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  • 1. Einleitung
  • 2. Schnitt und Zugang zum Bauch
  • 3. Betrachtung der Bauchorgane und Freilegung des Blinddarms
  • 4. Resektion des Blinddarms mit Blinddarm
  • 5. Grobuntersuchung der Probe und Betrachtung des Polypen
  • 6. Hämostase
  • 7. Schließung
  • 8. Anmerkungen nach dem Op

Laparoskopische Cecal Wedge Resection Appendektomie

39479 views

Ciro Andolfi, MD1; Marco Fisichella, MD, MBA, FACS2
1University of Chicago Pritzker School of Medicine
2VA Boston Healthcare System

Transcription

KAPITEL 1

Mein Name ist Dr. Fisichella. Mein Name ist Dr. Levin. Was machen wir also heute? Heute machen wir eine laparoskopische Appendektomie. Dies ist ein 66-jähriger Herr mit einer Vorgeschichte von Polypen, der sich alle 3 Jahre einer koloskopischen Überwachung unterzieht. In einer kürzlich durchgeführten koloskopischen Überwachung Es wurde festgestellt, dass er ein zufälliger Polyp an der Blinddarmöffnung. Die Biopsie ergab Adenom. Deshalb haben wir eine laparoskopische Appendektomie durchführen und wir werden einen Teil davon nehmen, eine kleine Portion des Blinddarms mit unserem Verfahren. Unser Ansatz ist es, einen Nabelschnitt zu machen. Ein Markierungsstift? Ja. Wir werden auch eine subkostale, einen subkostalen Schnitt durchführen und ein linker unterer Quadrant... Suprapubisch. Suprapubische Inzision für die erste und die meisten Wahrscheinlich ein anderer Hafen hier. Und der Abstand zwischen den Anschlüssen beträgt in der Regel 5 fingerbreit voneinander entfernt. Andernfalls kollidieren die Instrumente miteinander. Um Zugang zu erhalten in den Bauch können wir ein Veress-Trokar hier oder in der subkostaler Rand. Das ist der Grund, warum Wir haben den gesamten Bauch vorbereitet. Die Patientin hatte nur eine offene - offene Cholezystektomie vor, also Wir erwarten nicht, dass er viele Verwachsungen hat. Können wir zwei Adsons haben? Haben Sie Fragen oder Bedenken? Nein, das einzige Problem war der Bluthochdruck, aber die Der Anästhesist kümmert sich darum.

KAPITEL 2

Machen Sie einfach einen Einschnitt, ja. Direkt auf der Bügelfalte. Die Falte oben. Ja, ja. Einschnitt. Nett. Perfekt. Perfekt. Zu Ihnen. Okay. Okay. Mal sehen... Kann ich einen Kocher haben? Loslassen. S-Retraktoren. Eine Sekunde. Ich muss die Faszien sehen, okay? Loslassen. Tut mir Leid. Du hast diesen Kocher nicht? Kocher. Mal sehen. Perfekt. Kannst du das halten? Okay. Wie du siehst, ist das die Faszie. Okay. Kann ich bitte die Veress-Nadel haben?

Kann ich den Falltest machen? Okay, also jetzt die Veress-Nadel wird im Inneren des Bauches platziert. Das Ein Tropfen normaler Kochsalzlösung geht ganz nach unten. Jetzt werden wir uns verbinden es aufs Gas. Okay. Kann ich bei hohem Durchfluss Gas bekommen? Wie hoch ist der Öffnungsdruck? Drei. Perfekt. Es herrscht also ein guter Öffnungsdruck. Es ist auf Hochtouren. Und keinerlei Hindernis. Der Grund, warum ich greife die Faszie des Bauches mit einem Kocher ist, so gibt es uns mindestens einen Zentimeter Abstand zwischen der Bauchinhalt und die Bauchdecke. Dadurch wird vermieden, dass Punktion entweder des Bauches oder der großen Gefäße. Oft ist die Hohlvene auf Höhe der Hohlvene gespalten des Nabels, also einer der Komplikationen beim Einsetzen des ersten Trokars oder Komplikationen beim Einsetzen der Veress-Nadel direkt am Nabel in Mittellinie, ist es, die großen Schiffe zu treffen. Das ist also ein Trick die wir verwenden, um dies zu vermeiden. Okay, der Druck ist auf 15 eingestellt. Das ist also das Maximum, das wir hatten. Also löse ich die Klemme. Hier gibt es ein gutes Pneumoperitoneum. Wir werden - nein - ja, das, die Kamera. Perfekt.

Das hier ist also ein Optiview-Trokar die einen klaren Tipp hat die es uns ermöglichen, genau die Schichten der Bauchdecke unter direkter Sicht. Es gibt also verschiedene Arten von Trokaren. Dieser hier spaltet sich. Wenn also Ich berühre, ich schneide mich nicht. Die Art und Weise, wie es funktioniert, ist, dass durch Verdrehen links und rechts sind die Muskeln gespreizt oder es wird ein Schnitt gemacht in fasziale Strukturen. Das ist die Faszia des Bauchdecke, genau dort. Seht, wir breiten uns aus und breiten uns aus. Das ist präperitoneales Fett. Das sind einige der Muskeln. Okay, und das hier, wir sind im Bauch. Und wie Sie sehen können, wenn es schwarz ist, schwarz bedeutet, dass es immer Luft gibt, also Wir sind genau dort sicher. Man sieht den Rand des Bauchfells. Wir gehen wieder hinein. Ich werde es rausnehmen. Und das ist das Innere der Bauchhöhle. Perfekt. Wie Sie sehen können, gibt es Keine intraabdominellen Verletzungen und dann geht's los um die - Der nächste Trokar genau hier.

Das hier ist die Blase. Kann ich bitte einen Einheimischen haben? Also, das hier ist es, was ich will um es genau zu sehen... Kannst du das halten? Okay. Kann ich bitte ein Messer haben? Lassen Sie mich das tun.

Kann ich einen Trokar haben? Okay, der Grund, warum ich will um es selbst zu sagen, ist nur, dass ich achte darauf, dass ich nicht in die Blase gehe, denn dieser hier, Diese Struktur ist hier die Blase. Okay, wir sind weit weg, aber in der Mitte, in der Mittellinie. Okay. Okay, der Blinddarm wird also da sein. Können Sie den Patienten bitte mit der rechten Seite nach oben legen? Also werden wir die - Wir legen den Patienten mit der rechten Seite nach oben hinein, So ist die Schwerkraft kann uns helfen, die Kleinen zu mobilisieren Darm und geben uns Exposition. So. Eine gute Möglichkeit, Verstehen Sie die Anatomie hier ist- Das ist - das ist der richtige Doppelpunkt. Das sind die Teniae. Wenn du folgst Die Teniae nach unten, sehen Sie den Blinddarm und... Mal sehen. Diese Schleife hier ist also die letzte Schlaufe des Dünndarms. Das Terminal Ileum, das sich dort anheftet - auf den Dickdarm, genau dort.

Okay, mal sehen, ob wir den anderen Trokar einsetzen können. Kann ich das Lokal wieder haben? Perfekt. Messer.

Vielen Dank. Okay, gehen wir zurück. Ja. Und der andere gute Darmgreifer.

KAPITEL 3

Das ist das terminale Ileum hier. Das ist die Teniae. Folgen Sie nach unten Die Teniae, dort sollte der Anhang sein. Können Sie den Patienten - etwas mehr rechts - oben? Ich werde das Bett umstellen. ja. Aufhören. Stopp, Stopp. Okay, und Fuß runter. Kopf hoch. Okay, danke. Aufhören. Können Sie den Patienten mit dem Kopf nach unten, mit dem Kopf nach oben oder mehr absetzen? Mehr Kopf-durch? Kopf hoch. Ich werde das Bett umstellen. ja. Okay, hör auf. Okay, kannst du es wieder mit dem Kopf nach unten einstecken? Als wäre es in einer flachen Position. Flach. Ich werde das Bett bewegen. Ja, danke. Vielen Dank. Oh Mann.

KAPITEL 4

Okay, versuchen wir es mal mit einem Bovie. Näher. Okay. Okay. Lass mich den Jäger holen. Okay. Vielleicht müssen wir das Ding jetzt offen haben. Der Saug-Irrigator ist offen, ja. Ja, nein, öffnen lassen. Offen, ja. Auf dem Spielfeld, ja. Eine Sekunde. Eine Sekunde. Ja. Möchten Sie einen oder drei Liter Kochsalzlösung? Drei. Das ist also der Anhang, es sieht so aus, und ich versuche, hinterherzulaufen zu sehen - also ist es der einzige Ort. Er steckt irgendwo fest in der Nähe des Dünndarms. Vielleicht hier, die vorangegangene Blinddarmentzündung. Das kann ich nicht sagen. Vielen Dank. Halten Sie das, bitte? Sichern Sie die Kamera. Okay. Also das hier, sieht aus wie eine Arterie, die von hinten kommt. Ja. Oh, lass es mich dir sagen. Wir folgen also den Teniae und den Teniae brachte uns zum Appendix. Das ist die Basis des Anhangs. Das hier ist die hinterer Teil des Mesenteriums. Das hier ist das Mesenterium. Okay? Und die Arterie ist irgendwo dort, es ist ein bisschen, weißt du, Schleimig, aber das ist in Ordnung.

Können wir also den LigaSure in der - im Zimmer? Der LigaSure ist im Raum. Möchten Sie, dass es geöffnet wird? Ja, offen. Und der Grund dafür - die LigaSure wird geben uns die Hämostase, um die Arterie zu entfernen. Normalerweise ist das, was wir tun, - Mache hier ein Loch und nimm diese Portion mit - Siehst du, das ist die Arterie Genau da- mit einem - mit einem Hefter. Aber in diesem Fall kann der LigaSure viel besser sein. Perfekt. Dieser hier ist die Basis des Anhangs. Okay, das hier Hier ist der Doppelpunkt, der angehängt ist an die Bauchdecke genau hier. Das ist die richtige Kolik-Dachrinne. Das ist unser Anhang, hier. Okay.

Okay, das ist also die Basis des Anhangs. Denkt daran, dass wir eine Manschette nehmen sollen. Höchstwahrscheinlich werden wir von von hier nach hier, ohne Schaden zu nehmen die Ileozökalklappe. Okay, die Ileozökalklappe ist also genau da. Perfekt. Das ist die Basis des Anhangs. Und das ist das Lumen, genau da, okay. Das ist also die Ileozökalklappe, genau dort. Okay, also nehmen wir eine Manschette, Wir sorgen dafür, dass wir nicht pleite gehen. Okay, hast du - Ray-Tec öffnen? Grasper. Halten Sie dies. Okay, setze den Trokar ein. Vielen Dank. Perfekt. Dieser hier wird also sicherstellen, dass Es gibt dort eine gewisse Hämostase, okay, in der Zwischenzeit Dadurch wird auch das Blut gereinigt. Damit wir - Führen Sie eine bessere Operation durch. Okay. Der Polyp ist also irgendwo hier drinnen, okay, auf dieser Ebene. Wir müssen also sicherstellen, dass wir durchqueren Sie dies und stellen Sie sicher, dass es keine - Wir machen keinen Ärger mehr. Okay. Vielleicht kann man den Polypen sogar hier sehen. Dort befindet sich der Polyp. Schau dir das an. ja. Siehst du? Dort befindet sich der Polyp. Man sieht wirklich gut. Okay.

Auch hier handelt es sich um ein terminales Ileum, das ileozökale Fettpolster, Der Blinddarm mit den Teniae. Folgt man den Teniae, so ergibt sich - Folgt man hier den Teniae, Sie werden den Anhang sehen. Der Blinddarm ist frei vom Mesenterium. Wir gehen los um es hochzuziehen und dann Durchschneiden Sie die Basis. Okay, komm näher. Nein. Ich werde versuchen, das Ding auszuziehen. Perfekt. Vielen Dank. Okay, was denken wir? Okay, eine Sekunde. Stelle sicher... Gehen wir hier auf die andere Seite. Okay, perfekt. Wir nehmen nichts Schlechtes mit. Okay? Hier nehmen wir nicht - Das Ventil, okay? Fertig? Okay. Schauen wir uns das noch einmal an. Wir nehmen nicht - Ich muss das Ventil sehen, mein Freund. Genau hier. Perfekt. Es gibt keine Verengung in der Klappe, die da ist. Sagen wir es so. Okay. Perfekt. Wir nehmen nicht das Ventil. Und das ist eine kleine Sache und dann vielleicht Das Ding ist genau da. Der Polyp ist genau da. Okay. Vielleicht. Mal sehen. Komm näher. Schere. Sicher. Das wird bluten. Komm näher. ja. Okay. Hast du die Tasche?

Ja. Genau hier. Zehn Einführungen. Nein, der andere. Okay.

KAPITEL 5

Kann ich das Ding öffnen? Ich brauche... Ein Handtuch? Ein Handtuch, ja. Hast du, 4-mal-4? Das hier ist der Anhang. Okay? Sehr kurz. Das ist unsere Grundlinie. Nimm es heraus. Ich brauche hier Eure Hilfe. Haben Sie einen Hudson? Okay. Ich weiß es nicht. Kann ich hier etwas Wasser haben? Wasser, ein kleiner kleiner Becher. Und tatsächlich, hier ist der Polyp. Ta-da! So war es also. Okay, das ist die Basis der Empfehlung. des Blinddarms. Dies ist die Durchschneidungslinie. Öffnen Sie es und im Lumen Es gibt einen Polypen. Mit seiner... Mit einem Sockel. Das ist die Basis des Polypen. Okay? Ja, Formalin. Im nächsten Schritt werden wir also Überprüfen Sie die Hämostase der Klammer und stellen Sie sicher, dass die Ileozökalklappe nicht kompromittiert wird.

KAPITEL 6

Wir brauchen 2:0, Vicryl. Nein, sorry, 0-Ethibond. Können Sie mir bitte ein 10-mm-Zielfernrohr geben? 10-30. Den Blinddarm haben wir mit der Basis herausgenommen. Wir haben den Polypen gefunden. Wir überprüfen die Hämostase. Und nah. Ich mag die dreißig, hier, weil es eine bessere Qualität ist des Bildes als die fünf. Wenn wir die Möglichkeit haben, Luxus, es zu benutzen, werden wir es benutzen. Haben Sie zwei Darmgreifer? Mach dir keine Sorgen. Schneide die Nadel ab. Komm näher, dorthin. Okay, also komm näher, Näher, näher, damit wir die Heftlinie sehen können. Die Heftlinie ist in Ordnung. Es blutet nicht, okay? Und wir gehen hier nach unten. Langsam. Es ist irgendwie sehr trocken. Mal sehen, was da los ist. Das ist einiges Bewässerung. Okay. Hineingehen. Es ist meistens klar, okay? Es gibt keine Blutungen. Okay. Perfekt. Da gibt es kein Problem. Kein Problem. Ich sehe die Ileozökalklappe, die nicht kompromittiert wurde. Okay? Okay. Jetzt brauchen wir bitte das 5-mm-Zielfernrohr. Lassen Sie uns hier herumgehen und sehen, ob Wir haben irgendein Problem. Das ist okay. Genau da. Okay. Dort ist es in Ordnung. Okay, das sind die Verwachsungen von seiner früheren Cholezystektomie. Okay.

KAPITEL 7

Das Letzte, was wir jetzt tun werden, ist, dass Die Hämostase ist vollbracht, wir werden Schließen Sie den 11-mm-Anschluss. Okay, haben Sie den Carter-Thomason? Ja, in voller Länge. Ja. Halten Sie dies. Es ist eine Acht. Schau dir das an. Okay? Okay. Was wir jetzt tun, nehmen wir alles raus. Gas aus. Ist es ausgeschaltet? Gas aus. Okay. Wir werden den Bauch entlüften. So. Ist der Patient platt? Der Patient ist platt. Ja. Schere, bitte. Mal sehen. Okay. Haben Sie etwas zu putzen? Mögen Sie Wasser? Okay, geh auf die andere Seite. Nein, bleib hier, Scott. Wir brauchen zwei Adsons. Wir haben sie auf dem Blinddarm verwendet. Sie sind abseits des Spielfelds. Kein Problem - irgendwas - ja, sie sind in Ordnung. Du und ich, wir müssen hier die Blutstillung machen, okay? Ich weiß nicht, wo es hinkommt, gehe einfach tiefer. Nett. Loslassen. Gut. Dann kommen wir einfach aus der Haut. Hier müssen wir das Gleiche tun. Loslassen. Sehen Sie, was passiert. Eine Sekunde, lassen Sie mich das tun. Stecken Sie es nun dort hinein. Können Sie das schließen? Ja. Okay.

KAPITEL 8

Der erste Fall war also ein Patient mit einem Adenom der Blinddarmöffnung. Dies wurde bei einer routinemäßigen Darmspiegelung festgestellt. Weil es ziemlich schwierig war, Schneiden Sie das Adenom aus Mit der Endoskopie beschloss, den Patienten in den Operationssaal zu bringen und nimm der Blinddarm zusammen mit dem Adenom. Die herausfordernde Tatsache in diesem Fall dass es für uns sehr schwierig war, um zu verstehen, wo Der Ort, der richtige Ort des Adenoms. Wir haben es nicht getan wissen, ob es innerhalb von das Lumen des Blinddarms oder wenn es direkt an der Blinddarmöffnung. Und das ist wichtig, denn Was wir während der Operation getan haben, war die Basis nehmen des Anhangs zusammen mit mindestens einen Zentimeter der Wand des Blinddarms. Gleichzeitig haben wir uns der Gefahr ausgesetzt, Den Blinddarm zu eng zu heften zur Ileozökalklappe. Der herausfordernde Teil war also das Ausprobieren um eine gute Resektion des Blinddarms zu erreichen zusammen mit dem Adenom, aber Gleichzeitig Achten Sie darauf, nicht abzubauen oder Verengung der Ileozökalklappe. In diesem Fall war der Patient relativ gesund. Er hatte nur Bluthochdruck, der wurde mit blutdrucksenkenden Medikamenten sehr gut kontrolliert. Und wir haben uns für Der laparoskopische Zugang weil der Patient vorher keine Blinddarmentzündung hatte, So ist die Anzahl der Adhäsionen und die Anatomie wäre besonders anfällig für den laparoskopischen Zugang. Wir entlassen den Patienten direkt nach der Operation. Eine andere Sache, die Die Herausforderung bestand darin, den Blinddarm zu finden. Wenn der Blinddarm entzündet ist, Es ist in der Regel geschwollen und hat einen großen Durchmesser. In einigen Fällen ist der Anhang sehr lang ist, aber in diesem Fall war der Anhang weniger als einen Zentimeter im Durchmesser Und es war auch sehr kurz. Wir haben also zuerst den Doppelpunkt gefunden. Und um den Doppelpunkt zu finden, den Patienten mit einem linken lateralen Dekubitus zu verlegen, was bedeutet, dass die rechte Seite wurde nach oben gelegt, und die linke Seite wurde nach unten gelegt. Also fegten wir den Dünndarm auf den am meisten abhängigen Teil zu Legen Sie den Blinddarm und den rechten Dickdarm frei. Als wir den Blinddarm sahen, identifizierte einen der Teniae, Und indem wir ihm folgen, waren in der Lage, sowohl die Ileozökalklappe und des Blinddarms. Also, das Erste, was Ich tat es, nachdem ich den Blinddarm gesehen hatte, Wir fassen es an und ziehen zu, üben Traktion aus. Der Anhang wurde sehr dicht an der Ileozökalklappe haftend, Also haben wir das Mesenterium abgebaut aus der Ileozökalklappe unter Verwendung des Kauters. Die Arteria appendicealis wurde mit einem LigaSure abgeschaltet, welches ist dieses Instrument, das koaguliert die Gefäße und schneidet gleichzeitig für die Hämostase sorgen. Und dann sind wir gegangen bis hinunter zum Grundlage des Anhangs, um sicherzustellen, dass wir konnten ziehen mindestens einen Zentimeter der Ökalwand, um sicherzustellen, dass dass wir Holen Sie sich das Adenom innerhalb der Probe. Die Operation verlief gut. Die Klammerlinie war frei von Blutungen, Und die Operation dauerte etwa eine Stunde. Der Patient wird im Laufe des Tages nach Hause geschickt. und er wird eine allgemeine Ernährung und alle körperlichen Aktivitäten morgen früh. Und wir werden ihn wiedersehen in einer Woche in der Klinik. Nachdem wir das Exemplar herausgenommen hatten, wir öffneten es am und wir konnten das finden Das Adenom war innerhalb von das Lumen des Blinddarms, Und es waren mindestens eineinhalb Zentimeter Rand frei vom Adenom, im Vergleich zur Klammerlinie.

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Authors

Filmed At:

VA Boston Healthcare System

Article Information

Publication Date
Article ID207
Production ID0207
Volume2023
Issue207
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/207