تثنية القاع نيسن بالمنظار

هذه هي حالة رجل يبلغ من العمر 63 عاما وله تاريخ طويل من مرض الجزر المعدي المريئي ، وهو مقاوم للإدارة الطبية بمثبطات مضخة البروتون عالية الجرعة وحاصرات H₂. يتكون العمل قبل الجراحة من: 1) التنظير العلوي ، وهو أمر طبيعي. 2) ابتلاع الباريوم ، والذي أظهر تشريحا طبيعيا (لا فتق الحجاب الحاجز أو الرتج) ؛ و 3) اختبارات وظائف المريء ، بما في ذلك قياس ضغط المريء عالي الدقة ، والذي أظهر التمعج الطبيعي ، ومراقبة درجة الحموضة على مدار 24 ساعة ، والتي أكدت وجود مرض الجزر المعدي المريئي. بالنظر إلى مقدار الارتجاع المرضي ، والتشريح الطبيعي والتمعج المريئي ، تقرر المضي قدما في عملية نيسن بالمنظار (360 درجة / إجمالي). سارت العملية بشكل جيد واستغرقت أقل من 90 دقيقة. وخرج المريض من المستشفى في صباح اليوم التالي بعد استئناف اتباع نظام غذائي خفيف، وتعافى بسرعة. مع هذا النهج الجراحي ، تم تحقيق السيطرة الكاملة على الارتجاع ، وكان المريض قادرا على التوقف عن علاجه بمثبطات مضخة البروتون.

المريض رجل يبلغ من العمر 63 عاما وله تاريخ من مرض الجزر المعدي المريئي المقاوم (GERD) ، والذي تم إدارته بشكل متحفظ باستخدام مثبطات مضخة البروتون عالية الجرعة (PPIs) وحاصرات H₂. بالنظر إلى استمرار الأعراض ، مثل حرقة المعدة والقلس ، تم إرساله لمزيد من العمل.

هذه هي حالة المريض المصاب بالارتجاع المعدي المريئي المقاوم للعلاج الطبي بجرعة عالية. كما اقترح إجماع اللجنة الاستشارية لتشخيص المريء ، قمنا بإجراء العمل التالي:^1-9

1. التنظير العلوي ، والذي كان طبيعيا.
2. ابتلاع الباريوم ، والذي أظهر تشريحا طبيعيا (لا فتق الحجاب الحاجز أو الرتج).
3. اختبارات وظائف المريء ، بما في ذلك قياس ضغط المريء عالي الدقة (HRM) ، والذي أظهر التمعج الطبيعي ، ومراقبة درجة الحموضة على مدار 24 ساعة ، والتي أكدت وجود ارتجاع المريء.

على الرغم من أن الغالبية العظمى من مرضى ارتجاع المريء يخضعون لفحص بدني طبيعي ويتم تشخيصهم من خلال التنظير العلوي و / أو مراقبة درجة الحموضة، إلا أنهم قد يعانون من ألم شرسوفي وحمامي بلعومي. بالإضافة إلى ذلك ، قد تظهر عليهم أعراض نموذجية ، مثل حرقة المعدة ، وعسر البلع ، والقلس ، وأعراض غير نمطية ، مثل الإحساس بالكرة الأرضية والسعال المزمن وبحة في الصوت. ^{2، 5، 6، 7}

في عام 2012 ، في أسبوع أمراض الجهاز الهضمي في سان دييغو ، تم تجميع الخبراء المشهورين عالميا الذين يديرون ارتجاع المريء ، بما في ذلك أطباء الجهاز الهضمي والجراحون ، كفريق استشاري لتشخيص المريء لتحقيق توافق في الآراء حول التقييم التشخيصي قبل الجراحة قبل الجراحة المضادة للارتجاع. وفقا للاختبار الموصى به الذي اقترحته هذه اللجنة ، أجرينا العمل التالي:⁹

1. التنظير العلوي.
2. ابتلاع الباريوم.
3. قياس ضغط المريء عالي الدقة.
4. اختبار درجة الحموضة.

خيار العلاج الأساسي لمرض الارتجاع المعدي المريئي هو العلاج الطبي ، مع مثبطات مضخة البروتون و / أو مضادات مستقبلات H₂ . على الرغم من قمع الحمض الكافي ، يعاني بعض المرضى من أعراض مستمرة. الأدوية المضادة للإفراز قد تقلل أو تقضي على الأعراض ، مثل حرقة المعدة ، عن طريق زيادة درجة الحموضة في المعدة. ومع ذلك ، فإن هذا العلاج لا يعالج العيب التشريحي ، وقد تستمر بعض نوبات التعرض الحمضي الضعيف للمريء. قد يؤدي ارتجاع المريء الذي يعالج بشكل سيئ إلى مريء باريت ، وهي حالة محتملة التسرطن ، والتي يمكن أن تتطور في النهاية إلى سرطان غدي المريء. الهدف من الجراحة المضادة للارتجاع (تثنية القاع الكلية أو الجزئية) هو إعادة إنشاء صمام أحادي الاتجاه بين المريء والمعدة ، وحل الارتجاع وتحقيق حل الأعراض. ^{5, 8}

فيما يلي الخيارات المتاحة حاليا لعلاج ارتجاع المريء:

• تعديلات نمط الحياة: ارفع رأس السرير وتجنب الوجبات في وقت متأخر من الليل. تجنب الكحول والتبغ وبعض الأطعمة ، مثل الشوكولاتة والقهوة والمشروبات الغازية ؛ فقدان الوزن للمرضى الذين يعانون من زيادة الوزن / السمنة.
• العلاج الطبي:_{كانت مضادات} H2 و PPIs الدعامة الأساسية للعلاج على مدار ال 20 عاما الماضية. اليوم ، يفضل PPIs لأنها أكثر فعالية في تخفيف الأعراض.
• العلاج بالمنظار: على مدى السنوات ال 20 الماضية، تم استخدام العديد من أنواع مختلفة من أجهزة التنظير الداخلي لعلاج ارتجاع المريء، ولكن تم إزالة معظمها من السوق بسبب نقص السلامة أو لأنها لم تكن فعالة. في الوقت الحاضر ، يتم استخدام الاستئصال بالترددات الراديوية فقط للعضلة العاصرة المريئية السفلية (LES) والخياطة بالمنظار ل LES (تثنية القاع عبر الفم). يتطلب كلا الإجراءين اختيارا دقيقا للغاية للمريض ، باستثناء المرضى الذين يعانون من فتق الحجاب الحاجز ، واضطرابات حركية المريء ، ومريء باريت ، والتهاب المريء ، وتضيق المريء ، والمرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة.
• الجراحة: يعد العمل قبل الجراحة واختيار المريض أمرا بالغ الأهمية لتحقيق نتائج جيدة. اعتبارا من اليوم ، الإجراءات الأكثر شيوعا هي:
• نيسن بالمنظار (360 درجة / إجمالي): في المقام الأول للمرضى الذين يعانون من التمعج المريئي الطبيعي.
• التثنية القاعية الجزئية بالمنظار (الأمامي) أو Toupet (الخلفي): مخصص للمرضى الذين يعانون من ارتجاع المريء المرتبط باضطرابات حركية المريء.
• تحويل مسار المعدة Roux-en-Y (RYGB): في المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة ، يكون تثنية القاع أكثر عرضة للفشل. لذلك ، فإن RYGB هو الإجراء المفضل ، لأنه يحقق التحكم في الوزن والارتجاع.

قد يؤدي ارتجاع المريء الذي يعالج بشكل سيئ إلى مريء باريت ، وهي حالة محتملة التسرطن يمكن أن تتطور في النهاية إلى سرطان غدي المريء. يمكن تحقيق السيطرة على ارتجاع المريء من خلال الإدارة الطبية. ومع ذلك ، بالنسبة لارتجاع المريء المقاوم للحرارة ، يوصى بمزيد من العمل والتدخل الجراحي من أجل تحقيق الحل وتجنب التقدم إلى السرطان.

هذه هي حالة المريض الذي اشتكى من حرقة حرارية وقلس. تم وضعه على أدوية تقلل من الحمض لسنوات ، لكنه كان لا يزال يعاني من أعراض. قبل التفكير في خضوعه لعملية جراحية ، خضع للعمل التالي:

• ابتلاع الباريوم: يوفر معلومات تشريحية مهمة ، مثل وجود تضيقات المريء أو فتق الحجاب الحاجز.
• التنظير العلوي: يساعد على تأكيد التشخيص ويوفر أيضا معلومات أكثر تفصيلا ، مثل وجود التهاب المريء والقرحة والتضيقات والسرطان.
• إدارة الموارد البشرية: يسهل الوضع المناسب لمسبار مراقبة الأس الهيدروجيني ويستبعد وجود تعذر الارتخاء أو اضطرابات حركية المريء الأخرى.
• مراقبة درجة الحموضة على مدار 24 ساعة: يعتبر المعيار الذهبي لتشخيص ارتجاع المريء. من الممكن تحديد مقدار الارتجاع وربط نوبات الارتجاع بالأعراض.

تم إجراء جميع هذه الاختبارات وفقا للإرشادات العامة التي تم وضعها في عام 2012 من قبل اللجنة الاستشارية لتشخيص المريء. بمجرد اكتمال العمل ، أخذنا المريض إلى غرفة العمليات.

يستلقي المريض مستلقا على طاولة العمليات في وضع بضع الحصى المنخفض مع تمديد الأطراف السفلية على الركاب مع ثني الركبتين 20-30 درجة. يتم استخدام سرير رغوي لتجنب انزلاق المريض. يتم وضع أنبوب فموي معدي لتخفيف ضغط المعدة. يقف الجراح بين ساقي المريض ، بينما يقف المساعدان الأول والثاني على الجانب الأيمن والأيسر على التوالي. يتم استخدام تقنية 5 مبزل لهذا الإجراء: يتم وضع المبزل الأول 14 سم أدنى من عملية الخنجري ، في خط الوسط ، لنطاق 30 درجة. يتم وضع مبزل ثان في خط منتصف الترقوة الأيسر ، على نفس المستوى مع المبزل الأول ، لإدخال مشبك بابكوك ؛ يمكن وضع مبزل ثالث في خط منتصف الترقوة الأيمن ، على نفس المستوى من المبازل 2 الأخرى ، ويمكن استخدامه لإدخال مبزل لرفع الكبد ؛ يتم وضع المبزل الرابع والخامس تحت الهوامش الساحلية اليمنى واليسرى ويتم استخدامهما في أدوات التشريح والخياطة. باستثناء وضع وإزالة المبازل ، يمكننا النظر في 7 خطوات رئيسية لهذه الجراحة:

1. تقسيم الرباط المعدي الكبدي. تحديد الصليب الأيمن للحجاب الحاجز والعصب المبهم الخلفي.
2. تقسيم الغشاء البريتوني والمريء فوق المريء. تحديد الكروس الأيسر للحجاب الحاجز والعصب المبهم الأمامي.
3. تقسيم الأوعية المعدية القصيرة.
4. إنشاء نافذة بين قاع المعدة, المريء, و crura الحجاب الحاجز; وضع مصرف بنروز حول المريء ، بما في ذلك الأعصاب المبهمة الأمامية والخلفية.
5. إغلاق crura مع خياطة الحرير 2-0 متقطعة.
6. إدخال البوجي (56 Fr) في المريء وعبر تقاطع المريء.
7. التفاف قاع المعدة حول المريء السفلي. يتم تأمين الحواف الثانية للغلاف بواسطة ثلاث خيوط حريرية متقطعة 2-0 موضوعة على بعد 1 سم من بعضها البعض. يجب ألا يزيد طول الغلاف عن 2 - 2.5 سم.

سارت العملية بشكل جيد واستغرقت أقل من 90 دقيقة. وخرج المريض من المستشفى في صباح اليوم التالي، بعد استئناف اتباع نظام غذائي خفيف، وتعافى بسرعة. مع هذا النهج الجراحي تمكنا من تحقيق السيطرة الكاملة على الارتجاع ، وتمكن المريض من التوقف عن علاجه بمثبطات مضخة البروتون.

• صينية جراحية صغيرة
• صينية بالمنظار:
• منظار البطن 5 أو 10 مم 30 درجة
• المبازل 5 و 12 ملم
• أدوات الإمساك: ملقط غير مؤلم ، مسننة ، من نوع بابكوك ، مسنن ، تشريح منحني (ماريلاند) ، ملقط منحني 45 درجة و 90 درجة
• طقم الشفط والري
• تشريح المقص (ميتزينباوم)
• حاملات الإبرة
• أجهزة تنظير البطن الأخرى:
• نظام ميناء حسون الحاد
• جهاز خياطة غرزة إندو
• ناثانسون كبد مبعدة أو إندو تراجع 10 مم
• 0.25 بوصة استنزاف بنروز
• أدوات الجراحة الكهربائية: أحادي القطب (خطاف ، مقصات داخلية ، إلخ) ، جهاز بالموجات فوق الصوتية (LigaSure ، مشرط توافقي ، UltraCision ، إلخ.)
• تطبيق كليب
• كيتنر بالمنظار
• مالوني مدبب مملوء بالتنغستن المريء بوجي 56 Fr
• نظام إغلاق موقع المنفذ بالمنظار من كارتر-توماسون

لا إفصاحات.

أعطى المريض المشار إليه في مقال الفيديو هذا موافقته المستنيرة على تصويره وهو على علم بأن المعلومات والصور ستنشر عبر الإنترنت.