Transposição do Nervo Ulnar (Cadáver)

CAPÍTULO 1

Meu nome é Asif Ilyas. Sou professor de cirurgia ortopédica e o diretor do programa de cirurgia da mão no Instituto Rothman na Filadélfia na Universidade Thomas Jefferson. Hoje, falaremos sobre a transposição do nervo ulnar. Agora a transposição do nervo ulnar é usada para gerenciar síndrome sintomática do túnel cubital - Também conhecida como neuropatia ulnar do cotovelo. É quando o nervo ulnar está sob compressão à medida que atravessa o túnel cubital atrás do epicôndilo medial ao nível do cotovelo. Há duas maneiras amplas de gerenciar síndrome do túnel cubital. Um é com um cubi- uma libertação do túnel cubital in situ, e o outro é com uma transposição do nervo ulnar. Neste vídeo cirúrgico, veremos transposição do nervo ulnar. Uma transposição pode ser realizada de algumas maneiras, incluindo subcutâneo, intramuscular e submuscular. Estarei demonstrando tanto o subcutâneo bem como a técnica submuscular. À medida que avançamos no procedimento, Vou te mostrar algumas dicas e truques e perigos a evitar. Também discutiremos manejo pós-operatório e reabilitação.

CAPÍTULO 2

Ok, então agora vamos abordar neuropatia ulnar do cotovelo, também conhecido como síndrome do túnel cubital. Você notará o braço está ligeiramente flexionado, girado externamente. Estou olhando para o posteromedial - aspecto posteromedial do cotovelo. O nervo ulnar vai ser logo atrás do epicôndilo medial, e é palpável no espécime aqui. Agora, para gerenciar, cirurgicamente, a neuropatia ulnar do cotovelo, você tem duas maneiras você pode abordar isso; você pode fazer o que é chamado uma liberação de túnel cubital in situ ou uma transposição do nervo ulnar com neurólise. De qualquer forma, a incisão é colocada neste aspecto do cotovelo, atrás do epicôndilo medial. Então eu vou marcar ambas as incisões para o tipo de compartilhar - para discutir como fazemos isso. Então, se você estiver fazendo um transposição do nervo ulnar, você traz o cotovelo reto. Você sentirá o epicôndilo aqui. A tendência é trazer a incisão anterior ao epicôndilo, mas reconheça que você estará longe do seu - seu nervo e também aumentar as chances de lesão inadvertidamente aos ramos do nervo cutâneo antebraquial medial. Então, com o cotovelo estendido, Acho útil fazer um incisão relativamente reta. Atrás o cotovelo, que é o caminho do nervo ulnar. Se eu estiver fazendo uma transposição ulnar, centrado no epicôndilo medial, minha incisão irá a qualquer lugar de 6 a 8 cm distalmente - e da mesma forma, cerca de 6 a 10 cm, proximalmente. Se eu estiver fazendo uma liberação de túnel cubital, Eu posso usar a mesma incisão. No entanto, eu também pode fazer uma incisão menor - o que chamo de técnica mini aberta. E vou usar o mesmo local na minha incisão, mas eu vou flexionar o braço um pouco mais para ter uma noção de onde está. E eu coloco a incisão diretamente atrás do epicôndilo medial dessa forma. Se eu estou fazendo a transposição, Eu vou até o fim.

CAPÍTULO 3

Fazemos uma incisão longa e longitudinal conforme marcado. Novamente, observe como a incisão é bastante posterior, de propósito para permitir uma exposição mais fácil do nervo bem como diminuir as chances de ferindo ou tendo que expor ramos do nervo cutâneo antebraquial medial.

CAPÍTULO 4

E vamos começar proximal. O tecido é mais fácil de gerenciar e mais viab- e, Seguro. Cauterize os vasos ao entrar. Eu faço este procedimento sob - com o paciente dormindo - e com um torniquete estéril. O nervo é facilmente encontrado proximal ao epicôndilo medial, assim.

CAPÍTULO 5

É mobilizado e liberado. O que você está lançando é o fliperama que o envolve proximalmente. Há vasos que viajam com o nervo, e você tenta manter tantos deles quanto - como você pode. Eu nunca estou agarrando o nervo; Eu apenas empurro o nervo. É isso que estou fazendo agora. Então vou mudar para usar um dreno de Penrose ou um dreno equivalente para ajudar a controlar o nervo. Então aqui está minha coragem. Vou expor distalmente a seguir. Ok, vou tentar usar alguns afastadores, se possível. Vamos ver como eles se saem. Muito maior Exposição do que uma liberação de túnel cubital. Novamente, este é um cadáver, então estou cortando algumas dessas estruturas. Mas, você quer ter certeza absoluta eles não são um nervo ou um vaso. Se eles são um nervo, e você - você cortá-lo por acidente você quer cauterizá-lo, de modo a não causar neuromas dolorosos. E se for um navio, você também deseja cauterizá-lo. Portanto, o nervo está muito bem mobilizado, proximalmente. Então eu vou tirar essa liberação nervosa, distalmente, e você verá que ele começa a ficar amarrado dentro do epicôndilo medial. Queremos mobilizar isso. O primeiro ramo que encontraremos é o ramo articular da articulação. E que você pode cauterizar prontamente. E o primeiro e mais importante ramo você vai chegar a são os ramos do motor para FCU. Então, estamos atravessando o túnel cubital bem aqui. Há tecido adventício que o mantém unido. E aqui você verá A fáscia entre as duas cabeças da FCU cobrindo o nervo. Então eu vou liberar essa fáscia em linha com o nervo, dessa forma. Mas eu quero que você aprecie que também existe uma Fáscia de investimento profundo também que também pode coloque um pouco de compressão no nervo, e você simplesmente se espalha por ele. Então uma vez mobilizado, meio que se afasta suavemente. Ao fazermos isso, esses primeiros ramos se tornarão evidentes. Aqui é provavelmente O primeiro ramo do motor da FCU - bem ali. Agora a pergunta muitas vezes surge, O que você faz com eles? Bem, se você pode mantê-los, esse é o a melhor coisa a fazer. Se você não pode, então é razoável Pegue o primeiro ou segundo galho e cauterize-o. O nervo ulnar inerva a UCF todo o comprimento do braço, Então, se você pegar um galho ou dois, não resultará em nenhum significativo, desnervação do músculo - mas evite-os se puder. Agora você pode ver como o nervo está solto completamente.

CAPÍTULO 6

Então, queremos transpor isso anteriormente. Então, vamos dar uma olhada nisso agora. Então, agora que o nervo está liberado, Podemos transpor isso de duas maneiras; podemos transpor isso em um subcutâneo ou uma forma submuscular, e vou demonstrar ambos.

De qualquer forma, independentemente da transposição que opte por fazer, a estrutura principal que você precisa confirmar é descompactado - ou removido - é o septo intermuscular. O septo intermuscular é frequentemente considerado um elemento constritivo para o nervo ulnar, mas, francamente, é mais um estrutura constritiva do nervo ulnar pós-descompressão. E vou mostrar o que quero dizer com isso. Então Aqui vamos nós. Então aqui está o septo intermuscular aqui, e vou expô-lo um pouco melhor para você para que você possa ver. É essa estrutura, bem aqui, sai do epicôndilo, e é bastante palpável. E pós-transposição, pode prontamente causar compressão no nervo, assim. Então, ele deve ser removido. Então você pode fazer isso bruscamente, ou você pode fazer isso com cauterização. Há alguns sangradores lá atrás, Portanto, a cauterização é uma maneira razoável de Faça isso, mas usaremos uma faca aqui. Você tira isso de o epicôndilo medial. Novamente, há muitos estruturas sangrando aqui. Então, eu costumo cauterize muito generosamente nesta região. Novamente, com um membro de cadáver, não temos essa sensação do sangramento que pode ocorrer. Uma vez que eu estou exposto o suficiente Eu apenas exciso um segmento de centímetro de aquele septo intermuscular. Então agora, o que você notará, epicôndilo está aqui, e há uma crista nua e supracondilar, dessa forma. Então, quando o nervo é transposta, ele fica sobre aquele cume sem qualquer tipo de estrutura externa que o incomode.

Então, vamos transpor isso e ver como fica. Então, se transpormos isso anteriormente de forma subcutânea, Vemos que estamos sendo amarrados por este primeiro ramo do nervo ulnar. Portanto, temos que tomar uma decisão se queremos manter isso ou não. Como mencionei, existem muitos ramos do nervo ulnar para a FCU. Então, muitas vezes cauterizo essa primeira base. Então, aqui eu vou cortá-lo. Vou cauterizá-lo, e isso realmente ajuda a mobilizar esse nervo ainda mais. Depois de transpor isso anteriormente, o nervo está realmente em mais tensão e extensão do que em flexão, o que é o oposto do normal. Então você pode ver como ele cai por cima. Pode estar sob alguma tensão. Este paciente é muito magro, Então você percebe que há muito pouca tensão no nervo. Mas você também vai notar quando eu flexionar Como o nervo se dobra e absolutamente não tem tensão sobre isso. E a maioria de nós Passamos a maior parte do tempo com alguma quantidade de flexão do cotovelo. Então você notará como não há tensão no nervo, uma vez que está nesta posição. Agora, como estabilizamos isso? Bem, há algumas maneiras para estabilizar esse nervo, e eu vou te mostrar o técnica subcutânea primeiro, e depois a técnica submuscular com zetaplastia.

CAPÍTULO 7

Portanto, ao fazer uma transposição subcutânea, o nervo se moveu anteriormente, o septo intermuscular retirado, Eu recomendo duas coisas para estabilizar o nervo anteriormente. A primeira coisa é realmente Feche o túnel cubital para evitar qualquer inadvertidamente re-subluxação do nervo atrás do epicôndilo, porque se isso acontecer, ficará preso lá. Então, o que você faz é pegar seus tecidos posteriores, principalmente alguma extensão de tríceps aqui, e você apenas - você se depara seu epicôndilo, E você apenas fecha esse intervalo. Então, normalmente, duas suturas são mais do que suficiente. Eu uso dois números de oito para fechar o intervalo. E, novamente, isso é para que o nervo não re-sublux inadvertidamente no túnel cubital. Então essa é a primeira coisa. Então, uma vez feito isso, A segunda coisa que você quer fazer para estabilizar o nervo, anteriormente, é que você deseja colocar algum tipo de funda fascial para mantê-lo no lugar. Então, uma vez que o túnel cubital foi encerrado com parte da fáscia do tríceps, você precisa de uma tipoia fascial para segurar o nervo anteriormente. Então eu só pego um pouco da face posterior da fáscia da FCU e me deparo assim. Deixe-o anexado ao seu origem no epicôndilo e depois provocá-lo de volta. E então isso é posteriormente reparado. Reparado para aqui. Procurando uma segunda picape - aqui vamos nós. Então, usando um Vicryl 2-0 ou equivalente, reparar assim. E o que isso faz com isso reparado, impede que o nervo traduzindo posterior - atua como um - uma postagem ou uma almofada para evitar que escorregue para trás, como tal.

CAPÍTULO 8

Alternativamente um transposição submuscular pode ser feita. E eu realmente vou traduzir o nervo posteriormente, temporariamente. E para fazer isso com uma zetaplastia, a orientação que você deseja ter é basicamente dessa forma. Okey? Então nós também já fizemos alguns deles, dessa forma. E então nos deparamos. É um pouco curto, mas tudo bem. E nos deparamos com isso para completar o resto. Agora, quão profundo você leva isso é o que define se isso é um intramuscular ou um submuscular. Obviamente, isso requer dissecção e divisão do ventre muscular da UCF. Esta não é a minha maneira preferida fazer a transposição, mas é uma maneira muito eficaz de fazer isso. E vou usar essa técnica em casos de revisão ou casos em que preciso enterrar um pouco o nervo - talvez uma queixa de neurite ou o que você tem, um paciente magro - e assim me permite tornar o nervo menos palpável. E então essas duas extremidades - Vou te mostrar a orientação novamente. Eles começam assim, E então, quando terminamos, é assim. Então, vamos mover esse nervo para este espaço aqui. Na verdade, vou lançar um pouco dessa fáscia aqui primeiro. Eu tenho que ficar perto do epicôndilo como o nervo medial - mediano não está longe daqui. Então eu não quero vagar muito longe. Estou apenas ficando na crista supracondilar. O nervo então se move para aqui, anteriormente. Temos essa filial aqui. Este folheto aqui e este folheto aqui é então reparado de ponta a ponta, assim. Um ou dois suturas em forma de oito resolverão o problema. Você tem que estar atento para não causar um novo local de constrição do nervo. Vou fazer apenas um para fins de demonstração, Mas, obviamente, você pode fazer mais conforme necessário. Dessa forma. Uma vez feito, Agora você terá um transposição submuscular - ou intramuscular do nervo ulnar. E vamos dar uma olhada nisso. Então aqui está a nossa ponte. Foi alongado com uma zetaplastia. O nervo está abaixo. Você quer ter certeza você absolutamente tem muito espaço para o nervo. Você quer verificar seu nervo profundo. Certifique-se de que está satisfeito e não apertado. Aqui você encontrará um pouco de tensão residual daquela fáscia de investimento profundo que eu mencionei. Vou liberar isso um pouco mais. Então, aqui está essa fáscia de investimento profundo. O nervo é profundo para mim. Existe aquela camada fascial. Vou liberar isso um pouco mais. Uma vez liberado, Você notará que o nervo está muito solto. Eu posso facilmente puxá-lo em qualquer direção sem tensão sobre ele. Dessa forma.

CAPÍTULO 9

Eu, então, novamente tomar a coragem através de uma amplitude de movimento ativa para confirmar que não há tensão nele. Novamente, sem tensão.

CAPÍTULO 10

Nesse ponto, eu normalmente deixo cair o torniquete como normalmente há Muito sangramento por causa de todo o corte do FCU - Desculpe, o flexor musculatura de massa pronadora. Então, vou cauterizar isso até ficar satisfeito. Eu não faço mais fechamento profundo adicional. Acabei de fechar a pele com 3-0 Vicryl ou equivalente, e um Monocryl 4-0 em execução, e depois uma cola para a pele, ou um nylon para a pele.