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PREPRINT

  • 1. Einleitung
  • 2. Einschnitte und Hafenplatzierungen
  • 3. Mobilisierung der Speiseröhre
  • 4. Fundoplikatio
  • 5. Schließung
  • 6. Postoperatives Interview
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Laparoskopische Nissen-Fundoplikation

Marco Fisichella, MD, MBA, FACS1; Ciro Andolfi, MD2
1VA Boston Healthcare System
2University of Chicago Pritzker School of Medicine

General Surgery
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Main Text

Abstrakt

Dies ist der Fall eines 63-jährigen Mannes mit einer langjährigen Geschichte der gastroösophagealen Refluxkrankheit, die auf das medizinische Management mit hochdosierten Protonenpumpenhemmern und H2-Blockern reagiert. Die präoperative Aufarbeitung bestand aus: 1) einer oberen Endoskopie, die normal war; 2) eine Bariumschwalbe, die eine normale Anatomie zeigte (keine Hiatushernie oder Divertikel); und 3) Speiseröhrenfunktionstests, einschließlich hochauflösender Ösophagusmanometrie, die eine normale Peristaltik zeigten, und 24-Stunden-pH-Überwachung, die das Vorhandensein einer gastroösophagealen Refluxkrankheit bestätigte. In Anbetracht der Menge an pathologischem Reflux und der normalen Anatomie und Ösophagusperistaltik haben wir uns entschieden, mit einer laparoskopischen Nissen (360 ° / total) Fundoplikatio fortzufahren. Die Operation verlief gut und dauerte weniger als 90 Minuten. Der Patient wurde am nächsten Morgen nach Wiederaufnahme einer leichten Diät entlassen und erholte sich schnell. Mit diesem chirurgischen Ansatz konnten wir eine vollständige Kontrolle des Refluxes erreichen, und der Patient konnte seine Behandlung mit Protonenpumpenhemmern abbrechen.

Fallübersicht

Hintergrund

Dies ist der Fall eines 63-jährigen Mannes mit einer Vorgeschichte von refraktärer gastroösophagealer Refluxkrankheit (GERD), die konservativ mit hochdosierten Protonenpumpenhemmern (PPIs) undH-2-Blockern behandelt wurde. In Anbetracht der anhaltenden Symptome wie Sodbrennen und Aufstoßen wurde er zur weiteren Aufarbeitung geschickt.

Fokussierte Anamnese des Patienten

Dies ist der Fall bei einem Patienten mit GERD, der auf eine hochdosierte medizinische Behandlung refraktär ist. Wie vom Esophageal Diagnostic Advisory Panel Consensus vorgeschlagen, haben wir die folgende Aufarbeitung durchgeführt:1-9

1) eine obere Endoskopie, die normal war

2) eine Bariumschwalbe, die eine normale Anatomie zeigte (keine Hiatushernie oder Divertikel)

3) Ösophagusfunktionstests, einschließlich hochauflösender Ösophagusmanometrie (HRM), die eine normale Peristaltik zeigten, und 24-Stunden-pH-Überwachung, die das Vorhandensein von GERD bestätigte

Körperliche Prüfung

Obwohl die überwiegende Mehrheit der Patienten mit GERD eine normale körperliche Untersuchung hat und durch eine obere Endoskopie und / oder pH-Überwachung diagnostiziert wird, können sie mit epigastrischen Schmerzen und Pharynxerythem auftreten. Darüber hinaus können sie mit typischen Symptomen wie Sodbrennen, Dysphagie und Regurgitation und atypischen Symptomen wie Globus-Gefühl, chronischem Husten und Heiserkeit auftreten. 2,5,6,7

Bildgebung

Im Jahr 2012 wurden auf der Digestive Disease Week in San Diego weltbekannte Experten, die GERD verwalten, darunter Gastroenterologen und Chirurgen, als Esophageal Diagnostic Advisory Panel zusammengestellt, um einen Konsens über die präoperative diagnostische Bewertung vor der Anti-Reflux-Operation zu erzielen. Gemäß den von diesem Gremium empfohlenen Tests haben wir die folgenden Aufarbeitungen durchgeführt:9

1) eine obere Endoskopie

2) eine Bariumschwalbe

3) hochauflösende Ösophagusmanometrie

4) pH-Prüfung

Naturgeschichte

Die primäre Behandlungsoption für GERD ist die medizinische Therapie mit PPIs und / oder H 2-Rezeptorantagonisten. Trotz ausreichender Säuresuppression zeigen einige Patienten anhaltende Symptome. Antisekretorische Medikamente können Symptome wie Sodbrennen reduzieren oder beseitigen, indem sie den pH-Wert des Magens erhöhen; Diese Therapie behandelt jedoch nicht den anatomischen Defekt, und einige Episoden einer schwachen sauren Ösophagusexposition können anhalten. Eine schlecht behandelte GERD kann zu Barrett-Ösophagus führen, einer präkanzerösen Erkrankung, die sich letztendlich zu einem Adenokarzinom der Speiseröhre entwickeln kann. Das Ziel der Anti-Reflux-Operation (totale oder teilweise Fundoplikatie) ist es, ein unidirektionales Ventil zwischen Speiseröhre und Magen nachzubilden, Reflux aufzulösen und eine symptomatische Lösung zu erreichen. 5,8

Behandlungsmöglichkeiten

Im Folgenden sind die derzeit verfügbaren Optionen zur Behandlung von GERD aufgeführt:

  • Änderungen des Lebensstils: Heben Sie den Kopf des Bettes an und vermeiden Sie späte Mahlzeiten; Vermeiden Sie Alkohol, Tabak und einige Lebensmittel wie Schokolade, Kaffee und kohlensäurehaltige Getränke; Gewichtsverlust für übergewichtige / fettleibige Patienten.
  • Medizinische Therapie: H2-Antagonisten und PPIs sind seit 20 Jahren die tragende Säule der Therapie. Heute werden PPIs bevorzugt, weil sie bei der Linderung von Symptomen wirksamer sind.
  • Endoskopische Therapie: In den letzten 20 Jahren wurden viele verschiedene Arten von endoskopischen Geräten zur Behandlung von GERD verwendet, aber die meisten von ihnen wurden wegen mangelnder Sicherheit oder weil sie nicht wirksam waren, vom Markt genommen. Gegenwärtig werden nur die Radiofrequenzablation des unteren Ösophagussphinkters (LES) und die endoskopische Naht des LES (transorale inzisionslose Fundoplication) verwendet. Beide Verfahren erfordern eine sehr sorgfältige Patientenauswahl, mit Ausnahme von Patienten mit Hiatushernie, Ösophagusmotilitätsstörungen, Barrett-Ösophagus, Ösophagitis, Ösophagusstriktur und adipösen Patienten.
  • Chirurgie: Präoperative Aufarbeitung und Patientenauswahl sind entscheidend, um gute Ergebnisse zu erzielen. Ab heute sind die am häufigsten durchgeführten Verfahren:
    • Laparoskopische Nissen (360°/total) Fundoplikatio: In erster Linie für Patienten mit normaler Ösophagusperistaltik.
    • Laparoskopische dor (vordere) oder Toupet (posteriore) partielle Fundoplikation: Reserviert für Patienten mit GERD im Zusammenhang mit Ösophagusmotilitätsstörungen.
    • Roux-en-Y Magenbypass (RYGB): Bei krankhaft adipösen Patienten hat die Fundoplikatio ein erhöhtes Ausfallrisiko. Daher ist ein RYGB das Verfahren der Wahl, da es sowohl Gewichts- als auch Refluxkontrolle erreicht.
Begründung für die Behandlung

Eine schlecht behandelte GERD kann zu Barrett-Ösophagus führen, einer präkanzerösen Erkrankung, die sich letztendlich zu einem Adenokarzinom der Speiseröhre entwickeln kann. Die GERD-Kontrolle kann mit einem medizinischen Management erreicht werden. Für refraktäre GERD wird jedoch eine weitere Aufarbeitung und ein chirurgischer Eingriff empfohlen, um eine Auflösung zu erreichen und ein Fortschreiten zum Krebs zu vermeiden.

Diskussion

Dies ist der Fall bei einem Patienten, der über refraktäres Sodbrennen und Regurgitation klagte. Er wurde jahrelang auf säurereduzierende Medikamente gesetzt, war aber immer noch symptomatisch. Bevor er ihn für eine Operation in Betracht zog, unterzog er sich der folgenden Aufarbeitung:

  • Bariumschwalbe: Es liefert wichtige anatomische Informationen, wie das Vorhandensein von Speiseröhrenstrikturen oder Hiatushernien.
  • Obere Endoskopie: Es hilft bei der Bestätigung der Diagnose und liefert auch detailliertere Informationen wie das Vorhandensein von Ösophagitis, Geschwüren, Strikturen und Krebs.
  • HRM: Es erleichtert die ordnungsgemäße Platzierung der pH-Überwachungssonde und schließt das Vorhandensein von Achalasie oder anderen Störungen der Speiseröhrenmotilität aus.
  • 24-Stunden-pH-Überwachung: Es gilt als Goldstandard für die Diagnose von GERD. Es ist möglich, die Menge an Reflux zu quantifizieren und die Episoden von Reflux mit Symptomen zu korrelieren.

Alle diese Tests wurden gemäß den allgemeinen Richtlinien durchgeführt, die 2012 vom Esophageal Diagnostic Advisory Panel festgelegt wurden. Sobald die Aufarbeitung abgeschlossen war, brachten wir den Patienten in den Operationssaal.

Der Patient liegt in Rückenlage auf dem Operationstisch in niedriger Lithotomieposition, wobei die unteren Extremitäten auf Steigbügeln mit 20-30 ° gebeugten Knien ausgestreckt sind. Ein Schaumstoffbett wird verwendet, um ein Abrutschen des Patienten zu vermeiden. Eine Orobosonde wird platziert, um den Magen zu dekomprimieren. Der Chirurg steht zwischen den Beinen des Patienten, während der erste und zweite Assistent auf der rechten bzw. linken Seite stehen. Für dieses Verfahren wird eine 5-Trokar-Technik verwendet: Ein erster Trokar wird 14 cm unter dem Xiphoid-Prozess in der Mittellinie für einen 30 ° -Bereich platziert; ein zweiter Trokar wird in der linken Mittelklavikularlinie auf der gleichen Ebene wie der erste Trokar platziert, um eine Babcock-Klemme einzuführen; Ein dritter Trokar wird in der rechten Mittelklavikellinie auf der gleichen Höhe der anderen 2 Trokare platziert und wird für die Einführung eines Retraktors verwendet, um die Leber anzuheben; Ein vierter und ein fünfter Trokar werden unter den rechten und linken Rippenrändern platziert und dienen den Sezier- und Nahtinstrumenten. Ohne das Aufstellen und Entfernen von Trokaren können wir 7 wichtige Schritte für diese Operation in Betracht ziehen:

  1. Teilung des gastrohepatischen Ligaments; Identifizierung der rechten Krusten des Zwerchfells und des hinteren Vagusnervs.
  2. Teilung von Peritoneum und Phrenoösophagusmembran über der Speiseröhre; Identifizierung der linken Krusten des Zwerchfells und des vorderen Vagusnervs.
  3. Aufteilung der kurzen Magengefäße.
  4. Schaffung eines Fensters zwischen Magenfundus, Speiseröhre und Zwerchfellkrora; Platzierung eines Penrose-Abflusses um die Speiseröhre, der vordere und hintere Vagusnerven einbezieht.
  5. Verschluss der Crura mit unterbrochener 2-0 Seidennaht.
  6. Einführen des Bougies (56 Fr) in die Speiseröhre und über die Speiseröhrenverbindung.
  7. Umhüllung des Magenfundus um die untere Speiseröhre; Die 2 Ränder des Wickels werden durch drei 2-0 Seiden-unterbrochene Nähte gesichert, die 1 cm voneinander entfernt platziert sind. Der Wickel sollte nicht länger als 2-2,5 cm sein.

Die Operation verlief gut und dauerte weniger als 90 Minuten. Der Patient wurde am nächsten Morgen nach Wiederaufnahme einer leichten Diät entlassen und erholte sich schnell. Mit diesem chirurgischen Ansatz konnten wir eine vollständige Kontrolle des Refluxes erreichen, und der Patient konnte seine Behandlung mit PPIs abbrechen.

Ausrüstung

  • Kleine chirurgische Schale
  • Laparoskopisches Tablett:
    • 5 oder 10 mm 30° Laparoskop
    • 5- und 12-mm-Trokare
    • Greifinstrumente: atraumatisch, fenestratiert, Babcock-artig, gezähnt, gebogene Sezierung (Maryland), gebogene 45° und 90° Pinzette
    • Absaug- und Bewässerungsset
    • Sezierschere (Metzenbaum)
    • Nadelhalter
  • Andere laparoskopische Geräte:
    • Hasson stumpfes Portsystem
    • Endo Stitch Nähvorrichtung
    • Nathanson Leberretraktor oder Endo Retract 10 mm
    • 0,25 in Penrose-Abfluss
    • Elektrochirurgische Instrumente: monopolar (Haken, EndoShears, etc.), Ultraschallgerät (LigaSure, Harmonisches Skalpell, UltraCision, etc.)
    • Clip-Applikator
    • Endoskopischer Kittner
    • Maloney konische Wolfram-gefüllte Speiseröhrenbougie 56 Fr
    • Carter-Thomason laparoskopisches Port-Site-Verschlusssystem

Enthüllungen

Keine Offenlegungen.

Einverständniserklärung

Vor der Videoaufzeichnung wurde vom Patienten eine Einwilligung nach Aufklärung eingeholt.

Citations

  1. Dent J, El-Serag HB, Wallander MA, Johansson S. Epidemiology of gastro-ösophageal reflux disease: a systematic review. Darm. 2005;54(5):710-717. doi:10.1136/gut.2004.051821
  2. Andolfi C, Bonavina L, Kavitt RT, Konda VJ, Asti E, Patti MG. Bedeutung der Speiseröhrenmanometrie und der pH-Überwachung bei der Beurteilung von Patienten mit refraktärer gastroösophagealer Refluxkrankheit: eine multizentrische Studie. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2016;26(7):548-550. doi:10.1089/lap.2016.0189
  3. Fisichella PM, Andolfi C, Orthopoulos G. Bewertung der gastroösophagealen Refluxkrankheit. Welt J Surge 2017;41(7):1672-1677. doi:10.1007/s00268-017-3953-3
  4. Patti MG, Fisichella PM, Perretta S. Präoperative Beurteilung von Patienten mit gastroösophagealer Refluxkrankheit. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2001;11(6):327-331. doi:10.1089/10926420152761833
  5. Andolfi C, Vigneswaran Y, Kavitt RT, Herbella FA, Patti MG. Laparoskopische Antirefluxchirurgie: Bedeutung der Patientenauswahl und präoperativen Aufarbeitung. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2017;27(2):101-105. doi:10.1089/lap.2016.0322
  6. Herbella FA, Andolfi C, Vigneswaran Y, Patti MG, Pinna BR. Bedeutung der Speiseröhrenmanometrie und des pH-Monitorings für die Bewertung von otorhinolaryngologischen (HNO) Manifestationen von GERD. Eine multizentrische Studie. J Gastrointest Surg. 2016;20(10):1673-1678. doi:10.1007/s11605-016-3212-1
  7. Fisichella PM. Heiserkeit und Laryngopharynxreflux. JAMA. 2015;313(18):1853-1854. doi:10.1001/jama.2014.17969
  8. Andolfi C, Plana A, Furno S, Fisichella PM. Paraösophageale Hernien- und Refluxprävention: Ist eine Fundoplikatio besser als die andere? Welt J Surge 2017;41(10):2573-2582. doi:10.1007/s00268-017-4040-5
  9. Jobe BA, Richter JE, Hoppo T, et al. Präoperative diagnostische Aufarbeitung vor einer Antireflux-Operation: ein evidenz- und erfahrungsbasierter Konsens des Esophageal Diagnostic Advisory Panel. J Am Coll Surg. 2013;217(4):586-597. doi:10.1016/j.jamcollsurg.2013.05.023