PREPRINT

  • 1. Einleitung
  • 2. Einschnitt
  • 3. Besichtigung von Bauchorganen
  • 4. Transsektion
  • 5. Betrachten von Polypen
  • 6. Hämostase
  • 7. Schließung
  • 8. Diskussion
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Laparoskopische Cecal Wedge Resection Appendektomie

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Marco Fisichella, MD, MBA, FACS
VA Boston Healthcare System; Ciro Andolfi, MD
University of Chicago Pritzker School of Medicine

Main Text

Abstrakt

Dies ist der Fall eines 66-jährigen Mannes mit einer Geschichte von Dickdarmpolypen, der sich alle 3 Jahre einer Koloskopie zur Überwachung unterzieht. Während der letzten Koloskopie wurde festgestellt, dass er einen Polypen an der Blinddarmöffnung hatte. Die Biopsie zeigte das Vorhandensein eines Adenoms. Daher unterzog sich der Patient einer laparoskopischen Appendektomie mit Keilresektion des Blinddarms. Die Operation verlief gut und dauerte weniger als eine Stunde. Wir öffneten die Probe und fanden das Adenom im Lumen des Blinddarms mit mindestens 1,5 cm klarem Rand. Der Patient wurde am selben Tag nach Hause geschickt und nahm am nächsten Morgen seine regelmäßige Ernährung und körperlichen Aktivitäten wieder auf.

Fallübersicht

Hintergrund

Dies ist der Fall eines 66-jährigen Mannes mit einer Geschichte von Dickdarmpolypen, der sich alle 3 Jahre einer Koloskopie zur Überwachung unterzieht. Während der letzten Koloskopie wurde festgestellt, dass er einen Polypen an der Blinddarmöffnung hatte. Die Biopsie zeigte das Vorhandensein eines Adenoms. Daher unterzog sich der Patient einer laparoskopischen Appendektomie mit teilweiser Resektion des Blinddarms.

Fokussierte Patientengeschichte

Dies ist der Fall bei einem Patienten mit einem Adenom der Blinddarmöffnung. Dies wurde durch routinemäßige Koloskopie entdeckt. Das Adenom war mit Endoskopie ziemlich schwer zu entfernen; Daher ließ der Patient den Eingriff laparoskopisch im Operationssaal durchführen.

Körperliche Untersuchung

Obwohl die überwiegende Mehrheit der Patienten mit Dickdarmpolypen eine normale körperliche Untersuchung hat und durch Koloskopie diagnostiziert wird, können sie rektale Blutungen, Veränderungen der Stuhlfarbe und der Stuhlgewohnheiten, Bauchschmerzen oder Eisenmangelanämie aufweisen. Die Patienten werden regelmäßig im Alter von 50 Jahren oder älter untersucht. Patienten mit Risikofaktoren, wie z. B. Darmkrebs in der Familienanamnese, sollten in jungen Jahren mit dem Screening beginnen.

Bildgebung

Das Adenom wurde durch routinemäßige Koloskopie entdeckt. Selbst wenn eine CT-Kolonographie zur Diagnose von Dickdarmpolypen durchgeführt werden kann, erfordert sie die gleiche Darmvorbereitung wie bei der Koloskopie. Die Koloskopie spielt eine Schlüsselrolle sowohl bei der Diagnose als auch bei der Behandlung von Dickdarmpolypen. 1,2

Naturgeschichte

Bei einem adenomatösen Polypen oder einem gezackten Polypen besteht ein erhöhtes Darmkrebsrisiko. Das Risiko hängt von der Größe, Anzahl und den Eigenschaften der Polypen ab. Ein Follow-up-Screening auf Polypen ist alle 5 Jahre bei 1 oder 2 kleinen Adenomen, alle 3 Jahre bei 3 oder mehr Adenomen mit einer Größe von mehr als 0,4 Zoll und in weniger als 3 Jahren bei mehr als 10 Adenomen erforderlich. 3

Behandlungsmöglichkeiten

Der Goldstandard ist die Polypenresektion. 1 Für die Entfernung von Doppelpunktpolypen stehen folgende Optionen zur Verfügung:

  • Koloskopie: Entfernung mit Pinzette oder Drahtschlaufe.
  • Minimalinvasive Chirurgie (Laparoskopie oder roboterassistierte Laparoskopie):
    • Selektive Resektion: Polypen, die zu groß oder an ungünstigen Stellen wie dem Blinddarm sind, so dass sie nicht endoskopisch entfernt werden können.
    • Totale Kolektomie: für seltene vererbte Syndrome, wie familiäre adenomatöse Polyposis (FAP).
Begründung für die Behandlung

Einige Arten von Dickdarmpolypen sind viel wahrscheinlicher, bösartig zu werden als andere. Alle Polypen müssen jedoch entfernt werden, um das histologische Muster zu analysieren.

Diskussion

Dies ist ein Fall eines Patienten mit einem adenomatösen Polypen an der Blinddarmöffnung, der durch routinemäßige Koloskopie entdeckt wurde. Aufgrund der Schwierigkeit, das Adenom endoskopisch zu entfernen, haben wir uns entschieden, den Patienten in den Operationssaal zu bringen und eine laparoskopische Resektion durchzuführen. Die Herausforderung für uns bestand darin, eine Appendektomie mit teilweiser Resektion des Blinddarms durchzuführen, die onkologischen Ränder zu respektieren und vorsichtig zu sein, nicht zu nahe an der Ileozökalklappe zu resezieren. Wir haben uns für einen laparoskopischen Ansatz entschieden, weil der Patient relativ gesund war und noch nie zuvor einen Baucheingriff hatte.

Während der Operation positionierten wir den Patienten in einer Trendelenburg-Position und auf einem linken lateralen Dekubitus, dann identifizierten wir den Dickdarm und folgten den Teniae coli, um die Basis des Blinddarms zu erreichen. Der Blinddarm war sehr dicht an der ileozekalen Klappe haftend, so dass wir das Mesenterium mit der Kauterisation von der Ileozekalklappe herunternahmen. Die Arteria appendicealis wurde mit der LigaSure abgebaut. Dann fuhren wir mit der Appendektomie der Cecal-Keilresektion fort, um das Adenom innerhalb der Probe zu erhalten.

Die Operation verlief gut und dauerte weniger als eine Stunde. Die Klammerleitung war blutungsfrei und weit weg von der Ileozökalklappe. Wir öffneten die Probe und fanden das Adenom im Lumen des Blinddarms mit mindestens 1,5 cm klarem Rand. Der Patient wurde am selben Tag nach Hause geschickt und nahm am nächsten Morgen seine regelmäßige Ernährung und körperlichen Aktivitäten wieder auf.

Ausrüstung

  • Kleine chirurgische Schale
  • Laparoskopisches Tablett:
    • 5 oder 10 mm 30° Laparoskop
    • 5- und 12-mm-Trokare
    • Greifinstrumente: atraumatisch, fenestratiert, Babcock-artig, gezähnt, gebogene Sezierung (Maryland), gebogene 45° und 90° Pinzette
    • Absaug- und Bewässerungsset
    • Sezierschere (Metzenbaum)
    • Nadelhalter
  • Andere laparoskopische Geräte:
    • Hasson stumpfes Portsystem
    • Elektrochirurgische Instrumente: monopolar (Haken, EndoShears, etc.), Ultraschallgerät (LigaSure, Harmonisches Skalpell, UltraCision, etc.)
    • Eschelon Hefter weiß/blau, mit 45/60 Nachladungen
    • Covidien Endo GIA Universalhefter, mit 30/45 Nachladungen
    • Clip-Applikator
    • Endoskopischer Kittner
    • Taschentuchbeutel
    • Endoloops
    • Carter-Thomason laparoskopisches Port-Site-Verschlusssystem

Enthüllungen

Keine Offenlegungen.

Einverständniserklärung

Vor der Videoaufzeichnung wurde vom Patienten eine Einwilligung nach Aufklärung eingeholt.

Citations

  1. Floyd TL, Orkin BA, Kowal-Vern A. Cecal Keilresektion Appendektomie zur Behandlung von Blinddarmpolypen. Technisches Coloproctol. 2016;20(11):781-784. doi:10.1007/s10151-016-1529-0
  2. Macht R, Sheldon HK, Fisichella PM. Riesiges Kolondivertikel: eine seltene diagnostische und therapeutische Herausforderung der Divertikelkrankheit. J Gastrointest Surg. 2015;19(8):1559-1560. doi:10.1007/s11605-015-2773-8
  3. Xue L, Williamson A, Gaines S, et al. Ein Update zu Darmkrebs. Curr Probl Surge 2018;55(3):76-116. doi:10.1067/j.cpsurg.2018.02.003