Fundoplicatura laparoscópica de Nissen

Se presenta el caso de un varón de 63 años con antecedentes de enfermedad por reflujo gastroesofágico, refractario al manejo médico con inhibidores de la bomba de protones a dosis altas y bloqueadores_H2. El estudio preoperatorio consistió en: 1) una endoscopia alta, que fue normal; 2) una deglución de bario, que mostraba una anatomía normal (sin hernia de hiato ni divertículos); y 3) pruebas de función esofágica, incluyendo manometría esofágica de alta resolución, que mostró peristaltismo normal, y pHmetría de 24 horas, que confirmó la presencia de enfermedad por reflujo gastroesofágico. Teniendo en cuenta la cantidad de reflujo patológico, anatomía y peristaltismo esofágico normal, se decidió proceder con una funduplicatura laparoscópica de Nissen (360°/total). La operación salió bien y duró menos de 90 minutos. El paciente fue dado de alta a la mañana siguiente después de reanudar una dieta ligera y se recuperó rápidamente. Con este abordaje quirúrgico se logró un control completo del reflujo y el paciente pudo interrumpir su tratamiento con inhibidores de la bomba de protones.

Se trata de un varón de 63 años con antecedentes de enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) refractaria, que se manejó de forma conservadora con inhibidores de la bomba de protones (IBP) a dosis altas y bloqueadores de la_H2. Teniendo en cuenta la persistencia de los síntomas, como acidez estomacal y regurgitación, lo enviaron a más pruebas.

Es el caso de un paciente con ERGE refractario a altas dosis de tratamiento médico. Según lo sugerido por el Consenso del Panel Asesor de Diagnóstico Esofágico, realizamos los siguientes análisis:^1-9

1. Una endoscopia alta, que era normal.
2. Una deglución de bario, que mostraba una anatomía normal (sin hernia de hiato ni divertículos).
3. Pruebas de función esofágica, incluida la manometría esofágica de alta resolución (HRM), que mostró peristaltismo normal, y la monitorización de pH de 24 horas, que confirmó la presencia de ERGE.

Aunque la gran mayoría de los pacientes con ERGE tienen un examen físico normal y se diagnostican a través de una endoscopia alta y/o pHmetría, pueden presentar dolor epigástrico y eritema faríngeo. Además, pueden presentar síntomas típicos, como acidez estomacal, disfagia y regurgitación, y síntomas atípicos, como sensación de globo, tos crónica y ronquera. ^{2, 5, 6, 7}

En 2012, en la Semana de las Enfermedades Digestivas en San Diego, expertos de renombre mundial que manejan la ERGE, incluidos gastroenterólogos y cirujanos, se reunieron como el Panel Asesor de Diagnóstico Esofágico para lograr un consenso sobre la evaluación diagnóstica preoperatoria antes de la cirugía antirreflujo. De acuerdo con las pruebas recomendadas sugeridas por este panel, realizamos el siguiente análisis:⁹

1. Una endoscopia alta.
2. Una golondrina de bario.
3. Manometría esofágica de alta resolución.
4. Pruebas de pH.

La principal opción de tratamiento para la ERGE es la terapia médica, con IBP y/o antagonistas de los receptores_H2 . A pesar de la supresión ácida adecuada, algunos pacientes presentan síntomas persistentes. Los medicamentos antisecretores pueden reducir o eliminar los síntomas, como la acidez estomacal, al aumentar el pH gástrico; Sin embargo, esta terapia no aborda el defecto anatómico y pueden persistir algunos episodios de exposición esofágica ácida débil. Una enfermedad por reflujo gastroesofágico mal tratada puede provocar esófago de Barrett, una afección precancerosa, que en última instancia puede convertirse en adenocarcinoma de esófago. El objetivo de la cirugía antirreflujo (funduplicatura total o parcial) es recrear una válvula unidireccional entre el esófago y el estómago, resolviendo el reflujo y logrando la resolución sintomática. ^{5, 8}

Las siguientes son las opciones disponibles actualmente para tratar la ERGE:

• Modificaciones en el estilo de vida: Eleve la cabecera de la cama y evite las comidas nocturnas; evitar el alcohol, el tabaco y algunos alimentos, como el chocolate, el café y las bebidas carbonatadas; Pérdida de peso para pacientes con sobrepeso u obesidad.
• Terapia médica: Los antagonistas de H₂ y los IBP han sido el pilar de la terapia durante los últimos 20 años. Hoy en día, se prefieren los IBP porque son más eficaces para aliviar los síntomas.
• Terapia endoscópica: En los últimos 20 años, se han utilizado muchos tipos diferentes de dispositivos endoscópicos para tratar la ERGE, pero la mayoría de ellos se han retirado del mercado debido a la falta de seguridad o porque no eran efectivos. En la actualidad, solo se utiliza la ablación por radiofrecuencia del esfínter esofágico inferior (EEI) y la sutura endoscópica del EEI (funduplicatura transoral sin incisión). Ambos procedimientos requieren una selección muy cuidadosa de los pacientes, excluyendo a los pacientes con hernia de hiato, trastornos de la motilidad esofágica, esófago de Barrett, esofagitis, estenosis esofágica y pacientes obesos.
• Cirugía: El estudio preoperatorio y la selección del paciente son fundamentales para lograr buenos resultados. A día de hoy, los procedimientos más realizados son:
• Fundoplicatura laparoscópica de Nissen (360°/total): Principalmente para pacientes con peristaltismo esofágico normal.
• Fundoplicatura parcial laparoscópica Dor (anterior) o Toupet (posterior): Reservada para pacientes con ERGE asociada a trastornos de la motilidad esofágica.
• Bypass gástrico en Y de Roux (RYGB): En pacientes con obesidad mórbida, la funduplicatura tiene un mayor riesgo de fracaso. Por lo tanto, un RYGB es el procedimiento de elección, ya que logra controlar tanto el peso como el reflujo.

Una enfermedad por reflujo gastroesofágico mal tratada puede provocar el esófago de Barrett, una afección precancerosa que, en última instancia, puede convertirse en adenocarcinoma de esófago. El control de la ERGE se puede lograr con un manejo médico. Sin embargo, en el caso de la ERGE refractaria, se recomienda un estudio adicional y una intervención quirúrgica para lograr la resolución y evitar la progresión al cáncer.

Este es el caso de un paciente que se quejaba de acidez estomacal refractaria y regurgitación. Le recetaron medicamentos para reducir el ácido durante años, pero seguía siendo sintomático. Antes de considerarlo para la cirugía, se sometió a los siguientes exámenes:

• Deglución de bario: Aporta información anatómica importante, como la presencia de estenosis esofágicas o hernia de hiato.
• Endoscopia alta: Ayuda a confirmar el diagnóstico y también proporciona información más detallada, como la presencia de esofagitis, úlceras, estenosis y cáncer.
• HRM: Facilita la correcta colocación de la sonda de monitorización del pH y excluye la presencia de acalasia u otros trastornos de la motilidad esofágica.
• Monitorización del pH las 24 horas: Se considera el estándar de oro para el diagnóstico de la ERGE. Es posible cuantificar la cantidad de reflujo y correlacionar los episodios de reflujo con los síntomas.

Todas estas pruebas se realizaron de acuerdo con las pautas generales que fueron establecidas en 2012 por el Panel Asesor de Diagnóstico Esofágico. Una vez finalizado el análisis, llevamos al paciente al quirófano.

El paciente se acuesta en decúbito supino sobre la mesa de operaciones en posición de litotomía baja con las extremidades inferiores extendidas sobre estribos con las rodillas flexionadas 20-30°. Se utiliza una cama de espuma para evitar el deslizamiento del paciente. Se coloca una sonda orogástrica para descomprimir el estómago. El cirujano se coloca entre las piernas del paciente, mientras que el primer y segundo asistente se colocan en el lado derecho e izquierdo respectivamente. Para este procedimiento se utiliza una técnica de 5 trócares: el primer trócar se coloca 14 cm por debajo de la apófisis xifoides, en la línea media, para un endoscopio de 30 grados; se coloca un segundo trócar en la línea medioclavicular izquierda, al mismo nivel que el primer trócar, para introducir una pinza de Babcock; un tercer trócar se puede colocar en la línea medioclavicular derecha, al mismo nivel de los otros 2 trócares, y se puede utilizar para la inserción de un retractor para levantar el hígado; Un cuarto y un quinto trócar se colocan debajo de los márgenes costales derecho e izquierdo y se utilizan para los instrumentos de disección y sutura. Excluyendo la colocación y extracción de trócares, podemos considerar 7 pasos principales para esta cirugía:

1. División del ligamento gastrohepático; Identificación del crus derecho del diafragma y del nervio vago posterior.
2. División del peritoneo y la membrana frenoesofágica por encima del esófago; Identificación de la crus izquierda del diafragma y del nervio vago anterior.
3. División de vasos gástricos cortos.
4. Creación de una ventana entre el fondo gástrico, el esófago y la crura diafragmática; colocación de un drenaje de Penrose alrededor del esófago, incorporando los nervios vagos anterior y posterior.
5. Cierre de la crura con sutura de seda 2-0 interrumpida.
6. Inserción de la bujía (56 Fr) en el esófago y a través de la unión esofágica.
7. Envoltura del fondo gástrico alrededor de la parte inferior del esófago; Los 2 bordes de la envoltura están asegurados por tres suturas interrumpidas de seda 2-0 colocadas a 1 cm de distancia entre sí. La envoltura no debe medir más de 2 a 2,5 cm.

La operación salió bien y duró menos de 90 minutos. El paciente fue dado de alta a la mañana siguiente, después de reanudar una dieta ligera, y se recuperó rápidamente. Con este abordaje quirúrgico logramos un control completo del reflujo, y el paciente pudo interrumpir su tratamiento con IBP.

• Bandeja quirúrgica menor
• Bandeja laparoscópica:
• Laparoscopio de 5 o 10 mm a 30°
• Trócares de 5 y 12 mm
• Instrumentos de agarre: atraumáticos, fenestrados, tipo Babcock, dentados, de disección curvados (Maryland), pinzas curvas de 45 grados y 90 grados
• Kit de succión y riego
• Tijeras de disección (Metzenbaum)
• Portaagujas
• Otros dispositivos laparoscópicos:
• Sistema de puerto romo Hasson
• Dispositivo de sutura Endo Stitch
• Retractor hepático Nathanson o Endo Retract 10 mm
• Desagüe Penrose de 0.25 pulgadas
• Instrumentos electroquirúrgicos: monopolares (gancho, EndoShears, etc.), dispositivo ultrasónico (LigaSure, bisturí armónico, UltraCision, etc.)
• Aplicador de clips
• Kittner endoscópico
• Bugie esofágico cónico relleno de tungsteno Maloney 56 Fr
• Sistema laparoscópico de cierre portuario Carter-Thomason

Sin divulgaciones.

El paciente al que se hace referencia en este videoartículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.