Transposition du nerf ulnaire (cadavre)

CHAPITRE 1

Je m’appelle Asif Ilyas. Je suis professeur de chirurgie orthopédique et le directeur du programme de chirurgie de la main à l’Institut Rothman de Philadelphie à l’Université Thomas Jefferson. Aujourd’hui, nous allons parler de la transposition du nerf cubital. Maintenant, la transposition du nerf ulnaire est utilisée pour gérer Syndrome du tunnel cubital symptomatique - Aussi connu sous le nom de neuropathie ulnaire du coude. C’est à ce moment-là que le nerf ulnaire est sous compression en traversant le tunnel cubital derrière l’épicondyle médial au niveau du coude. Il y a deux grandes façons de gérer Syndrome du tunnel cubital. L’un est avec un cubi- une libération in situ du tunnel cubital, et l’autre est avec une transposition du nerf cubital. Dans cette vidéo chirurgicale, nous allons examiner Transposition du nerf ulnaire. Une transposition peut être effectuée de plusieurs manières, y compris sous-cutané, intramusculaire et sous-musculaire. Je vais démontrer à la fois le ainsi que la technique sous-musculaire. Au fur et à mesure que nous avançons dans la procédure, Je vais vous montrer quelques trucs et astuces et dangers à éviter. Nous aborderons également prise en charge postopératoire et réadaptation.

CHAPITRE 2

D’accord, alors maintenant, nous allons aborder neuropathie ulnaire du coude, Aussi connu sous le nom de Syndrome du tunnel cubital. Vous remarquerez le bras est légèrement fléchi, rotation externe. Je regarde le postéro-cadran - aspect postéromédial du coude. Le nerf ulnaire va être juste derrière l’épicondyle médial, et c’est palpable dans le spécimen ici. Il faut maintenant prendre en charge chirurgicalement la neuropathie ulnaire du coude, vous avez deux façons Vous pouvez vous en approcher ; Vous pouvez faire ce qu’on appelle Une libération in situ du tunnel cubital ou une transposition du nerf cubital avec neurolyse. Dans tous les cas, l’incision est placée dans cet aspect du coude, derrière l’épicondyle médial. Je vais donc marquer les deux incisions à une sorte de partager - pour discuter de la façon dont nous procédons. Donc, si vous faites un transposition du nerf cubital, Vous amenez le coude droit. Vous sentirez l’épicondyle ici. La tendance est de provoquer l’incision antérieur à l’épicondyle, mais reconnais que tu seras absent de votre - votre culot et aussi augmenter les risques de blessures par inadvertance aux branches du nerf cutané antébrachial médial. Alors, avec le coude étendu, Je trouve utile de faire un Incision relativement droite. Derrière le coude, qui est le chemin du nerf cubital. Si je fais une transposition ulnaire, centré sur l’épicondyle médial, Mon incision ira n’importe où de 6 à 8 cm distalement - et de même, environ 6 à 10 cm, proximalement. Si je fais un relâchement en tunnel cubital, Je peux utiliser la même incision. Cependant, je peut également faire une incision plus petite - ce que j’appelle la technique du mini open. Et j’utiliserai le même endroit sur mon incision, mais je vais fléchir le bras Un peu plus pour avoir une idée de l’endroit où il se trouve. Et je place l’incision directement derrière l’épicondyle médial comme ça. Si je prends la transposition, Je vais aller jusqu’au bout.

CHAPITRE 3

Nous faisons une longue incision longitudinale comme indiqué. Encore une fois, remarquez comment l’incision est assez postérieure, intentionnellement pour permettre une exposition plus facile du nerf ainsi que pour diminuer les chances de blessure ou exposition branches du nerf cutané antébrachial médial.

CHAPITRE 4

Et nous commencerons par le proximal. Le tissu est plus facile à gérer et plus viab- et, Sécurité. Cautériser les vaisseaux au fur et à mesure que vous entrez. Je fais cette procédure sous - avec le patient endormi - et avec un garrot stérile. Le nerf est facile à trouver proximal à l’épicondyle médial, comme ça.

CHAPITRE 5

Il est mobilisé et libéré. Ce que vous libérez, c’est l’arcade qui l’enveloppe proximalement. Il y a des vaisseaux qui voyagent avec le culot, et vous essayez de maintenir autant d’entre eux que possible. Je ne saisis jamais le nerf ; Je pousse juste le culot. C’est ce que je fais en ce moment. Ensuite, je passerai à l’utilisation soit un drain Penrose ou un drain équivalent ; pour aider à contrôler le nerf. Alors voici mon culot. Je vais ensuite exposer distalement. D’accord, je vais essayer d’utiliser des écarteurs si possible. Voyons comment ils s’en sortent. Tellement plus grand Exposition qu’un dégagement de tunnel cubital. Encore une fois, il s’agit d’un cadavre, donc je coupe à travers certaines de ces structures. Mais, vous voulez absolument vous assurer Ce n’est pas un nerf ou un vaisseau. S’ils sont un nerf, et vous - vous l’avez coupé par accident, vous souhaitez le cautériser, afin de ne pas provoquer de névromes douloureux. Et s’il s’agit d’un navire, De la même manière, vous voulez le cautériser. Le culot est donc assez bien mobilisés, de près. Je vais donc prendre cette libération nerveuse, distalement, et vous verrez qu’il commence à s’attacher dans l’épicondyle médial. Nous voulons mobiliser cela. La première branche que nous allons rencontrer est la branche articulaire de l’articulation. Et que vous pouvez facilement cautériser. Et la première branche, la plus importante vous arriverez à sont les branches motrices à FCU. Nous traversons donc Le tunnel cubital juste ici. Il y a du tissu adventice qui le maintient ensemble. Et ici, vous verrez le fascia entre les deux têtes de FCU couvrant le nerf. Je vais donc relâcher ce fascia dans l’alignement du nerf, comme ça. Mais je veux que vous appréciiez qu’il y a aussi un Investissement profond également qui peuvent également mettre un peu de compression sur le nerf, Et vous vous propagez tout simplement. Ainsi une fois mobilisés, en quelque sorte doucement. Ce faisant, Ces premières branches deviendront évidentes. C’est probablement ici que La première branche automobile de FCU - Juste là. Maintenant, la question revient souvent, Qu’en faites-vous ? Eh bien, si vous pouvez les entretenir, c’est le chose optimale à faire. Si vous ne pouvez pas, alors il est raisonnable de Prenez la première ou la deuxième branche et cautérisez-la. Le nerf ulnaire innerve l’UCF toute la longueur du bras, Donc, si vous prenez une branche ou deux, il n’en résultera aucune Dénervation du muscle - Mais évitez-les si vous le pouvez. Maintenant, vous pouvez voir à quel point le nerf est lâche complètement.

CHAPITRE 6

Nous voulons donc transposer cela antérieurement. Regardons cela maintenant. Alors maintenant que le nerf est relâché, Nous pouvons transposer cela de l’une des deux manières suivantes ; On peut transposer cela dans une ou d’une manière submusculaire, et je vais démontrer les deux.

Quoi qu’il en soit, quelle que soit la transposition que vous choisissez de faire, la structure principale que vous devez confirmer est décompressé - ou plutôt supprimé - est le septum intermusculaire. Le septum intermusculaire est souvent considéré comme un élément contraignant à l nerf cubital, Mais franchement, c’est plus un Structure constrictrice du nerf ulnaire après la décompression. Et je vais vous montrer ce que je veux dire par là. Ainsi C’est parti. Voici donc le septum intermusculaire ici, et je vais vous l’exposer un peu mieux Pour que vous puissiez le voir. C’est cette structure, juste ici, il se détache de l’épicondyle, Et c’est assez palpable. Et après la transposition, il peut facilement provoquer une compression sur le nerf, comme ça. Donc, il devrait être supprimé. Pour que vous puissiez le faire avec précision, Ou vous pouvez le faire avec cautère. Il y a des saigneurs là-bas, La cautère est donc un moyen raisonnable de Faites-le, mais nous utiliserons un couteau ici. Vous l’enlevez tout de suite l’épicondyle médial. Encore une fois, il y a beaucoup de Des structures saignant ici. Donc, j’ai tendance à cautériser très généreusement dans cette région. De nouveau, avec un membre de cadavre, Nous n’avons pas ce sentiment des saignements qui peuvent survenir. Une fois que je serai suffisamment exposé, Je viens d’exciser un segment centimétrique de ce septum intermusculaire. Alors maintenant, ce que vous remarquerez, l’épicondyle est ici, et il y a une crête supra-condylienne nue, comme ça. Alors, quand le culot est transposée, Il se trouve au-dessus de cette crête sans qu’aucune sorte de structures externes ne le dérange.

Transposons donc cela et voyons à quoi cela ressemble. Donc, si nous transposons cela antérieurement de manière sous-cutanée, Nous voyons que nous sommes liés par cette première branche du nerf cubital. Nous devons donc prendre une décision si nous voulons garder cela ou non. Comme je l’ai mentionné, il y a beaucoup de branches de la nerf ulnaire à l’unité de soins intensifs. Je vais donc souvent cautériser cette première base. Alors ici, je vais juste le couper. Je vais le cautériser, Et ça aide vraiment à mobiliser ce nerf encore plus. Une fois que vous avez transposé cela antérieurement, le nerf est en fait plus tension et l’extension qu’en flexion, ce qui est le contraire de la normale. Vous pouvez donc voir comment il se drape sur le dessus. Il peut être sous une certaine tension. Ce patient est très mince, Vous remarquez donc qu’il y a très peu de tension sur le nerf. Mais vous remarquerez aussi quand je fléchis Comment le nerf se crispe et n’a absolument aucune tension dessus. Et la plupart d’entre nous passer la plupart de notre temps avec une certaine flexion du coude. Vous remarquerez donc qu’il n’y a pas de tension sur le nerf une fois qu’il est dans cette position. Maintenant, comment stabiliser cela ? Eh bien, il y a plusieurs façons pour stabiliser ce nerf, et je vais vous montrer le technique sous-cutanée d’abord, Et puis la technique sous-musculaire avec une plastie en Z.

CHAPITRE 7

Ainsi, lors d’une transposition sous-cutanée, le nerf se déplaçait vers l’avant, le septum intermusculaire enlevé, Je recommande deux choses pour stabiliser le nerf vers l’avant. La première chose à faire est de Fermer le tunnel cubital afin d’éviter toute re-subluxation du nerf derrière l’épicondyle, Parce que si c’est le cas, il y sera piégé. Donc, ce que vous faites, c’est que vous prenez vos tissus postérieurs, surtout une extension de triceps ici, et vous venez de... que vous rencontrez votre épicondyle, Et vous fermez simplement cet intervalle. Donc, généralement, deux sutures sont plus que suffisant. J’utilise deux chiffres en huit pour fermer l’intervalle. Et encore une fois, c’est pour que le culot ne re-sublux pas par inadvertance dans le tunnel cubital. C’est donc la première chose. Donc, une fois que c’est fait, La deuxième chose que vous voulez faire pour stabiliser le nerf, antérieurement, est-ce que vous voulez placer une sorte d’écharpe fasciale pour le maintenir en place. Donc, une fois que le tunnel cubital a été fermé avec une partie du fascia du triceps, Vous avez besoin d’une écharpe fasciale pour maintenir le nerf antérieurement. Alors je prends juste un peu de temps de la face postérieure du fascia de FCU et donner l’impression que c’est ainsi. Laissez-le attaché à son Origine sur l’épicondyle puis le taquiner en retour. Et puis cela est ensuite réparé. Réparé à ici. À la recherche d’un deuxième pick-up - c’est parti. Donc, en utilisant un Vicryl 2-0 ou équivalent, réparer comme ça. Et ce que cela fait avec cela réparé, Il empêche le nerf de traduction postérieure - il agit comme un - un post ou un traversin pour l’empêcher de glisser en arrière, ainsi.

CHAPITRE 8

Alternativement un Une transposition sous-musculaire peut être effectuée. Et je vais vraiment traduire le culot postérieurement, temporairement. Et pour ce faire avec une plastie en Z, l’orientation que vous souhaitez avoir est essentiellement comme ça. D’accord? C’est ce que nous avons déjà fait une partie de celle-ci, comme ça. Et puis nous tombons sur la rencontre. C’est un peu court, mais ce n’est pas grave. Et nous nous retrouvons comme ça pour compléter le reste. Maintenant, jusqu’où vous allez c’est ce que vous allez définit s’il s’agit une intramusculaire ou une sous-musculaire. Évidemment, cela nécessite des dissection et division du ventre du muscle FCU. Ce n’est pas ma méthode préférée pour faire de la transposition, Mais c’est un moyen très efficace de le faire. Et j’utiliserai cette technique dans les cas de révision ou des cas où j’ai besoin d’enfouir un peu le nerf - peut-être une plainte de névrite ou Qu’avez-vous, un patient mince - et de cette façon, cela me permet de rendre le nerf moins palpable. Et puis ces deux extrémités - Je vais vous montrer à nouveau l’orientation. Ils commencent comme ça, Et puis une fois que nous avons terminé, c’est comme ça. Faisons donc entrer ce nerf dans cet espace ici. En fait, je vais sortir Une partie de ce fascia ici en premier. Je dois rester près de l’épicondyle Comme le nerf médial - médian n’est pas loin d’ici. Je ne veux donc pas m’éloigner trop. Je reste juste sur la crête supracondylienne. Le nerf se déplace alors à ici, antérieurement. Nous avons cette branche ici. Ce tract ici et ce tract ici est ensuite réparé de bout en bout, comme ça. Un ou deux Des sutures en forme de huit feront l’affaire. Vous devez faire attention à ne pas provoquer un nouveau site de constriction du nerf. Je n’en ferai qu’un à titre de démonstration, Mais évidemment, vous pouvez faire plus au besoin. Comme ça. Une fois cela fait, Vous aurez maintenant un transposition submusculaire ou intramusculaire du nerf cubital. Et jetons un coup d’œil à cela. Voici donc notre pont. Il a été allongé avec une plastie en Z. Le nerf est en dessous. Vous voulez vous assurer vous avez absolument Beaucoup de place pour le culot. Vous souhaitez vérifier vos nerfs profonds. Assurez-vous qu’il est satisfait et qu’il n’est pas serré. Ici, vous trouverez un peu de tension résiduelle de ce fascia d’investissement profond que j’ai mentionné. Je vais revenir un peu plus loin. Voici donc ce fascia d’investissement profond. Le culot est profond pour moi. Il y a cette couche fasciale. Je vais juste le dire un peu plus loin. Une fois libéré, Vous remarquerez que le nerf est très lâche. Je peux facilement le tirer dans les deux sens sans aucune tension dessus. Comme ça.

CHAPITRE 9

Je prends alors à nouveau le culot grâce à une amplitude de mouvement active pour confirmer qu’il n’y a pas de tension dessus. Encore une fois, pas de tension.

CHAPITRE 10

À ce stade, je laisse généralement tomber le garrot comme il y a généralement beaucoup de saignements à cause de toute la coupe de la FCU - Je suis désolé, le fléchisseur Musculature de masse pronatrice. Je vais donc cautériser cela jusqu’à ce que je sois satisfait. Je ne fais plus de fermeture profonde supplémentaire. Je ferme simplement la peau avec du Vicryl 3-0 ou un équivalent, et un Monocryl 4-0 en état de marche, et puis une colle pour la peau, ou un nylon pour la peau.