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  • 1. Introducción
  • 2. Incisión y acceso al abdomen
  • 3. Visualización de los órganos abdominales y exposición del apéndice
  • 4. Resección del apéndice con cuña cecal
  • 5. Examen macroscópico de la muestra y visualización del pólipo
  • 6. Hemostasia
  • 7. Cierre
  • 8. Observaciones postoperatorias

Apendicectomía laparoscópica de resección en cuña cecal

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Ciro Andolfi, MD1; Marco Fisichella, MD, MBA, FACS2
1University of Chicago Pritzker School of Medicine
2VA Boston Healthcare System

Transcription

CAPÍTULO 1

Mi nombre es Dr. Fisichella. Mi nombre es Dr. Levin. Entonces, ¿qué estamos haciendo hoy? Hoy estamos haciendo una apendicectomía laparoscópica. Se trata de un señor de 66 años con antecedentes de pólipos, que se somete a vigilancia colonoscópica cada 3 años. En una reciente vigilancia colonoscópica, Se le comprobó que tenía un pólipo incidental en el orificio apendicular. La biopsia mostró adenoma. Por lo tanto, está realizando una apendicectomía laparoscópica y tomaremos una porción, una pequeña porción del ciego con nuestro procedimiento. Nuestro enfoque es hacer una incisión umbilical. ¿Un rotulador? Sí. También colocaremos un subcostal, Hacer una incisión subcostal y un cuadrante inferior izquierdo... Suprapúbico. Incisión suprapúbica para la primera, y la mayoría Probablemente otro puerto aquí. Y la distancia entre los puertos suele ser de 5 dedos de distancia entre sí. De lo contrario, los instrumentos chocarán entre sí. Con el fin de obtener acceso en el abdomen podemos poner un trocar Veress aquí o en el margen subcostal. Esa es la razón por la que Preparamos todo el abdomen. El paciente solo tenía una colecistectomía abierta antes, por lo que No esperamos que tenga muchas adherencias. ¿Podemos tener dos Adsons? ¿Alguna pregunta o inquietud? No, la única cuestión era la presión arterial alta, pero la El anestesiólogo se encargará de ellos.

CAPÍTULO 2

Solo haz una incisión, sí. Justo en el pliegue. El pliegue en la parte superior. Sí, sí. Incisión. Muy bien. Perfecto. Perfecto. Hacia ti. Bien. Bien. Déjame ver... ¿Puedo tener un Kocher? Suéltame. Retractores S. Un segundo. Necesito ver la fascia, ¿de acuerdo? Suéltame. Arrepentido. ¿No tienes ese Kocher? Kocher. Déjame ver. Perfecto. ¿Puedes aguantar esto? Bien. Como puedes ver, esta es la fascia. Bien. ¿Puedo tener la aguja Veress, por favor?

¿Puedo hacerme la prueba de caída? Bien, ahora la aguja Veress se coloca dentro del abdomen. El La gota de solución salina normal desciende por completo. Ahora vamos a conectarnos al gas. Bien. ¿Puedo obtener gasolina en flujo alto? ¿Cuál es la presión inicial? Tres. Perfecto. Así que hay una buena presión de apertura. Lo hay, está en un flujo alto. Y sin obstrucción alguna. Así que la razón por la que me estoy aferrando la fascia del abdomen con un es así que nos da al menos una pulgada de distancia entre el contenido abdominal y la pared abdominal. De esta manera se evitará Punción en el abdomen o en los vasos principales. A menudo, la vena cava se divide a nivel del ombligo, por lo que uno de los complicaciones de colocar el primer trócar, o complicación en la colocación de la aguja Veress justo en el ombligo en la línea media, es golpear a los principales buques. Así que esto es un truco que usamos para evitar que eso suceda. Bien, la presión se establece en 15. Así que eso es lo máximo que tuvimos. Así que voy a soltar la abrazadera. Aquí hay un buen neumoperitoneo. Vamos a conseguir, no, sí, esto, la cámara. Perfecto.

Así que este de aquí es un trocar Optiview que tiene una punta clara que nos permitirá ver exactamente el capas de la pared abdominal bajo visión directa. Así que hay diferentes tipos de trócares. Este de aquí se está dividiendo. Por lo tanto, si Me toco, no me corto. La forma en que funciona es que al torcer izquierda y derecha, los músculos se extienden o se hace un corte en las estructuras fasciales. Esa es la fascia de la pared abdominal, justo ahí. Mira, nos estamos extendiendo y extendiendo. Eso es grasa preperitoneal. Esos son algunos de los músculos. Bien, y este de aquí, estamos dentro del abdomen. Y como puedes ver, cuando hay negro, negro significa que siempre hay aire, por lo que Estamos a salvo allí mismo. Se puede ver el borde del peritoneo. Vamos a volver a entrar. Lo voy a sacar. Y ese es el interior de la cavidad abdominal. Perfecto. Como puedes ver, hay no hay lesiones intraabdominales y luego vamos Para poner el - el próximo trocar aquí mismo.

Esta de aquí es la vejiga. ¿Puedo tener un local, por favor? Entonces, este de aquí es el que quiero para ver exactamente... ¿Puedes aguantar esto? Bien. ¿Puedo tener un cuchillo, por favor? Permítanme hacer esto.

¿Puedo tener un trocar? Bien, la razón por la que quiero para decirlo yo mismo es solo que quiero asegúrense de que no entre en la vejiga, porque este de aquí, Esta estructura aquí es la vejiga. Bien, estamos muy lejos, pero en el en el medio, en la línea media. Bien. Bien, entonces el apéndice va a estar ahí. ¿Puede poner al paciente boca arriba, por favor? Así que vamos a poner el - colocamos al paciente boca arriba, Así que la gravedad puede ayudarnos, movilizando a los pequeños intestino y nos dan exposición. Así. Una buena manera de entender la anatomía aquí es- Estos son, ese es el colon derecho. Estas son las teniae. Si sigues las teniae abajo, verás el apéndice y... Déjame ver. Así que este bucle aquí es el último asa del intestino delgado. La terminal íleon que se adhiere allí - en el colon, justo ahí.

Bien, vamos a ver si podemos poner el otro trocar. ¿Puedo volver a tener el local? Perfecto. Cuchillo.

Gracias. Bien, volvamos. Sí. Y el otro buen agarrador de intestinos.

CAPÍTULO 3

Ese es el íleon terminal de aquí. Esta es la teniae. Seguir hacia abajo las teniae, debería estar el apéndice. ¿Puedes poner al paciente? un poco más a la derecha - ¿hacia arriba? Voy a mover la cama. Sí. Parar. Detente, detente. De acuerdo, y pie hacia abajo. Cabeza arriba. De acuerdo, gracias. Parar. ¿Se puede poner al paciente cabeza abajo, cabeza arriba, más? ¿Más atención? Cabeza arriba. Voy a mover la cama. Sí. Está bien, detente. Bien, ¿puedes ponerlo, con la cabeza gacha, otra vez? Como si estuviera en una posición plana. Plano. Voy a mover la cama. Sí, gracias. Gracias. Vaya.

CAPÍTULO 4

Bien, probémoslo con un Bovie. Cerrador. Bien. Bien. Déjame ir a por el Cazador. Bien. Es posible que necesitemos tener esa cosa abierta ahora. El irrigador de succión abierto, sí. Sí, no, dejar abrir. Abierto, sí. En el campo, sí. Un segundo. Un segundo. Sí. ¿Quieres uno o tres litros de solución salina? Tres. Así que este es el apéndice, se ve como, y estoy tratando de ir detrás para ver, así que es el único lugar. Está atascado en algún lugar cerca del intestino delgado. Tal vez aquí, la apendicitis anterior. Eso no lo puedo decir. Gracias. ¿Aguanta esto, por favor? Haz una copia de seguridad de la cámara. Bien. Así que este de aquí, Parece una arteria que viene por detrás. Sí. Oh, déjame decirte. Entonces, seguimos las teniae y las teniae nos llevó al apéndice. Esa es la base del apéndice. Este de aquí es el porción posterior del mesenterio. Este de aquí es el mesenterio. ¿Bien? Y la arteria está en algún lugar allí, es un poco, ya sabes, Oozy, pero está bien.

Entonces, ¿podemos tener la LigaSure en el - en la habitación? La LigaSure está en la sala. ¿Te gustaría que se abriera? Sí, abierto. Y la razón por la que la LigaSure va a dar la hemostasia para extirpar la arteria. Por lo general, lo que hacemos es poner - Haz un agujero aquí y toma esta porción con - Ves que esa es la arteria Justo ahí- Con un - con una grapadora. Pero en este caso la LigaSure puede ser mucho mejor. Perfecto. Este de aquí es la base del apéndice. Bien, este Aquí está el colon que está unido a la pared abdominal de aquí. Esa es la canaleta de cólicos correcta. Ese es nuestro apéndice, aquí. Bien.

Bien, esa es la base del apéndice. Ahora recuerden que debemos tomar un brazalete. Lo más probable es que vayamos al otro lado de aquí para acá sin dañar la válvula ileocecal. Bien, entonces la válvula ileocecal está justo ahí. Perfecto. Esa es la base del apéndice. Y ese es el lumen, justo ahí, de acuerdo. Esa es la válvula ileocecal, justo ahí. Bien, entonces vamos a tomar un brazalete, asegurándonos de que no nos quebramos. Bien, ¿tienes... ¿Abrir Ray-Tec? Agarrador. Sostén esto. Bien, pon el trocar. Gracias. Perfecto. Así que este de aquí se va a asegurar hay algo de hemostasia ahí, Bien, mientras tanto, Esto va a limpiar también la sangre. Así que podemos... hacer una mejor operación. Bien. Así que el pólipo está en algún lugar adentro de aquí, está bien, a este nivel. Por lo tanto, tenemos que asegurarnos de que transecto esto, asegurándose de que no haya- No hacemos más problemas. Bien. De hecho, tal vez puedas ver el pólipo aquí. Ahí es donde está el pólipo. Mira esto. Sí. ¿Lo ves? Ahí es donde está el pólipo. Se puede ver muy bien. Bien.

De nuevo, se trata de íleon terminal, la almohadilla de grasa ileocecal, el ciego con las tenias. Siguiendo por las tenias, hay: Siguiendo la tenia aquí, Verás el apéndice. El apéndice está libre del mesenterio. Vamos a para tirar de él hacia arriba y luego transecte la base. Bien, acércate. No. Voy a tratar de quitarme esto. Perfecto. Gracias. Bien, ¿qué pensamos? Bien, un segundo. Asegúrate... Vayamos al otro lado aquí. Está bien, perfecto. No nos estamos tomando nada malo. ¿Bien? Aquí, no estamos tomando... La válvula, ¿de acuerdo? ¿Listo? Bien. Vamos a comprobarlo de nuevo. No estamos tomando... Necesito ver la válvula, amigo mío. Aquí mismo. Perfecto. No hay estenosis en la válvula, que está ahí. Pongámoslo así. Bien. Perfecto. No vamos a tomar la válvula. Y eso es un poco de cosas y luego tal vez La cosa está ahí. El pólipo está ahí. Bien. Quizás. Déjame ver. Acércate. Tijeras. Seguro. Eso va a sangrar. Acércate. Sí. Bien. ¿Tienes la bolsa?

Sí. Aquí mismo. Introductor de diez. No, el otro. Bien.

CAPÍTULO 5

¿Puedo abrir esta cosa? Necesito... ¿Una toalla? Una toalla, sí. ¿Tienes, 4 por 4? Este de aquí es el apéndice. ¿Bien? Muy corto. Esta es nuestra línea básica. Sácalo. Necesito tu ayuda, aquí. ¿Tienes un Hudson? Bien. No sé. ¿Puedo tener un poco de agua aquí? Agua, una tacita pequeña. Y efectivamente, aquí está el pólipo. ¡Ta-da! Entonces, fue así. Bien, esa es la base de la rec- del ciego. Esta es la línea de la transección. Ábrelo y en el lumen Hay un pólipo. Con su... Con una base. Esa es la base del pólipo. ¿Bien? Sí, formol. Así que el siguiente paso, vamos a Comprobar la hemostasia de la grapa cerciorándose de que la válvula ileocecal no se está comprometiendo.

CAPÍTULO 6

Necesitamos 2-0, Vicryl. No, lo siento, 0-Ethibond. ¿Puede darme un visor de 10 mm, por favor? 10-30. Sacamos el apéndice con la base. Encontramos el pólipo. Estamos comprobando la hemostasia. Y cerca. Me gustan los treinta, aquí, porque es de mejor calidad de imagen que los cinco. Si tenemos el atributo lujo de usarlo, lo usaremos. ¿Tiene dos pinzas intestinales? No te preocupes. Corta la aguja. Acércate, allí. Bien, acércate, más cerca, más cerca, para que podamos ver la línea de grapas. La línea de grapas está bien. No está sangrando, ¿de acuerdo? Y vamos aquí abajo. Despacio. Es un poco seco. Déjame ver qué está pasando ahí. Eso es algo riego. Bien. Entrar. Está mayormente claro, ¿de acuerdo? No hay sangrado. Bien. Perfecto. Ahí no hay ningún problema. No hay problema. Veo la válvula ileocecal, que no se ha visto comprometida. ¿Bien? Bien. Ahora necesitamos el visor de 5 mm, por favor. Vamos a dar una vuelta por aquí y ver si Tenemos algún problema. Está bien. Justo ahí. Bien. Está bien ahí. Bien, esas son las adherencias de su colecistectomía anterior. Bien.

CAPÍTULO 7

Lo último que vamos a hacer ahora es que hemostasia, vamos a Cierre el puerto de 11 mm. Bien, ¿tienes el Carter-Thomason? Sí, el largometraje completo. Sí. Sostén esto. Es una figura de ocho. Mira esto. ¿Bien? Bien. Ahora lo que hacemos, sacar todo. Gas apagado. ¿Está apagado? Gas apagado. Bien. Vamos a desinflar el abdomen. Así. ¿El paciente está plano? El paciente está plano. Sí. Tijeras, por favor. Déjame ver. Bien. ¿Tienes algo que limpiar? ¿Te gusta el agua? Bien, ve al otro lado. No, quédate aquí, Scott. Necesitamos dos Adsons. Los usamos en el apéndice. Están fuera del campo. No hay problema, algo, sí, están bien. Tú y yo tenemos que hacer la hemostasia aquí, ¿de acuerdo? No sé de dónde viene, solo profundiza. Muy bien. Suéltame. Bien. Así que vamos a entrar desde la piel, entonces. Aquí tenemos que hacer lo mismo. Suéltame. A ver qué pasa. Un segundo, permítanme hacer esto. Ahora mételo ahí. ¿Puedes cerrar esto? Sí. Bien.

CAPÍTULO 8

El primer caso fue un paciente con un adenoma del orificio apendicular. Esto se descubrió mediante una colonoscopia de rutina. Porque era bastante difícil Extirpar el adenoma Con la endoscopia, decidió llevar al paciente al quirófano y tomar el apéndice junto con el adenoma. El hecho desafiante en este caso fue que fue muy difícil para nosotros para entender dónde estaba la ubicación, la ubicación correcta del adenoma. No lo hicimos saber si estaba dentro de la luz del apéndice o si era justo en el orificio apendicular. Y esto es importante porque Lo que hemos hecho durante la operación ha sido para tomar la base del apéndice junto con al menos un centímetro de la pared del ciego. Al mismo tiempo que nos exponía al peligro de grapar el ciego demasiado cerca a la válvula ileocecal. Así que la parte desafiante fue intentarlo para lograr una buena resección del apéndice junto con el adenoma, pero Al mismo tiempo, teniendo cuidado de no derribar o estrechamiento de la válvula ileocecal. En este caso, el paciente estaba relativamente sano. Solo tenía hipertensión que se controló muy bien con medicación antihipertensiva. Y elegimos El abordaje laparoscópico porque el paciente no tenía una apendicitis antes, Por lo tanto, la cantidad de adherencias y la anatomía habría sido particularmente propenso al abordaje laparoscópico. Damos de alta al paciente correctamente después de la operación. Otra cosa que fue El reto fue encontrar el apéndice. Cuando el apéndice está inflamado, Por lo general, está hinchado y tiene un diámetro grande. En algunos casos, el apéndice es muy largo, pero en este caso, el apéndice fue menos de un centímetro de diámetro Y también fue muy corto. Entonces, primero encontramos los dos puntos. Y para encontrar los dos puntos colocar al paciente con decúbito lateral izquierdo, lo que significa el lado derecho se colocó hacia arriba y el lado izquierdo se colocó hacia abajo. Así que barrimos el intestino delgado a la parte más dependiente a exponer el ciego y el colon derecho. Una vez que vimos el ciego, identificó una de las tenias, y al seguirlo hacia abajo fueron capaces de identificar tanto los válvula ileocecal y el apéndice. Entonces, lo primero Lo hice después de ver el apéndice, Lo agarramos y la tracción, aplicamos la tracción. El apéndice fue muy densamente adherente a la válvula ileocecal, Así que bajamos el mesenterio de la válvula ileocecal mediante la cauterización. La arteria apendicular fue derribado con un LigaSure, que es este instrumento que coagula los vasos y corta al mismo tiempo, proporcionando hemostasia. Y luego, nos fuimos hasta el final de la base del apéndice para asegurarse de que Fuimos capaces de tirar al menos un centímetro de la cecal wall con el fin de asegurarse de que que pudiéramos Obtener el adenoma dentro del espécimen. La operación salió bien. La línea de grapas estaba libre de sangrado, y la operación duró alrededor de una hora. El paciente será enviado a casa más tarde hoy. y retomará una dieta y todas las actividades físicas mañana por la mañana. Y lo volveremos a ver en la clínica en una semana. Una vez que sacamos el espécimen, Lo abrimos el y pudimos encontrar que El adenoma estaba dentro de la luz del apéndice, y había por lo menos uno y medio centímetro de margen libre del adenoma, en comparación con la línea de grapas.

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Authors

Filmed At:

VA Boston Healthcare System

Article Information

Publication Date
Article ID207
Production ID0207
Volume2023
Issue207
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/207