腹腔鏡下頸窩切除虫垂切除術

第1章

私の名前はフィジケラ博士です。 私の名前はレヴィン博士です。 では、今日は何をしますか? 今日は腹腔鏡下虫垂切除術を行います。 これはポリープの既往歴がある66歳の紳士です。 3年ごとに大腸内視鏡検査を受けています。 最近の大腸内視鏡検査で、 彼は以下のことを認められました。 虫垂口に偶発的なポリープがある。 生検の結果、 腺腫。したがって、 腹腔鏡下虫垂切除術を受けています そして私たちは一部を取ろう。 私たちの手術では盲腸の一部が入っています。 私たちのアプローチはへその切開です。 マーカーペン?はい。 また、サブコスタルも設置します。 肋下切開を行っています そして左下の象限...恥骨上。 最初の手術は恥骨上切開で、ほとんどの手術も おそらくまた別の港だ。 そしてポート間の距離は通常5です 指先ほどの距離だった。 そうしないと、楽器同士が衝突してしまいます。 アクセスを得るために 腹部に置いておこう ここにヴェレス・トロカールがあるか、あるいは 肋下縁。というわけでね 腹部全体を準備しました。 患者には開いた― 開腹胆嚢摘出術は以前に受けたので、 癒着が多すぎるとは予想されていません。 アドソンを2人もらえますか? 何か質問や懸念はありますか? いいえ、唯一の懸念は 高血圧のせいでしたが、 麻酔科医が対応します。

第2章

切開をすればいいですよ。 ちょうどゴールラインのところだ。 上の折り目。 そうそう。 切開。いいね。 完ぺきですね。 完ぺきですね。君の方へ。大丈夫です。 大丈夫です。ちょっと待ってください。。。 コーッチャーをもらえますか? 放して下さい。 S-リトラクター。 ちょっと。 筋膜を見せてほしいんだ、いい? 放して下さい。すみません。 コーチャー、持ってないの?コーチャー。 ちょっと待ってください。 完ぺきですね。これ持ってくれる? 大丈夫です。ご覧の通り、これが筋膜です。 大丈夫です。ヴェレスの針をいただけますか?

ドロップテストを受けられますか? さて、今度はヴェレス針です 腹部の内側に配置されます。その 生理食塩水を一番下まで垂らします。 さて、これからつながろう ガスに向かって。 大丈夫です。 高流量のガソリンは入れますか? 開口圧力はどれくらいですか? 3。完ぺきですね。 つまり、開口圧力は良好です。 あ、高流量だ。 そして、全く妨害はありませんでした。 だから私が掴もうとしている理由は 腹部の筋膜にコッハーがある それは私たちに与える 少なくとも1インチの距離を保ちます 腹部内容物と腹壁です。 それで回避できます 腹部または主要な血管のいずれかを貫通します。 しばしば大静脈は水平で分裂します 臍の一つ、つまり 最初のトロカールを挿入する際の合併症、または ヴェレス針の挿入の複雑さ 臍のすぐそばに 中央線は主要な船を攻撃する。 つまり、これは罠です それを防ぐために使うのです。 よし、圧力は15に設定した。 それが最大限の上限です。 だからクランプを外します。 ここには良い気橋があります。 私たちは...いや、そう、これ、カメラを手に入れるんだ。 完ぺきですね。

こちらはOptiviewのトロカーです それは明確なポイントです それによって正確に 腹部壁の層が直接見える。 トロカーにはいくつかの種類があります。 こいつは割れてる。したがって、 触るだけで、自分を傷つけることはありません。 仕組みは、ねじることで 左右に筋肉が広がっています あるいは、切り込みが行われる 筋膜構造に変わる。 それが筋膜のことです。 腹壁、まさにそこだ。 見てください、私たちはどんどん広がっています。 それは腹膜前脂肪です。 それが筋肉の一部です。 さて、こちらは腹部の中にあります。 ご覧の通り、 黒い時は、黒い つまり、常に空気が存在するということ、 あそこは安全だ。 腹膜の縁が見えます。 また中に戻るつもりだ。 取り出すつもりだ。 それが腹腔の内側です。 完ぺきですね。ご覧の通り、 腹内損傷なし、それから行く 言い換えれば―― 次のトロカールだ。

これが膀胱だ。 地元のものをいただけますか? だから、これが私が欲しいものです 正確に見たい... これ持ってくれる? 大丈夫です。ナイフをいただけますか? やらせてくれ。

トロカールをもらえますか? さて、私が欲しい理由は 自分で言うと、ただ「そうしたい」 膀胱に入らないように気をつけてくれ、 なぜなら、この人は、 ここにある構造が膀胱です。 さて、遠くにいるけど、 中央、中央線の位置。大丈夫です。 じゃあ、虫垂はそこにあるんだ。 患者を正向きにしていただけますか? それでは、私たちは― 患者を正しい状態にして、 つまり、重力 小さな人々を動員して私たちを助けてくれます 腸から出て、私たちに曝出してください。 このように。 良い方法 ここでの解剖学を理解するのは— これが正しい大腸です。 これがテニアエです。もしあなたがついていけば テニアエが下にいると、虫垂が見えて... ちょっと待ってください。 このループは 小腸の最後のループ。ターミナル そこに取り付けられた回腸 - 大腸に移る、まさにそこだ。

よし、もう一つのトロカールを入れられるか見てみよう。 もう一度ローカルをもらえますか? 完ぺきですね。 ナイフ。

ありがとうございます。 よし、戻ろう。 はい。そしてもう一つの良い腸のつかみ方。

第3章

こちらが末端回腸です。 これがテニアエです。フォローダウン テニアエ、あそこに付録があるはずだ。 患者を― もう少し右側に― 上? ベッドを動かすよ。 はい。 やめて。止めて止めて。 わかった、それと 足を踏み込め。頭を上げろ。 わかりました、ありがとうございます。やめて。 患者を頭を下げて、頭を上げて、もっと増やしてくれますか? もっと頭を上げる?頭を上げろ。 ベッドを動かすよ。はい。 もうやめて。 じゃあ、もう一度頭を下げて挿入できる? まるで平らな状態のようでした。フラット。 ベッドを動かすつもりだ。はいありがとうございます。 ありがとうございます。 なんということ。

第4章

よし、ボービーで試してみよう。 もっと近くに。 大丈夫です。 大丈夫です。ハンターを呼んでくれ。 大丈夫です。 今すぐあの装置を開ける必要があるかもしれない。 吸引洗浄器は開いています。 はい、いいえ、開けてください。 開けてるよ、そうだね。フィールド上では、はい。 ちょっと。 ちょっと。はい。 生理食塩水を1リットル?それとも3リットル? 3。 これが付録のようですね、どうやら。 そして後ろに行こうとしている 見るために――だからここが唯一の場所なんだ。どこかに詰まっている 小腸の近くです。もしかしたらここで、 前の虫垂炎。それは私には分かりません。 ありがとうございます。これ持っててくれない? カメラを戻して。 大丈夫です。 だからこれ、 後ろから出る動脈のように見えます。 そうですね。 ああ、言わせてくれ。 つまり、teniaeとteniaeに従います 私たちを虫垂に連れて行った。 それが虫垂の根元です。 こちらは 腸間膜の後部。 こちらは腸間膜です。大丈夫です。 動脈はどこかにあるんです、ちょっと、わかりますか、 とろけるけど、それでいい。

では、LigaSureを― 部屋の中に? LigaSureは部屋にいる。開けてほしい? はい、開けて。 その理由は、LigaSureが譲るからです 動脈を取り除くために止血をします。 通常、私たちが行うのは― ここに穴を開けて、この部分を― あれが動脈だ ちょうどそこに- - ホチキスで。 しかし今回はLigaSureの方がはるかに良いかもしれません。 完ぺきですね。ここが付属の付け根です。 よし、これだ こちらが添付されているコロンです ここ、腹壁のところまで。 それが正しいコリックガターです。 これが私たちの虫垂です。 大丈夫です。

さて、これが虫垂の根元です。 さあ、手錠をかけることを忘れないで。 おそらく向かい側に行くことになるでしょう ここからここまで、傷つけずに 回盲骨弁。 はい、回頸椎弁はすぐそこにあります。 完ぺきですね。それが虫垂の根元です。 これがルーメンです、わかりました。 これが回盲弁です。 さて、手錠を外すんだ。 壊れないようにするためだ。 さて、何かある? レイテックを開けて? グラスパー。 これを持って。 よし、トロカーを入れて。 ありがとうございます。 完ぺきですね。 だからこそ、この人が確実にしてくれる そこには止血がある程度あります。 わかった、その間に、 これで血もきれいにできます。 だから私たちは―― もっと良い作戦をしろ。 大丈夫です。 だからポリープはこのレベルのどこかにある。 だからこそ、私たちは確実に これを断片し、何もないか確認してください。 もうトラブルは起こさない。 大丈夫です。 実は、ここにポリープが見えるかもしれません。 そこにポリープがあるんだ。 これを見て下さい。はい。 あのう。 そこにポリープがあるんだ。 よく見えるよ。 大丈夫です。

繰り返しますが、これは終末回腸、回腸脂肪パッドです。 セカムとテニアエ。 テニアエを追って、 テニアエを追って、 虫垂が見えるよ。 虫垂は腸間膜から解放されています。行きます それを引き上げてから 基部を横断しろ。 よし、もっと近くに来て。いいえ。 これを外してみるよ。 完ぺきですね。ありがとうございます。 さて、どう思う? じゃあ、ちょっと待って。確認してください。。。 こちらの反対側に行きましょう。 よし、完璧だ。悪いものは取っていません。 大丈夫です。 ここでは、私たちは―― バルブだ、わかった? 準備はいい?大丈夫です。 もう一度確認しましょう。 私たちは―― バルブを見せてくれ、友よ。ちょうどここに。 完ぺきですね。 バルブに狭窄はありません。 それは確かにそこにある。こう言ってみて。 大丈夫です。 完ぺきですね。 バルブは取らない。 それは少し上向きなことかもしれませんが、その後は 問題はそこにある。 ポリープはすぐそこにあります。 大丈夫です。 恐らく。ちょっと待ってください。 もっと近くに来て。 ハサミ。 もちろん。 それは血が出るぞ。 もっと近くに来て。 はい。 大丈夫です。バッグは持ってる?

はい。 ちょうどここに。 10人の導入者。 いや、もう一つの方だ。 大丈夫です。

第5章

これ開けてもいい? 私は... タオル?タオルは、そうだ。 4×4の木があるの? こちらが虫垂です。大丈夫です。とても短い。 これが私たちの定番ラインです。 取り出せ。助けが必要なんだ。 ハドソンは持っていますか? 大丈夫です。 知りません。 ここに水をもらえますか? 水、小さなカップ。 案の定、これがポリープです。 じゃーん! だから、こういうことだった。 よし、これが推薦の基礎だ― 盲腸の。 これが横断線です。 開けて、ルーメンの中に ポリープがあります。 その... ベース付きで。それがポリープの根元です。 大丈夫です。 はい、ホルマリンです。 次のステップは、 ホチキスの止血状態を確認してください 回腸弁が 妥協されていません。

第6章

2-0が必要だ、ヴィクリル。 いや、すみません、0-エシボンドです。 10mmのスコープを貸してもらえますか? 10-30. 虫垂と基部を切除しました。 ポリープを見つけた。 止血を確認しています。そして、近い。 私は30ドルが好きです。 ここは品質が良いからだ 5人よりもイメージが。 もし 使う贅沢は、私たちはそれを使うつもりです。 腸のつがりは2つ持っていますか? ご安心ください。針を切り落とせ。 もっと近くに来て。 じゃあ、もっと近くに来て、 もっと近く、もっと近くで、ホチキスのラインが見えるように。 ホチキスのラインは問題ありません。出血してないよ、わかった? そしてここから下へ行く。 ゆっくりと。 ちょっとすごく乾燥しています。 何が起きているか見せてくれ。 すごいな 灌漑。 大丈夫です。 入って。 ほとんどクリアだよ、わかった?出血はない。 大丈夫です。 完ぺきですね。 そこには問題ありません。 問題ありません。 回盲弁が見える、 そのまま、まだ損なわれていません。 大丈夫です。 大丈夫です。 今度は5mmスコープが必要です。 ここら辺を見てみよう 何か問題はあるか? 大丈夫です。ちょうどそこに。 大丈夫です。そこなら大丈夫だよ。 よし、これが癒着だ 以前の胆嚢摘出術によるものです。 大丈夫です。

第7章

今、私たちが最後にやることは 止血が終わった、これから 11mmポートを閉じろ。 カーター・トマソンは持ってる? はい、フルレングスです。はい。これを持って。 それは8の字型だ。これを見て下さい。 大丈夫です。 大丈夫です。今やることは、すべてを外に出すことです。 ガスを抜いて。 電源は切れていますか? ガスを抜いて。 大丈夫です。腹部をしぼませる。このように。 患者は平らな状態ですか? 患者は平らです。 はい。 ハサミをください。 ちょっと待ってください。 大丈夫です。 何か掃除するものはありますか?水みたいな? よし、反対側に行け。 いや、ここにいて、スコット。 アドソンが二人必要だ。 私たちはそれらを虫垂に使いました。彼らはフィールドの外にいる。 問題ないよ、何かだよ。うん、大丈夫だよ。 ここで止血を一緒にしなきゃいけないんだ、いい? どこから来るのか分からないけど、もっと深く入ってみて。 いいね。放して下さい。 よし。じゃあ、皮膚から入ってみよう。 ここでも同じことをしなきゃいけない。 放して下さい。どうなるか見てみよう。 ちょっと待って、私にやらせて。 さあ、そこに突っ込め。 これ閉めてくれる?はい。 大丈夫です。

第8章

最初の症例は腺腫の患者でした 付属口の。 これは定期的な大腸内視鏡検査で発見されました。 それはかなり難しかったからです 腺腫を切除する 内視鏡検査では、 患者を手術室に連れて行くことにした および 腺腫とともに虫垂も切除されました。 この点の難しい事実 私たちにとっては非常に困難でした どこがどこかを理解するために 場所、正しい場所 腺腫の。私たちはそうしませんでした それが内側にあるかどうか知りたい 虫垂のルーメン、あるいはそうならば 虫垂の開口部のすぐそばだ。 これは重要な点です。なぜなら 作戦中に私たちが行ったことは 基地を奪取するために 付録とともに 壁の少なくとも1センチは 盲腸の。 同時に、それが私たちを危険にさらすことになりました 盲腸をホチキスで留めすぎることについて 回腸弁に。 だから挑戦的な部分は挑戦することだった 虫垂の良好な切除を達成するために 腺腫とともに、 同時に 削除しないように注意すること 回盲骨弁の狭窄化。 この場合、患者は比較的健康でした。 彼は高血圧だけだった 降圧薬で非常によくコントロールされていました。 そして私たちは選んだ 腹腔鏡的アプローチ 患者は以前に虫垂炎を患っていなかったため、 つまり、癒着の量です 解剖学的にはこうなるでしょう 特に腹腔鏡手術に好まれやすいです。 患者を正しく退院させます 手術の後。 もう一つ、 虫垂を見つけるのが難しかったです。 虫垂が炎症を起こしているとき、 通常は腫れていて大きな直径があります。 場合によっては、虫垂 非常に長いですが、この場合、付録は 直径は1センチ未満 しかもとても短かった。 まず大腸を見つけたんだ。そして大腸を見つけるために 患者を左側側デキュビタス(左側デキュビタス)で置き、 つまり右側です は上に置かれ、左側は下に置かれました。 だから小腸を掃き出した 最も従属する部分から 盲腸と右大腸を露出してください。 盲腸を見たとき、 テニアの一つを特定しました。 そしてそれを追うことで、 両者を識別することができました。 回盲骨弁と虫垂。 まず最初に 私は虫垂を見てからそうしました。 私たちはそれを掴み、牽引力をつけ、力を加えます。 虫垂は 回腸弁に非常に密接に付着し、 そこで腸間膜を摘出しました 回腸小方皮から焼灼を使った。 虫垂動脈 LigaSureで倒された。 それはこの楽器です。 血管を凝固させて切り傷を生みます 同時に止血を促します。 それから、私たちは行きました ずっと下まで 付録の基部を確実にするために 私たちは引き上げることができました 少なくとも1センチメートル セカルウォールは確実にするために 私たちはできる 腺腫を検査してください 標本の中に。 手術は順調に進んだ。 ホチキス針のラインには出血がなかった。 そして手術は約1時間かかりました。 患者は本日中に自宅に送られる予定です。 そして彼は再び将軍の座に戻るだろう 食事と明日の朝のすべての身体活動。 そして、私たちは彼を再び見ることができるでしょう 一週間後にクリニックに行きます。 標本を取り出した後、 私たちはそれを開けました テーブルで見つけることができた 腺腫は内部にあった 付録のルーメン、 そして少なくとも1.5人ほどはありました 腺腫から1センチの縁がきれいに見えます。 ステイプルラインと比べて。