PREPRINT

  • 1. Einleitung
  • 2. Einschnitt
  • 3. Oberflächliche Sezierung
  • 4. Ulnarneurolyse
  • 5. Vordere Umsetzung
  • 6. Subkutane Umsetzung
  • 7. Submuskuläre Transposition mit Z-Plastik
  • 8. Bewertung der Stabilität
  • 9. Erörterung der Schließung
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Transposition des Nervus ulnaris

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Main Text

Die Ulnarnerventransposition ist ein chirurgischer Eingriff zur Behandlung der Ulnarnervkompression des Ellenbogens, auch bekannt als Kubitaltunnelsyndrom. Dieses Verfahren wird angewendet, nachdem sowohl die nicht-operative Behandlung als auch die In-situ-Dekompression fehlgeschlagen sind oder wenn diese Verfahren aufgrund der Pathologie des Patienten oder der Instabilität des Ulnarnervs als unangemessen erachtet werden. Die Transposition des Nervus ulnaris beinhaltet nicht nur die Dekompression des Nervs, sondern auch seine vordere Neupositionierung, um Kompression und Reizung zu reduzieren und gleichzeitig die Nervenintegrität zu erhalten. Dieses Video beschreibt die operative Technik, die von Dr. Asif Ilyas für die Durchführung einer Ulnarnerventransposition entweder mit einer subkutanen oder einer submuskulären Technik verwendet wird.

Ein 55-jähriger Mann präsentiert sich Ihnen mit Sensibilität in seinem rechten Ellenbogen. Er berichtet, dass der Schmerz auf dem posteromedialen Aspekt des Ellenbogens auftritt, und es ist besonders schlimm, wenn er seinen Ellbogen beugt, wie wenn er sein Handy benutzt. Er beschreibt das Gefühl als 5 von 10 "schmerzenden" Schmerz und sagt, dass es manchmal von einem scharfen Kribbeln in seinem kleinen Finger und Ringfinger begleitet wird. Er ist auch besorgt, weil er das Gefühl hat, dass sein rechter Griff in letzter Zeit schwächer geworden ist. Die bisherige Krankengeschichte des Patienten ist signifikant für eine In-situ-Cubital-Freisetzung, die 1 Jahr zuvor am rechten Ellenbogen zur Behandlung ähnlicher Symptome durchgeführt wurde. Der Patient gibt an, dass er besonders frustriert ist, weil der Schmerz ihn oft nachts weckt, wenn er seinen Arm im Schlaf beugt und er keinen anständigen Schlaf bekommen kann.

Das Cubitaltunnelsyndrom wird bei Männern mit einer etwas höheren Inzidenz als bei Frauen beobachtet, und eine zunehmende Inzidenz wird mit zunehmendem Alter bei beiden Geschlechtern beobachtet. 1 Personen, die sich wiederholende oder längere Aktivitäten ausführen, bei denen sich der Ellenbogen in einer festen gebeugten Position befindet, haben ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines Kubitaltunnelsyndroms. arabische Ziffer

Die Ergebnisse der körperlichen Untersuchung variieren je nach Ätiologie und Schweregrad der Nervenkompression. Wenn der Arm durch einen vollen Bereich von Flexion und Streckung bewegt wird, kann beobachtet werden, wie sich der Nervus ulnaris über dem medialen Epicondylus subluxiert. Es kann zu einer sichtbaren Muskelatrophie der betroffenen Hand um den kleinen Finger und Ringfinger sowie zu Krallen kommen. Dies kann von einer verminderten Empfindung in diesen Fingern begleitet sein. Schwellungen und/oder eine Zyste können vom medialen Epikondylus beobachtet werden. 3 Ein positives Froment-Zeichen, das auf eine kompensatorische Daumenbeugung während einer Kneifbewegung hinweist, ist charakteristisch für die ulnare Kompression. Darüber hinaus deutet eine anhaltende kleine Fingerstreckung und -abduktion, die als positives Wartenberg-Zeichen bekannt ist, auf eine Kompression des Ulnarnervs hin. Motorische Tests, die einen geschwächten Griff und/oder ein geschwächtes Quetschen zeigen, unterstützen ebenfalls diese Diagnose. 3,4

Das Cubitaltunnelsyndrom ist auf eine Kompression und Reizung des Nervus ulnaris am Ellenbogen durch den medialen Epicondylus zurückzuführen. Der Kubitaltunnel ist ein schmaler Raum, den der Nerv zum Schutz mit sehr wenig umgebendem Weichgewebe durchqueren muss. Oft ist die genaue Ursache dieser Nervenreizung nicht bekannt, aber Ursachen sind das ausgiebige Halten eines Telefons am Ohr, das Anlehnen an die Ellbogen, eine Ellenbogenzyste und Ellenbogenarthritis. Wenn der Nervus ulnaris über einen längeren Zeitraum komprimiert bleibt, kann dies zu irreversiblem Muskelschwund in der Hand sowie zu anhaltenden Schmerzen und verminderter Funktion des betroffenen Ellenbogens und der betroffenen Hand führen. Bei Patienten mit leichter oder mittelschwerer Nervenkompression beinhaltet die Erstlinienbehandlung das Absetzen von Aktivitäten, die die Nervenkompression erhöhen, die Einnahme von NSAIDs und das Tragen einer gepolsterten Ellenbogenstütze oder Schiene. Wenn der Nerv stark komprimiert ist oder nicht-chirurgische Behandlungsmethoden unwirksam sind, ist eine Operation indiziert. Chirurgische Eingriffe umfassen die Öffnung des Kubitaltunnels und die Transposition des vorderen Nervs. 3

Röntgenstrahlen können verwendet werden, um die knöcherne Struktur des Ellenbogens zu visualisieren und Knochensporn oder Arthritis aufzudecken, die für die Nervenkompression verantwortlich sein können. Nervenleitungsstudien sind nützlich, um den Zustand des Nervus ulnaris zu bestimmen, wo die Kompression auftritt und ob damit verbundene Muskelschäden vorliegen oder nicht.

Dieser Eingriff wird unter Voll- oder Regionalanästhesie mit einem sterilen Tourniquet durchgeführt. Positionieren Sie den Patienten in Rückenlage mit dem Arm nach außen gedreht und leicht gebeugt, so dass der posteromediale Aspekt des Ellenbogens freigelegt wird. Desinfizieren Sie die Inzisionsstelle, strecken Sie dann den Ellenbogen vollständig aus und tasten Sie den medialen Epicondylus ab, um den Nervus ulnaris zu lokalisieren. Markieren Sie die Position des Nervus ulnaris posterior zum medialen Epicondylus, der sich sowohl in proximaler als auch in distaler Richtung um 6-10 cm erstreckt.

Beugen Sie den Arm leicht, um den Weg des Nervs zu visualisieren. Erstellen Sie einen Längseinschnitt direkt hinter dem medialen Epikondylus entlang des markierten Weges. Sezieren Sie proximal in der Nähe des medialen Epikondylus, hinunter durch das Unterhautgewebe. Öffnen Sie den Schnitt und kauterisieren Sie die Blutgefäße nach Bedarf. Identifizieren Sie den Nervus ulnaris proximal zum medialen Epicondylus.

Lösen Sie die Arcade des nervus ulnaris proximal mit einer Spreizbewegung mit der Schere. Schieben Sie den Nerv nach Bedarf herum, um die Freisetzung durchzuführen, aber vermeiden Sie es, ihn zu greifen, um eine Schädigung des Nervs oder der begleitenden Blutgefäße zu vermeiden. Bestätigen Sie, dass der Nerv mobilisiert ist. Fahren Sie fort, einen longitudinalen Schnitt distal zum medialen Epicondylus zu machen, und bestätigen Sie, dass der Nerv mobilisiert ist. Setzen Sie Retraktoren sowohl am proximalen als auch am distalen Ende des Einschnitts ein. Lassen Sie die Arcade des Nervus ulnaris distal los und bestätigen Sie, dass der Nerv mobilisiert ist. Achten Sie darauf, dass Sie keine Nervenäste oder Gefäße durchschneiden. Wenn eine dieser Strukturen versehentlich geschnitten wird, achten Sie darauf, sie zu kauterisieren, um schmerzhafte Neurome oder übermäßige Blutungen zu vermeiden. Lösen Sie die Faszie zwischen den 2 Köpfen des Flexor carpi ulnaris (FCU) und achten Sie darauf, die Faszie in Übereinstimmung mit dem Nerv freizusetzen. Suchen Sie nach einer tiefen Investitionsfaszie, und wenn eine beobachtet wird, verteilen Sie die Faszie mit einer Schere, um sie freizugeben. Sobald der Kubitaltunnel vollständig geöffnet und der Nervus ulnaris mobilisiert ist, ziehen Sie den Nervus ulnaris vorsichtig von der gelösten Faszie weg. Pflegen Sie die Äste aus dem Ulnarnerv, wenn möglich, und kauterisieren Sie alle Nervenäste, die nicht erhalten werden können.

Sobald der Nerv mobilisiert ist, entfernen Sie das intermuskuläre Septum aus dem medialen Epicondylus entweder mit einem Messer oder einem Kauterium. Schneiden Sie etwa ein 1 cm langes Segment aus, so dass ein nackter suprakondylärer Grat freigelegt ist. Achten Sie darauf, den motorischen Nervenast auf der ulnaren Seite des Septums zu schützen. Positionieren Sie den Nerv neu, indem Sie ihn nach vorne bewegen, so dass er über dem suprakondylären Kamm sitzt, ohne dass äußere Strukturen eingreifen. Kauterisieren Sie den ersten Ast des Nervus ulnaris, wenn er den Nerv bindet und die vordere Mobilisation und Transposition hemmt.

Subkutane Technik. Schließen Sie den Kubitaltunnel, um eine versehentliche Resubluxation zu verhindern. Mobilisieren Sie dazu das hintere Gewebe aus der Trizepsverlängerung und schließen Sie die Gewebeklappen über das Intervall, das den medialen Epicondylus umschließt. Tragen Sie 2 achtstellige Nähte auf, um den Verschluss zu vervollständigen. Erstellen Sie dann eine Faszienschlinge, um den Nerv vorne an Ort und Stelle zu halten. Dies kann erreicht werden, indem der hintere Aspekt der FCU über den Nerv neu positioniert wird, wobei die Faszie an ihrem Ursprung im Epicondylus befestigt bleibt. Verwenden Sie ein 2-0 Vicryl oder gleichwertig, um die Schlinge zu befestigen.

Submuskuläre Technik mit Z-Plastik. Übersetzen Sie den Nerv vorübergehend nach hinten. Schneiden Sie den Flexor-Pronator-Muskelbauch in eine Z-Weise, um Broschüren zu erstellen. Um dies zu tun, markieren Sie die Lappen am Ursprung des Beugepronatormuskels mit 3 parallelen Linien: eine an der Vorderkante, eine in der Mitte und eine, bei der Sie den Ulnarnerv dekomprimiert haben. Dadurch entstehen eine distale Klappe und eine proximale Klappe. Der distale Lappen erfordert eine gewisse Sezierung des Muskels, aber der proximale Lappen zieht sich ziemlich leicht ab, weil er in Richtung der Muskelfasern geht. Bewegen Sie den Nerv in die vorbereiteten Flexor-Pronator-Muskelblättchen. Verbinden Sie die Muskelblättchen von Ende zu Ende mit 1 oder 2 achtstelligen Nähten. Achten Sie darauf, nicht zu fest zu nähen, da sonst die Gefahr besteht, dass versehentlich eine neue Verengungsstelle am Nerv entsteht.

Nun, da der Nerv stabilisiert wurde, nehmen Sie den Nerv durch einen aktiven Bewegungsbereich. Lösen Sie alle Restspannungen, die sich aus tiefen Anlagefaszien ergeben.

Waschen Sie die Wunde gründlich mit sterilem Wasser. Lassen Sie das Tourniquet fallen. Es kann eine moderate Menge an Blutungen geben, also kauterisieren Sie nach Bedarf. Schließen Sie die Haut mit 3-0 Vicryl, einem laufenden 4-0 Monocryl und dann einem Kleber oder Nylon für die Haut.

Tragen Sie einen Gips oder eine Schiene auf den Ellenbogen auf, um postoperativ 2 bis 4 Wochen lang eine um 90° gebogene Position beizubehalten. Physiotherapie wird empfohlen, um Kraft und Bewegungsfreiheit wiederzuerlangen und bei der Schmerzbehandlung zu helfen.

Die Ulnarnerventransposition gilt als wirksame Langzeitbehandlungsoption für Patienten mit Kubitaltunnelsyndrom. Es wird am häufigsten in Fällen empfohlen, in denen eine einfache In-situ-Cubitaltunnel-Freisetzung kontraindiziert ist,3,5-9, wie in Fällen von früherem Ellenbogentrauma oder zugrunde liegender Pathologie. 10 Retrospektive Studien haben gezeigt, dass bei Patienten ohne Ellenbogenarthritis oder Ellenbogentrauma die In-situ-Dekompression eine wirksame Option zur Behandlung des Kubitaltunnelsyndroms ist, das ein geringeres Risiko für unerwünschte Ereignisse und Rezidive birgt als Ulnarnerventranspositionsverfahren. 7,9 Eine prospektive Kohortenstudie aus dem Jahr 2018 ergab, dass Patienten nach ulnarer Transposition eine größere chirurgische Morbidität aufwiesen als eine Dekompression, gemessen am Betäubungsmittelkonsum, der vom Patienten berichteten Behinderung und der anhaltenden Olecranonparästhesie. Die meisten dieser Unterschiede waren jedoch vorübergehend und lösten sich 8 Wochen nach der Operation auf. 5

Eine Meta-Analyse von 4 randomisierten kontrollierten Studien ergab keinen Unterschied in den motorischen Nervenleitungsgeschwindigkeiten oder klinischen Ergebniswerten zwischen einfacher Dekompression und Ulnarnervtransposition bei Patienten ohne vorherige traumatische Verletzungen oder Operationen des betroffenen Ellenbogens. 6 Eine Leichenstudie aus dem Jahr 2015 zeigte, dass sowohl die subkutane als auch die submuskuläre Transposition eine statistisch signifikante Abnahme der Nervenbelastung bei vollständiger Flexion bewirkten, während die In-situ-Freisetzung weder bei der Flexion noch bei der Streckung zu einer Änderung der Belastung führte. Diese Ergebnisse liefern Hinweise darauf, dass eine ulnare Transposition gegenüber einer In-situ-Freisetzung gerechtfertigt sein kann, wenn der Stamm die zugrunde liegende Pathologie ist, die eine ulnare Neuropathie verursacht. 8

Sobald ein Chirurg einen Patienten als geeigneten Kandidaten für die Ulnartransposition eingestuft hat, stehen einige Transpositionstechniken zur Auswahl. Die aktuelle Literatur bietet nur begrenzte Einblicke in die verschiedenen Ergebnisse zwischen den verfügbaren Techniken. Eine Meta-Analyse der verfügbaren randomisierten kontrollierten Studien und Beobachtungsstudien aus dem Jahr 2015, in denen subkutane und submuskuläre Transpositionstechniken verglichen wurden, ergab keinen Unterschied im Ergebnis einer klinisch relevanten Verbesserung. Die Autoren fanden jedoch heraus, dass die Inzidenz unerwünschter Ereignisse nach submuskulärer Transposition signifikant höher war als nach subkutaner Transposition. Die Autoren räumten ein, dass die in den verschiedenen Studien verwendeten Ergebnisse inkonsistent waren und es nur sehr wenige randomisierte kontrollierte Studien gab, so dass mehr Beweise zu diesem Thema benötigt werden, um aussagekräftige Schlussfolgerungen zu ziehen. 11 Retrospektive Studien haben ähnliche Beweise dafür gefunden, dass, während sowohl subkutane als auch submuskuläre Transpositionen das Kubitaltunnelsyndrom wirksam behandeln, die submuskuläre Transposition mit einem höheren Rezidiv und mehr Komplikationen verbunden ist. 12,13

Nichts zu offenbaren.

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.

Citations

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