Apendicectomía laparoscópica de resección en cuña cecal
Main Text
Abstracto
Es el caso de un hombre de 66 años con antecedentes de pólipos de colon, que se somete a una colonoscopia cada 3 años para su vigilancia. Durante la última colonoscopia, se encontró que tenía un pólipo en el orificio apendicular. La biopsia mostró la presencia de adenoma. Por lo tanto, el paciente se sometió a una apendicectomía laparoscópica con resección en cuña del ciego. La operación salió bien y duró menos de una hora. Abrimos el espécimen y encontramos el adenoma dentro de la luz del apéndice, con al menos 1,5 cm de margen claro. El paciente fue enviado a casa el mismo día, y reanudó la dieta regular y las actividades físicas a la mañana siguiente.
Resumen del caso
Fondo
Es el caso de un hombre de 66 años con antecedentes de pólipos de colon, que se somete a una colonoscopia cada 3 años para su vigilancia. Durante la última colonoscopia, se encontró que tenía un pólipo en el orificio apendicular. La biopsia mostró la presencia de adenoma. Por lo tanto, el paciente se sometió a una apendicectomía laparoscópica con resección parcial del ciego.
Historial enfocado del paciente
Es el caso de un paciente con adenoma del orificio apendicular. Esto fue descubierto por colonoscopia de rutina. El adenoma fue bastante difícil de extirpar con endoscopia; por lo tanto, el paciente tuvo el procedimiento realizado por vía laparoscópica, en el quirófano.
Examen físico
Aunque la gran mayoría de los pacientes con pólipos de colon tienen un examen físico normal y se diagnostican a través de colonoscopia, pueden presentar sangrado rectal, cambio en el color de las heces y los hábitos intestinales, dolor abdominal o anemia por deficiencia de hierro. Los pacientes son examinados regularmente a la edad de 50 años o más. Los pacientes con factores de riesgo, como antecedentes familiares de cáncer de colon, deben comenzar las pruebas de detección a edades tempranas.
Imagenológico
El adenoma fue descubierto por colonoscopia de rutina. Incluso si se puede realizar una colonografía por TC para diagnosticar pólipos de colon, requiere la misma preparación intestinal que para la colonoscopia. La colonoscopia juega un papel clave tanto en el diagnóstico como en el tratamiento de los pólipos de colon. 1,2
Historia natural
En el caso de un pólipo adenomatoso o un pólipo dentado, existe un mayor riesgo de cáncer de colon. El nivel de riesgo depende del tamaño, número y características de los pólipos. Se necesita una prueba de seguimiento para pólipos cada 5 años en caso de 1 o 2 adenomas pequeños, cada 3 años en caso de 3 o más adenomas que miden más de 0.4 pulgadas, y en menos de 3 años en caso de más de 10 adenomas. 3
Opciones de tratamiento
El estándar de oro es la resección de pólipos. 1 Las opciones disponibles para la extirpación de pólipos de colon son las siguientes:
- Colonoscopia: extracción con fórceps o asa de alambre.
- Cirugía mínimamente invasiva (laparoscopia o laparoscopia asistida por robot):
- Resección selectiva: pólipos que son demasiado grandes o en lugares desfavorables, como el apéndice, de modo que no se pueden extirpar endoscópicamente.
- Colectomía total: para síndromes hereditarios raros, como la poliposis adenomatosa familiar (FAP).
Justificación del tratamiento
Algunos tipos de pólipos de colon tienen muchas más probabilidades de volverse malignos que otros. Sin embargo, todos los pólipos deben extirparse para analizar el patrón histológico.
Discusión
Este es un caso de un paciente con un pólipo adenomatoso en el orificio apendicular, descubierto por colonoscopia de rutina. Debido a la dificultad para extirpar el adenoma por vía endoscópica, decidimos llevar a la paciente al quirófano y realizar una resección laparoscópica. El reto para nosotros fue realizar una apendicectomía con resección parcial del ciego, respetando los márgenes oncológicos y siendo cautelosos para no resecar demasiado cerca de la válvula ileocecal. Decidimos un enfoque laparoscópico porque el paciente estaba relativamente sano y nunca antes se había sometido a ningún procedimiento abdominal.
Durante la operación, posicionamos al paciente en una posición de Trendelenburg y en un decúbito lateral izquierdo, luego identificamos el colon y seguimos las teniae coli para llegar a la base del apéndice. El apéndice estaba muy densamente adherido a la válvula ileocecal, por lo que bajamos el mesenterio de la válvula ileocecal usando el cauterio. La arteria apendicular fue extirpada con la LigaSure. Luego, se procedió con la apendicectomía de resección en cuña cecal, con el fin de obtener el adenoma dentro de la muestra.
La operación salió bien y duró menos de una hora. La línea de grapa estaba libre de sangrado y lejos de la válvula ileocecal. Abrimos el espécimen y encontramos el adenoma dentro de la luz del apéndice, con al menos 1,5 cm de margen claro. El paciente fue enviado a casa el mismo día, y reanudó la dieta regular y las actividades físicas a la mañana siguiente.
Equipo
- Bandeja quirúrgica menor
- Bandeja laparoscópica:
- Laparoscopio de 5 o 10 mm y 30°
- Trocares de 5 y 12 mm
- Instrumentos de agarre: atraumáticos, fenestrados, tipo Babcock, dentados, disección curva (Maryland), fórceps curvados de 45° y 90°
- Kit de succión y riego
- Tijeras de disección (Metzenbaum)
- Soportes para agujas
- Otros dispositivos laparoscópicos:
- Sistema de puertos blunt Hasson
- Instrumentos electroquirúrgicos: monopolar (gancho, EndoShears, etc.), dispositivo ultrasónico (LigaSure, bisturí armónico, UltraCision, etc.)
- Grapadora Eschelon blanco/azul, con recargas 45/60
- Grapadora universal Covidien Endo GIA, con recargas 30/45
- Aplicador de clip
- Kittner endoscópico
- Bolsa de pañuelos desechables
- Endoloops
- Sistema de cierre laparoscópico puerto-emplazamiento Carter-Thomason
Divulgaciones
Sin revelaciones.
Declaración de consentimiento
Se ha obtenido el consentimiento informado del paciente antes de la grabación de vídeo.
Citations
- Floyd TL, Orkin BA, Kowal-Vern A. A. Apendicectomía por resección en cuña cecal para el tratamiento de pólipos apendiculares. Tecnología Coloproctol. 2016;20(11):781-784. doi:10.1007/s10151-016-1529-0.
- Macht R, Sheldon HK, Fisichella PM. Divertículo colónico gigante: un raro desafío diagnóstico y terapéutico de la enfermedad diverticular. J Gastrointest Surg. 2015;19(8):1559-1560. doi:10.1007/s11605-015-2773-8.
- Xue L, Williamson A, Gaines S, et al. Una actualización sobre el cáncer colorrectal. Curr Probl Surg. 2018;55(3):76-116. doi:10.1067/j.cpsurg.2018.02.003.
Procedure Outline
Table of Contents
- Coloque la aguja de Veress e insufle el abdomen
- Inserte el primer laproscopio Trocar y la manga
- Hacer la segunda incisión
- Inserte el segundo laparoscopio Trocar y la manga
- Hacer la tercera incisión
- Inserte el tercer laparoscopio Trocar y la manga
- Aislar el apéndice de Mesoappendix
- Ligar la arteria apendicular
- Manguito del colon
- Excise el Apéndice
- Retire el apéndice a través de la bolsa de muestras
Transcription
CAPÍTULO 1
Así que mi nombre es Dr. Fisichella. Mi nombre es Dr. Levin. Entonces, ¿qué estamos haciendo hoy? Hoy estamos haciendo una apendicectomía laparoscópica. Se trata de un caballero de 66 años con antecedentes de pólipos, que se somete a vigilancia colonoscópica cada 3 años. En la reciente vigilancia colonoscópica, se encontró que tenía un pólipo incidental en el orificio apendicular. La biopsia mostró adenoma. Por lo tanto, estamos haciendo una apendicectomía laparoscópica y tomaremos una porción, una pequeña porción del ciego con nuestro procedimiento.
Nuestro enfoque - nuestro enfoque es hacer una incisión umbilical. ¿Un rotulador? Sí. También estaremos colocando un subcostal, haciendo una incisión subcostal en un condral inferior izquierdo - sub - suprapúbico. Suprapúbico para el primero, y muy probablemente otro puerto aquí. Y la distancia entre los puertos suele ser de 5 dedos de ancho entre sí. De lo contrario, los instrumentos chocarán entre sí. Para acceder al abdomen podemos poner un trócar de Veress aquí o en el margen subcostañol. Esa es la razón por la que preparamos todo el abdomen. El paciente solo tuvo una colecistectomía abierta-abierta antes, por lo que no esperamos que tenga muchas adherencias. ¿Podemos tener dos Hudson? No, la única preocupación era la presión arterial alta, pero el anestesiólogo se encargará de ellos.
CAPÍTULO 2
Basta con hacer una incisión, sí. Justo en el pliegue. El pliegue en la parte superior. Incisión. Muy bien. Perfecto. Perfecto. Hacia ti. Bien. Bien. Déjame ver... ¿Puedo tener un Kocher? Suéltame. Retractores en S. Un segundo. Necesito ver la fascia, ¿de acuerdo? Suéltame. Arrepentido. ¿Puedo tener el Kocher? Kocher. Déjame ver. Perfecto. ¿Puedes sostener esto? Bien. Como puedes ver, esta es la fascia. Bien. ¿Puedo tener la aguja Veress, por favor? ¿Puedo hacerme la prueba de caída?
Está bien, ahora la aguja Veress se coloca dentro del abdomen. La gota de solución salina normal va hasta el final. Ahora vamos a conectarlo al gas. Bien. ¿Puedo obtener gas en alto flujo? ¿Cuál es la presión de apertura? Tres. Perfecto. Así que hay una buena presión de apertura. Hay, está en alto flujo y sin obstrucción alguna. Entonces, la razón por la que estoy agarrando la fascia del abdomen con un Kocher es para que nos dé al menos una pulgada de distancia entre el contenido abdominal y la pared abdominal. Eso evitará perforar el abdomen o los vasos principales. A menudo, la vena cava se divide a nivel del ombligo.
Por lo tanto, una de las complicaciones de colocar el primer trócar, o complicación al colocar la aguja Veress justo en el ombligo en la línea media, es golpear los vasos principales. Así que este es un truco que usamos para evitar que eso suceda. Bien. La presión se establece en 15. Así que ese es el máximo que teníamos. Así que voy a soltar la abrazadera. Hay un buen neumoperitoneo aquí. Vamos a conseguir, no, sí, esto, la cámara. Perfecto.
Así que este aquí es un trocar Optiview que tiene una punta clara que nos permitirá ver exactamente las capas de la pared abdominal bajo visión directa. Así que hay diferentes tipos de trocares. Este aquí se está dividiendo. Así que si toco, no me corto. La forma en que funciona es que al girar a izquierda y derecha, los músculos se extienden o se hace un corte en las estructuras fasciales. Esa es la fascia de la pared abdominal, ahí mismo. Mira que nos estamos extendiendo y extendiendo. Eso es grasa peritoneal. Esos son algunos de los músculos. Está bien y este aquí, estamos dentro del abdomen como puedes ver. Cuando hay negro, negro significa que siempre hay aire, por lo que estamos seguros allí mismo. Se puede ver el borde del peritoneo. Vamos a volver a entrar. Lo voy a sacar. Y ese es el interior de la cavidad abdominal. Perfecto. Como puedes ver no hay lesiones intraabdominales y luego vamos a poner el siguiente trocar aquí mismo.
Esta aquí es la vejiga. ¿Puedo tener un local, por favor? Entonces, este aquí es que quiero ver exactamente ... ¿Puedes sostener esto? Bien. ¿Puedo tener un cuchillo, por favor? Permítanme hacer esto.
¿Puedo tener un trocar? De acuerdo, la razón por la que quiero ponerlo yo mismo es solo quiero asegurarme de no entrar en la vejiga, porque esta aquí, esta estructura aquí es la vejiga. De acuerdo, así que estamos muy lejos, pero en el medio, en la línea media. Bien. Está bien, así que el apéndice va a estar allí. ¿Puede poner al paciente del lado derecho, por favor? Así que vamos a poner eso, ponemos al paciente del lado derecho hacia arriba, para que la gravedad nos pueda ayudar, movilizando el intestino delgado y dándonos exposición. Así. Una buena manera de entender la anatomía aquí es, estos son, que es el colon derecho. Estas son las teniae. Si sigues el teniae hacia abajo, verás el apéndice y, déjame ver. Así que este bucle aquí es el último bucle del intestino delgado. El íleon terminal que se adhiere allí, al colon, allí mismo.
Vale, a ver si podemos poner el otro trocar. ¿Puedo volver a tener el local? Perfecto. Cuchillo.
Gracias. Bien, volvamos. Sí. Y el otro agarrador de bilis.
CAPÍTULO 3
Ese es el íleon terminal de aquí. Este es el teniae. Siga hacia abajo las teniae, debe haber el apéndice. ¿Puedes poner al paciente un poco más a la derecha? Sí. Parar. Detente, detente. De acuerdo, y pisa abajo. Cabeza arriba. De acuerdo, gracias. Parar. ¿Puedes poner al paciente cabeza abajo, cabeza arriba, más? Cabeza arriba. De acuerdo, detente. Está bien, ¿puedes ponerlo, cabeza abajo, de nuevo? Como si estuviera en una posición plana. Plano. Sí, gracias. Gracias. Vaya.
CAPÍTULO 4
Bien, probemos con un Bovie. Cerrador. Bien. Bien. Déjame conseguir el Cazador. Bien. Es posible que necesitemos tener esa cosa abierta. Súbelo juntos. Abrir. Abierto, sí. En el campo. Un segundo. Un segundo. Sí. ¿Quieres uno o tres litros de solución salina? Tres. Así que este es el apéndice, parece, y estoy tratando de ir detrás para ver, así que es el único lugar. Está atascado en algún lugar cerca del intestino delgado. Tal vez aquí, la apendicitis anterior. Eso no lo puedo decir. Gracias. ¿Aguanta esto, por favor? Copia de seguridad de la cámara. Bien. Así que este aquí, parece una arteria que viene por detrás. Déjame decirte. Así que seguimos las teniae y las teniae nos llevaron al apéndice. Esa es la base del apéndice. Esta aquí es la porción posterior del mesenterio. Este aquí es el mesenterio. Bien. Y la arteria en algún lugar allí es un poco rezumante, pero eso está bien.
Entonces, ¿podemos tener la LigaSure en la habitación? Sí, abro. Y la razón por la que la LigaSure nos va a dar la hemostasia para sacar la arteria. Por lo general, lo que hacemos es poner, hacer un agujero aquí y tomar esta porción con, ya ves que es la arteria allí mismo, con una grapadora. Pero en este caso la LigaSure puede ser mucho mejor. Perfecto. Este aquí es la base del apéndice. Bien, este aquí es el colon que está unido a la pared abdominal aquí mismo. Esa es la canaleta de cólicos correcta. Ese es nuestro apéndice, aquí. Bien.
Bien, esa es la base del apéndice. Ahora recuerda que debemos tomar un brazalete. Lo más probable es que vayamos de aquí para acá sin dañar la válvula ileocecal. Está bien, así que la válvula ileocecal está justo allí. Perfecto. Esa es la base del apéndice. Y ese es el lumen, ahí mismo, está bien. Así que esa es la válvula ileocecal, ahí mismo. De acuerdo, así que debemos ir a tomar un brazalete, asegurándonos de que no rompamos. Bien, ¿tienes Ray-Tec abierto? Agarrador. Mantén esto. Está bien, pon el trocar. Gracias. Perfecto.
Así que este aquí se asegurará de que haya algo de hemostasia allí, está bien. Mientras tanto, esto va a limpiar también la sangre, para que podamos hacer una mejor operación. Bien. Así que el pólipo está en algún lugar dentro de aquí, a este nivel. Así que tenemos que asegurarnos de que transectamos esto, asegurándonos de que no haya, no hagamos más problemas. Bien. En realidad, tal vez puedas ver el pólipo aquí mismo. Ahí es donde está el pólipo. Mira esto. ¿Ver? Ahí es donde está el pólipo. Se puede ver realmente bien. Bien.
Una vez más, esto es el íleon terminal, la almohadilla de grasa ileocecal, el ciego con las teniae. Siguiendo por las teniae, hay- siguiendo por las teniae aquí, verás el apéndice. El apéndice está libre del mesenterio. Vamos a ponerlo y luego transectar la base. Es posible que necesitemos otra carga. Carga. Cartucho. ¿Quieres dos? Sí. Está bien, acércate. Vamos a tratar de quitarnos esto. Perfecto. Gracias. Bien, entonces, ¿qué pensamos? Está bien, así que un segundo. Asegúrate. Vayamos al otro lado aquí. De acuerdo, perfecto. No estamos tomando nada malo.
Aquí, no estamos tomando la válvula, está bien. ¿Listo? Bien. Compruébalo de nuevo. No estás tomando, necesito ver la válvula, amigo mío. Aquí mismo. Perfecto. No hay estenosis en la válvula, que está ahí. Póngalo así. Bien. Perfecto. No estamos tomando la válvula. Y es un poco de cosa y luego tal vez la cosa está ahí. El pólipo está ahí mismo. Bien. Tal vez, déjame ver. Acércate. Tijeras. Eso va a sangrar. Acércate. Está bien, consigue la bolsa. Sí. Aquí mismo. Introductor de 10 milímetros. No, el otro.
CAPÍTULO 5
Bien. ¿Puedo abrir esta cosa? Necesito, no un gran... ¿Una toalla? Una toalla, sí. ¿Lo tienes, 4 por 4? Este aquí es el apéndice. Bien. Muy corto. Esta es nuestra línea básica. Sácalo. Necesito tu ayuda aquí. ¿Puedo tener un Hudson? Bien. No sé. ¿Puedo tener un poco de agua aquí? Agua. Como una taza. Una pequeña taza. ¿Se puede poner un poco de agua? Y efectivamente, aquí está el pólipo. ¡Ta-da! Así fue así. Bien. Esa es la base del rec- del ciego. Esta es la línea transeccional de transección. Ábrelo y en la luz hay un pólipo. Con esto, con una base. Esa es la base del pólipo. Bien. Forma- sí, formalina.
CAPÍTULO 6
Así que el siguiente paso, vamos a comprobar la hemostasia en la línea de grapa, asegurándonos de que la válvula ileocecal no se vea comprometida. Necesitamos 2-0 vicryl. No, lo siento, 0-ethibond. O. Cero. Cero. Cero. 0-Ethibond. ¿Puede darme un visor de 10 milímetros, por favor? Diez y treinta. Sacamos el apéndice con la base. Encontramos el pólipo. Estamos comprobando la hemostasia. Y cerca. Utilizo el -me gustan los treinta aquí, porque te da una mejor calidad de imagen que los cinco. Si tenemos el lujo de usarlo, lo usaremos. Perfecto. Quédate así. ¿Tienes dos agarradores intestinales? Sí, no te preocupes. Corta la aguja.
Está bien, acércate allí. Está bien, así que acércate. Más cerca, más cerca, para que podamos ver la línea de grapas. La línea de grapa está bien. No está sangrando, está bien. Y vamos abajo aquí. Despacio. Es un poco muy seco. Déjame ver lo que está pasando allí. Eso es un poco de riego. Bien. Entrar. En su mayoría está claro, está bien. No hay sangrado. Bien. Perfecto. No hay problema allí. No hay problema allí. Veo la válvula ileocecal, que no se ha visto comprometida. Bien. Ahora necesitamos el alcance de cinco milímetros, vayamos por aquí y veamos si tenemos algún problema. Está bien. Justo ahí. Bien. Está bien allí. De acuerdo, esas son las adherencias de su colecistectomía anterior. Bien.
CAPÍTULO 7
Lo que vamos a hacer ahora que la hemostasia está hecha, vamos a cerrar el puerto-puerto de 11 milímetros. Tómalo. Sí. Perfecto. Gracias. Bien, ¿tienes el Carter-Thomason? Sí, la longitud completa. Sí. Mantén esto. Es una cifra de ocho. Mira esto. Bien. Ahora lo que hacemos, sacar todo. Gas apagado. ¿Está apagado? Bien. Vamos a desinflar el abdomen. Así. ¿El paciente es plano? Sí. Déjame ver. Bien. Bien. ¿Tienes algo que limpiar? Como el agua. Está bien, ve al otro lado. No, quédate aquí, Scott. Quédate aquí. Necesitamos dos Hudson. Bien. Está bien, así que no hay problema. Bien. No hay problema. Algo. Sí. Multa. Bien.
Tú y yo tenemos que hacer la hemostasia aquí, ¿de acuerdo? El Bovie. No sé a dónde viene, solo profundiza. Sí. Sí. Muy bien. Perfecto. Suéltame. Bien. Así que simplemente entraremos de la piel, entonces. Aquí tenemos que hacer lo mismo. Sí, vienen de la piel. Profundo. Piel. Sí. Ir. Suéltame. A ver qué pasa. Un segundo, permítanme hacer esto. Pégalo ahí. ¿Puedes cerrar esto? ¿Qué? ¿Necesitas algún punto de sutura? El monocrilo 4-0.
CAPÍTULO 8
Así que el primer caso fue un paciente con un adenoma del orificio apendicular. Esto fue descubierto por colonoscopia de rutina. Debido a que era bastante difícil extirpar el adenoma con endoscopia, decidimos llevar al paciente al quirófano y sacar el apéndice junto con el adenoma. El hecho desafiante en este caso fue que fue muy difícil para nosotros entender dónde estaba la ubicación, la ubicación correcta del adenoma. No sabíamos si estaba dentro de la luz del apéndice o si estaba justo en el orificio del apéndice. Y esto es importante porque lo que hemos hecho durante la operación fue tomar la base del apéndice junto con al menos un centímetro de la pared del ciego. Al mismo tiempo, eso nos expuso al peligro de grapar el ciego demasiado cerca de la válvula ileocecal.
Entonces, la parte desafiante fue tratar de lograr una buena resección del apéndice junto con el adenoma, pero al mismo tiempo, tener en cuenta no derribar o estrechar la válvula ileocecal. En este caso el paciente estaba relativamente sano. Solo tenía hipertensión que estaba muy bien controlada con medicamentos hipertensivos. Y elegimos el abordaje laparoscópico porque el paciente no tenía una apendicitis antes, por lo que la cantidad de lesiones en la anatomía habría sido particularmente propensa al abordaje laparoscópico. Vamos a dar de alta al paciente. En realidad, dimos de alta al paciente justo después de la operación.
Otra cosa que fue un desafío fue encontrar el apéndice. Cuando el apéndice está inflamado, por lo general está hinchado con un gran diámetro. En algunos casos el apéndice es muy largo, pero en este caso, el apéndice tenía menos de un centímetro de diámetro y también era muy corto. Así que encontramos el colon primero. Y para encontrar el colon colocamos al paciente con un decúbito lateral izquierdo, lo que significa que el lado derecho se colocó hacia arriba y el lado izquierdo se colocó hacia abajo. Así que barrimos el intestino delgado a la porción más apendicular para exponer el ciego y el colon derecho. Una vez que vimos el ciego, identificamos una de las tenias y al seguirla hacia abajo pudimos identificar tanto la válvula ileocecal como el apéndice.
Así que lo primero que hice después de ver el apéndice, lo agarramos y la tracción, aplicamos tracción. El apéndice estaba muy densamente adherido a la válvula ileocecal ileocecal, por lo que bajamos el mesenterio de la válvula ileocecal usando el cautereo. La arteria apendicular fue removida con LigaSure, que es este instrumento que coagula los vasos y los corta al mismo tiempo, proporcionando hemostasia. Y luego, bajamos hasta la base del apéndice para asegurarnos de que podíamos tirar de al menos un centímetro de la pared cecal para asegurarnos de que podíamos obtener el adenoma dentro del espécimen.
La operación salió bien. La línea de grapa estaba libre de sangrado y la operación duró aproximadamente una hora. El paciente será enviado a casa más tarde hoy, y reanudará una dieta general y todas las actividades físicas mañana por la mañana. Y lo veremos de vuelta en la clínica en una semana. Una vez que sacamos el espécimen, lo abrimos sobre mesa y pudimos encontrar que el adenoma estaba dentro de la luz del apéndice y había al menos un centímetro y medio de margen libre del adenoma, en comparación con la línea de grapa. Línea de grapas.