Ulnar Sinir Transpozisyonu (Kadavra)

BÖLÜM 1

İsmim Asıf İlyas. Ortopedik cerrahi profesörüyüm ve El Cerrahisi Program Direktörü Philadelphia'daki Rothman Enstitüsü'nde Thomas Jefferson Üniversitesi'nde. Bugün, ulnar sinir transpozisyonu hakkında konuşacağız. Şimdi ulnar sinir transpozisyonunu yönetmek için kullanılır semptomatik kübital tünel sendromu - Dirseğin ulnar nöropatisi olarak da bilinir. İşte o zaman ulnar sinir baskı altındadır kübital tüneli geçerken medial epikondilin arkasında dirsek seviyesinde. Yönetmenin iki geniş yolu vardır kübital tünel sendromu. Biri bir kübik ile- yerinde kübital tünel serbest bırakma, diğeri ise ulnar sinir transpozisyonu ile. Bu cerrahi videoda, aşağıdakilere bakacağız ulnar sinir transpozisyonu. Bir transpozisyon birkaç şekilde gerçekleştirilebilir, deri altı, kas içi ve kas altı dahil. Hem deri altını göstereceğim kas altı tekniğinin yanı sıra. Prosedürden geçerken, Size bazı ipuçları ve püf noktaları göstereceğim ve kaçınılması gereken tehlikeler. Ayrıca tartışacağız ameliyat sonrası yönetim ve rehabilitasyon.

2. BÖLÜM

Tamam, şimdi ele alacağız dirseğin ulnar nöropatisi, Ayrıca Olarak Bilinir kübital tünel sendromu. Kolu fark edeceksin hafifçe bükülür, harici olarak döndürülmüş. Posteromediale bakıyorum - dirseğin posteromedial yönü. Ulnar sinir olacak medial epikondilin hemen arkasında ve aşikar buradaki örnekte. Şimdi cerrahi olarak ulnar nöropatiyi yönetmek için dirseğin iki yolu var Buna yaklaşabilirsiniz; denildiğini yapabilirsin Yerinde kübital tünel serbest bırakma veya nöroliz ile ulnar sinir transpozisyonu. Her iki durumda da kesi yerleştirilir Dirseğin bu yönünde, medial epikondilin arkasında. Bu yüzden işaretleyeceğim her iki kesi de bir tür Paylaş - bunu nasıl yapacağımızı tartışmak için. Yani eğer bir şey yapıyorsanız ulnar sinir transpozisyonu, Dirseği düz bir şekilde getiriyorsunuz. Burada epikondili hissedeceksiniz. Eğilim insizyonu getirmektir epikondilin önünde, Ama uzakta olacağının farkına varın senin - sinirin ve ayrıca yanlışlıkla yaralanma olasılığını artırmak medial antebrakiyal kutanöz sinirin dallarına. Yani dirsek uzatılmış durumdayken, Bir şeyler yapmayı faydalı buluyorum. nispeten düz kesi. Arkasında yol olan dirsek ulnar sinirin. Eğer ulnar transpozisyon yapıyorsam, medial epikondil merkezli, Kesiğim her yere gidecek distal olarak 6 ila 8 cm - ve benzer şekilde, proksimal olarak yaklaşık 6 ila 10 cm. Eğer kübital tünel serbest bırakma işlemi yapıyorsam, Aynı kesiyi de kullanabilirim. Ancak, ben daha küçük bir kesi de yapabilir - ben buna mini açık teknik diyorum. Ve kesiğimde aynı yeri kullanacağım. ama kolumu esneteceğim biraz daha fazla nerede olduğuna dair bir fikir edinmek için. Ve kesiyi doğrudan yerleştiriyorum medial epikondilin arkasında Öyle gibi. Eğer transpozisyon alıyorsam, Sonuna kadar gideceğim.

BÖLÜM 3

İşaretlendiği gibi uzun, uzunlamasına bir kesi yapıyoruz. Yine, insizyonun ne kadar arkada olduğuna dikkat edin, Kasıtlı sinirin daha kolay açığa çıkmasını sağlamak için yanı sıra olasılığını azaltmak için yaralamak veya maruz kalmak medial antebrakiyal kutanöz sinirin dalları.

4. BÖLÜM

Ve proksimalden başlayacağız. Doku yönetimi daha kolay ve daha fazla viab- ve, Güvenli. İçeri girerken kapları dağlandırın. Bu prosedürü - hasta uyurken - altında yapıyorum ve steril bir turnike ile. Sinir kolayca bulunur medial epikondilin proksimalinde, olduğu gibi.

5. BÖLÜM

Seferber oldu ve serbest bırakıldı. Piyasaya sürdüğünüz şey atari salonudur bu onu yakın bir şekilde sarar. Sinirle hareket eden damarlar var, ve sürdürmeye çalışıyorsun Mümkün olduğu kadar çok - mümkün olduğunca. Asla sinirimi tutmuyorum; Sadece sinirimi zorluyorum. Şu anda yaptığım şey bu. Sonra kullanmaya geçeceğim ya bir Penrose tahliyesi ya da eşdeğer bir tahliyesi siniri kontrol etmeye yardımcı olmak için. İşte benim sinirim. Daha sonra distal olarak ortaya çıkaracağım. Tamam, mümkünse biraz ekartör kullanmaya çalışacağım. Nasıl yaptıklarını görelim. Çok daha büyük teşhir kübital bir tünel serbest bırakmadan daha fazla. Yine bu bir kadavra, bu yüzden bu yapılardan bazılarını kesiyorum. Ancak, kesinlikle emin olmak istersiniz Onlar bir sinir ya da damar değil. Eğer onlar bir sinirse, ve sen - kazara kestin, Onu dağlamak istiyorsun, böylece herhangi bir ağrılı nöromaya neden olmaz. Ve eğer bu bir gemiyse, Benzer şekilde onu dağlamak istersiniz. Yani sinir oldukça iyi proksimal olarak mobilize edildi. Bu yüzden o sinir serbest bırakmayı alacağım distal olarak ve bağlanmaya başladığını göreceksiniz medial epikondil içinde. Bunu harekete geçirmek istiyoruz. Karşılaşacağımız ilk dal eklemin eklem dalıdır. Ve kolayca dağlayabilirsiniz. Ve ilk, en önemli dal Sen olacaksın Motor dalları FCU'ya. Bu yüzden geçiyoruz Kübital tünel tam burada. Onu bir arada tutan advential doku var. Ve burada göreceksin Ön pano siniri kaplayan iki FCU başı arasında. Bu yüzden o fasyayı serbest bırakacağım Sinirle aynı doğrultuda, Öyle gibi. Ama takdir etmeni istiyorum ayrıca bir Derin yatırım fasyası da Bu da olabilir Biraz sıkıştırma yapın sinir üzerinde, Ve sen sadece onun içinden yayıldın. Öyle bir kez seferber edildiğinde, bir nevi yavaşça çekin. Bunu yaparken, Bu ilk dallar belirginleşecektir. Tam burası muhtemelen İlk motor dalı FCU'nun - tam orada. Şimdi soru sık sık gündeme geliyor, Onlarla ne yapıyorsun? Eğer onları koruyabilirseniz, bu Yapılacak en iyi şey. Eğer yapamazsan, o zaman mantıklı Birinci veya ikinci dalı alın ve dağlayın. Ulnar sinir FCU'yu innerve eder kolun tüm uzunluğu, Yani bir veya iki dal alırsanız, anlamlı bir sonuç doğurmayacak, kasın denervasyonu - Ama mümkünse onlardan kaçının. Şimdi sinirin ne kadar gevşek olduğunu görebilirsiniz Tamamen.

6. BÖLÜM

Bu yüzden bunu öne doğru transpoze etmek istiyoruz. Öyleyse şimdi buna bakalım. Artık sinir serbest bırakıldığına göre, Bunu iki yoldan biriyle iç içe geçirebiliriz; Bunu iç hukuka aktarabiliriz deri altında ya da kas altı bir moda, ve her ikisini de göstereceğim.

Her iki durumda da, Hangi aktarımı yapmayı seçtiğinize bakılmaksızın, Onaylamanız gereken ana yapı sıkıştırılmış - veya daha doğrusu kaldırılır - intermusküler septumdur. İntermüsküler septum genellikle daraltıcı bir unsur olarak kabul edilir için ulnar sinir, Ama açıkçası daha çok bir dekompresyon sonrası ulnar sinire daralan yapı. Ve size bununla ne demek istediğimi göstereceğim. Öyle İşte başlıyoruz. İşte burada intermüsküler septum var, ve senin için biraz daha iyi ifşa edeceğim Böylece onu görebilirsiniz. Bu yapı, tam burada, epikondilden çıkar, Ve bu oldukça aşikar. Ve transpozisyon sonrası, kolayca gibi sinir üzerinde sıkışmaya neden olur. Bu yüzden kaldırılmalıdır. Böylece bunu keskin bir şekilde yapabilirsiniz, Ya da koter ile yapabilirsiniz. Orada bazı kanamalar var, Bu yüzden koter makul bir yoldur Bunu yapın, ama burada bir bıçak kullanacağız. Hemen çıkarırsınız medial epikondil. Yine, çok şey var kanayan yapılar burada. Bu yüzden, ben çok cömertçe dağlayın bu bölgede. Yine kadavra uzvu ile, Bizde böyle bir his yok meydana gelebilecek kanamanın. Yeterince maruz kaldığımda, Ben sadece tüketim vergisi alıyorum bir santimetre segmenti in Bu intermüsküler septum. Yani şimdi, Ne fark edeceksin, Epicondyle burada, Ve çıplak, suprakondiler bir sırt var, Öyle gibi. Yani o zaman sinir devrik olur, o sırtın üzerinde oturuyor onu rahatsız eden herhangi bir dış yapı olmadan.

Öyleyse bunu transpoze edelim ve nasıl göründüğünü görelim. Yani bunu öne doğru transpoze edersek deri altı bir şekilde, Görüyoruz ki bu ilk dal tarafından bağlanıyoruz ulnar sinirin. Bu yüzden bir karar vermek zorundayız Bunu korumak isteyip istemediğimizi. Bahsettiğim gibi, çok var şubeleri FCU'ya ulnar sinir. Bu yüzden sık sık o ilk üssü dağlayacağım. Bu yüzden burada sadece keseceğim. Onu dağlayacağım, Ve bu gerçekten harekete geçmeye yardımcı oluyor bu sinir daha da ileride. Bunu öne doğru transpoze ettikten sonra, Sinir aslında daha fazlasında gerilim ve fleksiyondan daha fazla uzatma, bu normalin tam tersidir. Böylece üstten nasıl örtüldüğünü görebilirsiniz. Biraz gerginlik altında olabilir. Bu hasta çok zayıf, Yani fark ettiniz ki sinir üzerinde çok az gerginlik. Ama aynı zamanda esnediğimde de fark edeceksin Sinir nasıl kıvrılır ve üzerinde kesinlikle gerginlik yok. Ve çoğumuz Zamanımızın çoğunu harcamak bir miktar dirsek fleksiyonu ile. Böylece nasıl bir gerginlik olmadığını fark edeceksiniz bu pozisyonda olduktan sonra sinir üzerinde. Şimdi bunu nasıl stabilize edeceğiz? Pekala, birkaç yol var bu siniri stabilize etmek için, ve sana göstereceğim Önce deri altı tekniği, ve sonra Z-plasti ile kas altı tekniği.

7. BÖLÜM

Yani deri altı transpozisyon yaparken, sinir öne doğru hareket etti, intermüsküler septum aşağı çekildi, İki şey tavsiye ederim siniri anterior olarak stabilize etmek için. İlk şey aslında kübital tüneli kapatın böylece herhangi bir yanlışlıkla önlenir sinirin yeniden subluksasyonu epikondilin arkasına geri döndü, Çünkü eğer yaparsa, orada sıkışıp kalacaktır. Yani yaptığınız şey arka dokularınızı almak, çoğunlukla bazı triceps uzantıları burada, ve sen sadece - karşılaşıyorsunuz senin epikondin, Ve siz sadece bu aralığı kapatıyorsunuz. Yani tipik olarak, iki sütür fazlasıyla yeterli. İki adet sekiz rakamı kullanıyorum aralığı kapatmak için. Ve yine, bu yüzden sinir yanlışlıkla yeniden sublux yapmaz kübital tünele. Yani bu ilk şey. Yani bu yapıldıktan sonra, Yapmak istediğiniz ikinci şey siniri stabilize etmek için, öne, yerleştirmek istiyor musun bir çeşit fasyal askı yerinde tutmak için. Yani bir kez kübital tünel kapatıldı trisepslerin fasyasının bir kısmı ile, Siniri tutmak için fasiyal bir askısına ihtiyacınız var Öne. Bu yüzden sadece biraz alıyorum fasyanın arka yönünün FCU'nun ve öyle görünüyor. Ekli bırakın onun için Epikondil kökeni ve sonra geri alay et. Ve sonra bu daha sonra onarılır. Tamir buraya. İkinci bir pikap arıyorum - işte başlıyoruz. Yani 2-0 Vicryl veya eşdeğeri kullanarak, böyle tamir et. Ve bu tamir edildiğinde ne yapar, Sinirin dışarı çıkmasını engeller Posterior çevirisi - şu şekilde davranır: - bir gönderi veya geri kaymasını önlemek için bir destek, gibi.

8. BÖLÜM

Alternatif olarak a Submüsküler transpozisyon yapılabilir. Ve aslında siniri tercüme edeceğim arkada, geçici olarak. Ve bunu yapmak için Z-plasti ile, Sahip olmak istediğiniz oryantasyon temelde Öyle gibi. Tamam? Biz de zaten yaptık Bazıları, Öyle gibi. Ve sonra karşımıza çıkıyor. Biraz kısa, ama sorun değil. Ve şöyle karşımıza çıkıyor geri kalanını tamamlamak için. Şimdi bunu ne kadar derine götürürseniz o oluyor Bunun olup olmadığını tanımlar kas içi veya kas altı. Açıkçası, bu önemli bir şey gerektirir FCU kas göbeğinin diseksiyonu ve bölünmesi. Bu benim tercih ettiğim yol değil Transpozisyon yapmak için, Ama bunu yapmanın çok etkili bir yolu. Ve bu tekniği revizyon vakalarında kullanacağım ya da siniri biraz gömmem gereken durumlar - belki bir nevrit şikayeti veya Neyin var, zayıf bir hasta - Ve bu şekilde bana izin veriyor Siniri daha az hissedilir hale getirin. Ve sonra bu iki uç - Size oryantasyonu tekrar göstereceğim. Şöyle başlarlar, Ve sonra işimiz bittiğinde, bu böyle. Öyleyse bu siniri bu alana taşıyalım. Aslında, serbest bırakacağım Bu fasyanın bir kısmı önce burada. Epikondile yakın durmalıyım Medial - median sinir buradan uzak değildir. Bu yüzden çok uzaklara gitmek istemiyorum. Sadece suprakondiler sırtta kalıyorum. Sinir daha sonra sadece hareket eder buraya, Öne. Burada bu şubemiz var. Bu broşür burada ve bu broşür burada daha sonra bu şekilde uçtan uca onarılır. Bir veya iki Sekiz rakamlı dikişler işe yarayacaktır. Yeni bir şeye neden olmamak için dikkatli olmalısınız. sinirin daralma bölgesi. Sadece bir tane yapacağım Gösteri uğruna, Ama tabii ki, daha fazlasını yapabilirsiniz gerektiği gibi. Öyle gibi. Bittiğinde, Artık bir submüsküler - veya intramüsküler - transpozisyon ulnar sinirin. Ve buna bir göz atalım. İşte bizim köprümüz. Z plasti ile uzatılmıştır. Sinir aşağıda. Emin olmak istiyorsun Kesinlikle var Sinir için bolca yer var. Kontrol etmek istiyorsun Sinirin derin. Memnun olduğundan ve sıkı olmadığından emin olun. Burada biraz artık gerginlik bulacaksınız bahsettiğim o derin yatırım fasyası. Bunu biraz daha açıklayacağım. İşte o derin yatırım fasyası. Sinir benim için derin. Fasyal bir tabaka var. Bunu biraz daha serbest bırakacağım. Serbest bırakıldıktan sonra, Sinirin çok gevşek olduğunu fark edeceksiniz. Kolayca çekebilirim her iki yönde de üzerinde gerginlik olmadan. Öyle gibi.

9. BÖLÜM

Sonra tekrar sinirimi alıyorum aktif bir hareket aralığı boyunca üzerinde herhangi bir gerginlik olmadığını doğrulamak için. Yine gerginlik yok.

10. BÖLÜM

Bu noktada, genellikle turnikeyi bırakırım Tipik olarak olduğu gibi oldukça fazla kanama tüm kesimler nedeniyle FCU - Üzgünüm, fleksör pronator kitle kas sistemi. Bu yüzden tatmin olana kadar bunu dağlayacağım. Artık daha fazla derin kapanış yapmıyorum. Sadece cildi 3-0 Vicryl veya eşdeğeri ile kapatıyorum, ve koşan bir 4-0 Monocryl, ve sonra cilt için bir tutkal, veya cilt için bir naylon.