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PREPRINT

  • 1. Introducción
  • 2. Incisiones y colocaciones de puertos
  • 3. Movilización del esófago
  • 4. Fundoplicatura
  • 5. Cierre
  • 6. Entrevista postoperatoria
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Fundoplicatura laparoscópica de Nissen

Marco Fisichella, MD, MBA, FACS1; Ciro Andolfi, MD2
1VA Boston Healthcare System
2University of Chicago Pritzker School of Medicine

General Surgery
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Abstracto

Es el caso de un hombre de 63 años con una larga trayectoria de enfermedad por reflujo gastroesofágico, refractario al manejo médico con inhibidores de la bomba de protones en dosis altas y bloqueadores H2. El estudio preoperatorio consistió en: 1) una endoscopia superior, que fue normal; 2) una deglución de bario, que mostró una anatomía normal (sin hernia hiatal ni divertículos); y 3) pruebas de función esofágica, incluyendo manometría esofágica de alta resolución, que mostró peristalsis normal, y monitoreo de pH las 24 horas, que confirmó la presencia de enfermedad por reflujo gastroesofágico. Teniendo en cuenta la cantidad de reflujo patológico, y la anatomía normal y la peristalsis esofágica, decidimos proceder a una fundoplicatura laparoscópica de Nissen (360°/total). La operación salió bien y duró menos de 90 minutos. El paciente fue dado de alta a la mañana siguiente, después de reanudar una dieta ligera, y se recuperó rápidamente. Con este abordaje quirúrgico, pudimos lograr un control completo del reflujo, y el paciente pudo interrumpir su tratamiento con inhibidores de la bomba de protones.

Descripción general del caso

Fondo

Es el caso de un hombre de 63 años con antecedentes de enfermedad por reflujo gastroesofágico refractario (ERGE), que se trató de forma conservadora con inhibidores de la bomba de protones (IBP) en dosis altas y bloqueadores H2. Teniendo en cuenta la persistencia de los síntomas, como acidez estomacal y regurgitación, fue enviado para un mayor estudio.

Historia enfocada del paciente

Es el caso de un paciente con ERGE refractario a un tratamiento médico de dosis altas. Según lo sugerido por el Consenso del Panel Asesor de Diagnóstico Esofágico, realizamos el siguiente trabajo:1-9

1) una endoscopia superior, que era normal

2) una deglución de bario, que mostró una anatomía normal (sin hernia de hiato o divertículos)

3) pruebas de función esofágica, incluida la manometría esofágica (HRM) de alta resolución, que mostró peristalsis normal, y el monitoreo del pH las 24 horas, que confirmó la presencia de ERGE

Examen físico

Aunque la gran mayoría de los pacientes con ERGE tienen un examen físico normal y son diagnosticados a través de una endoscopia superior y / o monitoreo del pH, pueden presentar dolor epigástrico y eritema faríngeo. Además, pueden presentar síntomas típicos, como acidez estomacal, disfagia y regurgitación, y síntomas atípicos, como sensación de globo, tos crónica y ronquera. 2,5,6,7

Imagenológico

En 2012, en la Semana de Enfermedades Digestivas en San Diego, expertos de renombre mundial que manejan la ERGE, incluidos gastroenterólogos y cirujanos, se reunieron como el Panel Asesor de Diagnóstico Esofágico para lograr un consenso sobre la evaluación diagnóstica preoperatoria antes de la cirugía antirreflujo. De acuerdo con las pruebas recomendadas sugeridas por este panel, realizamos el siguiente trabajo:9

1) una endoscopia superior

2) una ingestión de bario

3) manometría esofágica de alta resolución

4) Pruebas de pH

Historia natural

La principal opción de tratamiento para la ERGE es la terapia médica, con IBP y/o antagonistas de los receptores H2 . A pesar de la supresión adecuada del ácido, algunos pacientes presentan síntomas persistentes. Los medicamentos antisecretores pueden reducir o eliminar los síntomas, como la acidez estomacal, al aumentar el pH gástrico; sin embargo, esta terapia no aborda el defecto anatómico, y algunos episodios de exposición esofágica ácida débil pueden perdurar. Una ERGE mal tratada puede conducir al esófago de Barrett, una afección precancerosa que finalmente puede convertirse en adenocarcinoma de esófago. El objetivo de la cirugía antirreflujo (fundoplicatura total o parcial) es recrear una válvula unidireccional entre el esófago y el estómago, resolviendo el reflujo y logrando una resolución sintomática. 5,8

Opciones de tratamiento

Las siguientes son las opciones actualmente disponibles para tratar la ERGE:

  • Modificaciones en el estilo de vida: Eleve la cabecera de la cama y evite las comidas nocturnas; evitar el alcohol, el tabaco y algunos alimentos, como el chocolate, el café y las bebidas carbonatadas; pérdida de peso para pacientes con sobrepeso/obesidad.
  • Terapia médica: Los antagonistas H2 y los IBP han sido el pilar de la terapia durante los últimos 20 años. Hoy en día, se prefieren los IBP porque son más efectivos para aliviar los síntomas.
  • Terapia endoscópica: En los últimos 20 años, se han utilizado muchos tipos diferentes de dispositivos endoscópicos para tratar la ERGE, pero la mayoría de ellos se han eliminado del mercado debido a la falta de seguridad o porque no fueron efectivos. En la actualidad, solo se utiliza la ablación por radiofrecuencia del esfínter esofágico inferior (EEI) y la sutura endoscópica del EEI (fundoplicatura transoral sin incisión). Ambos procedimientos requieren una selección muy cuidadosa del paciente, excluyendo a los pacientes con hernia hiatal, trastornos de la motilidad esofágica, esófago de Barrett, esofagitis, estenosis esofágica y pacientes obesos.
  • Cirugía: El examen preoperatorio y la selección de pacientes son fundamentales para lograr buenos resultados. A partir de hoy, los procedimientos más comúnmente realizados son:
    • Fundoplicatura laparoscópica de Nissen (360°/total): Principalmente para pacientes con peristaltismo esofágico normal.
    • Fundoplicatura parcial laparoscópica Dor (anterior) o Toupet (posterior): Reservada para pacientes con ERGE asociada a trastornos de la motilidad esofágica.
    • Bypass gástrico en Y de Roux (RYGB): En pacientes con obesidad mórbida, la fundoplicatura tiene un mayor riesgo de fracaso. Por lo tanto, un RYGB es el procedimiento de elección, ya que logra tanto el control del peso como del reflujo.
Justificación del tratamiento

Una ERGE mal tratada puede conducir al esófago de Barrett, una afección precancerosa que finalmente puede convertirse en adenocarcinoma de esófago. El control de la ERGE se puede lograr con un manejo médico. Sin embargo, para la ERGE refractaria se recomienda un estudio adicional y una intervención quirúrgica para lograr la resolución y evitar la progresión al cáncer.

Discusión

Este es el caso de un paciente que se quejó de acidez estomacal refractaria y regurgitación. Fue colocado en medicamentos reductores de ácido durante años, pero todavía era sintomático. Antes de considerarlo para la cirugía, se sometió al siguiente examen:

  • Deglución de bario: Proporciona información anatómica importante, como la presencia de estenosis esofágicas o hernia hiatal.
  • Endoscopia superior: Ayuda a confirmar el diagnóstico y también proporciona información más detallada, como presencia de esofagitis, úlceras, estenosis y cáncer.
  • HRM: Facilita la colocación adecuada de la sonda de monitorización del pH y excluye la presencia de acalasia u otros trastornos de la motilidad esofágica.
  • Monitoreo de pH las 24 horas: Se considera el estándar de oro para el diagnóstico de ERGE. Es posible cuantificar la cantidad de reflujo y correlacionar los episodios de reflujo con los síntomas.

Todas estas pruebas se realizaron de acuerdo con las pautas generales que fueron establecidas en 2012 por el Panel Asesor de Diagnóstico Esofágico. Una vez que se completó el examen, llevamos al paciente a la sala de operaciones.

El paciente se acuesta supino sobre la mesa de operaciones en posición de litotomía baja con las extremidades inferiores extendidas sobre estribos con las rodillas flexionadas 20-30°. Se utiliza una cama de espuma para evitar el deslizamiento del paciente. Se coloca un tubo orogástrico para descomprimir el estómago. El cirujano se para entre las piernas del paciente, mientras que el primer y segundo asistente se paran en el lado derecho e izquierdo respectivamente. Para este procedimiento se utiliza una técnica de 5 trocares: se coloca un primer trócar 14 cm inferior al proceso xifoide, en la línea media, para un alcance de 30°; se coloca un segundo trocar en la línea media de la clavícula izquierda, al mismo nivel que el primer trocar, para introducir una abrazadera Babcock; un tercer trocar se coloca en la línea media derecha de la clavícula, al mismo nivel de los otros 2 trocares, y se utiliza para la inserción de un retractor para levantar el hígado; un cuarto y un quinto trocar se colocan debajo de los márgenes costales derecho e izquierdo y se utilizan para los instrumentos de disección y sutura. Excluyendo la colocación y extracción de trocares, podemos considerar 7 pasos principales para esta cirugía:

  1. División del ligamento gastrohepático; identificación de la crus derecha del diafragma y del nervio vago posterior.
  2. División del peritoneo y la membrana frenoesofágica por encima del esófago; identificación de la crus izquierda del diafragma y del nervio vago anterior.
  3. División de vasos gástricos cortos.
  4. Creación de una ventana entre el fondo gástrico, el esófago y la crura diafragmática; colocación de un drenaje de Penrose alrededor del esófago, incorporando nervios vagos anteriores y posteriores.
  5. Cierre de la crura con sutura de seda 2-0 interrumpida.
  6. Inserción del bougie (56 Fr) en el esófago y a través de la unión esofágica.
  7. Envoltura del fondo gástrico alrededor del esófago inferior; los 2 bordes de la envoltura están asegurados por tres suturas interrumpidas de seda 2-0 colocadas a 1 cm de distancia entre sí. La envoltura no debe ser más larga que 2-2.5 cm.

La operación salió bien y duró menos de 90 minutos. El paciente fue dado de alta a la mañana siguiente, después de reanudar una dieta ligera, y se recuperó rápidamente. Con este abordaje quirúrgico conseguimos un control completo del reflujo, y el paciente pudo interrumpir su tratamiento con IBP.

Equipo

  • Bandeja quirúrgica menor
  • Bandeja laparoscópica:
    • Laparoscopio de 5 o 10 mm y 30°
    • Trocares de 5 y 12 mm
    • Instrumentos de agarre: atraumáticos, fenestrados, tipo Babcock, dentados, disección curva (Maryland), fórceps curvados de 45° y 90°
    • Kit de succión y riego
    • Tijeras de disección (Metzenbaum)
    • Soportes para agujas
  • Otros dispositivos laparoscópicos:
    • Sistema de puertos blunt Hasson
    • Dispositivo de sutura Endo Stitch
    • Retractor hepático Nathanson o Endo Retract 10 mm
    • 0.25 en el desagüe de Penrose
    • Instrumentos electroquirúrgicos: monopolar (gancho, EndoShears, etc.), dispositivo ultrasónico (LigaSure, bisturí armónico, UltraCision, etc.)
    • Aplicador de clip
    • Kittner endoscópico
    • Bougie esofágico relleno de tungsteno cónico Maloney 56 Fr
    • Sistema de cierre laparoscópico puerto-emplazamiento Carter-Thomason

Divulgaciones

Sin revelaciones.

Declaración de consentimiento

Se ha obtenido el consentimiento informado del paciente antes de la grabación de vídeo.

Citations

  1. Dent J, El-Serag HB, Wallander MA, Johansson S. Epidemiología de la enfermedad por reflujo gastroesofágico: una revisión sistemática. Tripa. 2005;54(5):710-717. doi:10.1136/gut.2004.051821.
  2. Andolfi C, Bonavina L, Kavitt RT, Konda VJ, Asti E, Patti MG. Importancia de la manometría esofágica y la monitorización del pH en la evaluación de pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico refractario: un estudio multicéntrico. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2016;26(7):548-550. doi:10.1089/lap.2016.0189.
  3. Fisichella PM, Andolfi C, Orthopoulos G. Evaluación de la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Mundo J Surg. 2017;41(7):1672-1677. doi:10.1007/s00268-017-3953-3.
  4. Patti MG, Fisichella PM, Perretta S. Evaluación preoperatoria de pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2001;11(6):327-331. doi:10.1089/10926420152761833.
  5. Andolfi C, Vigneswaran Y, Kavitt RT, Herbella FA, Patti MG. Cirugía laparoscópica antirreflujo: importancia de la selección del paciente y el estudio preoperatorio. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2017;27(2):101-105. doi:10.1089/lap.2016.0322.
  6. Herbella FA, Andolfi C, Vigneswaran Y, Patti MG, Pinna BR. Importancia de la manometría esofágica y la monitorización del pH para la evaluación de las manifestaciones otorrinolaringológicas (ENT) de la ERGE. Un estudio multicéntrico. J Gastrointest Surg. 2016;20(10):1673-1678. doi:10.1007/s11605-016-3212-1.
  7. Fisichella PM. Ronquera y reflujo laringofaríngeo. JAMA. 2015;313(18):1853-1854. doi:10.1001/jama.2014.17969.
  8. Andolfi C, Plana A, Furno S, Fisichella PM. Prevención de hernia paraesofágica y reflujo: ¿es mejor una fundoplicatura que la otra? Mundo J Surg. 2017;41(10):2573-2582. doi:10.1007/s00268-017-4040-5.
  9. Jobe BA, Richter JE, Hoppo T, et al. Examen de diagnóstico preoperatorio antes de la cirugía antirreflujo: un consenso basado en la evidencia y la experiencia del Panel Asesor de Diagnóstico Esofágico. J Am Coll Surg. 2013;217(4):586-597. doi:10.1016/j.jamcollsurg.2013.05.023.