Appendicectomie par résection cunéiforme cæcale laparoscopique

CHAPITRE 1

Je m’appelle M. Fisichella. Je m’appelle Dr Levin. Alors, que faisons-nous aujourd’hui ? Aujourd’hui, nous faisons une appendicectomie laparoscopique. Il s’agit d’un homme de 66 ans avec des antécédents de polypes, qui fait l’objet d’une surveillance coloscopique tous les 3 ans. Dans une récente surveillance coloscopique, Il a été constaté qu’il avait polype accidentel à l’orifice appendiculaire. La biopsie a montré adénome. Par conséquent, nous une appendicectomie laparoscopique et nous en prendrons une partie, une petite partie du cæcum avec notre procédure. Notre approche consiste à faire une incision ombilicale. Un marqueur ? Oui. Nous placerons également un sous-costal, faire une incision sous-costale et un quadrant inférieur gauche... Sus-pubienne. Incision sus-pubienne pour le premier, et la plupart probablement un autre port ici. Et la distance entre les ports est généralement de 5 largeurs de doigts l’une de l’autre. Sinon, les instruments s’entrechoquent. Pour avoir accès à l’abdomen, nous pouvons mettre un trocart Veress ici ou dans le marge sous-costale. C’est la raison pour laquelle Nous avons préparé tout l’abdomen. Le patient n’avait qu’un cholécystectomie ouverte avant, donc Nous ne nous attendons pas à ce qu’il ait beaucoup d’adhésions. Peut-on avoir deux Adson ? Vous avez des questions ou des préoccupations ? Non, le seul problème était l’hypertension artérielle, mais le Un anesthésiste s’en occupera.

CHAPITRE 2

Il suffit de faire une incision, oui. Directement sur le pli. Le pli sur le dessus. Oui, oui. Incision. Gentil. Parfait. Parfait. Vers vous. D’accord. D’accord. Alors... Puis-je avoir un Kocher ? Lâche-le. Rétracteurs en S. Une seconde. J’ai besoin de voir le fascia, d’accord ? Lâche-le. Pardon. Vous n’avez pas ce Kocher ? Kocher. Alors. Parfait. Pouvez-vous tenir cela ? D’accord. Comme vous pouvez le voir, il s’agit du fascia. D’accord. Puis-je avoir l’aiguille Veress, s’il vous plaît ?

Puis-je passer le test de chute ? D’accord, alors maintenant l’aiguille Veress est placé à l’intérieur de l’abdomen. Le La goutte de solution saline normale descend jusqu’en bas. Maintenant, nous allons nous connecter à l’accélérateur. D’accord. Puis-je obtenir du gaz à haut débit ? Quelle est la pression d’ouverture ? Trois. Parfait. Il y a donc une bonne pression d’ouverture. Il y a-c’est sur un débit élevé. Et aucune obstruction. Alors, la raison pour laquelle je m’accroche le fascia de l’abdomen avec un Kocher c’est ainsi qu’il nous donne au moins un pouce de distance entre le contenu abdominal et la paroi abdominale. Cela évitera perforant soit l’abdomen, soit les principaux vaisseaux. Souvent, la veine cave se fendait au niveau de l’ombilic, donc l’un des complications lors de la mise en place du premier trocart, ou complication lors de la mise en place de l’aiguille Veress directement dans l’ombilic La ligne médiane, c’est de frapper les principaux vaisseaux. C’est donc une astuce que nous utilisons pour éviter que cela ne se produise. D’accord, la pression est réglée sur 15. C’est donc le maximum que nous avions. Je vais donc relâcher la pince. Il y a un bon pneumopéritoine ici. Nous allons avoir... non - oui, ça, la caméra. Parfait.

Celui-ci est donc un trocart Optiview qui a une pointe claire qui nous permettront de voir exactement le couches de la paroi abdominale sous vision directe. Il y a donc différents types de trocarts. Celui-ci est en train de se diviser. Donc, si Je touche, je ne me coupe pas. La façon dont cela fonctionne est qu’en tordant à gauche et à droite, les muscles sont écartés ou une coupe est faite en structures fasciales. C’est le fascia du paroi abdominale, juste là. Voyez, nous nous étendons et nous nous étendons. C’est de la graisse prépéritonéale. C’est une partie des muscles. D’accord et celui-ci ici, nous sommes à l’intérieur de l’abdomen. Et comme vous pouvez le voir, quand il y a du noir, du noir signifie qu’il y a toujours de l’air, donc Nous sommes en sécurité là-bas. Vous pouvez voir le bord du péritoine. Nous allons y retourner. Je vais l’enlever. Et c’est l’intérieur de la cavité abdominale. Parfait. Comme vous pouvez le voir, il y a pas de blessures intra-abdominales et puis c’est parti pour mettre le - Le prochain trocart juste ici.

Celui-ci est la vessie. Puis-je avoir un local, s’il vous plaît ? Donc, celui-ci est celui que je veux pour voir exactement... Pouvez-vous tenir cela ? D’accord. Puis-je avoir un couteau, s’il vous plaît ? Permettez-moi de le faire.

Puis-je avoir un trocart ? D’accord, la raison pour laquelle je veux pour le dire moi-même, c’est juste que je veux veiller à ne pas entrer dans la vessie, Parce que celui-ci ici, Cette structure ici est la vessie. D’accord, nous sommes loin, mais dans le au milieu, sur la ligne médiane. D’accord. D’accord, donc l’annexe va être là. Pouvez-vous mettre le patient à l’endroit, s’il vous plaît ? Nous allons donc mettre le... nous mettons le patient à l’endroit vers le haut, donc la gravité peut nous aider, en mobilisant les petits intestin et nous donner de l’exposition. Comme ça. Un bon moyen de Comprendre l’anatomie ici est- Ce sont - c’est le côlon droit. Ce sont les teniae. Si vous suivez Le teniae vers le bas, vous verrez l’appendice et... Alors. Donc, cette boucle ici est la dernière boucle de l’intestin grêle. Le terminal iléon qui s’y attache - sur le côlon, juste là.

D’accord, voyons si nous pouvons mettre l’autre trocart. Puis-je avoir à nouveau le local ? Parfait. Couteau.

Merci. D’accord, revenons en arrière. Oui. Et l’autre bonne pince intestinale.

CHAPITRE 3

C’est l’iléon terminal ici. C’est le teniae. Suivre vers le bas Les teniae, il devrait y avoir l’annexe. Pouvez-vous mettre le patient - un peu plus à droite - en haut? Je vais déplacer le lit. oui. Arrêter. Arrête. D’accord, et pied en bas. La tête haute. D’accord, merci. Arrêter. Pouvez-vous mettre le patient la tête baissée, la tête haute, plus encore ? Plus d’anticipation ? La tête haute. Je vais déplacer le lit. oui. D’accord, arrêtez. D’accord, pouvez-vous le mettre, tête baissée, à nouveau ? Comme s’il était en position plate. Plat. Je vais déplacer le lit. Oui, merci. Merci. Oh mec.

CHAPITRE 4

D’accord, essayons-le avec un Bovie. Rapproche. D’accord. D’accord. Laissez-moi prendre le Hunter. D’accord. Nous devrons peut-être avoir cette chose ouverte maintenant. L’irrigateur par aspiration ouvert, oui. Oui, non, laissez ouvrir. Ouvert, oui. Sur le terrain, oui. Une seconde. Une seconde. Oui. Voulez-vous un ou trois litres de solution saline ? Trois. Voici donc l’annexe, on dirait que, et j’essaie de passer derrière à voir - c’est donc le seul endroit. Il est coincé quelque part près de l’intestin grêle. Peut-être qu’ici, l’appendicite précédente. Je ne peux pas le dire. Merci. Attendez, s’il vous plaît ? Reculez l’appareil photo. D’accord. Alors celui-ci, ressemble à une artère qui vient de derrière. Oui. Oh, laissez-moi vous dire. Donc, nous suivons les teniae et les teniae nous a conduits à l’annexe. C’est la base de l’annexe. Celui-ci est le partie postérieure du mésentère. Celui-ci est le mésentère. D’accord? Et l’artère est quelque part là-bas, c’est un peu, vous savez, suintant, mais ce n’est pas grave.

Alors, pouvons-nous avoir la LigaSure dans le - dans la chambre ? La LigaSure est dans la pièce. Souhaitez-vous qu’il soit ouvert ? Oui, ouvert. Et la raison pour laquelle - la LigaSure va donner nous l’hémostase pour enlever l’artère. Habituellement, ce que nous faisons, c’est mettre... Faites un trou ici et prenez cette portion avec - vous voyez, c’est l’artère Juste là- avec un - avec une agrafeuse. Mais dans ce cas, la LigaSure peut être bien meilleure. Parfait. Celui-ci est la base de l’annexe. D’accord, celui-ci Voici le côlon qui est attaché à la paroi abdominale juste ici. C’est la bonne gouttière pour les coliques. C’est notre annexe, ici. D’accord.

D’accord, c’est donc la base de l’annexe. Maintenant, rappelez-vous que nous devons prendre une menotte. Il est fort probable que nous allions traverser de d’ici à là sans endommager la valve iléo-caescale. D’accord, donc la valve iléo-caecale est juste là. Parfait. C’est la base de l’annexe. Et c’est la lumière, juste là, d’accord. C’est donc la valve iléo-caecale, juste là. D’accord, alors nous devons aller prendre une menotte, s’assurer que nous n’éclatons pas. D’accord, avez-vous - ouvrir Ray-Tec ? Saisisseur. Tenez ceci. D’accord, mettez le trocart dedans. Merci. Parfait. Donc, celui-ci va s’assurer que il y a une certaine hémostase là-bas, D’accord, en attendant, Cela va aussi nettoyer le sang. Ainsi, nous pouvons... faire une meilleure opération. D’accord. Donc, le polype est quelque part à l’intérieur ici, d’accord, à ce niveau. Nous devons donc nous assurer que nous transect ceci, en s’assurant qu’il n’y a pas... Nous ne nous posons plus de problèmes. D’accord. En fait, vous pouvez peut-être voir le polype ici. C’est là que se trouve le polype. Regarde ça. oui. Vous voyez? C’est là que se trouve le polype. Vous pouvez voir vraiment bien. D’accord.

Encore une fois, il s’agit d’un iléon terminal, le coussinet adipeux iléo-cœcal, le caecum avec les teniae. En descendant le teniae, il y a... en suivant les teniae ici, Vous verrez l’annexe. L’appendice est exempt de mésentère. On y va pour le tirer vers le haut puis transect de la base. D’accord, approchez-vous. Non. Je vais essayer d’enlever ce truc. Parfait. Merci. D’accord, alors qu’est-ce qu’on en pense ? D’accord, donc une seconde. S’assurer... Allons de l’autre côté ici. D’accord, parfait. Nous ne prenons rien de mal. D’accord? Ici, nous ne prenons pas... la soupape, d’accord ? Prêt? D’accord. Vérifions à nouveau. Nous ne prenons pas... J’ai besoin de voir la soupape, mon ami. Ici. Parfait. Il n’y a pas de rétrécissement dans la vanne, qui est là. Disons-le comme ça. D’accord. Parfait. Nous ne prenons pas la soupape. Et c’est un peu une chose en haut et puis peut-être La chose est juste là. Le polype est juste là. D’accord. Peut-être. Alors. S’approcher. Ciseaux. Sûr. Ça va saigner. S’approcher. oui. D’accord. Avez-vous le sac ?

Oui. Ici. Dix introducteur. Non, l’autre. D’accord.

CHAPITRE 5

Puis-je ouvrir ce truc ? J’ai besoin... Une serviette ? Une serviette, oui. Vous l’avez fait, 4 par 4 ? Celui-ci est l’annexe. D’accord? Court. C’est notre ligne de base. Sortez-le. J’ai besoin de votre aide, ici. Avez-vous un Hudson ? D’accord. Je ne sais pas. Puis-je avoir de l’eau ici ? De l’eau, une petite tasse. Et bien sûr, voici le polype. Ta-da ! Donc, c’était comme ça. D’accord, c’est la base de la re- du cæcum. C’est la ligne de tranection. Ouvrez-le, et dans la lumière Il y a un polype. Avec ses... Avec une base. C’est la base du polype. D’accord? Oui, du formol. Donc, la prochaine étape, nous allons vérifier l’hémostase sur l’agrafe en s’assurant que la valve iléo-caecale n’est pas compromis.

CHAPITRE 6

Nous avons besoin de 2-0, Vicryl. Non, désolé, 0-Ethibond. Pouvez-vous me donner une lunette de 10 mm, s’il vous plaît ? 10-30. Nous avons retiré l’appendice avec la base. Nous avons trouvé le polype. Nous vérifions l’hémostase. Et proche. J’aime la trentaine, ici, parce que c’est une meilleure qualité d’image que les cinq. Si nous avons le luxe de l’utiliser, nous l’utiliserons. Avez-vous deux poches intestinales ? Ne vous inquiétez pas. Coupez l’aiguille. Approchez-vous, là. D’accord, alors approchez-vous, de plus en plus près, pour que nous puissions voir la ligne d’agrafe. La ligne d’agrafe est acceptable. Ce n’est pas un saignement, d’accord ? Et nous allons en dessous ici. Lentement. C’est un peu très sec. Laissez-moi voir ce qui se passe là-bas. C’est quelque chose irrigation. D’accord. Entrer. C’est plutôt clair, d’accord ? Il n’y a pas de saignement. D’accord. Parfait. Il n’y a aucun problème là-bas. Pas de problème là-bas. Je vois la valve iléo-cæcale, qui n’a pas été compromis. D’accord? D’accord. Maintenant, nous avons besoin de la lunette de 5 mm, s’il vous plaît. Faisons le tour d’ici et voyons si Nous avons n’importe quel problème. Ce n’est pas grave. Juste là. D’accord. C’est bien là-bas. D’accord, ce sont les adhésions de sa cholécystectomie précédente. D’accord.

CHAPITRE 7

La dernière chose que nous allons faire maintenant que l’hémostase est terminée, nous allons Fermez le port 11 mm. D’accord, avez-vous le Carter-Thomason ? Oui, la longueur intégrale. Oui. Tenez ceci. C’est un chiffre de huit. Regarde ça. D’accord? D’accord. Maintenant, ce que nous faisons, c’est tout enlever. Gaz éteint. Est-ce qu’il est éteint ? Gaz éteint. D’accord. Nous allons dégonfler l’abdomen. Comme ça. Le patient est-il plat ? Le patient est plat. Oui. Des ciseaux, s’il vous plaît. Alors. D’accord. Avez-vous quelque chose à nettoyer ? Comme l’eau ? D’accord, allez de l’autre côté. Non, reste ici, Scott. Nous avons besoin de deux Adson. Nous les avons utilisés sur l’annexe. Ils sont hors du terrain. Pas de problème - quelque chose - oui, ils vont bien. Vous et moi, nous devons faire l’hémostase ici, d’accord ? Je ne sais pas où ça va aller, il suffit d’aller plus loin. Gentil. Lâche-le. Bon. Nous allons donc entrer dans le vif du sujet. Ici, nous avons pu faire la même chose. Lâche-le. Voyez ce qui se passe. Une seconde, permettez-moi de faire ceci. Maintenant, mettez-le là-dedans. Pouvez-vous clore cela ? Oui. D’accord.

CHAPITRE 8

Le premier cas était donc un patient atteint d’un adénome de l’orifice appendiculaire. Cela a été découvert par coloscopie de routine. Parce qu’il était assez difficile de Exciser l’adénome Avec l’endoscopie, nous décidé d’emmener le patient au bloc opératoire et prenez l’appendice vers l’extérieur avec l’adénome. Le fait difficile dans ce c’était que c’était très difficile pour nous pour comprendre où se trouvait l’emplacement, l’emplacement correct de l’adénome. Nous ne l’avons pas fait savoir s’il était à l’intérieur la lumière de l’appendice ou s’il s’agissait à droite au niveau de l’orifice appendiculaire. Et c’est important parce que Ce que nous avons fait pendant l’opération, c’est pour prendre la base de l’annexe ainsi que au moins un centimètre du mur du cæcum. En même temps, cela nous a exposés au danger d’agrafer le caecum de trop près à la valve iléo-caescale. La partie la plus difficile était donc éprouvante pour réaliser une bonne résection de l’appendice avec l’adénome, mais en même temps, être attentif à ne pas démonter ou rétrécissement de la valve iléo-caescale. Dans ce cas, le patient était relativement en bonne santé. Il souffrait seulement d’hypertension était très bien contrôlé par des médicaments antihypertenseurs. Et nous avons choisi L’approche laparoscopique parce que le patient n’avait pas d’appendicite auparavant, donc la quantité d’adhérences et l’anatomie aurait été particulièrement enclin à l’approche laparoscopique. Nous libérons le patient dès le premier ministre après l’opération. Une autre chose qui était Le défi a été de trouver l’appendice. Lorsque l’appendice est enflammé, Il est généralement gonflé avec un grand diamètre. Dans certains cas, l’annexe est très longue, mais dans ce cas, l’appendice a été moins d’un centimètre de diamètre Et c’était aussi très court. Nous avons donc trouvé le côlon en premier. Et pour trouver le côlon, on mettre le patient avec un décubitus latéral gauche, ce qui signifie le côté droit a été placé vers le haut et le côté gauche a été placé vers le bas. Nous avons donc balayé l’intestin grêle à la partie la plus dépendante à Exposez le cæcum et le côlon droit. Une fois que nous avons vu le cæcum, nous avons identifié l’un des teniae, et en le suivant vers le bas, nous ont été en mesure d’identifier à la fois les la valve iléo-caecale et l’appendice. Donc, la première chose Je l’ai fait après avoir vu l’annexe, Nous le saisissons et la traction, appliquons la traction. L’appendice était très densément adhérent à la valve iléo-caecale, Nous avons donc démonté le mésentère de la valve iléo-caecale à l’aide de la catérise. L’artère appendiculaire a été mis au sol avec une LigaSure, qui est cet instrument qui coagule les vaisseaux et coupe en même temps, fournissant l’hémostase. Et puis, nous y sommes allés jusqu’à la base de l’annexe pour s’assurer que Nous avons été en mesure de tirer au moins un centimètre de la paroi cecale afin de s’assurer que nous pouvions Obtenir l’adénome à l’intérieur de l’échantillon. L’opération s’est bien déroulée. La ligne d’agrafe était exempte de tout saignement, Et l’opération a duré environ une heure. Le patient sera renvoyé chez lui plus tard dans la journée. et il reprendra un régime alimentaire et toutes les activités physiques demain matin. Et nous le reverrons en clinique dans une semaine. Une fois que nous avons retiré le spécimen, Nous l’avons ouvert le table et nous avons pu trouver que l’adénome était à l’intérieur de la lumière de l’appendice, et il y en avait au moins un et demi centimètre de marge dégagée de l’adénome, par rapport à la ligne de base.