Apendicectomia laparoscópica de ressecção em cunha cecal

CAPÍTULO 1

Meu nome é Dr. Fisichella. Meu nome é Dr. Levin. Então, o que estamos fazendo hoje? Hoje estamos fazendo uma apendicectomia laparoscópica. Este é um senhor de 66 anos com histórico de pólipos, que passa por vigilância colonoscópica a cada 3 anos. Em uma recente vigilância colonoscópica, ele foi encontrado para ter um pólipo incidental no orifício do apêndice. A biópsia mostrou adenoma. Portanto, nós estão fazendo uma apendicectomia laparoscópica e tomaremos uma porção, uma pequena porção do ceco com nosso procedimento. Nossa abordagem é fazer uma incisão umbilical. Uma caneta marcadora? Sim. Também colocaremos um subcostal, fazendo uma incisão subcostal e um quadrante inferior esquerdo... Suprapúbica. Incisão suprapúbica para a primeira, e a maioria provavelmente outro porto aqui. E a distância entre as portas é geralmente 5 dedos um do outro. Caso contrário, os instrumentos entrarão em conflito. Para obter acesso para o abdômen podemos colocar um trocarte Veress aqui ou no margem subcostal. Essa é a razão pela qual preparamos todo o abdômen. O paciente só tinha um - colecistectomia aberta antes, então Não esperamos que ele tenha muitas adesões. Podemos ter dois Adsons? Alguma dúvida ou preocupação? Não, a única preocupação com o problema foi a pressão alta, mas o O anestesiologista cuidará disso.

CAPÍTULO 2

Basta fazer uma incisão, sim. Bem no vinco. O vinco no topo. Sim, sim. Incisão. Simpático. Perfeito. Perfeito. Em direção a você. Okey. Okey. Deixe-me ver... Posso tomar um Kocher? Soltar. Afastadores S. Um segundo. Eu preciso ver a fáscia, ok? Soltar. Desculpa. Você não tem aquele Kocher? Kocher. Deixe-me ver. Perfeito. Você pode segurar isso? Okey. Como você pode ver, esta é a fáscia. Okey. Posso ficar com a agulha Veress, por favor?

Posso fazer o teste de queda? Ok, então agora a agulha de Veress é colocado dentro do abdômen. O gota de solução salina normal desce até o fim. Agora vamos nos conectar para o gás. Okey. Posso obter gás em alto fluxo? Qual é a pressão de abertura? Três. Perfeito. Portanto, há uma boa pressão de abertura. Há-está em alto fluxo. E nenhuma obstrução. Então, a razão pela qual eu estou agarrando a fáscia do abdômen com um Kocher é assim que nos dá pelo menos uma polegada de distância entre o conteúdo abdominal e a parede abdominal. Isso evitará perfurando o abdômen ou os vasos principais. Freqüentemente, a veia cava se divide no nível do umbigo, então um dos complicações de colocar o primeiro trocarte, ou complicação na colocação da agulha de Veress bem no umbigo em a linha média, é atingir os principais navios. Então isso é um truque que usamos para evitar que isso aconteça. Ok, a pressão está definida para 15. Então esse é o máximo que tínhamos. Então, vou soltar o grampo. Há um bom pneumoperitônio aqui. Nós vamos pegar - não - sim, isso, a câmera. Perfeito.

Então este aqui é um trocarte Optiview que tem uma dica clara que nos permitirá ver exatamente o camadas da parede abdominal sob visão direta. Portanto, existem diferentes tipos de trocartes. Este aqui está se dividindo. Então, se Eu toco, não me corto. A maneira como funciona é torcendo esquerda e direita, os músculos estão espalhados ou um corte é feito em estruturas fasciais. Essa é a fáscia do parede abdominal, bem ali. Veja, estamos espalhando e espalhando. Isso é gordura pré-peritoneal. Esses são alguns dos músculos. Ok, e este aqui, estamos dentro do abdômen. E como você pode ver, Quando há preto, preto significa que sempre há ar, então Estamos seguros ali mesmo. Você pode ver a borda do peritônio. Nós vamos voltar novamente. Eu vou tirá-lo. E esse é o interior da cavidade abdominal. Perfeito. Como você pode ver, há sem lesões intra-abdominais e então vamos para colocar o - o próximo trocarte aqui.

Este aqui é a bexiga. Posso ter um local, por favor? Então, este aqui é que eu quero para ver exatamente... Você pode segurar isso? Okey. Posso ter uma faca, por favor? Deixe-me fazer isso.

Posso ter um trocarte? Ok, a razão pela qual eu quero para colocá-lo sozinho é apenas eu quero certifique-se de que eu não entre na bexiga, porque este aqui, Essa estrutura aqui é a bexiga. Ok, então estamos longe, mas no meio, na linha média. Okey. Ok, então o apêndice estará lá. Você pode colocar o paciente com o lado direito para cima, por favor? Então, vamos colocar o - colocamos o paciente com o lado direito para cima, então a gravidade pode nos ajudar, mobilizando os pequenos intestino e nos dar exposição. Assim. Uma boa maneira de entender a anatomia aqui é- Estes são - esse é o dois pontos certo. Estas são as tênias. Se você seguir as teniae para baixo, você verá o apêndice e... Deixe-me ver. Então, esse loop aqui é o última alça do intestino delgado. O terminal íleo que se liga lá - para o cólon, bem ali.

Ok, vamos ver se conseguimos colocar o outro trocarte. Posso ter o local novamente? Perfeito. Faca.

Obrigado. Ok, vamos voltar. Sim. E o outro bom agarrador de intestino.

CAPÍTULO 3

Esse é o íleo terminal aqui. Este é o teniae. Seguir para baixo as tênias, deve haver o apêndice. Você pode colocar o paciente - um pouco mais do lado direito - em cima? Vou mover a cama. Sim. Parar. Pare, pare. Ok, e pé para baixo. Cabeça erguida. Ok, obrigado. Parar. Você pode colocar o paciente de cabeça baixa, cabeça erguida, mais? Mais cabeça erguida? Cabeça erguida. Vou mover a cama. Sim. Ok, pare. Ok, você pode colocá-lo, de cabeça baixa, de novo? Como se estivesse em uma posição plana. Plano. Vou mover a cama. Sim, obrigado. Obrigado. Oh cara.

CAPÍTULO 4

Ok, vamos tentar com um Bovie. Perto. Okey. Okey. Deixe-me pegar o Caçador. Okey. Talvez precisemos ter essa coisa aberta agora. O irrigador de sucção aberto, sim. Sim, não, deixe abrir. Aberto, sim. Em campo, sim. Um segundo. Um segundo. Sim. Você quer um ou três litros de solução salina? Três. Então este é o apêndice, parece, e eu estou tentando ir atrás para ver - então é o único lugar. Está preso em algum lugar perto do intestino delgado. Talvez aqui, a apendicite anterior. Isso eu não posso dizer. Obrigado. Segure isso, por favor? Faça backup da câmera. Okey. Então este aqui, parece uma artéria que vem de trás. Sim. Oh, deixe-me dizer-lhe. Então, seguimos as ténias e as ténias nos levou ao apêndice. Essa é a base do apêndice. Este aqui é o porção posterior do mesentério. Este aqui é o mesentério. Okey? E a artéria está em algum lugar lá, é um pouco, você sabe, Oozy, mas tudo bem.

Então, podemos ter o LigaSure no - na sala? O LigaSure está na sala. Você gostaria que fosse aberto? Sim, aberto. E a razão pela qual - o LigaSure vai dar nós a hemostasia para tirar a artéria. Normalmente, o que fazemos é colocar - Faça um buraco aqui e pegue esta parte com - você vê que é a artéria bem ali - com um - com um grampeador. Mas neste caso o LigaSure pode ser muito melhor. Perfeito. Este aqui é a base do apêndice. Ok, este aqui estão os dois pontos que estão anexados para a parede abdominal aqui. Essa é a calha de cólica certa. Esse é o nosso apêndice, aqui. Okey.

Ok, então essa é a base do apêndice. Agora lembre-se de que devemos usar uma algema. Muito provavelmente vamos atravessar aqui para cá sem danificar a válvula ileocecal. Ok, então a válvula ileocecal está bem ali. Perfeito. Essa é a base do apêndice. E esse é o lúmen, bem ali, ok. Então essa é a válvula ileocecal, bem ali. Ok, então vamos pegar uma algema, certificando-se de que não vamos estourar. Ok, você tem - abrir Ray-Tec? Agarrador. Segure isso. Ok, coloque o trocarte. Obrigado. Perfeito. Então, este aqui vai garantir há alguma hemostasia lá, Ok, enquanto isso, Isso vai limpar também o sangue. Então nós podemos - fazer uma operação melhor. Okey. Então o pólipo está em algum lugar aqui dentro, ok, neste nível. Portanto, temos que ter certeza de que transecto, certificando-se de que não há - não causamos mais problemas. Okey. Na verdade, talvez você possa ver o pólipo aqui. É aí que está o pólipo. Olhe para isso. Sim. Vocês veem? É aí que está o pólipo. Você pode ver muito bem. Okey.

Novamente, este é o íleo terminal, a almofada de gordura ileocecal, o ceco com as tênias. Seguindo as tênias, há - seguindo as teniae aqui, Você verá o apêndice. O apêndice está livre do mesentério. Nós vamos para puxá-lo para cima e então transecto a base. Ok, aproxime-se. Não. Vou tentar tirar essa coisa. Perfeito. Obrigado. Ok, então o que acham? Ok, então um segundo. Certificar-se... Vamos para o outro lado aqui. Ok, perfeito. Não estamos levando nada de ruim. Okey? Aqui, não estamos tomando - a válvula, ok? Pronto? Okey. Vamos verificar novamente. Nós não estamos tomando - Eu preciso ver a válvula, meu amigo. Bem aqui. Perfeito. Não há estenose na válvula, que está lá. Coloque assim. Okey. Perfeito. Não estamos pegando a válvula. E isso é um pouco acima e talvez a coisa está bem ali. O pólipo está bem ali. Okey. Talvez. Deixe-me ver. Aproxime-se. Tesoura. Certo. Isso vai sangrar. Aproxime-se. Sim. Okey. Você tem a bolsa?

Sim. Bem aqui. Dez introdutores. Não, o outro. Okey.

CAPÍTULO 5

Posso abrir essa coisa? Eu preciso... Uma toalha? Uma toalha, sim. Você tem, 4 por 4? Este aqui é o apêndice. Okey? Muito curto. Esta é a nossa linha básica. Tire-o. Preciso da sua ajuda, aqui. Você tem um Hudson? Okey. Eu não sei. Posso tomar um pouco de água aqui? Água, um pequeno copo. E com certeza, aqui está o pólipo. Ta-da! Então, foi assim. Ok, essa é a base do rec- do ceco. Esta é a linha de transecção. Abra-o e, no lúmen, há um pólipo. Com seu... Com uma base. Essa é a base do pólipo. Okey? Sim, formalina. Então, próximo passo, vamos Verifique a hemostasia no grampo linha, certificando-se de que a válvula ileocecal não está sendo comprometido.

CAPÍTULO 6

Precisamos de 2 a 0, Vicryl. Não, desculpe, 0-Ethibond. Você pode me dar uma mira de 10 mm, por favor? 10-30. Retiramos o apêndice com a base. Encontramos o pólipo. Estamos verificando a hemostasia. E perto. Eu gosto dos trinta, aqui, porque é uma qualidade melhor de imagem do que os cinco. Se tivermos o luxo de usá-lo, vamos usá-lo. Você tem duas pinças intestinais? Não se preocupe. Corte a agulha. Aproxime-se, aí. Ok, então chegue mais perto Mais perto, mais perto, para que possamos ver a linha de grampos. A linha de grampos está bem. Não está sangrando, ok? E vamos abaixo aqui. Devagar. É meio que muito seco. Deixe-me ver o que está acontecendo lá. Isso é um pouco irrigação. Okey. Entrar. Está quase claro, ok? Não há sangramento. Okey. Perfeito. Não há problema aí. Não há problema nisso. Eu vejo a válvula ileocecal, que não foi comprometido. Okey? Okey. Agora precisamos da mira de 5 mm, por favor. Vamos dar uma volta por aqui e ver se temos algum problema. Tudo bem. Bem ali. Okey. Está tudo bem lá. Ok, essas são as aderências de sua colecistectomia anterior. Okey.

CAPÍTULO 7

A última coisa que vamos fazer agora que hemostasia está feita, vamos Feche a porta de 11 mm. Ok, você tem o Carter-Thomason? Sim, o comprimento total. Sim. Segure isso. É uma figura de oito. Olhe para isso. Okey? Okey. Agora o que fazemos, tirar tudo. Gás desligado. Está desligado? Gás desligado. Okey. Vamos esvaziar o abdômen. Assim. O paciente está plano? O paciente está plano. Sim. Tesoura, por favor. Deixe-me ver. Okey. Você tem algo para limpar? Como água? Ok, vá para o outro lado. Não, fique aqui, Scott. Precisamos de dois Adsons. Nós os usamos no apêndice. Eles estão fora do campo. Sem problemas - algo - sim, eles estão bem. Você e eu temos que fazer a hemostasia aqui, ok? Eu não sei para onde está vindo, apenas vá mais fundo. Simpático. Soltar. Bom. Então, vamos entrar pela pele, então. Aqui temos que fazer o mesmo. Soltar. Veja o que acontece. Um segundo, deixe-me fazer isso. Agora coloque-o lá. Você pode fechar isso? Sim. Okey.

CAPÍTULO 8

Portanto, o primeiro caso foi um paciente com adenoma do orifício do apêndice. Isso foi descoberto por colonoscopia de rotina. Porque era muito difícil Extirpar o adenoma com endoscopia, decidiu levar o paciente para a sala de cirurgia e pegue o apêndice junto com o adenoma. O fato desafiador neste foi que foi muito difícil para nós para entender onde estava a localização, a localização correta do adenoma. Nós não fizemos saber se estava dentro o lúmen do apêndice ou se foi bem no orifício do apêndice. E isso é importante porque O que fizemos durante a operação foi para tomar a base do apêndice, juntamente com pelo menos um centímetro da parede do ceco. Ao mesmo tempo, isso nos expôs ao perigo de grampear o ceco muito perto à válvula ileocecal. Portanto, a parte desafiadora foi tentar para conseguir uma boa ressecção do apêndice juntamente com o adenoma, mas ao mesmo tempo, estar atento para não derrubar ou estreitamento da válvula ileocecal. Neste caso, o paciente era relativamente saudável. Ele só tinha hipertensão que foi muito bem controlada com medicação anti-hipertensiva. E nós escolhemos A abordagem laparoscópica porque o paciente não tinha apendicite antes, Portanto, a quantidade de aderências e a anatomia teria sido particularmente propenso à abordagem laparoscópica. Damos alta ao paciente após a operação. Outra coisa que foi desafiador foi encontrar o apêndice. Quando o apêndice está inflamado, geralmente está inchado com um grande diâmetro. Em alguns casos, o apêndice é muito longo, mas neste caso, o apêndice foi menos de um centímetro de diâmetro e também era muito curto. Então, encontramos os dois pontos primeiro. E para encontrar os dois pontos que colocar o paciente com decúbito lateral esquerdo, o que significa o lado direito foi colocado para cima e o lado esquerdo foi colocado para baixo. Então varremos o intestino delgado para a parte mais dependente para exponha o ceco e o cólon direito. Uma vez que vimos o ceco, nós identificou uma das teniae, e seguindo-o para baixo, nós foram capazes de identificar tanto o válvula ileocecal e apêndice. Então, a primeira coisa Eu fiz depois que vi o apêndice, nós o agarramos e a tração, aplicamos a tração. O apêndice foi muito densamente aderente à válvula ileocecal, Então derrubamos o mesentério da válvula ileocecal usando o cautério. A artéria apendicular foi derrubado com um LigaSure, que é este instrumento que coagula os vasos e corta ao mesmo tempo, proporcionando hemostasia. E então, nós fomos até o base do apêndice para garantir que nós fomos capazes de puxar pelo menos um centímetro do parede cecal para garantir que poderíamos obter o adenoma dentro do espécime. A operação correu bem. A linha de grampos estava livre de qualquer sangramento, e a operação durou cerca de uma hora. O paciente será mandado para casa ainda hoje, e ele retomará um general dieta e todas as atividades físicas amanhã de manhã. E nós o veremos de volta na clínica em uma semana. Uma vez que retiramos o espécime, nós abrimos em tabela e conseguimos descobrir que o adenoma estava dentro o lúmen do apêndice, e havia pelo menos um e meio centímetro de margem livre do adenoma, em comparação com a linha de grampos.