quieres ir en el - está bien, agarrar. ¿Y luego seguir empujándolo un poco más? Sí, perfecto, genial, perfecto, perfecto. Muy bien. Lo siento, mi culpa. Adelante. Adelante. Empuja un poco más. Oye, sostenlo. Lo siento, sé que es difícil por primera vez. Está bien, no te preocupes. Perfecto. Vea si puede sostenerlo así. Perfecto.
Está bien, así que este aquí es el saco menor, menor del otro lado. Perfecto, está bien. Ahora Scott, libera lo que estás haciendo: libera. Lanzamiento. Perfecto. Y agarrar: uno va por debajo y otro por encima, justo allí. Abra más. Éste... No. Sostendré la cámara por un segundo, sostengo la cámara así. ¿Por qué no se abre? Bien. De acuerdo, perfecto. Sostenga esto, está bien. Empujarlo - no, abajo, abajo - perfecto, perfecto, perfecto, bien. Está bien. ¿Ves la punta del NG? ¿Ves la punta del NG? Sí. Bien. Está bien ahora, como puedes ver, este aquí está inclinado, solo mantenlo de esta manera. Bien, ahora estás allí. Ahora suéltate, y hagamos lo mismo encima. Bien. Tienes que agarrar la pared anterior y posterior del estómago, no, ir arriba, ir por encima de mí. Perfecto, perfecto. Bonito, tómalo. De acuerdo, perfecto. Sostenga la cámara. Ahora tú - es como - vas a hacer este movimiento de tirar hacia ti porque, ya ves, vas a abrir este ángulo. Copia de seguridad - un poco más. Retrocede un poco. Bien. Copia de seguridad con la cámara. Lo estás haciendo fantástico. Acércate. Déjame ver... Perfecto.
Perfecto. Esos son los gástricos cortos, ¿de acuerdo? Ahora, detente por un segundo. Puedes ver que ahí es donde hicimos la disección, ese es el vértice del pilar izquierdo del crus, ¿ves? Así que vamos a conectar esto con aquello. Está bien, así que ese es el bazo. Copia de seguridad - entrar. Un segundo. Entra como puedo ver. Hacer una copia de seguridad. Está bien, así que ese es el vértice del fondo de ojo. Ese es un pilar de la crudeza. Copia de seguridad con la cámara. Déjalo ir, lo que estás tomando. Perfecto. ¿Tú y yo vamos aquí, y luego nos acercamos? Aquí mismo, perfecto. Acércate. Así que puedes ver, este es el pilar el crus - este es el otro pilar del crus. Entonces, si vas a hacer la disección en el mediastino, entonces vas a terminar en la aorta, está bien, pero tienes que asegurarte de hacer la disección allí. Mantén esto. Bien, vayamos por el otro lado. No puedo ver lo que es. Está en algún lugar allí. Está bien, déjalo ir. Bien. Así, tienes que tirar muy fuerte. Bien. Mantén esto. Dale la vuelta hacia arriba, dale la vuelta, dale la vuelta, para que estés allí. ¿Lo ves? ¿Puedo tener el Penrose? ¿Puede darnos también uno de esos endoloops - no, endo... no, lo que atas, los bucles. Sí. Mantén esto. Cuarto de pulgada. Sí.
Chicos, un segundo. De acuerdo, copia de seguridad. Perfecto. Está bien, eso es esófago, ¿tiene sentido? Ahora vamos a usar esto para la tracción. Está bien, Scott, agárralo, agarra el bucle. Póngalo dentro. Ahora romperlo. Está bien, y tira un poco. Solo - un segundo, perfecto. Tira un poco, no demasiado. Está bien, así que esto ahora va adentro. Está bien, un segundo, sostenlo, sostenlo todo. ¿Puedo tener un agarrador? ¿El cazador? Sí. Está bien, está bien, no lo hagas. Tómalo. Bien, ahora el consejo va justo ahí donde quieres ponerlo, ¿de acuerdo? Así que tira. Tirar, tirar, tirar, tirar. Tirar. Tirar, tirar - apretado, apretado, apretado. Está bien, tijera, está bien. Eso es todo. Bien. Solo sostenlo. Tijeras. Está bien, sácalo. Perfecto.
Está bien, esto es lo que vas a dejar, ¿de acuerdo? Te vas a ir con esto. Así que el movimiento es de izquierda, derecha, abajo, ¿de acuerdo? Porque tienes el esófago. No es bloqueo, está bien. Un segundo. Está bien, no es bloqueo, está bien. Gracias, no. Tire hacia el hombro del paciente. Perfecto. Ahora vamos a trabajar aquí.
Tira hacia ti - perfecto. Bien, veamos si podemos trabajar de esta manera. De acuerdo, date la vuelta, significa darle la vuelta. No, no, te quedas así, te quedas así. Lo único que puede hacer es mover el tallo hacia la izquierda y hacia la derecha. Bien, ahora dale la vuelta al otro lado: haces una copia de seguridad con la cámara. Perfecto. Bien. Agarrador. Bien. Tienes que apretar fuerte porque desafortunadamente así es como es. Bien. Está bien, acércate. Perfecto. Bien, gracias. Bien, ¿qué es esto blanco aquí? Esto es... Llamémoslo aorta. Sí, eso es aorta. Está bien, copia de seguridad, copia de seguridad. Deténgase por un segundo. Mantén esto. Está bien, dale la vuelta. Bien, hagamos algo. Sostenga la cámara así. Hacer una copia de seguridad. Si no, me voy a estrellar. Vamos a entrar allí - más. Estoy tratando de ver qué está pasando aquí. Está bien, mantén esto. Está bien, ¿puedes sostenerlo así? Gracias. De acuerdo, copia de seguridad, la cámara. Bien. Ahora dale la vuelta al otro lado como lo hacíamos antes. Perfecto: veamos si podemos ver mucho mejor ahora. Está bien, entra, sí, perfecto.
Bien, hagámoslo de nuevo desde el otro lado. Está bien, entra allí. Entrar. Está bien, abraza a este tipo. Perfecto, así. Un momento. Ahora entra con la cámara. Cámara. Perfecto. De acuerdo, volvamos a darle la vuelta. Perfecto. Oh, está bien. En primer lugar, esta es la visión en la que tenemos que trabajar porque... Bien. De acuerdo, este es el pilar derecho - derecho del crus - pilar izquierdo del crus. Esta aquí es la aorta, ¿de acuerdo? Acércate, no puedes entrar. Esa es la pleura, un agujero en la pleura. ¿Ves pulmón? No. Bien. ¿Estás tirando, Scott? Sí. Bien.
De acuerdo, vamos a darle la vuelta al otro lado. Bien. No, ahora vamos a entrar aquí, ¿de acuerdo? Ahora, mantén esto. Entonces, este aquí, ahora puedes ver el esófago para que estos sean como agradables y tensos. ¿Bien? Solo quiero que tires tan fuerte como esto. De acuerdo, aprieta. Está bien, mantén esto ahora. Vamos a entrar de nuevo, tú y yo. En el otro lado, ahí mismo, perfecto. Despacio. Bien. Mantén esto. Sostenga esto, Scott. Así que puedes ver aquí, este tipo aquí es el vago anterior, ¿de acuerdo? En algún lugar allí. Está bien, sostenlo así. Un momento. Bien. Exprimir. Está bien, lo haces. Arriba y lateral - arriba y lateral, arriba, arriba, arriba y lateral. Perfecto. Sostenga la cámara. Duro, está bien, perfecto. Perfecto. Entrar. Eso es un ganglio linfático. Está bien, ¿puedes limpiarlos?
Dale la vuelta al otro lado. Perfecto, arriba, si puedes ponerlo. Perfecto, así que esos son los apegos de este lado. Dale la vuelta al otro lado. Perfecto. Está bien, lo que sea, ve al otro lado. Perfecto. Bien, así que ahora puedo tener, abrir Ray-Tec? Entra, así que olvídate de estas cosas. Esto va a... se va, es un barco pequeño. Va a... ¿Puedo tener el O-silk? O-seda en la endosonada. Está bien, déjalo ir.
Mira ahora que hay al menos una pulgada. Este aquí es una pulgada, una pulgada de esófago en el abdomen, y eso es, eso es bueno, está bien. Está bien. Ahora, vas a hacer esto. Así que el vago anterior está ahí. El vago posterior está en algún lugar allí, no deberías verlo. De acuerdo, adelante. Un segundo. Agarra con la punta. La punta es la que agarra. Bien. Un segundo, quiero ver algo. Está bien, acércate. Bien. Así que el vago posterior está justo ahí. ¡Tintinear! ¿Ver? Esto aquí. Así que anteriormente, ¿ves? Vago posterior. Así que los nervios vagos anteriores y posteriores se conservaron. Sí.
Ves que la - esta cosa forma una "V". Abraza a este tipo. Sostenga las manos. De acuerdo, la "V" así. ¿Entender? Sostenga - sostenga la cámara ahora. Bien. Porque ahora me voy, tienes que mostrarme porque... ¿Ves qué tan cerca está la aorta? No te muevas, con la cámara, no te muevas. De acuerdo, ¿puedo tener-? Gracias. Solo déjalo así. Tomaré otro. El siguiente: córtelo más corto. Fue demasiado largo, ¿cuánto tiempo duró el la- el primero? 12 - 12 centímetros. Así que un centavo - gran mordida, porque este aquí es un centímetro - un centímetro de distancia y un centímetro el uno del otro. Sí. Cazador, Cazador, sí.
Está bien, así que hay dos puntos colocados allí, ¿de acuerdo? ¿Deberíamos poner otro? No, porque mira esto, ¿de acuerdo? Hay al menos un buen centímetro de allí. Bien. Así que estoy contento con esto. Perfecto, está bien. Ahora, lo entenderás así. Está bien, lo sostendrás. Dos agarradores.
Así que te explicaré lo que vamos a hacer. Vamos a conseguir, vamos a obtener el fondo de ojo del estómago. Está bien, así que quédate allí, no te muevas. Ese es el fondo de ojo ahí mismo. Bien. Fácil. Bien. De acuerdo, esos son los agarres: los tocones de los vasos gástricos cortos, ¿de acuerdo? Bien. Ahora deja esto abajo, Scott, hacia el - no, lo haré, lo haré. Está bien, así. ¿Lo ves? Perfecto. Hazlo.
Este aquí, lo llaman maniobra de limpieza de zapatos. Este aquí es una pequeña almohadilla de grasa esofágica. De acuerdo, simplemente, podemos hacerlo, la fundoplicatura será así, ¿de acuerdo? Y queremos hacer la maniobra de lustrado de zapatos para asegurarnos de que todo el fondo de ojo es, todo el fondo de ojo es, es gratis, ¿de acuerdo?
CAPÍTULO 4
Así que agarro el shor - el - el muñón de los gástricos cortos aquí a la derecha y este aquí a la izquierda, y este lo vamos a hacer juntos así, ¿de acuerdo? Ahora Scott, tienes que deshacerte de este - este aquí. Bien. Consigue el Babcock. Agarra justo debajo de lo que tengo en mi mano derecha, justo debajo. El fondo de ojo del estómago allí - más bajo, más bajo, más bajo, más bajo. Perfecto, ahí. Bien. ¿Puedes mostrar, darle la vuelta así? Perfecto. Quiero ver esta parte aquí. Perfecto. Está bien, déjalo ir. De acuerdo, así que esta es la forma en que lo vamos a hacer, ¿tiene sentido? Así. Bien. Scott, ahora agarra la parte izquierda y derecha de la fundoplicatura. Perfecto. Entrar. Empuja hacia abajo y agarra todo. Exprimir. No, tienes que apretar con las paletas. Quiero las paletas en el medio, ¡perfectas! Perfecto. Apriete fuerte porque lo van a hacer, está bien, ¿tienes la endostonura? Lo que sea que tengas listo.
Perfecto. Consigue las tijeras Scott y corta esta cosa. Copia de seguridad con la cámara. ¿Hacer una copia de seguridad un poco más? Copia de seguridad un poco más. Acércate ahora. Ahí mismo está bien. Acércate. Scott, tienes que torcer las tijeras. Si no, perfecto. Bien. Dos agarradores. Bien. Mantén esto. Penrose está de vuelta e intacto, está bien. ¿Puedo tener ese cero? Scott - Tijeras por favor. Copia de seguridad con la cámara un poco. Bien, ¿puedo enseñarte un truco? Mira dónde está la punta de la cámara, ¡oh, está bien! De acuerdo, perfecto. Oh, eso es bueno. Cortar. Bien. Perfecto. Guárdalo aquí. ¿Tienes el Hunter? ¿Puedo tener el cero? Un segundo. De acuerdo, entonces ...
Bien, así que la fundoplicatura está aquí y aquí. De acuerdo, es posible que desee poner tal vez una puntada en la parte superior allí mismo solo para cerrarla y ver cómo funciona. Bien, ¿puedo tener otro? Mantén esto. Gracias. Sostenlo así, ¿de acuerdo? Ahora, no sé, no he decidido si quiero poner esto o no, porque la cosa es que no lo hacemos, no poner un bougie para calibrar. Está bien, así que este aquí se ve bien si pones una puntada superficial. Mantén esto. Acércate. Tijeras. No. De acuerdo, perfecto.
Se realiza la fundoplicatura. Bien. Se ve súper bien. No es demasiado apretado. Bien. ¿Ver? No está apretado en absoluto allí. ¿Ver? ¿Convenir? Sí, perfecto. Bien.
CAPÍTULO 5
¿Se puede aplanar al paciente, por favor? Voy a mover la cama. Sostenlo así adentro, ponlo adentro, ahí mismo, me gusta ir allí. ¿Puedo tener un Carter Thompson con un - ¿pueden bajar la mesa, por favor? ¿Está abajo? Es todo el camino hacia abajo. Bien. ¿Puedo tener el Carter Thompson? Con esos 0-8 ethibond. ¿No te preocupes por esto -perfecto- el 0-8 ethibond? ¿Quieres que la casa se ilumine? Todavía no. Quítate la aguja y luego la pones aquí. No quiero que pierdas. Lo pones ahí, no quiero que lo hagas... Perfecto. Gracias. Bien.
Bien, ahora las luces encendidas en la habitación. Saca esto. Saca este puerto. No lo saques, solo saca esto, esto. Toma esto. Y es una bombilla, pon la bombilla y va a liberar aire. ¿Podemos tener la habitación - focos? Tijeras por favor. Este tipo. Sí, hemos terminado. Un segundo, no cortes. ¿Puedo tener 4-0-4 - 4 por 4? Está bien, corta esto. Perfecto, y tú harás el resto. Está bien. Bien. Bien. ¿Tenemos - Está bien. La operación ha concluido.
CAPÍTULO 6
Así que hoy hicimos una fundoplicatura laparoscópica de Nissen en un paciente que se quejó de acidez estomacal y regurgitación durante varios años. Se le colocaron medicamentos antisecretores como inhibidores de la bomba de protones, 20 miligramos dos veces al día y una dosis de bloqueadores H2 por la noche para el reflujo irruptivo. El paciente todavía estaba sintomático, por lo que se sometió al examen para el - el examen adecuado para ser considerado para la fundoplicatura laparoscópica de Nissen ya que no pudo obtener el control médico de sus síntomas. El estudio preoperatorio ha sido bien codificado por un panel de cirujanos y gastroenterólogos que se reunieron en 2013 en el Digestive Disease (Consultants in) Dublin - the Digestive Disease Dublin.
El estudio preoperatorio consistió en pruebas de función esofágica como manometría esofágica y monitoreo del pH. La manometría esofágica tiene como objetivo descartar la presencia de acalasia. Lo que puede - cuyos síntomas pueden ser reportados también por pacientes que tienen reflujo gastroesofágico. Hay un cierto grado de superposición sintomática, pero el tratamiento de la acalasia es completamente opuesto al de los pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico.
La segunda prueba fue un monitoreo de pH que nos permite detectar la cantidad patológica de reflejo. La monitorización del pH consiste en colocar un cable con una punta colocada 5 centímetros por encima de la unión esofágica inferior, y la punta contiene un sensor que detecta el ácido durante 24 horas. Esta prueba fue positiva en este paciente. Eso significa que durante 24 horas, tuvo una cantidad excesiva de reflujo en comparación con el reflujo ácido en comparación con el individuo normal. Así que esta fue la segunda prueba.
La tercera prueba fue una endoscopia. La endoscopia se realizó para descartar cualquier otra causa de los síntomas del paciente. Así como el paciente tenía una deglución de bario. La deglución de bario nos da una comprensión de la anatomía del intestino anterior, que es el esófago y el estómago. Puede descartar la presencia de una hernia hiatal u otra patología como el divertículo esofágico o el cuarto, etc.
Así que todas estas pruebas que se realizaron de acuerdo con las pautas generales que fueron establecidas en 2013 por este panel de expertos, y después de que se completó el examen, llevamos a este paciente a la sala de operaciones. Colocamos al paciente en decúbito supino sobre esta espuma delgada (58:51), y lo más importante para nosotros fue proporcionar apoyo al paciente para que se coloque en una posición casi sentada porque si, cuando un paciente está sentado, todos los órganos intentan, tienden a caerse, y el cirujano tiene un gran acceso al campo quirúrgico, en este caso la unión gastroesofágica, el esófago y el estómago.
Entonces, la primera parte del procedimiento fue en realidad el posicionamiento correcto del paciente. Un buen posicionamiento del paciente nos permitirá - nos ha permitido realizar la operación más fácil, más rápido y mejor. La ubicación del sitio del portal es sencilla, es convencional.
Comenzamos la operación bajando el ligamento gastrohepático, identificamos el pilar derecho de la crus, pasamos del vértice del pilar derecho de la crus al ápice del pilar izquierdo de la crus, y luego identificamos la ventana esofágica derecha, y esto fue importante para nosotros porque queríamos pasar este drenaje de Penrose. Y el drenaje de Penrose, alrededor del esófago que incorpora el nervio vago anterior y posterior, tenía el propósito de aplicar una tracción automática al esófago distal. Así que pudimos mover el esófago hacia la izquierda y hacia la derecha sin causar ningún problema ni ningún trauma o sangrado. Al aplicar tracción al esófago, pudimos tirar del esófago hacia abajo haciendo la disección del esófago en el mediastino posterior. Así que bajamos la unión gastroesofágica en el abdomen durante al menos 2 a 2,5 centímetros.
Una vez hecho esto, ya habíamos preparado los vasos gástricos cortos y el fondo de ojo del estómago. Y aquí, lo desafiante es realizar una movilización completa del fondo de ojo del estómago que significa derribar todos los vasos gástricos cortos, la arteria gástrica posterior, y asegurarnos de que el esófago - y - y el fondo de ojo del estómago estén libres de cualquier conexión, porque en este caso decidimos realizar una fundoplicatura 360 o Nissen o una envoltura total, y una movilización completa del fondo de ojo es esencial para realizar la envoltura.
Hay varios tipos diferentes de fundoplicaturas. Así que hay fundoplicatura parcial anterior, parcial posterior o total. En Estados Unidos, preferimos hacer una fundoplicatura total o de 360 grados a menos que el paciente tenga un defecto en la peristalsis o el peristaltismo sea extremadamente débil o casi nulo/ausente como los pacientes con acalasia, pero tuvimos la valoración preoperatoria mediante manometría que nos permitió entender que el - el peristaltismo del esófago era fuerte y era normal, así que decidimos hacer una fundoplicatura total, lo que proporcionó un buen equilibrio entre el control del reflujo y la prevención de la dificultad para tragar en caso de que lo hiciéramos demasiado apretado.
La operación no fue difícil, no hubo hernia hiatal y, por lo tanto, la disección fue buena, la disección estuvo bien. Ponemos una sonda nasogástrica para descomprimir el estómago con el fin de manipular mejor el estómago. Luego, lo sacamos al final, casi al comienzo de la operación una vez que descomprimimos el estómago, y no colocamos un Foley, en este paciente. La operación duró 1 hora y 30 minutos.
El paciente que será llevado a la habitación en un piso normal. No se le colocaría nada para comer o beber para esta noche. Se le dará una dieta regular mañana por la mañana. No tendrá deglución de bario, ni laboratorios. No tuvimos mucho sangrado, así que las vueltas son, no nos dirán nada de lo contrario haremos diferente. Lo mismo para la golondrina del dormitorio. Y será dado de alta en casa después del desayuno mañana por la mañana con una estancia hospitalaria de menos de 24 horas, y se espera que sea visto en la clínica en una semana. El único cambio en la medicación que proporcionamos a este paciente fue suspender los inhibidores de la bomba de protones que ha estado tomando durante el último año. Así que esa es la razón por la que hicimos la operación, para controlar el reflujo, por lo que ya no necesitará los inhibidores de la bomba de protones.