Laparoskopik Çekal Kama Rezeksiyonu Apendektomi

BÖLÜM 1

Benim adım Dr. Fisichella. Benim adım Dr. Levin. Peki bugün ne yapıyoruz? Bugün laparoskopik apendektomi yapıyoruz. Bu, polip geçmişi olan 66 yaşında bir beyefendi. her 3 yılda bir kolonoskopik gözetim geçiren. Yakın zamanda yapılan bir kolonoskopik sürveyansta, sahip olduğu tespit edildi apendiks deliğinde tesadüfi bir polip. Biyopsi gösterdi ki Adenomu. Bu nedenle, biz laparoskopik apendektomi yapıyorsanız ve bir porsiyon alacağız, İşlemimizle çekumun küçük bir kısmı. Bizim yaklaşımımız göbek kesisi yapmaktır. Bir işaretleme kalemi mi? Evet. Ayrıca bir subkostal yerleştireceğiz, subkostal insizyon yapmak ve sol alt kadran... Suprapubik. İlki için suprapubik insizyon ve çoğu Muhtemelen burada başka bir liman. Ve bağlantı noktaları arasındaki mesafe genellikle 5'tir birbirinden parmak genişliğinde. Aksi takdirde, enstrümanlar birbirine çarpacaktır. Erişim elde etmek için karnına koyabiliriz burada veya içinde bir Veress trokar subkostal marj. İşte bu yüzden Tüm karın bölgesini hazırladık. Hastanın sadece açık bir - önce kolesistektomiyi açın, bu yüzden Çok fazla yapışıklık olmasını beklemiyoruz. İki Adson'umuz olabilir mi? Herhangi bir sorunuz veya endişeniz var mı? Hayır, tek olasılık endişesi yüksek tansiyondu, ama Anestezi uzmanı bunlarla ilgilenecektir.

2. BÖLÜM

Sadece bir kesi yapın, evet. Tam kırışıklığın üzerinde. Üstteki kırışıklık. Evet, evet. Kesi. Güzel. Kusursuz. Kusursuz. Sana doğru. Tamam. Tamam. Bakayım... Kocher alabilir miyim? Bırak gitsin. S-ekartörler. Bir saniye. Ön panoyu görmem gerekiyor, tamam mı? Bırak gitsin. Pardon. O Kocher'a sahip değil misin? Köse. Bakayım. Kusursuz. Bunu tutabilir misin? Tamam. Gördüğünüz gibi, bu fasya. Tamam. Veress iğnesini yaptırabilir miyim lütfen?

Düşme testi yaptırabilir miyim? Tamam, şimdi Veress iğnesi karın içine yerleştirilir. bu Normal tuzlu su damlası tamamen aşağı iner. Şimdi bağlantı kuracağız gaza geldi. Tamam. Yüksek akışta gaz alabilir miyim? Açılış basıncı nedir? Üç. Kusursuz. Yani iyi bir açılma basıncı var. Yüksek akışta var. Ve hiçbir engel yok. Bu yüzden neden kavradığımı bir Kocher ile karın fasyası bize öyle veriyor arasında en az bir inç mesafe karın içeriği ve karın duvarı. Bu kaçınacak karın veya büyük damarları delmek. Genellikle vena kava seviyede bölünür göbek deliğinin, yani biri ilk trokarın yerleştirilmesinin komplikasyonları veya Veress iğnesinin yerleştirilmesinde komplikasyon tam göbek deliği içinde Orta hat, büyük gemileri vurmaktır. Yani bu bir numara bunun olmasını önlemek için kullanıyoruz. Tamam, basınç 15'e ayarlandı. Yani sahip olduğumuz maksimum miktar buydu. Bu yüzden kelepçeyi serbest bırakacağım. Burada iyi bir pnömoperitoneum var. Hayır - evet, bu, kamerayı alacağız. Kusursuz.

İşte bu bir Optiview trokarı Bunun net bir ipucu var Bu tam olarak görmemizi sağlayacak doğrudan görüş altında karın duvarının katmanları. Yani farklı türde trokarlar var. Buradaki bölünme oluyor. Yani eğer Dokunuyorum, kendimi kesmiyorum. Çalışma şekli, bükerek olmasıdır sola ve sağa, kaslar yayılır veya bir kesim yapılır fasiyal yapılara. Bu fasyanın ön yası karın duvarı, tam orada. Bakın yayılıyoruz ve yayılıyoruz. Bu preperitoneal yağdır. Bu kasların bir kısmı. Tamam ve bu burada, karnın içindeyiz. Ve gördüğünüz gibi, siyah olduğunda, siyah her zaman hava olduğu anlamına gelir, bu yüzden Orada güvendeyiz. Peritonun kenarını görebilirsiniz. Tekrar içeri gireceğiz. Onu çıkaracağım. Ve bu karın boşluğunun içi. Kusursuz. Gördüğünüz gibi var Karın içi yaralanma yok ve sonra gidiyoruz koymak için - Bir sonraki trokar tam burada.

Buradaki mesane. Yerel bir tane alabilir miyim lütfen? Yani, burada istediğim şey bu tam olarak görmek için... Bunu tutabilir misin? Tamam. Bıçak alabilir miyim lütfen? Bunu yapmama izin ver.

Trokar alabilir miyim? Tamam, neden istediğimi kendim söylemek gerekirse, sadece istiyorum mesaneye girmediğimden emin ol, çünkü bu burada, Buradaki yapı mesanedir. Tamam, çok uzaktayız ama ortada, orta çizgide. Tamam. Tamam, ek orada olacak. Hastayı sağ tarafı yukarı bakacak şekilde yatırabilir misiniz lütfen? Bu yüzden koyacağız - Hastayı sağ tarafı yukarı bakacak şekilde yatırıyoruz, Yani yerçekimi küçükleri harekete geçirerek bize yardımcı olabilir bağırsak ve bize maruz kalma verin. Böyle. Bunun için iyi bir yol Buradaki anatomiyi anlayın- Bunlar - bu doğru kolon. Bunlar teniae. Eğer takip edersen Teniae aşağı, eki göreceksiniz ve... Bakayım. Yani buradaki döngü İnce bağırsağın son halkası. Terminal oraya bağlanan ileum - kolon üzerine, tam orada.

Tamam, bakalım diğer trokarı koyabilecek miyiz? Yereli tekrar alabilir miyim? Kusursuz. Bıçak.

Teşekkür ederim. Tamam, geri dönelim. Evet. Ve diğer iyi bağırsak kavrayıcı.

BÖLÜM 3

Buradaki terminal ileum bu. Bu teniae. Takip et teniae, ek olmalı. Hastayı koyabilir misin - Biraz daha sağ taraf - yukarı? Yatağı hareket ettireceğim. evet. Durmak. Dur, dur. Tamam ve ayak aşağı. Baş yukarı. Tamam, teşekkür ederim. Durmak. Hastanın başını eğebilir, başını yukarı, daha fazlasını yapabilir misiniz? Daha fazla kafa yukarı? Baş yukarı. Yatağı hareket ettireceğim. evet. Tamam, dur. Tamam, tekrar koyabilir misin, baş aşağı? Sanki düz bir pozisyondaymış gibi. Düz. yatağı hareket ettirecek. Evet teşekkür ederim. Teşekkür ederim. Ah adamım.

4. BÖLÜM

Tamam, hadi bir Bovie ile deneyelim. Yakın. Tamam. Tamam. Avcıyı alayım. Tamam. O şeyi şimdi açmamız gerekebilir. Emiş irrigatörü açık, evet. Evet, hayır, açalım. Açık, evet. Sahada, evet. Bir saniye. Bir saniye. Evet. Bir veya üç litre tuzlu su ister misiniz? Üç. Yani bu ek, öyle görünüyor ki, ve ben geride kalmaya çalışıyorum Görmek için - bu yüzden tek yer orası. Bir yerde sıkışıp kaldı ince bağırsağın yakınında. Belki burada, önceki apandisit. Bunu söyleyemem. Teşekkür ederim. Tut bunu, lütfen? Kamerayı yedekleyin. Tamam. İşte bu burada, arkadan gelen bir atardamar gibi görünüyor. Evet. Oh, sana söyleyeyim. Bu yüzden teniae ve teniae'yi takip ediyoruz bizi eke götürdü. Ekin temeli budur. Bu burada mezenterin arka kısmı. Buradaki mezenter. Tamam? Ve atardamar orada bir yerde, birazcık, bilirsiniz, Oozy, ama sorun değil.

Öyleyse LigaSure'a sahip olabilir miyiz - Odada? LigaSure odada. Açılmasını ister misiniz? Evet, açık. Ve bunun nedeni - LigaSure verecek atardamarı çıkarmak için hemostazı bize sağlar. Genellikle, yaptığımız şey koymaktır - Burada bir delik açın ve bu kısmı alın - Görüyorsunuz, bu atardamar tam orada - A ile - bir zımba ile. Ancak bu durumda LigaSure çok daha iyi olabilir. Kusursuz. Bu, ekin tabanıdır. Tamam, bu İşte ekli olan kolon tam burada karın duvarına. Bu doğru kolik oluk. İşte bizim ekimiz burada. Tamam.

Tamam, bu ekin temeli. Şimdi bir kelepçe almamız gerektiğini unutmayın. Büyük ihtimalle karşısına geçeceğiz Zarar vermeden buradan buraya ileoçekal kapak. Tamam, ileoçekal kapak tam orada. Kusursuz. Ekin temeli budur. Ve bu lümen, tam orada, tamam. İşte bu ileoçekal kapak, tam orada. Tamam, öyleyse gidip bir kelepçe alacağız Patlamadığımızdan emin olmak. Tamam, var mı - Ray-Tec'i açmak? Kavrayıcı. Bunu tut. Tamam, trokarı koy. Teşekkür ederim. Kusursuz. Yani bu burada emin olacak orada biraz hemostaz var, Tamam, bu arada, Bu aynı zamanda kanı da temizleyecek. Böylece yapabiliriz - daha iyi bir operasyon yapın. Tamam. Yani polip buranın içinde bir yerde, tamam, bu seviyede. Bu yüzden emin olmalıyız ki Bunu kesin, olmadığından emin olun - Daha fazla sorun çıkarmıyoruz. Tamam. Aslında belki burada polipi görebilirsiniz. Polipin olduğu yer orası. Şuna bak. evet. Gördün mü? Polipin olduğu yer orası. Gerçekten iyi görebilirsiniz. Tamam.

Yine, bu terminal ileum, ileoçekal yağ yastıkçığı, teniae ile çekum. Teniae'yi takiben, var - Buradaki teniae'yi takip ederek, Eki göreceksiniz. Apendiks mezenterden arındırılmıştır. Gidiyoruz yukarı çekmek ve sonra Tabanı transekt. Tamam, yaklaş. Hayır. Bu şeyi çıkarmaya çalışacağım. Kusursuz. Teşekkür ederim. Peki, biz ne düşünüyoruz? Tamam, bir saniye. Emin ol... Burada diğer tarafa geçelim. Tamam, mükemmel. Kötü bir şey almıyoruz. Tamam? Burada almıyoruz - Valf, tamam mı? Hazır? Tamam. Tekrar kontrol edelim. Almıyoruz - Vanayı görmem gerekiyor dostum. Tam burada. Kusursuz. Valfte darlık yoktur, hangisi orada. Şöyle koy. Tamam. Kusursuz. Vanayı almıyoruz. Ve bu biraz yukarı bir şey ve sonra belki Mesele tam orada. Polip tam orada. Tamam. Belki. Bakayım. Yaklaşın. Makas. Emin. Bu kanayacak. Yaklaşın. evet. Tamam. Çantan var mı?

Evet. Tam burada. On tanıtıcı. Hayır, diğeri. Tamam.

5. BÖLÜM

Bu şeyi açabilir miyim? İhtiyacım var... Havlu mu? Bir havlu, evet. 4'e 4 mü var? Bu da ek. Tamam? Çok kısa. Bu bizim temel hattımız. Çıkar onu. Burada yardımına ihtiyacım var. Hudson'ınız var mı? Tamam. Bilmiyorum. Buraya biraz su alabilir miyim? Su, küçük bir bardak. Ve tabii ki, işte polip. Ta-da! Yani şöyle oldu. Tamam, bu rec- çekumun. Bu transeksiyon çizgisidir. Açın ve lümende bir polip var. Onunla... Bir taban ile. Bu polipin tabanıdır. Tamam? Evet, formalin. Yani bir sonraki adımda, Zımba üzerindeki hemostazı kontrol edin hattı, ileoçekal valfin olduğundan emin olmak taviz verilmiyor.

6. BÖLÜM

2-0'a ihtiyacımız var, Vicryl. Hayır, üzgünüm, 0-Ethibond. Bana 10 mm'lik bir dürbün verebilir misiniz lütfen? 10-30. Tabanla birlikte eki çıkardık. Polibi bulduk. Hemostazı kontrol ediyoruz. Ve kapat. Otuzunu seviyorum burada, çünkü daha iyi bir kalite beşten daha fazla görüntü. Eğer bizde varsa Kullanma lüksü, onu kullanacağız. İki bağırsak kavrayıcınız var mı? Merak etme. İğneyi kesin. Oraya yaklaşın. Tamam, öyleyse yaklaş daha yakın, daha yakın, böylece zımba hattını görebiliriz. Zımba hattı tamam. Kanama yok, tamam mı? Ve buradan aşağıya iniyoruz. Yavaş yavaş. Gerçekten çok kuru. Orada neler olduğuna bir bakayım. Bu biraz Sulama. Tamam. İçeri gir. Çoğunlukla açık, tamam mı? Kanama yok. Tamam. Kusursuz. Orada bir sorun yok. Orada sorun yok. İleoçekal kapağı görüyorum, taviz verilmemiştir. Tamam? Tamam. Şimdi 5 mm'lik dürbüne ihtiyacımız var lütfen. Hadi buralara gidelim ve bakalım Herhangi bir sorunumuz var. Sorun değil. Tam orada. Tamam. Orada sorun yok. Tamam, bunlar yapışıklıklar önceki kolesistektomisinden. Tamam.

7. BÖLÜM

Şimdi yapacağımız son şey Hemostaz bitti, gidiyoruz 11 mm bağlantı noktasını kapatın. Tamam, Carter-Thomason'ınız var mı? Evet, tam uzunlukta. Evet. Bunu tut. Sekiz rakamı. Şuna bak. Tamam? Tamam. Şimdi ne yapıyoruz, her şeyi çıkarmak. Gaz kapalı. Kapalı mı? Gaz kapalı. Tamam. Karnı söndüreceğiz. Böyle. Hasta düz mü? Hasta düzdür. Evet. Makas lütfen. Bakayım. Tamam. Temizlemeniz gereken bir şey var mı? Su gibi mi? Tamam, diğer tarafa geç. Hayır, burada kal Scott. İki Adson'a ihtiyacımız var. Onları ekte kullandık. Saha dışındalar. Sorun değil - bir şey - evet, iyiler. Sen ve ben burada hemostaz yapmak zorundayız, tamam mı? Nereden geldiğini bilmiyorum, sadece daha derine in. Güzel. Bırak gitsin. İyi. O zaman sadece deriden geleceğiz. Burada da aynısını yapmalıyız. Bırak gitsin. Bakalım ne olacak. Bir saniye, bunu yapmama izin ver. Şimdi oraya yapıştırın. Bunu kapatabilir misin? Evet. Tamam.

8. BÖLÜM

Yani ilk olgu adenomu olan bir hastaydı apendiks deliğinin. Bu rutin kolonoskopi ile keşfedildi. Çünkü bunu yapmak oldukça zordu adenomu eksize edin endoskopi ile Hastayı ameliyathaneye almaya karar verdi ve al apendiks adenom ile birlikte dışarı çıkar. Bu konudaki zorlu gerçek Durum şuydu ki bizim için çok zor oldu nerede olduğunu anlamak için Konum, doğru konum adenomun. Biz yapmadık İçinde olup olmadığını bilmek apendiksin lümeni veya eğer öyleyse tam apendiks deliğinde. Ve bu önemli çünkü Operasyon sırasında yaptığımız şey şuydu: üssü almak için ile birlikte ekin duvarın en az bir santimetresi çekumun. Bu aynı zamanda bizi tehlikeye maruz bıraktı çekumu çok yakın zımbalamak ileoçekal valfe. Yani zorlu kısım denemekti Ekin iyi bir rezeksiyonunu elde etmek için adenom ile birlikte, ancak Aynı zamanda, yıkmamaya dikkat etmek veya ileoçekal kapağın daralması. Bu durumda, hasta nispeten sağlıklıydı. Sadece hipertansiyonu vardı ki antihipertansif ilaçlarla çok iyi kontrol edildi. Ve biz seçtik Laparoskopik yaklaşım Hastanın daha önce apandisit geçirmemiş olması, Yani yapışma miktarı ve anatomi şöyle olurdu özellikle laparoskopik yaklaşıma yatkındır. Hastayı doğru taburcu ediyoruz operasyondan sonra. Olan başka bir şey Zor olan eki bulmaktı. Apendiks iltihaplandığında, Genellikle büyük çaplı şişliklerdir. Bazı durumlarda ek çok uzun, ancak bu durumda, ek çapı bir santimetreden az Ve aynı zamanda çok kısaydı. Bu yüzden önce kolonu bulduk. Ve kolonu bulmak için Hastayı sol lateral dekübit ile koymak, bu da sağ taraf anlamına gelir yukarı yerleştirildi ve sol taraf aşağı yerleştirildi. Bu yüzden ince bağırsağı süpürdük en bağımlı kısma çekumu ve sağ kolonu ortaya çıkarın. Çekumu gördüğümüzde, teniae'lerden birini tanımladı, ve onu takip ederek her ikisini de tanımlayabildiler. ileoçekal kapak ve ek. Yani, ilk şey Eki gördükten sonra yaptım, Onu kavrarız ve çekeriz, çekiş uygularız. Ek şuydu: ileoçekal valfe çok yoğun bir şekilde yapışır, Biz de mezenteri indirdik koter kullanılarak ileoçekal kapaktan. Apendiks arteri bir LigaSure ile kaldırıldı, bu enstrüman hangisi damarları pıhtılaştırır ve keser onları aynı zamanda hemostaz sağlar. Ve sonra gittik sonuna kadar emin olmak için ekin tabanı çekebildik en az bir santimetre emin olmak için çekal duvar yapabileceğimizi Adenomu alın numunenin içinde. Operasyon iyi geçti. Zımba hattında herhangi bir kanama yoktu, Ve operasyon yaklaşık bir saat sürdü. Hasta bugün daha sonra evine gönderilecek, Ve bir generale devam edecek Yarın sabah diyet ve tüm fiziksel aktiviteler. Ve onu geri göreceğiz bir hafta içinde klinikte. Numuneyi çıkardıktan sonra, üzerinde açtık tablo ve bunu bulabildik Adenom içerideydi ekin lümeni, Ve en az bir buçuk vardı adenomdan açık kenar boşluğu, zımba hattı ile karşılaştırıldığında.