Laparoskopische Nissen-Fundoplikation
Main Text
Abstrakt
Dies ist der Fall eines 63-jährigen Mannes mit einer langjährigen Geschichte der gastroösophagealen Refluxkrankheit, die auf das medizinische Management mit hochdosierten Protonenpumpenhemmern und H2-Blockern reagiert. Die präoperative Aufarbeitung bestand aus: 1) einer oberen Endoskopie, die normal war; 2) eine Bariumschwalbe, die eine normale Anatomie zeigte (keine Hiatushernie oder Divertikel); und 3) Speiseröhrenfunktionstests, einschließlich hochauflösender Ösophagusmanometrie, die eine normale Peristaltik zeigten, und 24-Stunden-pH-Überwachung, die das Vorhandensein einer gastroösophagealen Refluxkrankheit bestätigte. In Anbetracht der Menge an pathologischem Reflux und der normalen Anatomie und Ösophagusperistaltik haben wir uns entschieden, mit einer laparoskopischen Nissen (360 ° / total) Fundoplikatio fortzufahren. Die Operation verlief gut und dauerte weniger als 90 Minuten. Der Patient wurde am nächsten Morgen nach Wiederaufnahme einer leichten Diät entlassen und erholte sich schnell. Mit diesem chirurgischen Ansatz konnten wir eine vollständige Kontrolle des Refluxes erreichen, und der Patient konnte seine Behandlung mit Protonenpumpenhemmern abbrechen.
Fallübersicht
Hintergrund
Dies ist der Fall eines 63-jährigen Mannes mit einer Vorgeschichte von refraktärer gastroösophagealer Refluxkrankheit (GERD), die konservativ mit hochdosierten Protonenpumpenhemmern (PPIs) undH-2-Blockern behandelt wurde. In Anbetracht der anhaltenden Symptome wie Sodbrennen und Aufstoßen wurde er zur weiteren Aufarbeitung geschickt.
Fokussierte Anamnese des Patienten
Dies ist der Fall bei einem Patienten mit GERD, der auf eine hochdosierte medizinische Behandlung refraktär ist. Wie vom Esophageal Diagnostic Advisory Panel Consensus vorgeschlagen, haben wir die folgende Aufarbeitung durchgeführt:1-9
1) eine obere Endoskopie, die normal war
2) eine Bariumschwalbe, die eine normale Anatomie zeigte (keine Hiatushernie oder Divertikel)
3) Ösophagusfunktionstests, einschließlich hochauflösender Ösophagusmanometrie (HRM), die eine normale Peristaltik zeigten, und 24-Stunden-pH-Überwachung, die das Vorhandensein von GERD bestätigte
Körperliche Prüfung
Obwohl die überwiegende Mehrheit der Patienten mit GERD eine normale körperliche Untersuchung hat und durch eine obere Endoskopie und / oder pH-Überwachung diagnostiziert wird, können sie mit epigastrischen Schmerzen und Pharynxerythem auftreten. Darüber hinaus können sie mit typischen Symptomen wie Sodbrennen, Dysphagie und Regurgitation und atypischen Symptomen wie Globus-Gefühl, chronischem Husten und Heiserkeit auftreten. 2,5,6,7
Bildgebung
Im Jahr 2012 wurden auf der Digestive Disease Week in San Diego weltbekannte Experten, die GERD verwalten, darunter Gastroenterologen und Chirurgen, als Esophageal Diagnostic Advisory Panel zusammengestellt, um einen Konsens über die präoperative diagnostische Bewertung vor der Anti-Reflux-Operation zu erzielen. Gemäß den von diesem Gremium empfohlenen Tests haben wir die folgenden Aufarbeitungen durchgeführt:9
1) eine obere Endoskopie
2) eine Bariumschwalbe
3) hochauflösende Ösophagusmanometrie
4) pH-Prüfung
Naturgeschichte
Die primäre Behandlungsoption für GERD ist die medizinische Therapie mit PPIs und / oder H 2-Rezeptorantagonisten. Trotz ausreichender Säuresuppression zeigen einige Patienten anhaltende Symptome. Antisekretorische Medikamente können Symptome wie Sodbrennen reduzieren oder beseitigen, indem sie den pH-Wert des Magens erhöhen; Diese Therapie behandelt jedoch nicht den anatomischen Defekt, und einige Episoden einer schwachen sauren Ösophagusexposition können anhalten. Eine schlecht behandelte GERD kann zu Barrett-Ösophagus führen, einer präkanzerösen Erkrankung, die sich letztendlich zu einem Adenokarzinom der Speiseröhre entwickeln kann. Das Ziel der Anti-Reflux-Operation (totale oder teilweise Fundoplikatie) ist es, ein unidirektionales Ventil zwischen Speiseröhre und Magen nachzubilden, Reflux aufzulösen und eine symptomatische Lösung zu erreichen. 5,8
Behandlungsmöglichkeiten
Im Folgenden sind die derzeit verfügbaren Optionen zur Behandlung von GERD aufgeführt:
- Änderungen des Lebensstils: Heben Sie den Kopf des Bettes an und vermeiden Sie späte Mahlzeiten; Vermeiden Sie Alkohol, Tabak und einige Lebensmittel wie Schokolade, Kaffee und kohlensäurehaltige Getränke; Gewichtsverlust für übergewichtige / fettleibige Patienten.
- Medizinische Therapie: H2-Antagonisten und PPIs sind seit 20 Jahren die tragende Säule der Therapie. Heute werden PPIs bevorzugt, weil sie bei der Linderung von Symptomen wirksamer sind.
- Endoskopische Therapie: In den letzten 20 Jahren wurden viele verschiedene Arten von endoskopischen Geräten zur Behandlung von GERD verwendet, aber die meisten von ihnen wurden wegen mangelnder Sicherheit oder weil sie nicht wirksam waren, vom Markt genommen. Gegenwärtig werden nur die Radiofrequenzablation des unteren Ösophagussphinkters (LES) und die endoskopische Naht des LES (transorale inzisionslose Fundoplication) verwendet. Beide Verfahren erfordern eine sehr sorgfältige Patientenauswahl, mit Ausnahme von Patienten mit Hiatushernie, Ösophagusmotilitätsstörungen, Barrett-Ösophagus, Ösophagitis, Ösophagusstriktur und adipösen Patienten.
- Chirurgie: Präoperative Aufarbeitung und Patientenauswahl sind entscheidend, um gute Ergebnisse zu erzielen. Ab heute sind die am häufigsten durchgeführten Verfahren:
- Laparoskopische Nissen (360°/total) Fundoplikatio: In erster Linie für Patienten mit normaler Ösophagusperistaltik.
- Laparoskopische dor (vordere) oder Toupet (posteriore) partielle Fundoplikation: Reserviert für Patienten mit GERD im Zusammenhang mit Ösophagusmotilitätsstörungen.
- Roux-en-Y Magenbypass (RYGB): Bei krankhaft adipösen Patienten hat die Fundoplikatio ein erhöhtes Ausfallrisiko. Daher ist ein RYGB das Verfahren der Wahl, da es sowohl Gewichts- als auch Refluxkontrolle erreicht.
Begründung für die Behandlung
Eine schlecht behandelte GERD kann zu Barrett-Ösophagus führen, einer präkanzerösen Erkrankung, die sich letztendlich zu einem Adenokarzinom der Speiseröhre entwickeln kann. Die GERD-Kontrolle kann mit einem medizinischen Management erreicht werden. Für refraktäre GERD wird jedoch eine weitere Aufarbeitung und ein chirurgischer Eingriff empfohlen, um eine Auflösung zu erreichen und ein Fortschreiten zum Krebs zu vermeiden.
Diskussion
Dies ist der Fall bei einem Patienten, der über refraktäres Sodbrennen und Regurgitation klagte. Er wurde jahrelang auf säurereduzierende Medikamente gesetzt, war aber immer noch symptomatisch. Bevor er ihn für eine Operation in Betracht zog, unterzog er sich der folgenden Aufarbeitung:
- Bariumschwalbe: Es liefert wichtige anatomische Informationen, wie das Vorhandensein von Speiseröhrenstrikturen oder Hiatushernien.
- Obere Endoskopie: Es hilft bei der Bestätigung der Diagnose und liefert auch detailliertere Informationen wie das Vorhandensein von Ösophagitis, Geschwüren, Strikturen und Krebs.
- HRM: Es erleichtert die ordnungsgemäße Platzierung der pH-Überwachungssonde und schließt das Vorhandensein von Achalasie oder anderen Störungen der Speiseröhrenmotilität aus.
- 24-Stunden-pH-Überwachung: Es gilt als Goldstandard für die Diagnose von GERD. Es ist möglich, die Menge an Reflux zu quantifizieren und die Episoden von Reflux mit Symptomen zu korrelieren.
Alle diese Tests wurden gemäß den allgemeinen Richtlinien durchgeführt, die 2012 vom Esophageal Diagnostic Advisory Panel festgelegt wurden. Sobald die Aufarbeitung abgeschlossen war, brachten wir den Patienten in den Operationssaal.
Der Patient liegt in Rückenlage auf dem Operationstisch in niedriger Lithotomieposition, wobei die unteren Extremitäten auf Steigbügeln mit 20-30 ° gebeugten Knien ausgestreckt sind. Ein Schaumstoffbett wird verwendet, um ein Abrutschen des Patienten zu vermeiden. Eine Orobosonde wird platziert, um den Magen zu dekomprimieren. Der Chirurg steht zwischen den Beinen des Patienten, während der erste und zweite Assistent auf der rechten bzw. linken Seite stehen. Für dieses Verfahren wird eine 5-Trokar-Technik verwendet: Ein erster Trokar wird 14 cm unter dem Xiphoid-Prozess in der Mittellinie für einen 30 ° -Bereich platziert; ein zweiter Trokar wird in der linken Mittelklavikularlinie auf der gleichen Ebene wie der erste Trokar platziert, um eine Babcock-Klemme einzuführen; Ein dritter Trokar wird in der rechten Mittelklavikellinie auf der gleichen Höhe der anderen 2 Trokare platziert und wird für die Einführung eines Retraktors verwendet, um die Leber anzuheben; Ein vierter und ein fünfter Trokar werden unter den rechten und linken Rippenrändern platziert und dienen den Sezier- und Nahtinstrumenten. Ohne das Aufstellen und Entfernen von Trokaren können wir 7 wichtige Schritte für diese Operation in Betracht ziehen:
- Teilung des gastrohepatischen Ligaments; Identifizierung der rechten Krusten des Zwerchfells und des hinteren Vagusnervs.
- Teilung von Peritoneum und Phrenoösophagusmembran über der Speiseröhre; Identifizierung der linken Krusten des Zwerchfells und des vorderen Vagusnervs.
- Aufteilung der kurzen Magengefäße.
- Schaffung eines Fensters zwischen Magenfundus, Speiseröhre und Zwerchfellkrora; Platzierung eines Penrose-Abflusses um die Speiseröhre, der vordere und hintere Vagusnerven einbezieht.
- Verschluss der Crura mit unterbrochener 2-0 Seidennaht.
- Einführen des Bougies (56 Fr) in die Speiseröhre und über die Speiseröhrenverbindung.
- Umhüllung des Magenfundus um die untere Speiseröhre; Die 2 Ränder des Wickels werden durch drei 2-0 Seiden-unterbrochene Nähte gesichert, die 1 cm voneinander entfernt platziert sind. Der Wickel sollte nicht länger als 2-2,5 cm sein.
Die Operation verlief gut und dauerte weniger als 90 Minuten. Der Patient wurde am nächsten Morgen nach Wiederaufnahme einer leichten Diät entlassen und erholte sich schnell. Mit diesem chirurgischen Ansatz konnten wir eine vollständige Kontrolle des Refluxes erreichen, und der Patient konnte seine Behandlung mit PPIs abbrechen.
Ausrüstung
- Kleine chirurgische Schale
- Laparoskopisches Tablett:
- 5 oder 10 mm 30° Laparoskop
- 5- und 12-mm-Trokare
- Greifinstrumente: atraumatisch, fenestratiert, Babcock-artig, gezähnt, gebogene Sezierung (Maryland), gebogene 45° und 90° Pinzette
- Absaug- und Bewässerungsset
- Sezierschere (Metzenbaum)
- Nadelhalter
- Andere laparoskopische Geräte:
- Hasson stumpfes Portsystem
- Endo Stitch Nähvorrichtung
- Nathanson Leberretraktor oder Endo Retract 10 mm
- 0,25 in Penrose-Abfluss
- Elektrochirurgische Instrumente: monopolar (Haken, EndoShears, etc.), Ultraschallgerät (LigaSure, Harmonisches Skalpell, UltraCision, etc.)
- Clip-Applikator
- Endoskopischer Kittner
- Maloney konische Wolfram-gefüllte Speiseröhrenbougie 56 Fr
- Carter-Thomason laparoskopisches Port-Site-Verschlusssystem
Enthüllungen
Keine Offenlegungen.
Einverständniserklärung
Vor der Videoaufzeichnung wurde vom Patienten eine Einwilligung nach Aufklärung eingeholt.
Citations
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Procedure Outline
Table of Contents
- Führen Sie die Veress-Nadel ein, um die Bauchhöhle zu insufflieren
- Führen Sie einen Supraumbilical Trocar und eine Hülle ein
- Sezierport-Trokar und Sleeve einsetzen
- Erstellen Sie einen Schnitt und fügen Sie einen Leberretraktor ein
- Babcock Port Trokar und Hülle einsetzen
- Insert Assisting Port Trocar und Sleeve
- Schneiden Sie das gastrohepatische Band ab
- Sezieren Sie die Speiseröhre von der rechten und linken Crus
- Sezieren Sie den Magenfund in Richtung Milzbett
- Penrose einführen, um die Speiseröhre zu wickeln
- Sezieren Sie die Speiseröhre vom hinteren Hiatus
- Reparieren Sie die Pause
- Führen Sie ein Schuhputzmanöver durch
- Greifen Sie den linken und rechten Teil der Fundoplikation
- Nähen Sie die Fundoplikation
- Leber-Retraktor entfernen
- Entfernen Sie Trocars und nähen Sie die Anschlüsse geschlossen
Transcription
KAPITEL 1
Heute werden wir also eine laparoskopische Nissen-Fundoplikatio durchführen. Dies ist bei einem 63-jährigen Herrn, der eine lange Geschichte von saurem Reflux oder GERD hat, der für das medizinische Management mit sehr hoch dosierten Protonenpumpenhemmern refraktär ist, so dass er sich einem chirurgischen Management für seine sehr schwächende Krankheit unterzieht. Die präoperative Aufarbeitung bestand aus einer Endoskopie, die normal war, dem Bariumschluck, der keine Hiatushernie zeigt, einem Speiseröhrenfunktionstest mit Manometrie, der eine normale Peristaltik zeigte, und einer pH-Überwachung, die eine abnormale Menge an saurem Reflux über 24 Stunden zeigt.
Die Art und Weise, wie wir den Trokar positionieren werden, ist, dass der Xiphoid-Prozess genau hier ist, und das ist der Küstenrand auf der linken Seite - auf der linken und auf der rechten Seite. Der erste Trokar wird also ein optischer Trokar sein, der 14 Zentimeter vom Xiphoid-Prozess entfernt platziert wird, der mehr oder weniger hier ist. Die Tendenz geht dahin, den Trokar niedriger zu setzen. Das wäre ein Fehler. Wir wollen so nah wie möglich an der gastroösophagealen Kreuzung sein, also irgendwo hier für den ersten Trokar. Und dann werden wir zwei Trokare platzieren: einen an der Kreuzung zwischen der Mittelklavikellinie unterhalb des linken Rippenrandes, einen an der Kreuzung zwischen der Mittelclavikellinie und dem rechten Rippenrand und einen - einen an der Vorderachse - Achsellinie in der Höhe des Nabelhafens - irgendwo hier. Wir werden auch irgendwo auf der linken Seite des Xiphoidprozesses einen Leberretraktor platzieren, der am Bett des Patienten befestigt wird. Lass uns die Post machen - jetzt posten.
KAPITEL 2
Messen Sie an diesem Teil. Okay. Einschnitt. Vielen Dank. Gut. DeBakeys bitte - ich meine Adsens - Adsens. Gut gemacht. Das ist die Arterie, Scott. Nun nach dem Umfang. Okay, es ist auf Ihrer Seite. Genau hier, perfekt. Kann ich bitte einen Kocher haben? Jetzt müssen Sie mit dem gehen - müssen mit Schnitt gehen. Schneiden Sie dies-Scott-down. Ja, es ist verbrannt. Schneiden Sie dieses Stück hier ab. Perfekt. S-Retraktoren? Sehen Sie dort die Faszie? Das weiße Zeug? Greifen Sie - greifen Sie die Faszie mit dem Kocher. Okay. Vielleicht - nein, am Ende. Kocher. Okay, okay. Halten Sie dies. Zieh es zu dir - dieser Typ. Okay.
Auch hier ist das gleiche Konzept; Anstatt also die Haut zu greifen und die Faszie auf der Höhe der Bauchdecke zu belassen, haben wir hier einen Schnitt auf die Haut gemacht, die Faszie gegriffen, die hier weiß ist. Jetzt haben wir also mindestens einen Zoll zwischen dem Rand der Faszie und dem Bauchinhalt. Also werden wir einen Schnitt machen und eine Veress-Nadel hineinstecken und insuffieren - und die Bauchhöhle insuffieren.
Okay, Falltest. Aspirieren Sie zuerst. Keine Lücke, kein Blut, perfekt. Untergehen. Okay, nimm es raus. Perfekt. Du siehst, dass alles untergeht. Hoher Durchfluss. Ja. Okay. Okay. Eine Sekunde - setzen Sie es auf Ihre Maske. Genau da. Du fühlst es? Okay. Mal sehen, wie - mach dir keine Sorgen - ich halte das fest. Scott, kannst du sehen - der - der Öffnungsdruck ist okay. Es sind 3 - ja, 3 L pro Minute. Richtig, das ist okay. Scott - das ist deins. Direkt in das Loch, das wir gemacht haben - sehen Sie, ob Sie es fühlen können. Kannst du es fühlen? Okay, jetzt das hier. Benutze diesen Kerl - Okay. Verdrehen. Verdrehen Sie sich, wie Sie es meinen. Perfekt. Okay, also lass uns - ja, da - das schwarze Zeug dort sein? Siehst du? Es ist super einfach. Perfekt, okay. So wird es aussehen. Es ist im Fokus. Kann ich das Lokale haben? Dieser hier ist nur zu sehen - herausnehmen. Sie können dies tun, um es zu reinigen, okay? Und setzen Sie es ein. Dieser hier ist sehr oben in der Brust. Okay, halten Sie das für eine Sekunde.
Können Sie den Patienten jetzt rückwärts in Trendelenburg versetzen? Perfekt, danke. Okay, machen Sie hier einen Einschnitt - Querschnitt. Textmarker. Direkt unter dem Rippenrand. Perfekt. Das ist in Ordnung. Er hat es verstanden. A 12 Millimeter. Okay. Das ist in Ordnung. Kann ich einen Kelly haben? Ich möchte nur sichergehen, dass... Einer von mir wird in die Brustwand gelegt. Kannst du es für eine Sekunde halten? Hier. Kann ich ein Messer haben? Okay, wie Sie sehen können, müssen Sie den Schnitt größer machen ... Okay. Messer. Ein Schnitz danach. Perfekt. Okay, der Schlangenretraktor. Halten Sie es so. Okay. Du musst auf die andere Seite gehen. Jetzt fügen wir - die Leber - ein, was unser Leberretraktor werden wird. Okay. Perfekt. Ja, im Loch - ziehen Sie diesen hier fest. Okay, jetzt ziehen Sie das hier fest. Ja, gut. Okay, härter, härter. Perfekt. Und jetzt binden Sie das Ende. Okay, jetzt ist es behoben.
Nun, Scott, das ist einer. Wir werden irgendwo einen weiteren dort hinstellen. Okay. Messer bitte - Messer. Perfekt. Nur - wo öffnet man die Dermis... Kelly oder - ja. Kelly nur, um die Haut zu dehnen. Ja, perfekt. Kelly dort. Okay. Direkt nach unten. Lassen Sie ein wenig - perfekt. Okay, perfekt. Stellen Sie sicher, dass Sie hier keine Probleme verursacht haben. Setzen Sie es ein, mehr. Perfekt. Nimm es heraus. Nimm dieses Ding raus. Okay, können Sie hier einen Einschnitt machen? Sicher. Kellys? Okay, können wir das Licht ausschalten?
KAPITEL 3
Okay, das hier ist der linke Lappen der Leber mit dem Dreiecksband genau dort, oder? Das ist das größere Omentum und die Milz - es ist genau dort, verstehst du? Fast - fast - wie auch immer, es ist da - will es nicht kaputt machen. Dieser hier ist also der Magen, okay, und das größere Omentum ist hier. Irgendwo hier sollte die rechte Säule und die linke Säule der Crus sein. Okay - das ist also das größere Omentum, wir werden runtergehen. Perfekt. Also, das ist die linke - geringere Krümmung des Magens. Okay, also sollte die Speiseröhre sein - und die jejunale Verbindung sollte irgendwo drin sein. Okay, ich werde Sie bitten, die Traktion hier zu öffnen, und dieses transparente Zeug ist das Lebermagenband. Wir werden es schneiden, und wir werden in den kleineren Sack gehen. Der Patient hat eine NG-Sonde im Inneren, okay. Hat keinen Foley-Katheter. Okay, Sie können den Magen sehen, der den ganzen Weg nach unten geht - dieser hier - die Äste, der erste, der zweite und der dritte Ast der weniger - linken Magenarterie. Okay, also werde ich Sie bitten, dies zu tun, okay, und sanft so zu ziehen, okay? Okay. Ziehen Sie jetzt. Ziehen. Also...
Also das hier ist Caudatappen der Leber. Okay. Gut. Perfekt. Halten Sie es. Also musst du diese Art von Bewegung machen - genau hier, genau hier. Okay. Halten Sie es. Zieh es runter, runter, Scott, damit ich sehen kann - du musst hier zentrieren, denn dorthin gehen wir. Kommen Sie mit der Kamera näher. Kommen Sie näher, mehr. Perfekt. Okay. Dieser hier, genau hier ist das Zwerchfell. Okay, jetzt können Sie diesen Teil hier sehen - das ist die rechte Säule der Krusten, und die Speiseröhre ist irgendwo drin. Kommen Sie näher - kommen Sie mit der Kamera näher. Wenn Sie nicht sehen können, kann ich nicht sehen. Perfekt. Ziehen - Scott - ziehen. Du ziehst? Vielen Dank.
Jetzt trennen wir die Speiseröhre - wir trennen die Speiseröhre von der rechten Säule der Krusten. Okay. Okay, Scott gefällt das. Das sind die Anhänge - sie sind dort nicht mehr befestigt. Okay. Und genau hier ist der Scheitelpunkt der linken Säule des Crus. Okay. Also gingen wir umlaufend, von hier bis hierher. Also gingen wir - beginnen von links, wir beginnen - wir nahmen das - das - hepatische Magenband ab. Wir finden - wir fanden den Scheitelpunkt - sorry - den Rand der rechten Säule der Kruste, schnitten sie aus, trennten die Speiseröhre - die rechte Seite der Speiseröhre die rechte Seite der Speiseröhre von der rechten Säule der Kruste und gingen den ganzen Weg herum, schnitten die Phrenoösophagusmembran ab.
Perfekt. Es gibt einige Anhänge, die wir später entfernen werden. Okay, jetzt lass uns ändern - du hältst diese Dinge. Okay, also kann ich das sehen. Perfekt, es gibt keine größeren Probleme. Okay, hier drüben. Also hier ist hier, wo die kurzen Magen sind, okay? Man muss also hierher kommen und von dort aus so viel wie möglich erfassen. Du willst auf die - okay, greifen. Und dann weiter pushen Sie es ein bisschen mehr? Yep - perfekt - großartig - perfekt, perfekt. Nett. Sorry - meine Schuld. Nur zu. Nur zu. Pushen Sie ein bisschen mehr. Hey, halte es. Sorry, ich weiß, dass es zum ersten Mal schwierig ist. Es ist in Ordnung, keine Sorge. Perfekt. Sehen Sie, ob Sie es so halten können. Perfekt.
Okay, das hier ist der kleinere - kleinere Sack von der anderen Seite. Perfekt, okay. Jetzt Scott, lass los, was du tust - lass los. Loslassen. Perfekt. Und schnappen Sie sich - einer geht nach unten und einer nach oben, genau dort. Öffnen Sie mehr. Das... Nein. Ich halte die Kamera für eine Sekunde - halte die Kamera so. Warum öffnet es sich nicht? Okay. Okay, perfekt. Halten Sie das, okay. Drücken Sie es - nein, runter, runter - perfekt, perfekt, perfekt, okay. Das ist okay. Sehen Sie die Spitze des NG? Sehen Sie die Spitze des NG? ja. Okay. Okay, wie Sie sehen können, ist dieser hier geneigt - halten Sie es einfach so. Okay, jetzt bist du da. Jetzt loslassen, und lassen Sie uns das Gleiche oben machen. Okay. Du musst die vordere und hintere Wand des Magens greifen - nein, geh nach oben - geh über mich. Perfekt, perfekt. Schön, nimm es. Okay, perfekt. Halten Sie die Kamera gedrückt. Jetzt wirst du - ist wie - du wirst diese Bewegung des Ziehens zu dir machen, weil, siehst du, du wirst diesen Winkel öffnen. Backup - ein bisschen mehr. Sichern Sie ein wenig. Okay. Sichern Sie mit der Kamera. Du machst es fantastisch. Kommen Sie näher. Mal sehen... Perfekt.
Perfekt. Das sind die kurzen Magen, okay? Halten Sie nun für eine Sekunde inne. Sie können sehen, dass wir dort die Sezierung gemacht haben - das ist der Scheitelpunkt der linken Säule der Crus, verstehst du? Also werden wir das damit verbinden. Okay, das ist die Milz. Sichern - hineingehen. Eine Sekunde. Geh hinein, wie ich sehen kann. Sicherung. Okay, das ist der Höhepunkt des Fundus. Das ist eine Säule der Krusten. Sichern Sie mit der Kamera. Lass los - was du nimmst. Perfekt. Sie und ich gehen hierher - und dann zoomen Sie hinein? Genau hier, perfekt. Kommen Sie näher. Sie können also sehen, das ist die Säule der Crus - das ist die andere Säule der Crus. Wenn Sie also im Mediastinum diszieren, dann werden Sie in der Aorta landen, okay, aber Sie müssen sicherstellen, dass Sie die Dissektion dort machen. Halten Sie dies. Okay, lass uns auf die andere Seite gehen. Ich kann nicht sehen, was es ist. Es ist irgendwo dort. Okay, lass los. Okay. So - du musst wirklich hart ziehen. Okay. Halten Sie dies. Flip it up - flip it, flip it, so you are there. Siehst du? Kann ich die Penrose haben? Können Sie uns auch einen dieser Endoloops geben - nein, endo... Nein, das Ding, das Sie binden - die Schlaufen. ja. Halten Sie dies. Viertelzoll. Ja.
Leute, eine Sekunde. Okay, sichern. Perfekt. Okay, das ist Speiseröhre, macht Sinn? Jetzt werden wir dies für die Traktion verwenden. Okay, Scott, schnapp es dir - schnapp dir die Schlaufe. Setzen Sie es hinein. Jetzt mach es kaputt. Okay, und ziehen Sie es ein wenig. Nur - eine Sekunde, perfekt. Ziehen Sie es ein wenig - nicht zu viel. Okay, das geht jetzt rein. Okay, eine Sekunde - halten Sie es, halten Sie das ganze Ding. Kann ich einen Greifer haben? Der Jäger? Ja. Okay, es ist okay - tu es nicht. Nimm es. Okay, jetzt geht der Tipp genau dorthin, wo Sie ihn platzieren möchten, okay? Also ziehen. Ziehen, ziehen, ziehen, ziehen. Ziehen. Ziehen, ziehen - fest, fest, fest. Okay, Schere, okay. Das wars. Okay. Halten Sie es einfach. Schere. Okay, nimm es raus. Perfekt.
Okay, das ist es, was du verlassen wirst, okay? Du wirst damit gehen. Die Bewegung ist also links, rechts, unten, okay? Weil Sie die Speiseröhre haben. Es ist nicht sperrend - okay. Eine Sekunde. Okay, es ist kein Sperren - okay. Danke - nein. Ziehen Sie sich in Richtung der Schulter des Patienten hoch. Perfekt. Jetzt werden wir hier arbeiten.
Ziehen Sie auf sich zu - perfekt. Okay, mal sehen, ob wir so arbeiten können. Okay, drehen Sie sich um - bedeutet es umzudrehen. Nein - nein, du bleibst so - du bleibst so. Das einzige, was Sie tun können, ist, dass Sie den Stiel nach links und rechts bewegen können. Okay, jetzt drehen Sie es auf der anderen Seite um - Sie sichern mit der Kamera. Perfekt. Okay. Grasper. Okay. Man muss hart drücken, denn so ist es leider. Okay. Okay, komm näher. Perfekt. Gut, danke. Okay, was ist das weiße Zeug hier? Das ist... Nennen wir es Aorta. Ja, das ist Aorta. Okay, sichern, sichern. Halten Sie für eine Sekunde inne. Halten Sie dies. Okay, drehen Sie es um. Okay, lass uns etwas tun. Halten Sie die Kamera so. Sicherung. Wenn nicht, werde ich abstürzen. Lass uns da rein - mehr. Ich versuche zu beobachten, was hier vor sich geht. Okay, halten Sie das. Okay, kannst du es so halten? Vielen Dank. Okay, sichern Sie die Kamera. Okay. Drehen Sie es jetzt auf der anderen Seite um, wie wir es zuvor getan haben. Perfekt - mal sehen, ob wir jetzt viel besser sehen können. Okay, geh rein - ja, perfekt.
Okay, lass es uns noch einmal von der anderen Seite machen. Okay, geh da rein. Hineingehen. Okay, halte diesen Kerl. Perfekt, so in etwa. Halten Sie es. Gehen Sie nun mit der Kamera hinein. Kamera. Perfekt. Okay, lassen Sie es uns noch einmal umdrehen. Perfekt. Oh, okay. Zuallererst ist dies die Ansicht, in der wir arbeiten müssen, weil ... Okay. Okay, das ist die rechte - rechte Säule des Crus - linke Säule des Crus. Das hier ist die Aorta, okay? Komm näher, kann nicht rein. Das ist die Pleura - ein Loch in der Pleura. Sehen Sie die Lunge? Nein. Okay. Ziehst du, Scott? Ja. Okay.
Okay, drehen wir es auf der anderen Seite um. Okay. Nein - jetzt gehen wir hier rein, okay? Nun, halten Sie dies. Also, dieser hier - jetzt können Sie die Speiseröhre sehen, so dass diese wie schön und straff sind. Okay? Ich möchte nur, dass du so hart ziehst. Okay, quetschen. Okay, halten Sie das jetzt. Lass uns noch einmal hineingehen, du und ich. Auf der anderen Seite - genau dort, perfekt. Langsam. Okay. Halten Sie dies. Halte das, Scott. Sie können hier sehen, dieser Typ hier ist der vordere Vagus, okay? Irgendwo dort. Okay, halten Sie es so. Halten Sie es. Okay. Drücken. Okay, du machst es. Nach oben und seitlich - nach oben und seitlich, nach oben, nach oben, nach oben und seitlich. Perfekt. Halten Sie die Kamera gedrückt. Hart, okay - perfekt. Perfekt. Hineingehen. Das ist ein Lymphknoten. Okay, können Sie sie reinigen?
Drehen Sie es auf der anderen Seite um. Perfekt, hoch - wenn Sie es aufstellen können. Perfekt, das sind also die Anhänge auf dieser Seite. Drehen Sie es auf der anderen Seite um. Perfekt. Okay, was auch immer - geh auf die andere Seite. Perfekt. Okay, jetzt kann ich Ray-Tec öffnen? Gehen Sie hinein - also vergessen Sie dieses Zeug. Dies wird ... Es geht - es ist ein kleines Schiff. Es wird... Kann ich die O-Seide haben? O-Seide auf dem Endostich. Okay, lass los.
Sehen Sie jetzt, es gibt mindestens einen Zoll. Dieser hier ist ein Zoll - ein Zoll Speiseröhre im Bauch, und das ist - das ist gut, okay. Das ist in Ordnung. Jetzt wirst du das tun. Der vordere Vagus ist also da. Der hintere Vagus ist irgendwo da - man sollte ihn nicht sehen. Okay, nur zu. Eine Sek. Greifen Sie es mit der Spitze. Die Spitze ist diejenige, die greift. Okay. In einer Sekunde möchte ich etwas sehen. Okay, komm näher. Okay. Der hintere Vagus ist also genau dort. Klingeln! Siehe? Dieses Ding hier. Also anterior - siehst du? Hinterer Vagus. So blieben die vorderen und hinteren Vagusnerven erhalten. Ja.
Sie sehen, dass das - dieses Ding bildet ein "V". Halte diesen Kerl. Halten Sie die - die Hände. Okay, das "V" so. Sinn ergeben? Halten - halten Sie die Kamera jetzt gedrückt. Okay. Denn jetzt gehe ich - du musst es mir zeigen, weil... Sehen Sie, wie nah die Aorta ist? Bewegen Sie sich nicht - mit der Kamera - bewegen Sie sich nicht. Okay, kann ich -? Vielen Dank. Lassen Sie es einfach so. Ich nehme noch einen. Der nächste - schneiden Sie es kürzer. Es war zu lang - wie lange war das la - das erste? 12 - 12 Zentimeter. Also ein Cent - großer Biss, denn dieser hier ist ein Zentimeter - einen Zentimeter voneinander entfernt und einen Zentimeter voneinander entfernt. ja. Jäger, Jäger, ja.
Okay, da sind also zwei Stiche platziert, okay? Sollten wir einen anderen setzen? Nein, denn schauen Sie sich das an, okay? Von dort ist es mindestens einen guten Zentimeter. Okay. Also bin ich glücklich damit. Perfekt, okay. Jetzt wirst du es so begreifen. Okay, du wirst es halten. Zwei Greifer.
Also werde ich Ihnen erklären, was wir tun werden. Wir werden bekommen - wir werden den Fundus des Magens bekommen. Okay, also bleib dort - bewege dich nicht. Das ist der Fundus genau dort. Okay. Leicht. Okay. Okay, das sind die Griffe - die Stümpfe der kurzen Magengefäße, okay? Okay. Jetzt lass das runter, Scott, in Richtung - nein, ich werde es tun, ich werde es tun. Okay, so in etwa. Siehst du? Perfekt. Tu es.
Dieser hier - sie nennen es Schuhputzmanöver. Dieser hier ist ein kleines Speiseröhren-Fettpolster. Okay, nur - wir können es tun - die Fundoplikation wird so sein, okay? Und wir wollen das Schuhputzmanöver machen, um sicherzustellen, dass der gesamte Fundus - der ganze Fundus ist - frei ist, okay?
KAPITEL 4
Also ergreife ich den Shor - den - den Stumpf der kurzen Magen hier rechts und diesen hier links, und diesen werden wir zusammen so machen, okay? Nun, Scott, du musst das loswerden - dieses hier. Okay. Hol dir den Babcock. Greifen Sie direkt unter das, was ich an meiner rechten Hand habe, direkt darunter. Der Fundus des Magens dort - niedriger, niedriger, niedriger, niedriger. Perfekt, da. Okay. Können Sie es so zeigen - umdrehen? Perfekt. Ich möchte diesen Teil hier sehen. Perfekt. Okay, lass los. Okay, das ist also die Art und Weise, wie wir es tun werden, macht Sinn? So. Okay. Scott, jetzt greifen Sie den linken und rechten Teil der Fundoplikation. Perfekt. Hineingehen. Drücke nach unten und begreife alles. Drücken. Nein, du musst mit den Paddeln zusammendrücken. Ich will die Paddel dazwischen - perfekt! Perfekt. Drücken Sie hart, weil sie es tun werden - okay, haben Sie den Endostitch? Was auch immer Sie bereit haben.
Perfekt. Holen Sie sich die Schere Scott, und schneiden Sie dieses Ding. Sichern Sie mit der Kamera. Etwas mehr sichern? Sichern Sie ein wenig mehr. Kommen Sie jetzt näher. Genau da ist okay. Kommen Sie näher. Scott, du musst die Schere drehen. Wenn nicht - perfekt. Gut. Zwei Greifer. Okay. Halten Sie dies. Penrose ist zurück und intakt, okay. Kann ich diese Null haben? Scott - Schere bitte. Sichern Sie mit der Kamera ein wenig. Okay, kann ich dir einen Trick beibringen? Schauen Sie, wo die Spitze der Kamera ist - oh okay! Okay, perfekt. Oh, das ist gut. Schneiden. Okay. Perfekt. Behalten Sie es hier. Hast du den Hunter? Kann ich die Null haben? Eine Sekunde. Okay, also...
Okay, die Fundoplikation ist hier und hier. Okay, vielleicht möchten Sie vielleicht einen Stich darauf setzen, nur um ihn zu schließen und zu sehen, wie er funktioniert. Okay, kann ich noch einen haben? Halten Sie dies. Vielen Dank. Halten Sie es so, okay? Nun, ich weiß es nicht - ich habe mich nicht entschieden, ob ich das tun will oder nicht, denn die Sache ist, dass wir es nicht tun - legen Sie keinen Bougie zur Kalibrierung. Okay, das hier sieht irgendwie gut aus, wenn man einen oberflächlichen Stich setzt. Halten Sie dies. Kommen Sie näher. Schere. Nein. Okay, perfekt.
Die Fundoplikation erfolgt. Okay. Sieht super gut aus. Es ist nicht zu eng. Okay. Siehe? Da ist es überhaupt nicht eng. Siehe? Zustimmen? Yep - perfekt. Okay.
KAPITEL 5
Können Sie den Patienten bitte platt machen? Ich werde das Bett bewegen. Halten Sie es so hinein - legen Sie es hinein, genau dort - ich gehe gerne dorthin. Kann ich einen Carter Thompson mit einem haben - können Sie bitte den Tisch senken? Ist es down? Es ist den ganzen Weg nach unten. Okay. Kann ich den Carter Thompson haben? Mit diesen 0-8 Ethibond. Machen Sie sich keine Sorgen darüber, dass der 0-8 Ethibond perfekt ist? Sie möchten, dass das Haus aufleuchtet? Noch nicht. Nehmen Sie die Nadel ab, und dann legen Sie sie hierher. Ich will nicht, dass du verlierst. Du stellst es dort hin, ich will nicht, dass du es tust... perfekt. Vielen Dank. Okay.
Okay, jetzt leuchtet das Licht im Raum an. Nimm das raus. Nehmen Sie diesen Port heraus. Ziehen Sie es nicht - nehmen Sie einfach dies - das heraus. Nimm das. Und es ist eine Glühbirne - setzen Sie die Glühbirne, und sie wird freisetzen - Luft. Können wir den Raum haben - Scheinwerfer. Schere bitte. Dieser Typ. Ja, wir sind fertig. Eine Sekunde - nicht schneiden. Kann ich 4-0-4 - 4 mal 4 haben? Okay, schneiden Sie das ab. Perfekt, und Sie werden den Rest erledigen. Alles klar. Okay. Großartig. Haben wir - Okay. Der Betrieb ist abgeschlossen.
KAPITEL 6
So haben wir heute eine laparoskopische Nissen-Fundoplikatio bei einem Patienten durchgeführt, der mehrere Jahre lang über Sodbrennen und Regurgitation geklagt hatte. Er wurde auf antisekretorische Medikamente wie Protonenpumpenhemmer, 20 Milligramm zweimal täglich und eine Dosis H2-Blocker in der Nacht zur Pause gesetzt - Durchbruchreflux. Der Patient war immer noch symptomatisch, also unterzog er sich der Aufarbeitung für die - die richtige Aufarbeitung, die für die laparoskopische Nissen-Fundoplikatio in Betracht gezogen werden sollte, da er seine Symptome nicht medizinisch kontrollieren konnte. Die präoperative Aufarbeitung wurde von einem - einem Gremium von Chirurgen und Gastroenterologen, die sich 2013 bei der Digestive Disease (Consultants in) Dublin - der Digestive Disease Dublin - zusammenfanden, gut kodifiziert.
Die präoperative Aufarbeitung bestand aus Ösophagusfunktionstests wie Speiseröhrenmanometrie und pH-Überwachung. Die Speiseröhrenmanometrie zielt darauf ab, das Vorhandensein von Achalasie auszuschließen. Welche kann - deren Symptome auch von Patienten berichtet werden können, die gastroösophagealen Reflux haben. Es gibt ein gewisses Maß an symptomatischer Überlappung, aber die Behandlung von Achalasie ist völlig entgegengesetzt zu den Patienten mit gastroösophagealer Refluxkrankheit.
Der zweite Test war eine pH-Überwachung, die es uns ermöglicht, die pathologische Menge an Reflexen zu erkennen. Die pH-Überwachung besteht darin, einen Draht mit einer Spitze 5 Zentimeter über der unteren Speiseröhrenverbindung zu platzieren, und die Spitze enthält einen Sensor, der Säure über 24 Stunden erkennt. Dieser Test war bei diesem Patienten positiv. Das bedeutet, dass er über 24 Stunden eine übermäßige Menge an Reflux im Vergleich - sauren Reflux - im Vergleich zum normalen Individuum hatte. Dies war also der zweite Test.
Der dritte Test war eine Endoskopie. Die Endoskopie wurde durchgeführt, um andere Ursachen für die Symptome des Patienten auszuschließen. Sowie der Patient hatte eine Bariumschlucke. Die Bariumschwalbe gibt uns ein Verständnis für die Anatomie des Vorderdarms, der Speiseröhre und des Magens. Es kann das Vorhandensein einer Hiatushernie oder einer anderen Pathologie wie Ösophagusdivertikel oder so vierter usw. ausschließen.
All diese Tests, die nach den allgemeinen Richtlinien durchgeführt wurden, die 2013 von diesem Expertengremium festgelegt wurden, und nachdem die Aufarbeitung abgeschlossen war, brachten wir diesen Patienten in den Operationssaal. Wir haben den Patienten in Rückenlage auf diesen dünnen Schaum gelegt (58:51), und das Wichtigste für uns war, den Patienten zu unterstützen, damit er fast in einer sitzenden Position platziert werden kann, denn wenn - wenn ein Patient in einer sitzenden Position ist, versuchen alle Organe - dazu neigen, herunterzufallen, Und der Chirurg hat einen guten Zugang zum Operationsgebiet - in diesem Fall zur gastroösophagealen Verbindung, zur Speiseröhre und zum Magen.
Also - der erste Teil des Verfahrens war eigentlich die richtige Patientenpositionierung. Eine gute Patientenpositionierung ermöglicht es uns, die Operation einfacher, schneller und besser durchzuführen. Die Platzierung der Portalseite ist unkompliziert - ist konventionell.
Wir begannen die Operation, indem wir das gastrohepatische Band entfernten, wir identifizierten die rechte Säule des Crus, wir gingen von der Spitze der rechten Säule des Crus zur Spitze der linken Säule des Crus, und dann identifizierten wir das rechte Speiseröhrenfenster - und das war wichtig für uns, weil wir diesen Penrose-Abfluss passieren wollten. Und der Penrose-Abfluss um die Speiseröhre, die den vorderen und hinteren Vagusnerv enthält, hatte den Zweck, eine automatische Traktion auf die distale Speiseröhre anzuwenden. So konnten wir die Speiseröhre nach links und rechts bewegen, ohne irgendwelche Probleme oder irgendwelche - irgendein Trauma - oder Blutungen zu verursachen. Durch die Anwendung der Traktion auf die Speiseröhre konnten wir die Speiseröhre durch die Dissektion der Speiseröhre im hinteren Mediastinum nach unten ziehen. Also brachten wir die gastroösophageale Verbindung für mindestens 2 - 2,5 Zentimeter in den Bauch.
Sobald dies geschehen war, hatten wir bereits die kurzen Magengefäße und den Fundus des Magens vorbereitet. Und hier besteht die Herausforderung darin, eine vollständige Mobilisierung des Magenfundus durchzuführen, was bedeutet, dass alle kurzen Magengefäße, die hintere Magenarterie, abgebaut werden und sichergestellt wird, dass die Speiseröhre - und - und der Fundus des Magens frei von jeglicher Verbindung sind, denn in diesem Fall haben wir uns entschieden, eine 360- oder Nissen-Fundoplikatio oder eine Totalwicklung durchzuführen. und eine vollständige Mobilisierung des Fundus ist unerlässlich, um den Wrap durchzuführen.
Es gibt verschiedene Arten von Fundopelikationen. Es gibt also partielle anteriore, partielle posteriore oder totale Fundoplikatio. In den Vereinigten Staaten bevorzugen wir eine 360-Grad- oder Gesamtfundoplikatie, es sei denn, der Patient hat einen Defekt in der Peristaltik oder die Peristaltik ist extrem schwach oder fast keine / fehlt wie Patienten mit Achalasie, aber wir hatten die präoperative Beurteilung durch Manometrie, die es uns ermöglichte zu verstehen, dass die - die Peristaltik der Speiseröhre war stark und normal, Also beschlossen wir, eine totale Fundoplikatio durchzuführen, die ein gutes Gleichgewicht zwischen der Kontrolle von Reflux und der Verhinderung von Schluckbeschwerden bot, falls wir dies zu eng machten.
Die Operation war nicht schwierig - es gab keine Hiatushernie, und daher war die Dissektion gut - die Dissektion war in Ordnung. Wir setzen eine Nasensonde ein, um den Magen zu dekomprimieren, um den Magen besser zu manipulieren. Dann nahmen wir es am Ende heraus - ungefähr fast zu Beginn der Operation, nachdem wir den Magen dekomprimiert hatten, und wir legten keinen Foley hinein - bei diesem Patienten. Die Operation dauerte 1 Stunde und 30 Minuten.
Der Patient, der nur auf einer normalen Etage in den Raum gebracht wird. Er würde heute Abend auf nichts gesetzt werden, um zu essen oder zu trinken. Er wird morgen früh eine regelmäßige Diät erhalten. Er wird keine Bariumschwalbe haben, keine Labore. Wir hatten nicht viel Blutung, also sind Runden - wird uns nichts sagen, dass wir sonst anders machen werden. Gleiches gilt für die Schlafzimmerschwalbe. Und er wird morgen früh nach dem Frühstück mit einem Krankenhausaufenthalt von weniger als 24 Stunden nach Hause entlassen, und es wird erwartet, dass er in einer Woche in der Klinik gesehen wird. Die einzige Änderung in der Medikation, die wir für diesen Patienten zur Verfügung gestellt haben, bestand darin, die Protonenpumpenhemmer, die er im vergangenen Jahr eingenommen hat, abzusetzen. Das ist der Grund, warum wir die Operation durchgeführt haben - um den Reflux zu kontrollieren - damit er die Protonenpumpenhemmer nicht mehr benötigt.