Ulnar तंत्रिका स्थानांतरण
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Ulnar तंत्रिका स्थानांतरण कोहनी के ulnar तंत्रिका संपीड़न के इलाज के लिए किया जाने वाला एक सर्जिकल प्रक्रिया है, जिसे क्यूबिटल टनल सिंड्रोम के रूप में भी जाना जाता है। इस प्रक्रिया का उपयोग गैर-ऑपरेटिव प्रबंधन और सीटू डीकंप्रेशन दोनों के विफल होने के बाद किया जाता है, या यदि इन प्रक्रियाओं को रोगी विकृति या उल्नार तंत्रिका अस्थिरता के आधार पर अनुचित माना जाता है। Ulnar तंत्रिका के स्थानांतरण में न केवल तंत्रिका का अपघटन शामिल है, बल्कि तंत्रिका अखंडता को बनाए रखते हुए संपीड़न और जलन को कम करने के लिए इसके पूर्वकाल repositioning भी शामिल है। यह वीडियो डॉ आसिफ इलियास द्वारा उपयोग की जाने वाली ऑपरेटिव तकनीक को या तो चमड़े के नीचे या एक चमड़े के नीचे की तकनीक का उपयोग करके एक उल्नार तंत्रिका स्थानांतरण करने के लिए रेखांकित करता है।
एक 55 वर्षीय पुरुष अपनी दाहिनी कोहनी में संवेदनशीलता के साथ आपके सामने प्रस्तुत करता है। वह रिपोर्ट करता है कि दर्द कोहनी के पोस्टरोमेडियल पहलू पर होता है, और यह विशेष रूप से बुरा होता है जब वह अपनी कोहनी को फ्लेक्स करता है, जैसे कि जब वह अपने सेल फोन का उपयोग कर रहा होता है। वह भावना को 10 में से 5 "दर्द" दर्द के रूप में वर्णित करता है और कहता है कि यह कभी-कभी अपनी छोटी उंगली और अनामिका उंगली में एक तेज झुनझुनी सनसनी के साथ होता है। वह इसलिए भी चिंतित है क्योंकि उसे लगता है कि उसके दाहिने हाथ की पकड़ हाल ही में कमजोर हो गई है। रोगी का पिछला चिकित्सा इतिहास समान लक्षणों के उपचार के लिए 1 साल पहले दाईं कोहनी पर किए गए इन सीटू क्यूबिटल रिलीज के लिए महत्वपूर्ण है। रोगी कहता है कि वह विशेष रूप से निराश है क्योंकि दर्द अक्सर उसे रात में जागता है यदि वह अपनी नींद में अपना हाथ मोड़ता है, और वह एक सभ्य रात की नींद नहीं ले सकता है।
क्यूबिटल टनल सिंड्रोम को मादाओं की तुलना में पुरुषों में थोड़ी अधिक घटना के साथ देखा जाता है, और दोनों लिंगों में बढ़ती उम्र के साथ बढ़ती घटनाओं को देखा जाता है। 1 जो व्यक्ति दोहराए जाने वाले या लंबे समय तक गतिविधियों को निष्पादित करते हैं, उन्हें कोहनी को एक निश्चित मोड़ की स्थिति में होने की आवश्यकता होती है, वे क्यूबिटल टनल सिंड्रोम के विकास के लिए एक बढ़े हुए जोखिम में होते हैं। 2
शारीरिक परीक्षा के निष्कर्ष तंत्रिका संपीड़न के एटियलजि और गंभीरता के आधार पर भिन्न होंगे। जब हाथ को लचीलापन और विस्तार की एक पूरी श्रृंखला के माध्यम से ले जाया जाता है, तो उल्नार तंत्रिका को औसत दर्जे के एपिकोंडाइल पर सबलक्सिंग देखा जा सकता है। छोटी उंगली और अनामिका उंगली के चारों ओर प्रभावित हाथ की दिखाई देने वाली मांसपेशी शोष हो सकती है, साथ ही पंजा भी हो सकता है। यह इन उंगलियों में कम सनसनी के साथ हो सकता है। सूजन और / या एक पुटी को औसत दर्जे के एपिकॉन्डिल द्वारा देखा जा सकता है। 3 एक सकारात्मक फ्रॉमेंट का संकेत, एक चुटकी गति के दौरान एक प्रतिपूरक अंगूठे के लचीलेपन को दर्शाता है, उल्नार संपीड़न की विशेषता है। इसके अतिरिक्त, लगातार छोटी उंगली विस्तार और अपहरण, जिसे सकारात्मक वार्टेनबर्ग के संकेत के रूप में जाना जाता है, उल्नार तंत्रिका संपीड़न का सुझाव देता है। मोटर परीक्षण जो एक कमजोर समझ और / या चुटकी का खुलासा करता है, इस निदान का भी समर्थन करता है। 3,4
Cubital tunnel syndrome औसत दर्जे के epicondyle द्वारा कोहनी पर ulnar तंत्रिका के संपीड़न और जलन के कारण होता है। क्यूबिटल सुरंग एक संकीर्ण स्थान है जिसे तंत्रिका को सुरक्षा के लिए बहुत कम आसपास के नरम ऊतक के साथ पार करना चाहिए। अक्सर इस तंत्रिका जलन का सटीक कारण ज्ञात नहीं होता है, लेकिन कारणों में बड़े पैमाने पर कान में फोन पकड़ना, कोहनी पुटी और कोहनी गठिया पर झुकाव, कोहनी पुटी और कोहनी गठिया शामिल हैं। यदि उल्नार तंत्रिका समय की विस्तारित अवधि के लिए संकुचित रहती है, तो यह हाथ में अपरिवर्तनीय मांसपेशियों की बर्बादी के साथ-साथ चल रहे दर्द और प्रभावित कोहनी और हाथ के कार्य को कम करने का कारण बन सकती है। हल्के या मध्यम तंत्रिका संपीड़न के साथ पेश करने वाले रोगियों के लिए, पहली पंक्ति के उपचार में उन गतिविधियों को बंद करना शामिल है जो तंत्रिका संपीड़न को बढ़ाते हैं, एनएसएआईडी लेते हैं, और एक गद्देदार कोहनी ब्रेस या स्प्लिंट पहनते हैं। यदि तंत्रिका गंभीर रूप से संकुचित है या गैर-सर्जिकल उपचार विधियां अप्रभावी हैं, तो सर्जरी का संकेत दिया जाता है। सर्जिकल प्रक्रियाओं में क्यूबिटल टनल रिलीज और पूर्वकाल तंत्रिका स्थानांतरण शामिल हैं। 3
एक्स-रे का उपयोग कोहनी की बोनी संरचना की कल्पना करने और किसी भी हड्डी की स्पर या गठिया को प्रकट करने के लिए किया जा सकता है जो तंत्रिका संपीड़न के लिए जिम्मेदार हो सकता है। तंत्रिका चालन अध्ययन उल्नार तंत्रिका की स्थिति को निर्धारित करने में उपयोगी हैं, जहां संपीड़न हो रहा है, और क्या कोई संबंधित मांसपेशियों की क्षति है या नहीं।
यह प्रक्रिया सामान्य या क्षेत्रीय संज्ञाहरण के तहत एक बाँझ tourniquet का उपयोग कर किया जाता है। हाथ के साथ रोगी को बाहरी रूप से घुमाया और थोड़ा लचीला रखें ताकि कोहनी के पोस्टरोमेडियल पहलू को उजागर किया जा सके। चीरा साइट कीटाणुरहित, तो पूरी तरह से कोहनी का विस्तार और ulnar तंत्रिका का पता लगाने के लिए औसत दर्जे का epicondyle palpate. औसत दर्जे के epicondyle के पीछे ulnar तंत्रिका के स्थान को चिह्नित करें, समीपस्थ और दूरस्थ दोनों दिशाओं में 6-10 सेमी का विस्तार।
तंत्रिका के पथ की कल्पना करने के लिए हाथ को थोड़ा फ्लेक्स करें। चिह्नित पथ के साथ औसत दर्जे का epicondyle के पीछे सीधे एक अनुदैर्ध्य चीरा बनाएँ। चमड़े के नीचे ऊतक के माध्यम से नीचे, औसत दर्जे का epicondyle करने के लिए समीपस्थ रूप से विच्छेदन। चीरा खोलें और आवश्यक के रूप में रक्त वाहिकाओं cauterize. औसत दर्जे के epicondyle के समीपस्थ ulnar तंत्रिका की पहचान करें।
कैंची के साथ एक प्रसार गति का उपयोग कर समीपस्थ ulnar तंत्रिका आर्केड जारी. रिलीज करने के लिए आवश्यकतानुसार तंत्रिका को चारों ओर पुश करें, लेकिन तंत्रिका या इसके साथ रक्त वाहिकाओं को नुकसान को रोकने के लिए इसे हथियाने से बचें। पुष्टि करें कि तंत्रिका को जुटाया जाता है। औसत दर्जे के epicondyle के लिए एक अनुदैर्ध्य चीरा डिस्टल बनाना जारी रखें, और पुष्टि करें कि तंत्रिका जुटाई गई है। चीरा के समीपस्थ और डिस्टल दोनों सिरों पर retractors सम्मिलित करें। डिस्टल ulnar तंत्रिका आर्केड जारी और पुष्टि तंत्रिका जुटाया गया है. किसी भी तंत्रिका शाखाओं या जहाजों के माध्यम से काटने से बचने के लिए ध्यान रखें। यदि इन संरचनाओं में से एक को अनजाने में काट दिया जाता है, तो दर्दनाक न्यूरोमास या अत्यधिक रक्तस्राव को रोकने के लिए इसे काउटराइज़ करना सुनिश्चित करें। फ्लेक्सर carpi ulnaris (FCU) के 2 सिर के बीच प्रावरणी जारी करें, तंत्रिका के साथ लाइन में प्रावरणी जारी करने के लिए सुनिश्चित कर रही है। किसी भी गहरे निवेश प्रावरणी के लिए जाँच करें, और यदि कोई भी देखा जाता है, तो जारी करने के लिए कैंची के साथ प्रावरणी फैलाएं। एक बार cubital सुरंग पूरी तरह से खोला गया है और ulnar तंत्रिका जुटाया गया है, धीरे से ulnar तंत्रिका जारी प्रावरणी से दूर ulnar तंत्रिका खींच. यदि संभव हो तो उल्नार तंत्रिका से शाखाओं को बनाए रखें, और किसी भी तंत्रिका शाखाओं को संरक्षित नहीं किया जा सकता है।
एक बार तंत्रिका को जुटाया जाता है, तो या तो चाकू या एक कैटरी का उपयोग करके औसत दर्जे के एपिकॉन्डिल से इंटरमस्क्युलर सेप्टम को हटा दें। एक 1 सेमी खंड के बारे में आबकारी ताकि वहाँ एक नंगे supracondylar रिज उजागर है. सेप्टम के उल्नार पक्ष पर मोटर तंत्रिका शाखा की रक्षा करने के लिए ध्यान रखें। तंत्रिका को पूर्वकाल में स्थानांतरित करके पुनर्स्थापित करें ताकि यह किसी भी बाहरी संरचनाओं के हस्तक्षेप के बिना सुप्राकोंडिलर रिज पर बैठ जाए। ulnar तंत्रिका की पहली शाखा cauterize अगर यह तंत्रिका tethering है और पूर्वकाल जुटाव और स्थानांतरण को बाधित कर रहा है.
चमड़े के नीचे तकनीक. अनजाने में resubluxation को रोकने के लिए cubital सुरंग बंद करें। ऐसा करने के लिए, ट्राइसेप्स विस्तार से पीछे के ऊतकों को जुटाएं और औसत दर्जे के एपिकोंडाइल को घेरने वाले अंतराल में ऊतक फ्लैप को बंद करें। बंद को पूरा करने के लिए 2 आंकड़ा-आठ टांके लागू करें। फिर पूर्वकाल में जगह में तंत्रिका को पकड़ने के लिए एक प्रावरणी गोफन बनाएं। यह तंत्रिका भर में FCU के पीछे के पहलू repositioning द्वारा किया जा सकता है, प्रावरणी epicondyle पर अपनी उत्पत्ति से जुड़ा छोड़. गोफन को ठीक करने के लिए 2-0 विक्रिल या समकक्ष का उपयोग करें।
Z-plasty के साथ submuscular तकनीक. अस्थायी रूप से तंत्रिका को पीछे की ओर अनुवाद करें। एक जेड फैशन में flexor pronator मांसपेशी पेट incise पत्रक बनाने के लिए. ऐसा करने के लिए, 3 समानांतर लाइनों का उपयोग करके फ्लेक्सर प्रोनेटर मांसपेशी मूल पर फ्लैप को चिह्नित करें: एक प्रमुख किनारे पर, एक मध्य के नीचे, और एक जहां आप उल्नार तंत्रिका को कम करते हैं। यह एक डिस्टल फ्लैप और एक समीपस्थ फ्लैप बनाएगा। डिस्टल फ्लैप को मांसपेशियों से कुछ विच्छेदन की आवश्यकता होती है, लेकिन समीपस्थ फ्लैप आसानी से खींचता है क्योंकि यह मांसपेशियों के तंतुओं की दिशा में जाता है। तैयार फ्लेक्सर प्रोनेटर मांसपेशी पत्रक के भीतर तंत्रिका को स्थानांतरित करें। मांसपेशियों के पत्रक ों को 1 या 2 आंकड़ा-आठ टांके के साथ अंत तक कनेक्ट करें। ध्यान रखें कि बहुत कसकर सिलाई न करें, या अनजाने में तंत्रिका पर कसना की एक नई साइट बनाने का खतरा है।
अब जब तंत्रिका को स्थिर कर दिया गया है, तो तंत्रिका को गति की एक सक्रिय श्रृंखला के माध्यम से लें। गहरे निवेश प्रावरणी के परिणामस्वरूप किसी भी अवशिष्ट तनाव को जारी करें।
घाव को बाँझ पानी से अच्छी तरह से धो लें। Tourniquet ड्रॉप. रक्तस्राव की एक मध्यम मात्रा हो सकती है, इसलिए आवश्यकतानुसार cauterize। 3-0 विक्रिल, एक चल रहे 4-0 मोनोक्रिल, और फिर त्वचा के लिए एक गोंद या नायलॉन के साथ त्वचा को बंद करें।
2 से 4 सप्ताह के लिए 90 डिग्री मुड़ी हुई स्थिति बनाए रखने के लिए कोहनी पर एक कास्ट या स्प्लिंट लागू करें। शारीरिक चिकित्सा को शक्ति और गति की सीमा को फिर से हासिल करने के लिए अनुशंसित किया जाता है, साथ ही साथ दर्द प्रबंधन में मदद करने के लिए भी।
Ulnar तंत्रिका स्थानांतरण cubital सुरंग सिंड्रोम के साथ रोगियों के लिए एक प्रभावी दीर्घकालिक उपचार विकल्प माना जाता है। यह अक्सर उन मामलों में अनुशंसित होता है जहां सीटू क्यूबिटल टनल रिलीज में सरल contraindicated है, 3,5-9 जैसे कि पूर्व कोहनी आघात या अंतर्निहित विकृति के मामलों में। 10 पूर्वव्यापी अध्ययनों से पता चला है कि कोहनी गठिया या कोहनी के आघात के बिना रोगियों में, सीटू डीकंप्रेशन क्यूबिटल टनल सिंड्रोम के इलाज के लिए एक प्रभावी विकल्प है जो उल्नार तंत्रिका ट्रांसपोज़िशन प्रक्रियाओं की तुलना में प्रतिकूल घटनाओं और पुनरावृत्ति के कम जोखिम को वहन करता है। 7,9 ए 2018 के संभावित कोहोर्ट अध्ययन में पाया गया कि रोगियों ने नारकोटिक्स की खपत, रोगी-रिपोर्ट की गई विकलांगता और लगातार ओलेक्रानन पेरेस्थेसिया द्वारा मापा गया अपघटन की तुलना में उल्नार ट्रांसपोज़िशन के बाद अधिक सर्जिकल रुग्णता का अनुभव किया। हालांकि, इनमें से अधिकांश अंतर क्षणिक थे और सर्जरी के बाद 8 सप्ताह तक हल हो गए थे। 5
4 यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षणों के एक मेटा-विश्लेषण में मोटर तंत्रिका-चालन वेग या नैदानिक परिणाम स्कोर में कोई अंतर नहीं पाया गया, जो प्रभावित कोहनी की पूर्व दर्दनाक चोटों या सर्जरी के बिना रोगियों में सरल अपघटन और उल्नार तंत्रिका स्थानांतरण के बीच था। 6 ए 2015 कैडेवरिक अध्ययन से पता चला है कि चमड़े के नीचे और चमड़े की मांसपेशियों के स्थानांतरण दोनों ने पूर्ण लचीलेपन में तंत्रिका तनाव में सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण कमी प्रदान की, जबकि सीटू रिलीज में या तो लचीलापन या विस्तार में तनाव में बदलाव प्रदान नहीं किया। ये परिणाम इस बात के सबूत प्रदान करते हैं कि एक उल्नार ट्रांसपोज़िशन को इन सीटू रिलीज पर वारंट किया जा सकता है जब तनाव अंतर्निहित विकृति है जो उल्नार न्यूरोपैथी का कारण बनता है। 8
एक बार जब एक सर्जन ने एक रोगी को उल्नार ट्रांसपोज़िशन के लिए एक उपयुक्त उम्मीदवार माना है, तो चुनने के लिए कुछ ट्रांसपोज़िशन तकनीकें हैं। वर्तमान साहित्य उपलब्ध तकनीकों के बीच विभिन्न परिणामों में सीमित अंतर्दृष्टि प्रदान करता है। उपलब्ध यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षणों और अवलोकन अध्ययनों के 2015 मेटा-विश्लेषण ने चमड़े के नीचे और चमड़े के नीचे और चमड़े की मांसपेशियों के स्थानांतरण तकनीकों की तुलना में नैदानिक रूप से प्रासंगिक सुधार के परिणाम में कोई अंतर नहीं पाया। हालांकि, लेखकों ने पाया कि प्रतिकूल घटनाओं की घटना चमड़े के नीचे के स्थानांतरण की तुलना में सबमस्कुलर ट्रांसपोज़िशन के बाद काफी अधिक थी। लेखकों ने स्वीकार किया कि विभिन्न अध्ययनों में उपयोग किए जाने वाले परिणाम असंगत थे और बहुत कम यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण थे, इसलिए सार्थक निष्कर्ष निकालने के लिए इस विषय पर अधिक सबूतों की आवश्यकता है। 11 पूर्वव्यापी अध्ययनों में इसी तरह के सबूत पाए गए हैं कि जबकि चमड़े के नीचे और सबमस्कुलर ट्रांसपोज़िशन दोनों प्रभावी ढंग से क्यूबिटल टनल सिंड्रोम का इलाज करते हैं, सबमस्कुलर ट्रांसपोज़िशन उच्च पुनरावृत्ति और अधिक जटिलताओं से जुड़ा हुआ है। 12,13
खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं है।
इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और उसे पता है कि जानकारी और छवियों को ऑनलाइन प्रकाशित किया जाएगा।
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Procedure Outline
Table of Contents
- एनाटॉमी और मार्क चीरा पर चर्चा करें
- चीरा बनाओ
- उत्पाद शुल्क इंटरमस्क्युलर सेप्टम
- पक्षांतर
Transcription
अध्याय 1
मेरा नाम आसिफ इलियास है। मैं ऑर्थोपेडिक सर्जरी के प्रोफेसर और थॉमस जेफरसन विश्वविद्यालय में फिलाडेल्फिया में रोथमैन इंस्टीट्यूट में हाथ की सर्जरी के कार्यक्रम निदेशक हूं। आज, हम ulnar तंत्रिका स्थानांतरण के बारे में बात करेंगे। अब उल्नार तंत्रिका स्थानांतरण का उपयोग रोगसूचक क्यूबिटल टनल सिंड्रोम का प्रबंधन करने के लिए किया जाता है - जिसे कोहनी के उल्नार न्यूरोपैथी के रूप में भी जाना जाता है। यही वह समय होता है जब उल्नार तंत्रिका संपीड़न के तहत होती है क्योंकि यह कोहनी के स्तर पर औसत दर्जे के एपिकॉन्डिल के पीछे क्यूबिटल सुरंग को पार करती है।
क्यूबिटल टनल सिंड्रोम का प्रबंधन करने के दो व्यापक तरीके हैं। एक कुबी के साथ है- एक इन सीटू क्यूबिटल टनल रिलीज, और दूसरा एक उल्नार तंत्रिका स्थानांतरण के साथ है। इस सर्जिकल वीडियो में, हम ulnar तंत्रिका स्थानांतरण को देख रहे होंगे। ट्रांसपोज़िशन को कुछ तरीकों से किया जा सकता है, जिसमें चमड़े के नीचे, इंट्रामस्क्युलर और सबमस्कुलर शामिल हैं। मैं चमड़े के नीचे के साथ-साथ चमड़े की तकनीक दोनों का प्रदर्शन करूंगा। जैसा कि हम प्रक्रिया के माध्यम से जाते हैं, मैं आपको बचने के लिए कुछ सुझाव और चालें और खतरों को दिखाऊंगा। हम पश्चात प्रबंधन और पुनर्वास पर भी चर्चा करेंगे।
अध्याय 2
ठीक है तो अब हम कोहनी के ulnar न्यूरोपैथी, भी cubital सुरंग सिंड्रोम के रूप में जाना जाता है संबोधित किया जा रहा है. आप देखेंगे कि हाथ थोड़ा लचीला है, बाहरी रूप से घुमाया गया है। मैं posteromedial देख रहा हूँ - कोहनी के पीछे औसत दर्जे का पहलू. ulnar तंत्रिका औसत दर्जे का epicondyle के ठीक पीछे होने जा रहा है, और यह यहाँ नमूने में स्पष्ट है. अब प्रबंधन करने के लिए, शल्य चिकित्सा, कोहनी के ulnar न्यूरोपैथी, आप दो तरीके आप इस दृष्टिकोण कर सकते हैं; आप क्या एक सीटू cubital सुरंग रिलीज या neurolysis के साथ एक ulnar तंत्रिका स्थानांतरण कहा जाता है क्या कर सकते हैं. किसी भी तरह से, चीरा को कोहनी के इस पहलू में रखा जाता है, औसत दर्जे के एपिकोंडाइल के पीछे।
तो मैं दोनों चीरों को साझा करने के लिए चिह्नित करने जा रहा हूं - इस बात पर चर्चा करने के लिए कि हम इस बारे में कैसे जाते हैं। इसलिए यदि आप एक कर रहे हैं - एक उल्नार ट्रांसपोज़िशन, तो आप कोहनी को सीधे लाते हैं। आप यहाँ epicondyle महसूस करेंगे। प्रवृत्ति एपिकॉन्डाइल में चीरा पूर्वकाल लाने के लिए है, लेकिन यह पहचानें कि आप अपने से दूर होंगे - आपकी तंत्रिका और औसत दर्जे के एंटेब्रैचियल त्वचीय तंत्रिका की शाखाओं में अनजाने में चोट की बाधाओं को भी बढ़ाएं।
तो कोहनी के विस्तार के साथ, मुझे कोहनी के पीछे अपेक्षाकृत सीधा चीरा बनाने में मदद मिलती है, जो उल्नार तंत्रिका का मार्ग है। अगर मैं एक ulnar स्थानांतरण कर रहा हूँ, औसत दर्जे का epicondyle पर केंद्रित है, मेरा चीरा कहीं भी 6 से 8 सेमी distally से जाना होगा - और इसी तरह, के बारे में 6 से 8 सेमी, शायद 6 से 8 - 6 से 10 सेमी समीपस्थ रूप से. अब, अगर मैं एक क्यूबिटल टनल रिलीज कर रहा हूं, तो मैं उसी चीरा का उपयोग कर सकता हूं। हालांकि, मैं एक छोटा चीरा भी बना सकता हूं - जिसे मैं मिनी ओपन तकनीक के रूप में संदर्भित करता हूं। और मैं अपने चीरे पर एक ही स्थान का उपयोग करूंगा, लेकिन मैं हाथ को थोड़ा और फ्लेक्स करूंगा ताकि यह समझ सकें कि यह कहां है। और मैं चीरा सीधे औसत दर्जे के epicondyle के पीछे तो जगह. यदि मैं स्थानांतरण ले रहा हूं, तो मैं पूरी लंबाई में जाऊंगा।
ट्रांसपोज़िशन चीरा के साथ, यह एक लंबा है - हम एक लंबा - अनुदैर्ध्य चीरा करते हैं जैसा कि चिह्नित किया गया है। फिर से, ध्यान दें कि चीरा काफी पीछे है, जानबूझकर, तंत्रिका के आसान जोखिम के साथ-साथ घायल होने या औसत दर्जे के एंटेब्राचियल त्वचीय तंत्रिका की शाखाओं को उजागर करने की बाधाओं को कम करने की अनुमति देने के लिए।
अध्याय 3
और हम समीपस्थ शुरू करेंगे। ऊतक का प्रबंधन करना आसान है और अधिक व्यवहार्य और सुरक्षित है। के रूप में आप में जाने के जहाजों cauterize. मैं इस प्रक्रिया के तहत करते हैं - रोगी सो के साथ - और एक बाँझ tourniquet के साथ. तंत्रिका आसानी से औसत दर्जे का epicondyle के समीपस्थ पाया जाता है, इस तरह। जुटाया जाता है।
अध्याय 4
और जारी किया। आप जो जारी कर रहे हैं वह आर्केड है जो इसे समीपस्थ रूप से कवर करता है। ऐसे जहाज हैं जो तंत्रिका के साथ यात्रा करते हैं, और आप उनमें से कई को बनाए रखने की कोशिश करते हैं - जैसा कि आप कर सकते हैं। मैं तंत्रिका को कभी नहीं पकड़ रहा हूं; मैं बस तंत्रिका धक्का. मैं अभी यही कर रहा हूं। फिर मैं तंत्रिका को नियंत्रित करने में मदद करने के लिए या तो पेनरोज नाली या एक समकक्ष नाली का उपयोग करने के लिए स्विच करूंगा। तो यहाँ मेरी तंत्रिका है. मैं अगले distally बेनकाब करने के लिए जा रहा हूँ. ठीक है, यदि संभव हो तो मैं कुछ retractors का उपयोग करने की कोशिश करूंगा। चलो देखते हैं।।। वे कैसे करते हैं। एक cubital सुरंग रिलीज की तुलना में इतना बड़ा जोखिम. फिर से, यह शव है, इसलिए मैं इनमें से कुछ संरचनाओं के माध्यम से काट रहा हूं। लेकिन, आप पूरी तरह से यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि वे तंत्रिका या पोत नहीं हैं। यदि वे एक तंत्रिका हैं, और आप - आप इसे दुर्घटना से काटते हैं, तो आप इसे काउटराइज़ करना चाहते हैं, ताकि किसी भी दर्दनाक न्यूरोमा का कारण न बनें। और अगर यह एक जहाज है, तो आप इसी तरह इसे cauterize करना चाहते हैं।
तो तंत्रिका काफी अच्छी तरह से जुटाया जाता है, समीपस्थ रूप से। तो मैं उस तंत्रिका रिलीज को दूरस्थ रूप से लेने जा रहा हूं, और आप देखेंगे कि यह औसत दर्जे के एपिकोंडल के भीतर टेदर होना शुरू हो जाएगा। हम इसे जुटाना चाहते हैं। पहली शाखा जो हम देखेंगे वह संयुक्त के लिए आर्टिकुलर शाखा है। और यह कि आप आसानी से cauterize कर सकते हैं। और पहली - सबसे महत्वपूर्ण शाखा जो आपको मिलेगी, वह एफसीयू के लिए मोटर शाखाएं हैं। तो हम कर रहे हैं - हम cubital सुरंग सही यहाँ traversing कर रहे हैं. वहाँ adventitial ऊतक है कि यह एक साथ रखती है. और यहां आप तंत्रिका को कवर करने वाले एफसीयू के दो सिरों के बीच प्रावरणी देखेंगे। तो मैं उस प्रावरणी को तंत्रिका के अनुरूप जारी करूंगा, जैसे कि। लेकिन मैं चाहता हूं कि आप इस बात की सराहना करें कि एक गहरी निवेश प्रावरणी भी है जो तंत्रिका पर कुछ संपीड़न भी डाल सकती है, और आप बस इसके माध्यम से फैलते हैं।
तो, एक बार जुटाया, धीरे से दूर खींचने की तरह. जैसा कि हम ऐसा करते हैं, वे पहली शाखाएं स्पष्ट हो जाएंगी। यहां शायद एफसीयू की पहली मोटर शाखा है - ठीक वहीं। अब सवाल अक्सर उठता है कि आप उनके साथ क्या करते हैं? ठीक है अगर आप उन्हें बनाए रख सकते हैं, तो यह करने के लिए इष्टतम बात है। यदि आप नहीं कर सकते हैं, तो पहली या दूसरी शाखा लेना और इसे cauterize करना उचित है। Ulnar तंत्रिका FCU को हाथ की पूरी लंबाई को इनरवेट करती है, इसलिए यदि आप एक शाखा या दो लेते हैं, तो इसके परिणामस्वरूप मांसपेशियों का एक सार्थक विघटन नहीं होगा - लेकिन यदि आप कर सकते हैं तो उनसे बचें।
अध्याय 5
अब आप देख सकते हैं कि तंत्रिका पूरी तरह से कितनी ढीली है। इसलिए हम इसे पूर्वकाल में स्थानांतरित करना चाहते हैं। तो चलिए अब इस पर गौर करते हैं। तो अब जब तंत्रिका जारी की जाती है, तो हम इसे दो तरीकों में से एक में स्थानांतरित कर सकते हैं; हम इसे एक चमड़े के नीचे या एक चमड़े की मांसपेशी फैशन में स्थानांतरित कर सकते हैं, और मैं श - दोनों का प्रदर्शन करेंगे।
किसी भी तरह से, चाहे आप किस ट्रांसपोज़िशन के बावजूद - आप करने के लिए चुनते हैं, मुख्य संरचना जिसे आप करते हैं - आपको पुष्टि करने की आवश्यकता है - या इसके बजाय हटा दिया जाता है - इंटरमस्कुलर सेप्टम है। इंटरमस्क्युलर सेप्टम को अक्सर उल्नार तंत्रिका के लिए एक संकुचित तत्व माना जाता है, लेकिन स्पष्ट रूप से यह उल्नार तंत्रिका पोस्ट-डिकंप्रेशन के लिए एक संकुचित संरचना से अधिक है। और मैं आपको दिखाता हूं कि मेरा इससे क्या मतलब है। इसलिए, यहां हम चलते हैं। तो यहां इंटरमस्कुलर सेप्टम है, और मैं इसे आपके लिए थोड़ा बेहतर तरीके से उजागर करूंगा ताकि आप इसे देख सकें। यह यह संरचना है, यहीं, एपिकॉन्डाइल से बाहर आती है, और यह काफी स्पष्ट है।
और पोस्ट-ट्रांसपोज़िशन, यह आसानी से तंत्रिका पर संपीड़न का कारण बन सकता है, जैसे कि ऐसा। अत इसे हटाया जाना चाहिए। तो आप इसे तेजी से कर सकते हैं, या आप इसे कैटरी के साथ कर सकते हैं। वहाँ कुछ खून बह रहा है वहाँ वापस कर रहे हैं, तो cautery यह करने के लिए एक उचित तरीका है - लेकिन हम यहाँ एक चाकू का उपयोग करें. आप इसे औसत दर्जे के epicondyle से सही दूर ले लो. फिर से, यहां बहुत सारी रक्तस्राव संरचनाएं हैं। इसलिए, मैं इस क्षेत्र में उदारता से - बहुत उदार - cauterize करते हैं. फिर से, एक शव अंग के साथ, हमारे पास रक्तस्राव की भावना नहीं है जो हो सकती है। और फिर एक बार जब मैं हूं - एक बार मेरा - एक बार जब मैं पर्याप्त रूप से उजागर हो जाता हूं, तो मैं सिर्फ एक इंटरमस्क्युलर सेप्टम के एक सेंटीमीटर सेगमेंट को एक्साइज करता हूं। तो अब, आप क्या नोटिस करेंगे, epicondyle यहाँ है, और वहाँ एक नंगे, supracondylar रिज है, तो की तरह. तो फिर जब तंत्रिका को स्थानांतरित किया जाता है, तो यह किसी भी प्रकार की बाहरी संरचनाओं के बिना उस रिज पर बैठता है।
तो आइए इसे स्थानांतरित करें और देखें कि यह कैसे दिखता है - यह कैसा दिखता है। इसलिए अगर हम इसे चमड़े के नीचे के फैशन में पूर्वकाल में स्थानांतरित करते हैं, तो हम देखते हैं कि हम उल्नार तंत्रिका की इस पहली शाखा से बंधे हुए हैं। इसलिए हमें यह निर्णय लेना होगा कि क्या हम इसे रखना चाहते हैं या नहीं। जैसा कि मैंने उल्लेख किया है, एफसीयू के लिए उल्नार तंत्रिका की कई शाखाएं हैं। तो मैं अक्सर उस पहले आधार को cauterize करूँगा। तो यहाँ मैं बस इसे काट दूंगा। मैं इसे cauterize हूँ, और यह वास्तव में इस तंत्रिका को और भी आगे जुटाने में मदद करता है।
एक बार जब आप इसे पूर्वकाल में स्थानांतरित कर देते हैं, तो तंत्रिका वास्तव में फ्लेक्सियन की तुलना में अधिक तनाव और विस्तार में होती है, जो सामान्य के विपरीत होती है। तो आप देख सकते हैं कि यह शीर्ष पर कैसे ड्रेप्स करता है। यह कुछ तनाव में हो सकता है। यह रोगी बहुत पतला है, इसलिए आप नोटिस करते हैं कि तंत्रिका पर बहुत कम तनाव है। लेकिन आप यह भी नोटिस करेंगे जब मैं फ्लेक्स करता हूं कि तंत्रिका कैसे क्रिम्प्स करती है और उस पर बिल्कुल तनाव नहीं है। और हम में से अधिकांश, कोहनी फ्लेक्सियन की कुछ मात्रा के साथ अपना अधिकांश समय बिताते हैं - कोहनी फ्लेक्सियन। तो आप देखेंगे कि इस स्थिति में होने के बाद तंत्रिका पर कोई तनाव नहीं है। अब हम इसे कैसे स्थिर कर सकते हैं? खैर इस तंत्रिका को स्थिर करने के कुछ तरीके हैं, और मैं आपको पहले चमड़े के नीचे की तकनीक और फिर जेड-प्लास्टी के साथ चमड़े की तकनीक दिखाऊंगा।
अध्याय 6
तो जब एक चमड़े के नीचे स्थानांतरण कर रही है, तंत्रिका पूर्वकाल में चले गए, इंट्रामस्क्युलर सेप्टम नीचे ले जाया गया। मैं तंत्रिका को पूर्वकाल में स्थिर करने के लिए दो चीजों की सलाह देता हूं। पहली बात यह है कि वास्तव में क्यूबिटल सुरंग को बंद करना है ताकि आप एपिकॉन्डिल के पीछे तंत्रिका के किसी भी अनजाने में फिर से सबलक्सेशन को रोक सकें, क्योंकि यदि ऐसा होता है, तो यह वहां फंस जाएगा। तो आप जो करते हैं वह यह है कि आप अपने पीछे के ऊतकों को लेते हैं, ज्यादातर कुछ ट्राइसेप्स एक्सटेंशन यहां हैं, और आप बस - आप अपने एपिकॉन्डिल में आते हैं, और आप बस उस अंतराल को बंद करते हैं। तो आमतौर पर, दो टांके पर्याप्त से अधिक होते हैं। मैं अंतराल को बंद करने के लिए आठ के दो आंकड़े का उपयोग करता हूं। और फिर, यह इसलिए है कि तंत्रिका अनजाने में क्यूबिटल सुरंग में फिर से सबलक्स नहीं करती है। तो यह पहली बात है।
तो एक बार ऐसा हो जाने के बाद, दूसरी चीज जो आप तंत्रिका को स्थिर करने के लिए करना चाहते हैं, पूर्वकाल में, यह है कि आप इसे जगह में रखने के लिए किसी प्रकार के प्रावरणी गोफन को रखना चाहते हैं। तो एक बार क्यूबिटल सुरंग को ट्राइसेप्स के कुछ प्रावरणी के साथ बंद कर दिया गया है, तो आपको तंत्रिका को पूर्वकाल में रखने के लिए एक प्रावरणी गोफन की आवश्यकता होती है। तो मैं सिर्फ FCU के प्रावरणी के पीछे के पहलू का एक छोटा सा ले लो और इस तरह भर में आते हैं. इसे एपिकॉन्डिल पर अपनी उत्पत्ति से जुड़ा छोड़ दें और फिर इसे वापस चिढ़ाएं। और फिर इसे बाद में ठीक किया जाता है ... यहां तक की मरम्मत की गई। एक दूसरे पिकअप की तलाश में - यहां हम जाते हैं। तो एक 2-0 vicryl या समकक्ष का उपयोग कर, तो की तरह मरम्मत. और यह मरम्मत के साथ क्या करता है, यह तंत्रिका को पीछे के अनुवाद से रोकता है - एक के रूप में कार्य करता है - एक पोस्ट या एक पोस्ट के रूप में इसे वापस फिसलने से रोकने के लिए एक मजबूत, जैसे।
अध्याय 7
ठीक। वैकल्पिक रूप से, एक सबमस्कुलर ट्रांसपोज़िशन किया जा सकता है। और मैं वास्तव में तंत्रिका को पीछे की ओर, अस्थायी रूप से अनुवाद करूंगा। और एक जेड-प्लास्टी के साथ ऐसा करने के लिए, आप जिस अभिविन्यास को चाहते हैं वह मूल रूप से ऐसा ही है। ठीक। तो हमने भी पहले से ही इसमें से कुछ किया है, जैसे कि ऐसा ही है। और फिर हम पार आते हैं। यह थोड़ा छोटा है, लेकिन यह ठीक है। और हम इसे पूरा करने के लिए इस तरह से आते हैं। अब आप इसे कितना गहरा लेते हैं, यह परिभाषित करता है कि यह इंट्रामस्क्युलर या सबमस्कुलर है या नहीं। जाहिर है, इसके लिए एफसीयू मांसपेशी पेट के महत्वपूर्ण विच्छेदन और विभाजन की आवश्यकता होती है। यह ट्रांसपोज़िशन करने का मेरा पसंदीदा तरीका नहीं है, लेकिन यह ऐसा करने का एक बहुत ही प्रभावी तरीका है। और मैं संशोधन के मामलों या मामलों में इस तकनीक का उपयोग करूंगा जहां मुझे तंत्रिका को थोड़ा दफनाने की आवश्यकता है - शायद न्यूरिटिस की शिकायत, आपके पास क्या है, एक पतला रोगी - और इस तरह से यह मुझे तंत्रिका को कम स्पष्ट करने की अनुमति देता है।
और फिर ये दो अंत - मैं आपको फिर से अभिविन्यास दिखाऊंगा। वे इस तरह से शुरू करते हैं, और फिर एक बार जब हम कर लेते हैं, तो यह इस तरह से होता है। तो चलो उस तंत्रिका को यहां इस स्थान में ले जाएं। असल में, मैं इस प्रावरणी में से कुछ को यहां पहले जारी करने जा रहा हूं। मैं औसत दर्जे का के रूप में epicondyle के करीब रहने के लिए है - औसत तंत्रिका यहाँ से दूर नहीं है. इसलिए मैं बहुत दूर नहीं भटकना चाहता। मैं सिर्फ supracondylar रिज पर रह रहा हूँ. तंत्रिका तो बस यहाँ पर चला जाता है, पूर्वकाल. हमारे यहां यह शाखा है। यहां यह पत्रक और यहां इस पत्रक को फिर अंत से अंत तक मरम्मत की जाती है, जैसे कि ऐसा ही। बहुत अच्छा। आठ टांके के एक या दो आंकड़े चाल करेंगे। आपको ध्यान रखना होगा कि तंत्रिका के कसना की एक नई दृष्टि का मामला न हो। मैं सिर्फ प्रदर्शन के लिए एक करूँगा, लेकिन जाहिर है, आप आवश्यकतानुसार और अधिक कर सकते हैं। जैसे। एक बार हो जाने के बाद, अब आपके पास एक सबमस्क्युलर - या इंट्रामस्क्युलर ट्रांसपोज़िशन - उल्नार तंत्रिका का होगा।
और चलो उस पर एक नज़र डालते हैं। तो यहाँ हमारे पुल है. यह z-plasty के साथ लंबा किया गया है। तंत्रिका नीचे है। आप यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि आपके पास इसके नीचे की तंत्रिका के लिए बहुत सारे कमरे हैं। आप अपनी तंत्रिका गहरी जांच करना चाहते हैं। सुनिश्चित करें कि यह है - यह संतुष्ट है और तंग नहीं है। यहां आपको उस गहरे निवेश प्रावरणी के अवशिष्ट तनाव का थोड़ा सा मिलेगा जिसका मैंने उल्लेख किया था। मैं इसे थोड़ा और आगे छोड़ दूंगा। तो यहाँ है कि गहरी निवेश प्रावरणी है. क्या मैं इसे देख सकता हूं? तंत्रिका मेरे लिए गहरी है। वहाँ है कि fascial परत है. बस इसे थोड़ा आगे छोड़ दें। एक बार जारी होने के बाद, आप देखेंगे कि तंत्रिका बहुत ढीली है। मैं आसानी से इसे किसी भी दिशा में खींच सकता हूं, इस पर कोई तनाव नहीं है, जैसे कि ऐसा। फिर मैं फिर से गति की एक सक्रिय श्रृंखला के माध्यम से तंत्रिका को यह पुष्टि करने के लिए लेता हूं कि उस पर कोई तनाव नहीं है।
अध्याय 8
फिर से, कोई तनाव नहीं, जैसे।
अध्याय 9
इस बिंदु पर, मैं आमतौर पर tourniquet ड्रॉप के रूप में वहाँ आम तौर पर काफी खून बह रहा है क्योंकि FCU के काटने के सभी के कारण - मैं माफी चाहता हूँ, flexor pronator बड़े पैमाने पर musculature. तो मैं संतुष्ट होने तक इसे cauterize करूँगा। मैं कोई और अधिक अतिरिक्त गहरी बंद करते हैं. मैं सिर्फ 3-0 vicryl या एक समकक्ष और एक चल रहे 4-0 monocryl और फिर त्वचा के लिए एक गोंद या त्वचा के लिए एक नायलॉन के साथ त्वचा बंद.