Laparoskopische Nissen-Fundoplikation

Dies ist der Fall bei einem 63-jährigen Mann mit einer langjährigen Vorgeschichte von gastroösophagealer Refluxkrankheit, der auf eine medizinische Behandlung mit hochdosierten Protonenpumpenhemmern und H2-Blockern nicht anspricht. Die präoperative Abklärung bestand aus: 1) einer oberen Endoskopie, die normal war; 2) eine Bariumschluckung, die eine normale Anatomie aufwies (keine Hiatushernie oder Divertikel); und 3) Ösophagusfunktionstests, einschließlich hochauflösender Ösophagusmanometrie, die eine normale Peristaltik zeigte, und 24-Stunden-pH-Überwachung, die das Vorhandensein einer gastroösophagealen Refluxkrankheit bestätigte. Unter Berücksichtigung des Ausmaßes des pathologischen Refluxes und der normalen Anatomie und Ösophagusperistaltik wurde entschieden, mit einer laparoskopischen Nissen-Fundoplikatio (360°/gesamt) fortzufahren. Die Operation verlief gut und dauerte weniger als 90 Minuten. Der Patient wurde am nächsten Morgen entlassen, nachdem er eine leichte Diät wieder aufgenommen hatte, und erholte sich schnell. Mit diesem chirurgischen Ansatz wurde eine vollständige Kontrolle des Refluxes erreicht, und der Patient konnte seine Behandlung mit Protonenpumpenhemmern abbrechen.

Bei dem Patienten handelt es sich um einen 63-jährigen Mann mit einer Vorgeschichte von refraktärer gastroösophagealer Refluxkrankheit (GERD), die konservativ mit hochdosierten Protonenpumpenhemmern (PPIs) und_H2-Blockern behandelt wurde. In Anbetracht der anhaltenden Symptome wie Sodbrennen und Aufstoßen wurde er zur weiteren Untersuchung geschickt.

Dies ist der Fall bei einem Patienten mit GERD, der auf eine hochdosierte medikamentöse Behandlung nicht anspricht. Wie vom Konsens des Esophageal Diagnostic Advisory Panel vorgeschlagen, führten wir die folgende Aufarbeitung durch:^1-9

1. Eine obere Endoskopie, die normal war.
2. Eine Bariumschwalbe, die eine normale Anatomie aufwies (keine Hiatushernie oder Divertikel).
3. Ösophagusfunktionstests, einschließlich hochauflösender Ösophagusmanometrie (HRM), die eine normale Peristaltik zeigte, und 24-Stunden-pH-Überwachung, die das Vorhandensein von GERD bestätigte.

Obwohl die überwiegende Mehrheit der Patienten mit GERD eine normale körperliche Untersuchung hat und durch eine obere Endoskopie und/oder pH-Überwachung diagnostiziert wird, können sie sich mit epigastrischen Schmerzen und pharyngealen Erythem vorstellen. Darüber hinaus können sie mit typischen Symptomen wie Sodbrennen, Dysphagie und Aufstoßen sowie atypischen Symptomen wie Globusgefühl, chronischem Husten und Heiserkeit auftreten. ^{2, 5, 6, 7}

Im Jahr 2012 wurden auf der Digestive Disease Week in San Diego weltbekannte Experten, die sich mit GERD befassen, darunter Gastroenterologen und Chirurgen, als ösophageales diagnostisches Beratungsgremium versammelt, um einen Konsens über die präoperative diagnostische Bewertung vor einer Anti-Reflux-Operation zu erzielen. Gemäß den empfohlenen Tests, die von diesem Gremium vorgeschlagen wurden, haben wir die folgende Aufarbeitung durchgeführt:⁹

1. Eine obere Endoskopie.
2. Eine Barium-Schwalbe.
3. Hochauflösende Ösophagusmanometrie.
4. pH-Prüfung.

Die primäre Behandlungsoption für GERD ist eine medikamentöse Therapie mit PPIs und/oder_{H2-Rezeptor-Antagonisten} . Trotz ausreichender Säuresuppression zeigen einige Patienten anhaltende Symptome. Sekretionshemmende Medikamente können Symptome wie Sodbrennen reduzieren oder beseitigen, indem sie den pH-Wert des Magens erhöhen. Diese Therapie behebt jedoch nicht den anatomischen Defekt, und einige Episoden schwacher saurer Ösophagusexposition können anhalten. Eine schlecht behandelte GERD kann zu Barrett-Ösophagus führen, einer Krebsvorstufe, die sich schließlich zu einem Adenokarzinom der Speiseröhre entwickeln kann. Das Ziel der Anti-Reflux-Operation (vollständige oder partielle Fundoplikatio) ist es, eine unidirektionale Klappe zwischen Speiseröhre und Magen wiederherzustellen, um den Reflux zu beheben und eine symptomatische Auflösung zu erreichen. ^{5, 8}

Im Folgenden sind die derzeit verfügbaren Optionen zur Behandlung von GERD aufgeführt:

• Änderungen des Lebensstils: Erhöhen Sie das Kopfende des Bettes und vermeiden Sie spätabendliche Mahlzeiten; Vermeiden Sie Alkohol, Tabak und einige Lebensmittel wie Schokolade, Kaffee und kohlensäurehaltige Getränke. Gewichtsverlust bei übergewichtigen/adipösen Patienten.
• Medikamentöse Therapie:_{H2-Antagonisten} und PPIs sind seit 20 Jahren die tragende Säule der Therapie. Heute werden PPIs bevorzugt, weil sie die Symptome wirksamer lindern.
• Endoskopische Therapie: In den letzten 20 Jahren wurden viele verschiedene Arten von endoskopischen Geräten zur Behandlung von GERD eingesetzt, aber die meisten von ihnen wurden aufgrund mangelnder Sicherheit oder mangelnder Wirksamkeit vom Markt genommen. Derzeit werden nur die Radiofrequenzablation des unteren Ösophagussphinkters (LES) und die endoskopische Naht des LES (transorale inzisionslose Fundoplikatio) eingesetzt. Beide Verfahren erfordern eine sehr sorgfältige Patientenauswahl, unter Ausschluss von Patienten mit Hiatushernie, Ösophagusmotilitätsstörungen, Barrett-Ösophagus, Ösophagitis, Ösophagusstriktur und adipösen Patienten.
• Operation: Die präoperative Abklärung und die Patientenauswahl sind entscheidend, um gute Ergebnisse zu erzielen. Die heute am häufigsten durchgeführten Verfahren sind:
• Laparoskopische Fundoplikatio (360°/gesamt): Primär für Patienten mit normaler Ösophagusperistaltik.
• Laparoskopische Dor (anterior) oder Toupet (posterior) partielle Fundoplikatio: Reserviert für Patienten mit GERD im Zusammenhang mit Ösophagusmotilitätsstörungen.
• Roux-en-Y-Magenbypass (RYGB): Bei krankhaft adipösen Patienten besteht ein erhöhtes Risiko für ein Versagen. Daher ist ein RYGB das Verfahren der Wahl, da es sowohl eine Gewichts- als auch eine Rückflusskontrolle erreicht.

Eine schlecht behandelte GERD kann zu Barrett-Ösophagus führen, einer Krebsvorstufe, die sich schließlich zu einem Adenokarzinom der Speiseröhre entwickeln kann. Die GERD-Kontrolle kann mit einem medizinischen Management erreicht werden. Bei refraktärer GERD wird jedoch eine weitere Abklärung und ein chirurgischer Eingriff empfohlen, um eine Auflösung zu erreichen und ein Fortschreiten zu Krebs zu vermeiden.

Dies ist der Fall bei einem Patienten, der über refraktäres Sodbrennen und Aufstoßen klagte. Er wurde jahrelang auf säurereduzierende Medikamente gesetzt, hatte aber immer noch Symptome. Bevor er für eine Operation in Betracht gezogen wurde, unterzog er sich der folgenden Untersuchung:

• Bariumschlucken: Es liefert wichtige anatomische Informationen, wie z. B. das Vorhandensein von Ösophagusstrikturen oder Hiatushernie.
• Obere Endoskopie: Sie hilft bei der Bestätigung der Diagnose und liefert auch detailliertere Informationen, wie z. B. das Vorhandensein von Ösophagitis, Geschwüren, Strikturen und Krebs.
• HRM: Es erleichtert die korrekte Platzierung der pH-Überwachungssonde und schließt das Vorhandensein von Achalasie oder anderen Motilitätsstörungen der Speiseröhre aus.
• 24-Stunden-pH-Überwachung: Sie gilt als Goldstandard für die Diagnose von GERD. Es ist möglich, das Ausmaß des Refluxes zu quantifizieren und die Episoden des Refluxes mit den Symptomen zu korrelieren.

Alle diese Tests wurden nach den allgemeinen Richtlinien durchgeführt, die 2012 vom Beratungsgremium für Speiseröhrendiagnostik festgelegt wurden. Als die Abklärung abgeschlossen war, brachten wir die Patientin in den Operationssaal.

Der Patient liegt in Rückenlage auf dem Operationstisch in niedriger Steinschnittposition, die unteren Extremitäten auf Steigbügeln ausgestreckt und die Knie um 20–30° gebeugt. Ein Schaumstoffbett wird verwendet, um ein Verrutschen des Patienten zu vermeiden. Eine Magensonde wird gelegt, um den Magen zu dekomprimieren. Der Chirurg steht zwischen den Beinen des Patienten, während der erste und zweite Assistent auf der rechten bzw. linken Seite stehen. Für dieses Verfahren wird eine 5-Trokar-Technik verwendet: Der erste Trokar wird 14 cm unterhalb des Processus xiphoideus in der Mittellinie platziert, um ein 30-Grad-Scope zu erhalten; ein zweiter Trokar wird in der linken mittleren Schlüsselbeinlinie auf gleicher Höhe mit dem ersten Trokar platziert, um eine Babcock-Klemme einzuführen; Ein dritter Trokar kann in der rechten mittleren Schlüsselbeinlinie auf der gleichen Höhe der anderen 2 Trokare platziert werden und kann zum Einführen eines Retraktors verwendet werden, um die Leber anzuheben; Ein vierter und ein fünfter Trokar werden unter den rechten und linken Rippenrand gelegt und dienen als Präparier- und Nahtinstrumente. Ohne das Einsetzen und Entfernen von Trokaren können wir 7 Hauptschritte für diese Operation in Betracht ziehen:

1. Teilung des gastrohepatischen Bandes; Identifizierung des rechten Crus des Zwerchfells und des hinteren Vagusnervs.
2. Teilung des Peritoneums und der Phrenoösophagusmembran oberhalb der Speiseröhre; Identifizierung des linken Crus des Zwerchfells und des Nervus vagus anterior.
3. Einteilung von kurzen Magengefäßen.
4. Schaffung eines Fensters zwischen Magenfundus, Speiseröhre und Zwerchfellkruste; Platzierung einer Penrose-Drainage um die Speiseröhre unter Einbeziehung der vorderen und hinteren Vagusnerven.
5. Verschluss der Crura mit unterbrochener 2-0 Seidennaht.
6. Einführen des Bougie (56 Fr) in die Speiseröhre und über den Ösophagusübergang.
7. Umhüllung des Magenfundus um die untere Speiseröhre; Die 2 Ränder des Wickels werden durch drei 2-0 Seidennähte gesichert, die 1 cm voneinander entfernt platziert sind. Der Wickel sollte nicht länger als 2–2,5 cm sein.

Die Operation verlief gut und dauerte weniger als 90 Minuten. Der Patient wurde am nächsten Morgen entlassen, nachdem er eine leichte Diät wieder aufgenommen hatte, und erholte sich schnell. Mit diesem chirurgischen Ansatz konnten wir eine vollständige Kontrolle des Refluxes erreichen, und der Patient konnte seine Behandlung mit PPIs abbrechen.

• Kleines chirurgisches Tablett
• Laparoskopisches Tablett:
• 5- oder 10-mm-30°-Laparoskop
• 5- und 12-mm-Trokare
• Greifinstrumente: atraumatische, gefensterte, Babcock-artige, gezahnte, gebogene Präparierzangen (Maryland), gebogene 45-Grad- und 90-Grad-Zangen
• Absaug- und Bewässerungsset
• Präparierschere (Metzenbaum)
• Nadelhalter
• Andere laparoskopische Geräte:
• Hasson-Blunt-Port-System
• Endo Stitch Nahtgerät
• Nathanson Leberretraktor oder Endo Retract 10 mm
• 0,25-Zoll-Penrose-Abfluss
• Elektrochirurgische Instrumente: monopolar (Haken, EndoShears, etc.), Ultraschallgerät (LigaSure, Harmonic scalpel, UltraCision, etc.)
• Clip-Applikator
• Endoskopische Kittner
• Maloney konisch zulaufender Wolfram-gefüllter Ösophagusbougie 56 Fr
• Carter-Thomason laparoskopisches Verschlusssystem für Häfen

Keine Offenlegungen.

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat sein Einverständnis gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.