CAPÍTULO 1
Así que mi nombre es Dr. Fisichella. Mi nombre es Dra. Levin. Entonces, ¿qué estamos haciendo hoy? Hoy estamos haciendo una apendicectomía laparoscópica. Se trata de un señor de 66 años con antecedentes de pólipos, que se somete a vigilancia colonoscópica cada 3 años. En vigilancia colonoscópica reciente, se encontró que tenía un pólipo incidental en el orificio apendicular. La biopsia mostró adenoma. Por lo tanto, estamos haciendo una apendicectomía laparoscópica y tomaremos una porción, una pequeña porción del ciego con nuestro procedimiento.
Nuestro enfoque - nuestro enfoque es hacer una incisión umbilical. ¿Un rotulador? Sí. También estaremos colocando una subcostal, haciendo una incisión subcostal en un condral inferior izquierdo - sub - suprapúbico. Suprapúbico para el primero, y muy probablemente otro puerto aquí. Y la distancia entre los puertos suele ser de 5 dedos entre sí. De lo contrario, los instrumentos chocarán entre sí. Para acceder al abdomen podemos colocar un trocar de Veress aquí o en el margen subcostal. Esa es la razón por la que preparamos todo el abdomen. El paciente solo tuvo una colecistectomía abierta-abierta antes, por lo que no esperamos que tenga muchas adherencias. ¿Podemos tener dos Hudson? No, el único problema era la presión arterial alta, pero el anestesiólogo se encargará de eso.
CAPITULO 2
Sólo haz una incisión, sí. Justo en el pliegue. El pliegue en la parte superior. Incisión. Agradable. Perfecto. Perfecto. Hacia ti. Bueno. Bueno. Déjame ver... ¿Puedo tener un Kocher? Déjalo ir. S-retractores. Un segundo. Necesito ver la fascia, ¿de acuerdo? Déjalo ir. Lo siento. ¿Puedo tener el Kocher? Kocher. Déjame ver. Perfecto. ¿Puedes sostener esto? Bueno. Como puede ver, esta es la fascia. Bueno. ¿Me puede dar la aguja de Veress, por favor? ¿Puedo hacerme la prueba de caída?
Bien, ahora la aguja de Veress se coloca dentro del abdomen. La gota de solución salina normal llega hasta el fondo. Ahora vamos a conectarlo al gas. Bueno. ¿Puedo obtener gas en flujo alto? ¿Cuál es la... cuál es la presión de apertura? Tres. Perfecto. Así que hay una buena presión de apertura. Hay, está en flujo alto y sin obstrucción alguna. Entonces, la razón por la que agarro la fascia del abdomen con un Kocher es para que nos dé al menos una pulgada de distancia entre el contenido abdominal y la pared abdominal. Eso evitará perforar el abdomen o los vasos principales. A menudo, la vena cava se divide al nivel del ombligo.
Entonces, una de las complicaciones de colocar el primer trocar, o complicación de colocar la aguja de Veress justo en el ombligo en la línea media, es golpear los vasos principales. Así que este es un truco que usamos para evitar que eso suceda. Bueno. La presión se establece en 15. Así que ese es el máximo que teníamos. Así que voy a soltar la abrazadera. Hay un buen neumoperitoneo aquí. Vamos a conseguir... no... sí, esto, la cámara. Perfecto.
Este de aquí es un trocar Optiview que tiene una punta transparente que nos permitirá ver exactamente las capas de la pared abdominal bajo visión directa. Así que hay diferentes tipos de trocares. Este de aquí se está partiendo. Así que si toco, no me corto. La forma en que funciona es que al girar hacia la izquierda y hacia la derecha, los músculos se extienden o se hace un corte en las estructuras fasciales. Esa es la fascia de la pared abdominal, justo ahí. Mira que nos estamos esparciendo y esparciendo. Eso es grasa peritoneal. Esos son algunos de los músculos. Vale y este de aquí, estamos dentro del abdomen como podéis ver. Cuando hay negro, negro significa que siempre hay aire, así que estamos seguros allí mismo. Se puede ver el borde del peritoneo. Vamos a volver a entrar. Lo voy a sacar. Y ese es el interior de la cavidad abdominal. Perfecto. Como puede ver, no hay lesiones intraabdominales y luego vamos a colocar el siguiente trocar aquí.
Esta de aquí es la vejiga. ¿Puedo tener un local, por favor? Entonces, este de aquí es el que quiero ver exactamente... ¿Puedes sostener esto? Bueno. ¿Puedo tener un cuchillo, por favor? Déjame hacer esto.
¿Puedo tener un trocar? Bien, la razón por la que quiero ponerlo yo mismo es porque quiero asegurarme de no entrar en la vejiga, porque esta de aquí, esta estructura de aquí es la vejiga. Bien, entonces estamos lejos pero en el medio, en la línea media. Bueno. Bien, entonces el apéndice va a estar ahí. ¿Puede poner al paciente boca arriba, por favor? Así que vamos a poner eso, ponemos al paciente con el lado derecho hacia arriba, para que la gravedad pueda ayudarnos, movilizando el intestino delgado y brindándonos exposición. Como esto. Una buena manera de entender la anatomía aquí es... estos son... ese es el colon derecho. Estas son las tenias. Si sigues las tenias hacia abajo, verás el apéndice y... déjame ver. Así que este bucle aquí es el último bucle del intestino delgado. El íleon terminal que se une allí, al colon, allí mismo.
Vale, a ver si podemos poner el otro trocar. ¿Puedo volver a tener el local? Perfecto. Cuchillo.
Gracias. Bien, volvamos. Sí. Y el otro agarrador de bilis.
CAPÍTULO 3
Ese es el íleon terminal por aquí. Esta es la tenia. Siga hacia abajo por las tenias, allí debería estar el apéndice. ¿Puedes poner al paciente un poco más derecho? Sí. Deténgase. Para para. Bien, y pie abajo. Frente en alto. OK gracias. Deténgase. ¿Puedes poner al paciente cabeza abajo, cabeza arriba, más? Frente en alto. Está bien, para. Está bien, ¿puedes ponerlo, con la cabeza hacia abajo, otra vez? Como si estuviera en una posición plana. Plano. Si, gracias. Gracias. Oh hombre.
CAPÍTULO 4
Bien, probemos con un Bovie. Cerca. Bueno. Bueno. Déjame traer al Cazador. Bueno. Es posible que necesitemos tener esa cosa abierta. Succionarlo juntos. Abierto. Abierto, sí. En el campo. Un segundo. Un segundo. Sí. ¿Quieres uno o tres litros de solución salina? Tres. Así que este es el apéndice, parece, y estoy tratando de ir hacia atrás para ver, así que es el único lugar. Está atascado en algún lugar cerca del intestino delgado. Tal vez aquí, la apendicitis anterior. Que no puedo decir. Gracias. Sostén esto, ¿por favor? Copia de seguridad de la cámara. Bueno. Así que este aquí, parece una arteria que viene de atrás. Déjame decirte. Así que seguimos las teniae y las teniae nos llevaron al apéndice. Esa es la base del apéndice. Este de aquí es la porción posterior del mesenterio. Este de aquí es el mesenterio. Bueno. Y la arteria en alguna parte está un poco sucia, pero está bien.
Entonces, ¿podemos tener el LigaSure en la habitación? Sí, abro. Y la razón por la cual el LigaSure nos va a dar la hemostasia para sacar la arteria. Usualmente, lo que hacemos es poner- hacer un agujero aquí y tomar esta porción con- ves esa es la arteria justo ahí- con una- con una engrapadora. Pero en este caso el LigaSure puede ser mucho mejor. Perfecto. Esta de aquí es la base del apéndice. Bien, este de aquí es el colon que está adherido a la pared abdominal aquí mismo. Esa es la canaleta para cólicos correcta. Ese es nuestro apéndice, aquí. Bueno.
Bien, esa es la base del apéndice. Ahora recuerda que debemos tomar un puño. Lo más probable es que crucemos de aquí para aquí sin dañar la válvula ileocecal. Bien, entonces la válvula ileocecal está justo ahí. Perfecto. Esa es la base del apéndice. Y ese es el lumen, justo ahí, está bien. Así que esa es la válvula ileocecal, justo ahí. Está bien, entonces debemos ir a darle una bofetada, asegurándonos de no reventar. Vale, ¿tienes Ray-Tec abierto? Avaro. Sostén esto. Vale, pon el trocar. Gracias. Perfecto.
Así que este de aquí se asegurará de que haya algo de hemostasia allí, ¿de acuerdo? Mientras tanto, esto va a limpiar también la sangre, para que podamos hacer una mejor operación. Bueno. Así que el pólipo está en algún lugar aquí dentro, a este nivel. Así que tenemos que asegurarnos de que cortamos esto, asegurándonos de que no haya más problemas. Bueno. De hecho, tal vez puedas ver el pólipo aquí mismo. Ahí es donde está el pólipo. Mira este. ¿Ver? Ahí es donde está el pólipo. Puedes ver muy bien. Bueno.
Nuevamente, este es el íleon terminal, la almohadilla de grasa ileocecal, el ciego con las tenias. Siguiendo las tenias, hay... siguiendo las tenias aquí, verán el apéndice. El apéndice está libre del mesenterio. Vamos a colocarlo y luego cortar la base. Puede que necesitemos otra carga. Carga. Cartucho. ¿Quieres dos? Sí. Está bien, acércate. Vamos a tratar de quitarnos esta cosa. Perfecto. Gracias. Bien, entonces, ¿qué pensamos? Bien, entonces un segundo. Cerciorarse. Vamos al otro lado aquí. Vale, perfecto. No estamos tomando nada malo.
Aquí, no estamos tomando la válvula, está bien. ¿Listo? Bueno. Revisar otra vez. No vas a tomar... Necesito ver la válvula, amigo. Aquí mismo. Perfecto. No hay estenosis en la válvula, que está ahí. Ponlo así. Bueno. Perfecto. No estamos tomando la válvula. Y es un poco de cosa y luego tal vez la cosa está ahí. El pólipo está justo ahí. Bueno. Tal vez, déjame ver. Acércate. Tijeras. Eso va a sangrar. Acércate. Está bien, toma la bolsa. Sí. Aquí mismo. Introductor de 10 milímetros. No, el otro.
CAPÍTULO 5
Bueno. ¿Puedo abrir esta cosa? Necesito- no un gran... ¿Una toalla? Una toalla, sí. Tienes de 4 por 4? Este de aquí es el apéndice. Bueno. Muy corto. Esta es nuestra línea básica. Llevarlo a cabo. Necesito tu ayuda aquí. ¿Puedo tener un Hudson? Bueno. No sé. ¿Puedo tener un poco de agua aquí? Agua. como una taza Una pequeña taza pequeña. ¿Puedes poner un poco de agua? Y efectivamente, aquí está el pólipo. Ta-da! Entonces fue así. Bueno. Esa es la base de la rec- del ciego. Esta es la línea transeccional de transección. Ábrelo y en el lumen hay un pólipo. Con esto- con una base. Esa es la base del pólipo. Bueno. Forma- sí, formalina.
CAPÍTULO 6
Entonces, el próximo paso, vamos a revisar la hemostasia en la línea de grapas, asegurándonos de que la válvula ileocecal no esté comprometida. Necesitamos 2-0 de vicryl. No, lo siento, 0-ethibond. O. Cero. Cero. Cero. 0-Etibono. ¿Me puede dar un visor de 10 milímetros, por favor? Diez treinta. Sacamos el apéndice con la base. Encontramos el pólipo. Estamos comprobando la hemostasia. Y cerca. Yo uso el- me gusta el treinta aquí, porque te da una mejor- es una mejor calidad de imagen que el cinco. Si tenemos el lujo de usarlo, lo usaremos. Perfecto. Quédate así. ¿Tienes dos pinzas intestinales? Sí, no te preocupes. Corta la aguja.
Está bien, acércate allí. Está bien, así que acércate. Más cerca, más cerca, para que podamos ver la línea de grapas. La línea de grapas está bien. No está sangrando, está bien. Y vamos aquí abajo. Despacio. Es un poco muy seco. Déjame ver qué está pasando allí. Eso es un poco de riego. Bueno. Entra. Está mayormente despejado, está bien. No hay sangrado. Bueno. Perfecto. No hay problema ahí. No hay problema allí. Veo la válvula ileocecal, que no está comprometida. Bueno. Ahora necesitamos el visor de cinco milímetros. Vamos a dar una vuelta por aquí y ver si tenemos algún problema. Esta bien. Justo ahí. Bueno. Está bien allí. Vale, esas son las adherencias de su colecistectomía anterior. Bueno.
CAPÍTULO 7
Lo que vamos a hacer ahora que la hemostasia está hecha, vamos a cerrar el puerto de 11 milímetros. tómalo Sí. Perfecto. Gracias. Vale, ¿tienes el Carter-Thomason? Sí, el largo completo. Sí. Sostén esto. Es una figura de ocho. Mira este. Bueno. Ahora lo que hacemos, sacar todo. Apagado de gasolina. ¿Está apagado? Bueno. Vamos a desinflamar el abdomen. Como esto. ¿El paciente está plano? Sí. Déjame ver. Bueno. Bueno. ¿Tienes algo que limpiar? Como el agua. Está bien, ve al otro lado. No, quédate aquí, Scott. Quédate aquí. Necesitamos dos Hudson. Bueno. Bien, entonces no hay problema. Bueno. No hay problema. Alguna cosa. Sí. Multa. Bueno.
Tú y yo tenemos que hacer la hemostasia aquí, ¿de acuerdo? El Bovie. No sé de dónde viene, solo ve más profundo. Sí. Sí. Agradable. Perfecto. Déjalo ir. Bien. Así que entraremos desde la piel, entonces. Aquí tenemos que hacer lo mismo. Sí, vienen de la piel. Más adentro. Piel. Sí. Vamos. Déjalo ir. Mira qué pasa. Un segundo, déjame hacer esto. Pégalo ahí. ¿Puedes cerrar esto? ¿Qué? ¿Necesitas alguna puntada? El 4-0 monocrilo.
CAPÍTULO 8
Así que el primer caso fue un paciente con un adenoma del orificio apendicular. Esto fue descubierto por colonoscopia de rutina. Debido a que era bastante difícil extirpar el adenoma con endoscopia, decidimos llevar al paciente al quirófano y sacar el apéndice junto con el adenoma. El hecho desafiante en este caso fue que fue muy difícil para nosotros entender dónde estaba la ubicación, la ubicación correcta del adenoma. No sabíamos si estaba dentro del lumen del apéndice o si estaba justo en el orificio apendicular. Y esto es importante porque lo que hemos hecho durante la operación ha sido sacar la base del apéndice junto con al menos un centímetro de la pared del ciego. Al mismo tiempo, eso nos expuso al peligro de grapar el ciego demasiado cerca de la válvula ileocecal.
Entonces, la parte desafiante fue tratar de lograr una buena resección del apéndice junto con el adenoma, pero al mismo tiempo, tener cuidado de no derribar o estrechar la válvula ileocecal. En este caso, el paciente estaba relativamente sano. Sólo tenía hipertensión muy bien controlada con medicación antihipertensiva. Y elegimos el abordaje laparoscópico porque el paciente no tenía una apendicitis antes, por lo que la cantidad de lesiones en la anatomía habría sido particularmente propensa al abordaje laparoscópico. Vamos a dar de alta al paciente. De hecho, dimos de alta al paciente inmediatamente después de la operación.
Otra cosa que fue un desafío fue encontrar el apéndice. Cuando el apéndice está inflamado, suele estar hinchado con un gran diámetro. En algunos casos el apéndice es muy largo, pero en este caso el apéndice medía menos de un centímetro de diámetro y también era muy corto. Entonces encontramos el colon primero. Y para encontrar el colon colocamos al paciente en decúbito lateral izquierdo, lo que significa que el lado derecho se colocó hacia arriba y el lado izquierdo hacia abajo. Así que barrimos el intestino delgado hasta la porción más apendicular para exponer el ciego y el colon derecho. Una vez que vimos el ciego, identificamos una de las tenias y siguiéndola hacia abajo pudimos identificar tanto la válvula ileocecal como el apéndice.
Así que lo primero que hice después de ver el apéndice, lo agarramos y traccionamos, aplicamos tracción. El apéndice estaba muy densamente adherido a la válvula ileocecal ileocecal, por lo que tomamos el mesenterio de la válvula ileocecal usando el cauterio. La arteria apendicular fue derribada con LigaSure, que es este instrumento que coagula los vasos y los corta al mismo tiempo, proporcionando hemostasia. Y luego, bajamos hasta la base del apéndice para asegurarnos de que pudiéramos extraer al menos un centímetro de la pared cecal para asegurarnos de que pudiéramos obtener el adenoma dentro de la muestra.
La operación salió bien. La línea de grapas estaba libre de sangrado y la operación duró aproximadamente una hora. El paciente será enviado a casa más tarde hoy, y mañana por la mañana reanudará una dieta general y todas las actividades físicas. Y lo veremos de regreso en la clínica en una semana. Una vez que sacamos la muestra, la abrimos en la mesa y pudimos encontrar que el adenoma estaba dentro del lumen del apéndice y había al menos un centímetro y medio de margen libre del adenoma, en comparación con la línea de grapas. . Línea de grapas.
