Transposition des Nervus ulnaris
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Die Ulnarnerventransposition ist ein chirurgischer Eingriff zur Behandlung der Ulnarnervkompression des Ellenbogens, auch bekannt als Kubitaltunnelsyndrom. Dieses Verfahren wird angewendet, nachdem sowohl die nicht-operative Behandlung als auch die In-situ-Dekompression fehlgeschlagen sind oder wenn diese Verfahren aufgrund der Pathologie des Patienten oder der Instabilität des Ulnarnervs als unangemessen erachtet werden. Die Transposition des Nervus ulnaris beinhaltet nicht nur die Dekompression des Nervs, sondern auch seine vordere Neupositionierung, um Kompression und Reizung zu reduzieren und gleichzeitig die Nervenintegrität zu erhalten. Dieses Video beschreibt die operative Technik, die von Dr. Asif Ilyas für die Durchführung einer Ulnarnerventransposition entweder mit einer subkutanen oder einer submuskulären Technik verwendet wird.
Ein 55-jähriger Mann präsentiert sich Ihnen mit Sensibilität in seinem rechten Ellenbogen. Er berichtet, dass der Schmerz auf dem posteromedialen Aspekt des Ellenbogens auftritt, und es ist besonders schlimm, wenn er seinen Ellbogen beugt, wie wenn er sein Handy benutzt. Er beschreibt das Gefühl als 5 von 10 "schmerzenden" Schmerz und sagt, dass es manchmal von einem scharfen Kribbeln in seinem kleinen Finger und Ringfinger begleitet wird. Er ist auch besorgt, weil er das Gefühl hat, dass sein rechter Griff in letzter Zeit schwächer geworden ist. Die bisherige Krankengeschichte des Patienten ist signifikant für eine In-situ-Cubital-Freisetzung, die 1 Jahr zuvor am rechten Ellenbogen zur Behandlung ähnlicher Symptome durchgeführt wurde. Der Patient gibt an, dass er besonders frustriert ist, weil der Schmerz ihn oft nachts weckt, wenn er seinen Arm im Schlaf beugt und er keinen anständigen Schlaf bekommen kann.
Das Cubitaltunnelsyndrom wird bei Männern mit einer etwas höheren Inzidenz als bei Frauen beobachtet, und eine zunehmende Inzidenz wird mit zunehmendem Alter bei beiden Geschlechtern beobachtet. 1 Personen, die sich wiederholende oder längere Aktivitäten ausführen, bei denen sich der Ellenbogen in einer festen gebeugten Position befindet, haben ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines Kubitaltunnelsyndroms. arabische Ziffer
Die Ergebnisse der körperlichen Untersuchung variieren je nach Ätiologie und Schweregrad der Nervenkompression. Wenn der Arm durch einen vollen Bereich von Flexion und Streckung bewegt wird, kann beobachtet werden, wie sich der Nervus ulnaris über dem medialen Epicondylus subluxiert. Es kann zu einer sichtbaren Muskelatrophie der betroffenen Hand um den kleinen Finger und Ringfinger sowie zu Krallen kommen. Dies kann von einer verminderten Empfindung in diesen Fingern begleitet sein. Schwellungen und/oder eine Zyste können vom medialen Epikondylus beobachtet werden. 3 Ein positives Froment-Zeichen, das auf eine kompensatorische Daumenbeugung während einer Kneifbewegung hinweist, ist charakteristisch für die ulnare Kompression. Darüber hinaus deutet eine anhaltende kleine Fingerstreckung und -abduktion, die als positives Wartenberg-Zeichen bekannt ist, auf eine Kompression des Ulnarnervs hin. Motorische Tests, die einen geschwächten Griff und/oder ein geschwächtes Quetschen zeigen, unterstützen ebenfalls diese Diagnose. 3,4
Das Cubitaltunnelsyndrom ist auf eine Kompression und Reizung des Nervus ulnaris am Ellenbogen durch den medialen Epicondylus zurückzuführen. Der Kubitaltunnel ist ein schmaler Raum, den der Nerv zum Schutz mit sehr wenig umgebendem Weichgewebe durchqueren muss. Oft ist die genaue Ursache dieser Nervenreizung nicht bekannt, aber Ursachen sind das ausgiebige Halten eines Telefons am Ohr, das Anlehnen an die Ellbogen, eine Ellenbogenzyste und Ellenbogenarthritis. Wenn der Nervus ulnaris über einen längeren Zeitraum komprimiert bleibt, kann dies zu irreversiblem Muskelschwund in der Hand sowie zu anhaltenden Schmerzen und verminderter Funktion des betroffenen Ellenbogens und der betroffenen Hand führen. Bei Patienten mit leichter oder mittelschwerer Nervenkompression beinhaltet die Erstlinienbehandlung das Absetzen von Aktivitäten, die die Nervenkompression erhöhen, die Einnahme von NSAIDs und das Tragen einer gepolsterten Ellenbogenstütze oder Schiene. Wenn der Nerv stark komprimiert ist oder nicht-chirurgische Behandlungsmethoden unwirksam sind, ist eine Operation indiziert. Chirurgische Eingriffe umfassen die Öffnung des Kubitaltunnels und die Transposition des vorderen Nervs. 3
Röntgenstrahlen können verwendet werden, um die knöcherne Struktur des Ellenbogens zu visualisieren und Knochensporn oder Arthritis aufzudecken, die für die Nervenkompression verantwortlich sein können. Nervenleitungsstudien sind nützlich, um den Zustand des Nervus ulnaris zu bestimmen, wo die Kompression auftritt und ob damit verbundene Muskelschäden vorliegen oder nicht.
Dieser Eingriff wird unter Voll- oder Regionalanästhesie mit einem sterilen Tourniquet durchgeführt. Positionieren Sie den Patienten in Rückenlage mit dem Arm nach außen gedreht und leicht gebeugt, so dass der posteromediale Aspekt des Ellenbogens freigelegt wird. Desinfizieren Sie die Inzisionsstelle, strecken Sie dann den Ellenbogen vollständig aus und tasten Sie den medialen Epicondylus ab, um den Nervus ulnaris zu lokalisieren. Markieren Sie die Position des Nervus ulnaris posterior zum medialen Epicondylus, der sich sowohl in proximaler als auch in distaler Richtung um 6-10 cm erstreckt.
Beugen Sie den Arm leicht, um den Weg des Nervs zu visualisieren. Erstellen Sie einen Längseinschnitt direkt hinter dem medialen Epikondylus entlang des markierten Weges. Sezieren Sie proximal in der Nähe des medialen Epikondylus, hinunter durch das Unterhautgewebe. Öffnen Sie den Schnitt und kauterisieren Sie die Blutgefäße nach Bedarf. Identifizieren Sie den Nervus ulnaris proximal zum medialen Epicondylus.
Lösen Sie die Arcade des nervus ulnaris proximal mit einer Spreizbewegung mit der Schere. Schieben Sie den Nerv nach Bedarf herum, um die Freisetzung durchzuführen, aber vermeiden Sie es, ihn zu greifen, um eine Schädigung des Nervs oder der begleitenden Blutgefäße zu vermeiden. Bestätigen Sie, dass der Nerv mobilisiert ist. Fahren Sie fort, einen longitudinalen Schnitt distal zum medialen Epicondylus zu machen, und bestätigen Sie, dass der Nerv mobilisiert ist. Setzen Sie Retraktoren sowohl am proximalen als auch am distalen Ende des Einschnitts ein. Lassen Sie die Arcade des Nervus ulnaris distal los und bestätigen Sie, dass der Nerv mobilisiert ist. Achten Sie darauf, dass Sie keine Nervenäste oder Gefäße durchschneiden. Wenn eine dieser Strukturen versehentlich geschnitten wird, achten Sie darauf, sie zu kauterisieren, um schmerzhafte Neurome oder übermäßige Blutungen zu vermeiden. Lösen Sie die Faszie zwischen den 2 Köpfen des Flexor carpi ulnaris (FCU) und achten Sie darauf, die Faszie in Übereinstimmung mit dem Nerv freizusetzen. Suchen Sie nach einer tiefen Investitionsfaszie, und wenn eine beobachtet wird, verteilen Sie die Faszie mit einer Schere, um sie freizugeben. Sobald der Kubitaltunnel vollständig geöffnet und der Nervus ulnaris mobilisiert ist, ziehen Sie den Nervus ulnaris vorsichtig von der gelösten Faszie weg. Pflegen Sie die Äste aus dem Ulnarnerv, wenn möglich, und kauterisieren Sie alle Nervenäste, die nicht erhalten werden können.
Sobald der Nerv mobilisiert ist, entfernen Sie das intermuskuläre Septum aus dem medialen Epicondylus entweder mit einem Messer oder einem Kauterium. Schneiden Sie etwa ein 1 cm langes Segment aus, so dass ein nackter suprakondylärer Grat freigelegt ist. Achten Sie darauf, den motorischen Nervenast auf der ulnaren Seite des Septums zu schützen. Positionieren Sie den Nerv neu, indem Sie ihn nach vorne bewegen, so dass er über dem suprakondylären Kamm sitzt, ohne dass äußere Strukturen eingreifen. Kauterisieren Sie den ersten Ast des Nervus ulnaris, wenn er den Nerv bindet und die vordere Mobilisation und Transposition hemmt.
Subkutane Technik. Schließen Sie den Kubitaltunnel, um eine versehentliche Resubluxation zu verhindern. Mobilisieren Sie dazu das hintere Gewebe aus der Trizepsverlängerung und schließen Sie die Gewebeklappen über das Intervall, das den medialen Epicondylus umschließt. Tragen Sie 2 achtstellige Nähte auf, um den Verschluss zu vervollständigen. Erstellen Sie dann eine Faszienschlinge, um den Nerv vorne an Ort und Stelle zu halten. Dies kann erreicht werden, indem der hintere Aspekt der FCU über den Nerv neu positioniert wird, wobei die Faszie an ihrem Ursprung im Epicondylus befestigt bleibt. Verwenden Sie ein 2-0 Vicryl oder gleichwertig, um die Schlinge zu befestigen.
Submuskuläre Technik mit Z-Plastik. Übersetzen Sie den Nerv vorübergehend nach hinten. Schneiden Sie den Flexor-Pronator-Muskelbauch in eine Z-Weise, um Broschüren zu erstellen. Um dies zu tun, markieren Sie die Lappen am Ursprung des Beugepronatormuskels mit 3 parallelen Linien: eine an der Vorderkante, eine in der Mitte und eine, bei der Sie den Ulnarnerv dekomprimiert haben. Dadurch entstehen eine distale Klappe und eine proximale Klappe. Der distale Lappen erfordert eine gewisse Sezierung des Muskels, aber der proximale Lappen zieht sich ziemlich leicht ab, weil er in Richtung der Muskelfasern geht. Bewegen Sie den Nerv in die vorbereiteten Flexor-Pronator-Muskelblättchen. Verbinden Sie die Muskelblättchen von Ende zu Ende mit 1 oder 2 achtstelligen Nähten. Achten Sie darauf, nicht zu fest zu nähen, da sonst die Gefahr besteht, dass versehentlich eine neue Verengungsstelle am Nerv entsteht.
Nun, da der Nerv stabilisiert wurde, nehmen Sie den Nerv durch einen aktiven Bewegungsbereich. Lösen Sie alle Restspannungen, die sich aus tiefen Anlagefaszien ergeben.
Waschen Sie die Wunde gründlich mit sterilem Wasser. Lassen Sie das Tourniquet fallen. Es kann eine moderate Menge an Blutungen geben, also kauterisieren Sie nach Bedarf. Schließen Sie die Haut mit 3-0 Vicryl, einem laufenden 4-0 Monocryl und dann einem Kleber oder Nylon für die Haut.
Tragen Sie einen Gips oder eine Schiene auf den Ellenbogen auf, um postoperativ 2 bis 4 Wochen lang eine um 90° gebogene Position beizubehalten. Physiotherapie wird empfohlen, um Kraft und Bewegungsfreiheit wiederzuerlangen und bei der Schmerzbehandlung zu helfen.
Die Ulnarnerventransposition gilt als wirksame Langzeitbehandlungsoption für Patienten mit Kubitaltunnelsyndrom. Es wird am häufigsten in Fällen empfohlen, in denen eine einfache In-situ-Cubitaltunnel-Freisetzung kontraindiziert ist,3,5-9, wie in Fällen von früherem Ellenbogentrauma oder zugrunde liegender Pathologie. 10 Retrospektive Studien haben gezeigt, dass bei Patienten ohne Ellenbogenarthritis oder Ellenbogentrauma die In-situ-Dekompression eine wirksame Option zur Behandlung des Kubitaltunnelsyndroms ist, das ein geringeres Risiko für unerwünschte Ereignisse und Rezidive birgt als Ulnarnerventranspositionsverfahren. 7,9 Eine prospektive Kohortenstudie aus dem Jahr 2018 ergab, dass Patienten nach ulnarer Transposition eine größere chirurgische Morbidität aufwiesen als eine Dekompression, gemessen am Betäubungsmittelkonsum, der vom Patienten berichteten Behinderung und der anhaltenden Olecranonparästhesie. Die meisten dieser Unterschiede waren jedoch vorübergehend und lösten sich 8 Wochen nach der Operation auf. 5
Eine Meta-Analyse von 4 randomisierten kontrollierten Studien ergab keinen Unterschied in den motorischen Nervenleitungsgeschwindigkeiten oder klinischen Ergebniswerten zwischen einfacher Dekompression und Ulnarnervtransposition bei Patienten ohne vorherige traumatische Verletzungen oder Operationen des betroffenen Ellenbogens. 6 Eine Leichenstudie aus dem Jahr 2015 zeigte, dass sowohl die subkutane als auch die submuskuläre Transposition eine statistisch signifikante Abnahme der Nervenbelastung bei vollständiger Flexion bewirkten, während die In-situ-Freisetzung weder bei der Flexion noch bei der Streckung zu einer Änderung der Belastung führte. Diese Ergebnisse liefern Hinweise darauf, dass eine ulnare Transposition gegenüber einer In-situ-Freisetzung gerechtfertigt sein kann, wenn der Stamm die zugrunde liegende Pathologie ist, die eine ulnare Neuropathie verursacht. 8
Sobald ein Chirurg einen Patienten als geeigneten Kandidaten für die Ulnartransposition eingestuft hat, stehen einige Transpositionstechniken zur Auswahl. Die aktuelle Literatur bietet nur begrenzte Einblicke in die verschiedenen Ergebnisse zwischen den verfügbaren Techniken. Eine Meta-Analyse der verfügbaren randomisierten kontrollierten Studien und Beobachtungsstudien aus dem Jahr 2015, in denen subkutane und submuskuläre Transpositionstechniken verglichen wurden, ergab keinen Unterschied im Ergebnis einer klinisch relevanten Verbesserung. Die Autoren fanden jedoch heraus, dass die Inzidenz unerwünschter Ereignisse nach submuskulärer Transposition signifikant höher war als nach subkutaner Transposition. Die Autoren räumten ein, dass die in den verschiedenen Studien verwendeten Ergebnisse inkonsistent waren und es nur sehr wenige randomisierte kontrollierte Studien gab, so dass mehr Beweise zu diesem Thema benötigt werden, um aussagekräftige Schlussfolgerungen zu ziehen. 11 Retrospektive Studien haben ähnliche Beweise dafür gefunden, dass, während sowohl subkutane als auch submuskuläre Transpositionen das Kubitaltunnelsyndrom wirksam behandeln, die submuskuläre Transposition mit einem höheren Rezidiv und mehr Komplikationen verbunden ist. 12,13
Nichts zu offenbaren.
Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.
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Procedure Outline
Table of Contents
- Diskutieren Anatomie und Mark Incision
- Schnitt machen
- Verbrauchsteuer Intermuskuläres Septum
- Transponieren
Transcription
KAPITEL 1
Mein Name ist Asif Ilyas. Ich bin Professor für orthopädische Chirurgie und Programmdirektor für Handchirurgie am Rothman Institute in Philadelphia an der Thomas Jefferson University. Heute werden wir über die Transposition des Ulnarnervs sprechen. Jetzt wird die transposition des ulnaren Nervs verwendet, um das symptomatische Kubitaltunnelsyndrom zu behandeln - auch bekannt als ulnare Neuropathie des Ellenbogens. Das ist, wenn der Ulnarnerv unter Kompression steht, während er den Kubitaltunnel hinter dem medialen Epicondylus auf Höhe des Ellenbogens durchquert.
Es gibt zwei breite Möglichkeiten, das Kubitaltunnelsyndrom zu behandeln. Einer ist mit einem Cubi - eine in situ cubitale Tunnelfreisetzung, und der andere ist mit einer ulnaren Nerventransposition. In diesem chirurgischen Video werden wir uns die Transposition des Ulnarnervs ansehen. Die Transposition kann auf verschiedene Arten durchgeführt werden, einschließlich subkutaner, intramuskulärer und submuskulärer. Ich werde sowohl die subkutane als auch die submuskuläre Technik demonstrieren. Während wir das Verfahren durchgehen, zeige ich Ihnen einige Tipps und Tricks und Gefahren, die Sie vermeiden sollten. Wir werden auch über postoperatives Management und Reha sprechen.
KAPITEL 2
Okay, jetzt werden wir uns mit der ulnaren Neuropathie des Ellenbogens befassen, die auch als Kubitaltunnelsyndrom bekannt ist. Sie werden feststellen, dass der Arm leicht gebeugt und von außen gedreht ist. Ich betrachte den posteromedialen - posterioren medialen Aspekt des Ellenbogens. Der Nervus ulnaris wird sich direkt hinter dem medialen Epicondylus befinden, und er ist hier in der Probe fühlbar. Nun, um chirurgisch die ulnare Neuropathie des Ellenbogens zu behandeln, haben Sie zwei Möglichkeiten, wie Sie sich dem nähern können; Sie können eine sogenannte In-situ-Kubitaltunnelfreisetzung oder eine Ulnarnervtransposition mit Neurolyse durchführen. So oder so, der Schnitt wird in diesem Aspekt des Ellenbogens hinter dem medialen Epicondylus platziert.
Also werde ich beide Einschnitte markieren, um sie zu teilen - um zu diskutieren, wie wir das angehen. Wenn Sie also eine - eine Ulnartransposition - durchführen, bringen Sie den Ellbogen gerade. Sie werden den Epikondylus hier spüren. Die Tendenz besteht darin, die Inzision anterior zum Epicondylus zu bringen, aber zu erkennen, dass Sie von Ihrem - Ihrem Nerv - entfernt sind und auch die Wahrscheinlichkeit einer versehentlichen Verletzung der Äste des medialen antebrachialen Hautnervs erhöhen.
Wenn also der Ellenbogen ausgestreckt ist, finde ich es hilfreich, einen relativ geraden Schnitt hinter dem Ellenbogen zu machen, der der Weg des Nervus ulnaris ist. Wenn ich eine ulnare Transposition mache, zentriert auf dem medialen Epicondylus, wird mein Schnitt irgendwo zwischen 6 und 8 cm distal gehen - und in ähnlicher Weise etwa 6 bis 8 cm, vielleicht 6 bis 8 - 6 bis 10 cm näher. Wenn ich jetzt eine Cubital-Tunnel-Freigabe mache, kann ich den gleichen Schnitt verwenden. Ich kann jedoch auch einen kleineren Schnitt machen - was ich als Mini-Open-Technik bezeichne. Und ich werde die gleiche Stelle auf meinem Schnitt verwenden, aber ich werde den Arm ein wenig mehr nach oben beugen, um ein Gefühl dafür zu bekommen, wo er ist. Und ich platziere den Schnitt direkt hinter dem medialen Epicondylus so. Wenn ich die Transposition nehme, werde ich die volle Länge gehen.
Mit dem Transpositionsschnitt ist es ein langer - wir machen einen langen - Längseinschnitt wie markiert. Beachten Sie erneut, wie der Einschnitt absichtlich ziemlich posterior ist, um eine leichtere Freilegung des Nervs sowie eine verringerte Wahrscheinlichkeit einer Verletzung oder der Freilegung von Ästen des medialen antebrachialen Hautnervs zu ermöglichen.
KAPITEL 3
Und wir fangen proximal an. Gewebe ist einfacher zu handhaben und lebensfähiger und sicherer. Kauterisieren Sie Gefäße, während Sie hineingehen. Ich mache dieses Verfahren unter - mit dem Patienten schlafend - und mit einem sterilen Tourniquet. Der Nerv wird leicht proximal zum medialen Epicondylus gefunden, wie so. Sie ist mobilisiert.
KAPITEL 4
Und freigelassen. Was Sie veröffentlichen, ist die Spielhalle, die sie in unmittelbarer Nähe umhüllt. Es gibt Gefäße, die mit dem Nerv reisen, und Sie versuchen, so viele von ihnen wie möglich zu pflegen. Ich packe nie die Nerven; Ich drücke nur den Nerv. Das ist es, was ich gerade mache. Dann wechsle ich entweder zu einem Penrose-Abfluss oder einem gleichwertigen Abfluss, um den Nerv zu kontrollieren. Also hier ist mein Nerv. Ich werde als nächstes distal belichten. Okay, ich werde versuchen, wenn möglich einige Retraktoren zu verwenden. Mal sehen... wie sie es tun. So viel größere Exposition als eine Öffnung des Kubitaltunnels. Auch dies ist Kadaver, also schneide ich einige dieser Strukturen durch. Aber Sie möchten unbedingt sicherstellen, dass sie kein Nerv oder Gefäß sind. Wenn sie ein Nerv sind, und Sie - Sie schneiden es versehentlich, Sie wollen es kauterisieren, um keine schmerzhaften Neurome zu verursachen. Und wenn es ein Gefäß ist, möchten Sie es in ähnlicher Weise kauterisieren.
Der Nerv ist also ziemlich gut mobilisiert, proximal. Also werde ich diese Nervenfreisetzung entfernen, distal, und Sie werden sehen, wie sie beginnt, sich im medialen Epikondylus zu verkleiden. Das wollen wir mobilisieren. Der erste Ast, auf den wir stoßen werden, ist der Gelenkzweig zum Gelenk. Und dass Sie leicht kauterisieren können. Und der erste - wichtigste Zweig, den Sie erreichen werden, sind die Motorzweige zur FCU. Also sind wir - wir durchqueren den Kubitaltunnel genau hier. Es gibt zufälliges Gewebe, das es zusammenhält. Und hier sehen Sie die Faszie zwischen den beiden Köpfen der FCU, die den Nerv bedeckt. Also werde ich diese Faszie in Übereinstimmung mit dem Nerv lösen, wie so. Aber ich möchte, dass Sie verstehen, dass es auch eine tiefe Investitionsfaszie gibt, die auch eine gewisse Kompression auf den Nerv ausüben kann, und Sie breiten sich einfach durch sie aus.
Also, einmal mobilisiert, ziehen Sie sich sanft weg. Wenn wir dies tun, werden diese ersten Zweige offensichtlich werden. Genau hier ist wahrscheinlich der erste Motorzweig der FCU - genau dort. Jetzt stellt sich oft die Frage, was macht man damit? Nun, wenn Sie sie pflegen können, ist das das Optimale. Wenn Sie dies nicht können, ist es sinnvoll, den ersten oder zweiten Zweig zu nehmen und ihn zu kauterisieren. Der Nervus ulnaris innerviert die FCU über die gesamte Länge des Armes, wenn Sie also ein oder zwei Zweige nehmen, führt dies nicht zu einer signifikanten Denervierung des Muskels - aber vermeiden Sie sie, wenn Sie können.
KAPITEL 5
Jetzt können Sie sehen, wie locker der Nerv insgesamt ist. Also wollen wir das anterior umsetzen. Schauen wir uns das jetzt an. Nun, da der Nerv losgelassen wird, können wir dies auf eine von zwei Arten umsetzen; wir können dies in einer subkutanen oder submuskulären Weise transponieren, und ich werde beides demonstrieren.
So oder so, unabhängig davon, für welche Transposition Sie sich entscheiden - Sie wählen, ist die Hauptstruktur, die Sie - Sie müssen bestätigen, dass sie dekomprimiert ist - oder eher entfernt - das intermuskuläre Septum. Das intermuskuläre Septum wird oft als einschnürendes Element des Ulnarnervs angesehen, aber ehrlich gesagt ist es eher eine einschnürende Struktur des Ulnarnervs nach der Dekompression. Und ich zeige Ihnen, was ich damit meine. Also, los geht's. Hier ist also das intermuskuläre Septum genau hier, und ich werde es ein wenig besser für Sie freilegen, damit Sie es sehen können. Es ist diese Struktur, genau hier, kommt vom Epikondylus, und es ist ziemlich greifbar.
Und nach der Transposition kann es leicht zu einer Kompression des Nervs kommen. Also sollte es entfernt werden. Sie können dies also scharf tun, oder Sie können es mit Kauterisation tun. Es gibt einige Bluter dort hinten, also ist Kauterisation ein vernünftiger Weg, dies zu tun - aber wir benutzen hier ein Messer. Sie nehmen es direkt aus dem medialen Epicondylus. Auch hier gibt es viele blutende Strukturen. Also neige ich dazu, sehr großzügig zu kauterisieren - großzügig in dieser Region. Auch hier haben wir mit einem Leichenglied nicht das Gefühl für die Blutung, die auftreten kann. Und dann, wenn ich - einmal mein - einmal genug exponiert bin, schneide ich einfach ein Zentimetersegment eines intermuskulären Septums aus. Nun, was Sie bemerken werden, Epicondyle ist hier, und es gibt einen kahlen, suprakondylären Kamm, wie so. Wenn der Nerv dann transponiert ist, sitzt er über diesem Grat, ohne dass ihn irgendeine Art von äußeren Strukturen stört.
Also lasst uns das transponieren und sehen, wie es aussieht - wie es aussieht. Wenn wir dies also anterior subkutan transponieren, sehen wir, dass wir von diesem ersten Ast des Nervus ulnaris angebunden werden. Also müssen wir eine Entscheidung treffen, ob wir das behalten wollen oder nicht. Wie ich bereits erwähnt habe, gibt es viele Zweige des Nervus ulnaris zur FCU. Also werde ich diese erste Basis oft kauterisieren. Also hier werde ich es einfach schneiden. Ich werde es kauterisieren, und das hilft wirklich, diesen Nerv noch weiter zu mobilisieren.
Sobald Sie dies anterior transponieren, ist der Nerv tatsächlich mehr Spannung und Ausdehnung als Flexion, was das Gegenteil von normal ist. So können Sie sehen, wie es über die Oberseite drapiert. Es kann unter einer gewissen Spannung stehen. Dieser Patient ist sehr dünn, so dass Sie bemerken, dass der Nerv sehr wenig Spannung hat. Sie werden aber auch merken, wenn ich mich beuge, wie sich der Nerv zusammenzieht und absolut keine Spannung darauf hat. Und die meisten von uns verbringen die meiste Zeit mit einer gewissen Ellenbogenbeugung - Ellenbogenbeugung. Sie werden also feststellen, dass der Nerv keine Spannung hat, sobald er sich in dieser Position befindet. Wie stabilisieren wir das nun? Nun, es gibt ein paar Möglichkeiten, diesen Nerv zu stabilisieren, und ich zeige Ihnen zuerst die subkutane Technik und dann die submuskuläre Technik mit der Z-Plastik.
KAPITEL 6
Bei einer subkutanen Transposition bewegte sich der Nerv also vorne, intramuskuläres Septum wurde heruntergenommen. Ich empfehle zwei Dinge, um den Nerv anterior zu stabilisieren. Die erste Sache ist, den Kubitaltunnel tatsächlich zu schließen, so dass Sie eine versehentliche Resubluxation des Nervs hinter dem Epikondylus verhindern, denn wenn dies der Fall ist, wird er dort eingeschlossen. Was Sie also tun, ist, dass Sie Ihr hinteres Gewebe nehmen, meistens eine Trizepsverlängerung hier, und Sie kommen einfach - Sie stoßen auf Ihren Epikondylus, und Sie schließen einfach dieses Intervall. Typischerweise sind zwei Nähte also mehr als ausreichend. Ich benutze die zweistellige Zahl von Acht, um das Intervall zu schließen. Und wieder ist dies so, dass der Nerv nicht versehentlich in den Kubitaltunnel zurückkehrt. Das ist also das Erste.
Sobald das erledigt ist, ist das zweite, was Sie tun möchten, um den Nerv zu stabilisieren, vorne, dass Sie eine Art Faszienschlinge platzieren möchten, um ihn an Ort und Stelle zu halten. Sobald also der Kubitaltunnel mit einem Teil der Faszie des Trizeps geschlossen wurde, benötigen Sie eine Faszienschlinge, um den Nerv vorne zu halten. Also nehme ich einfach ein wenig vom hinteren Aspekt der Faszie der FCU und komme so rüber. Lassen Sie es an seinem Ursprung auf dem Epicondylus befestigt und necken Sie es dann zurück. Und dann wird das nachträglich repariert... hier repariert. Auf der Suche nach einer zweiten Abholung - los geht's. Also mit einem 2-0 Vicryl oder gleichwertig, reparieren Sie so. Und was das mit diesem reparierten macht, es verhindert, dass der Nerv posterior übersetzt - wirkt wie ein - ein Pfosten oder ein Polster, um zu verhindern, dass er als solcher zurückrutscht.
KAPITEL 7
Okay. Alternativ kann eine submuskuläre Transposition durchgeführt werden. Und ich werde den Nerv tatsächlich posterior, vorübergehend übersetzen. Und um dies mit einer Z-Plastik zu tun, ist die Orientierung, die Sie haben möchten, im Grunde so. Okay. Also haben wir auch schon einiges davon gemacht, so ähnlich. Und dann kommen wir rüber. Es ist ein wenig kurz, aber das ist in Ordnung. Und wir kommen so rüber, um den Rest zu vervollständigen. Nun, wie tief Sie dies nehmen, definiert, ob dies ein intramuskuläres oder submuskuläres ist. Offensichtlich erfordert dies eine signifikante Dissektion und Spaltung des FCU-Muskelbauches. Dies ist nicht mein bevorzugter Weg, um eine Transposition durchzuführen, aber es ist ein sehr effektiver Weg, dies zu tun. Und ich werde diese Technik in Revisionsfällen oder Fällen anwenden, in denen ich den Nerv ein wenig begraben muss - vielleicht eine Beschwerde über Neuritis, was haben Sie, ein dünner Patient - und auf diese Weise erlaubt es mir, den Nerv weniger tastbar zu machen.
Und dann enden diese beiden - ich zeige Ihnen noch einmal die Ausrichtung. Sie fangen so an, und wenn wir fertig sind, ist es so. Also lasst uns diesen Nerv in diesen Raum hier bewegen. Eigentlich werde ich zuerst einige dieser Faszien hier loslassen. Ich muss in der Nähe des Epicondylus bleiben, da der Nervus medial - medianus nicht weit von hier entfernt ist. Ich möchte also nicht zu weit wegwandern. Ich bleibe nur auf dem suprakondylären Kamm. Der Nerv wandert dann einfach hinüber, vorne. Wir haben diesen Zweig hier. Diese Broschüre hier und diese Broschüre hier wird dann von Anfang bis Ende repariert, so wie so. Sehr gut. Ein oder zwei Figuren von acht Nähten werden den Trick machen. Sie müssen darauf achten, nicht einen neuen Anblick einer Einschnürung des Nervs zu erhaschen. Ich werde nur eine aus Gründen der Demonstration machen, aber natürlich können Sie bei Bedarf mehr tun. So in etwa. Sobald Sie fertig sind, haben Sie jetzt eine submuskuläre - oder intramuskuläre Transposition - des Nervus ulnaris.
Und schauen wir uns das an. Hier ist also unsere Brücke. Es wurde mit der Z-Plastik verlängert. Der Nerv ist unten. Sie möchten sicherstellen, dass Sie absolut viel Platz für den Nerv darunter haben. Sie möchten Ihre Nerven tief überprüfen. Stellen Sie sicher, dass es ist - es ist zufrieden und nicht eng. Hier finden Sie ein wenig Restspannung dieser tiefen Anlagefaszie, die ich erwähnt hatte. Ich werde das ein wenig weiter veröffentlichen. Hier ist also diese tiefe Investitionsfaszie. Darf ich das sehen? Der Nerv ist mir tief. Da ist diese Faszienschicht. Lassen Sie das einfach ein wenig weiter los. Sobald Sie losgelassen haben, werden Sie feststellen, dass der Nerv sehr locker ist. Ich kann es leicht in beide Richtungen ziehen, ohne Spannung darauf, wie so. Ich führe den Nerv dann wieder durch einen aktiven Bewegungsumfang, um zu bestätigen, dass keine Spannung auf ihm liegt.
KAPITEL 8
Wieder keine Spannung, wie so.
KAPITEL 9
An diesem Punkt lasse ich normalerweise das Tourniquet fallen, da es normalerweise ziemlich viele Blutungen wegen des ganzen Schneidens der FCU gibt - es tut mir leid, die Beuger-Pronator-Massenmuskulatur. Also werde ich das kauterisieren, bis ich zufrieden bin. Ich mache keinen zusätzlichen Tiefverschluss mehr. Ich schließe die Haut einfach mit 3-0 Vicryl oder einem gleichwertigen und einem laufenden 4-0 Monocryl und dann einem Kleber für die Haut oder einem Nylon für die Haut.