Transposición del nervio cubital (cadáver)

CAPÍTULO 1

Mi nombre es Asif Ilyas. Soy profesor de cirugía ortopédica y el director del programa de cirugía de la mano en el Instituto Rothman de Filadelfia en la Universidad Thomas Jefferson. Hoy hablaremos de la transposición del nervio cubital. Ahora la transposición del nervio cubital se utiliza para manejar Síndrome del túnel cubital sintomático - También conocida como neuropatía cubital del codo. Es entonces cuando el nervio cubital está bajo compresión a medida que atraviesa el túnel cubital detrás del epicóndilo medial a la altura del codo. Hay dos formas amplias de administrar síndrome del túnel cubital. Uno es con un cubi- una liberación in situ del túnel cubital, y el otro es con una transposición del nervio cubital. En este video quirúrgico, veremos Transposición del nervio cubital. Una transposición se puede realizar de varias maneras, incluyendo subcutánea, intramuscular y submuscular. Estaré demostrando tanto el subcutáneo así como la técnica submuscular. A medida que avanzamos en el procedimiento, Te mostraré algunos consejos y trucos y peligros a evitar. También discutiremos Manejo postoperatorio y rehabilitación.

CAPÍTULO 2

Bien, ahora vamos a abordar neuropatía cubital del codo, También conocido como síndrome del túnel cubital. Notarás el brazo está ligeramente flexionado, rotado externamente. Estoy mirando el posteromedial - aspecto posteromedial del codo. El nervio cubital va a ser justo detrás del epicóndilo medial, y es palpable en el espécimen aquí. Ahora a manejar, quirúrgicamente, la neuropatía cubital del codo, tienes dos formas Puedes acercarte a esto; Puedes hacer lo que se llama una liberación in situ del túnel cubital o una transposición del nervio cubital con neurólisis. De cualquier manera, se coloca la incisión en este aspecto del codo, detrás del epicóndilo medial. Así que voy a marcar ambas incisiones a tipo de Compartir - para discutir cómo hacemos esto. Entonces, si estás haciendo un transposición del nervio cubital, Llevas el codo recto. Sentirás el epicóndilo aquí. La tendencia es traer la incisión anterior al epicóndilo, Pero reconoce que estarás lejos de tu - tu nervio y también aumentar las probabilidades de lesiones inadvertidamente a las ramas del nervio cutáneo antebraquial medial. Así que con el codo extendido, Me parece útil hacer un incisión relativamente recta. Atrás el codo, que es el camino del nervio cubital. Si estoy haciendo una transposición cubital, centrado en el epicóndilo medial, Mi incisión irá a cualquier parte de 6 a 8 cm distalmente - y del mismo modo, unos 6 a 10 cm, proximalmente. Si estoy haciendo una liberación de túnel cubital, Puedo usar la misma incisión. Sin embargo, yo También puede hacer una incisión más pequeña - a lo que me refiero como la técnica mini abierta. Y usaré la misma ubicación en mi incisión, pero flexionaré el brazo un poco más para tener una idea de dónde está. Y coloco la incisión directamente detrás del epicóndilo medial de esta manera. Si estoy tomando la transposición, Iré hasta el final.

CAPÍTULO 3

Hacemos una incisión larga y longitudinal como se delimita. Una vez más, observe cómo la incisión es bastante posterior, adrede para permitir una exposición más fácil del nervio así como para disminuir las probabilidades de lesionarse o tener que exponer ramas del nervio cutáneo antebraquial medial.

CAPÍTULO 4

Y comenzaremos próximamente. El tejido es más fácil de administrar y más viab- y, Seguro. Cauteriza los vasos a medida que entras. Hago este procedimiento bajo - con el paciente dormido - y con un torniquete estéril. El nervio se encuentra fácilmente proximal al epicóndilo medial, así.

CAPÍTULO 5

Se moviliza y liberado. Lo que estás lanzando es el arcade que lo envuelve proximalmente. Hay vasos que viajan con el nervio, y tratas de mantener tantos de ellos como puedas. Nunca estoy agarrando el nervio; Solo empujo el nervio. Eso es lo que estoy haciendo ahora mismo. Luego cambiaré a usar un drenaje Penrose o un drenaje equivalente para ayudar a controlar el nervio. Así que aquí está mi nervio. Voy a exponer distalmente a continuación. De acuerdo, intentaré usar algunos retractores si es posible. Veamos cómo lo hacen. Mucho más grande Exposición que una liberación de túnel cubital. Una vez más, esto es un cadáver, así que estoy cortando algunas de estas estructuras. Pero, usted quiere asegurarse absolutamente No son un nervio o un vaso. Si son un nervio, y tú, lo cortaste por accidente, quieres cauterizarlo, para no causar neuromas dolorosos. Y si es un buque, Del mismo modo, desea cauterizarlo. Así que el nervio está bastante bien movilizado, próximamente. Así que voy a tomar esa liberación nerviosa, distalmente, y verás que comienza a atarse dentro del epicóndilo medial. Queremos movilizar eso. La primera rama que encontraremos es la rama articular de la articulación. Y que puedes cauterizar fácilmente. Y la primera y más importante rama Llegarás a son los ramas motoras a FCU. Así que estamos atravesando El túnel cubital aquí mismo. Hay tejido adventicio que lo mantiene unido. Y aquí verás La fascia entre las dos cabezas de FCU cubriendo el nervio. Así que liberaré esa fascia en línea con el nervio, de esta manera. Pero quiero que lo aprecies que también hay un Fascia de inversión profunda también que también puede Pon un poco de compresión en el nervio, Y simplemente te propagas a través de él. Así que una vez movilizado, como alejarse suavemente. Al hacer esto, Esas primeras ramas se harán evidentes. Aquí mismo es probablemente La primera rama del motor de FCU - Justo ahí. Ahora la pregunta a menudo surge, ¿Qué haces con ellos? Bueno, si puedes mantenerlos, ese es el Lo óptimo que hacer. Si no puedes, entonces es razonable Tome la primera o segunda rama y cauterícela. El nervio cubital inerva la FCU toda la longitud del brazo, Entonces, si tomas una rama o dos, no resultará en ningún significativo, Denervación del músculo - Pero evítelos si puede. Ahora puedes ver lo flojo que está el nervio totalmente.

CAPÍTULO 6

Así que queremos transponer esto anteriormente. Así que veamos esto ahora. Así que ahora que se libera el nervio, Podemos transponer esto de una de dos maneras; Podemos transponer esto en un subcutáneo o una moda submuscular, y demostraré ambas cosas.

De cualquier manera, independientemente de la transposición que elija hacer, La estructura principal que necesita confirmar se descomprime - o se elimina en su lugar - es el tabique intermuscular. El tabique intermuscular a menudo se considera un elemento restrictivo al nervio cubital, Pero, francamente, es más bien un estructura de constricción del nervio cubital después de la descompresión. Y les mostraré lo que quiero decir con eso. Así que Aquí vamos. Así que aquí está el tabique intermuscular aquí mismo, y lo expondré un poco mejor para ti para que puedas verlo. Es esta estructura, aquí mismo, se desprende del epicóndilo, Y es bastante palpable. Y después de la transposición, puede fácilmente causar compresión en el nervio, así. Por lo tanto, debe ser eliminado. Así que puedes hacer esto bruscamente, O puedes hacerlo con cauterio. Hay algunos sangrados allí, Así que la cauterización es una forma razonable de Haz esto, pero usaremos un cuchillo aquí. Lo quitas directamente de el epicóndilo medial. Una vez más, hay un montón de estructuras sangrantes de nuevo aquí. Entonces, tiendo a cauterizar muy generosamente en esta región. De nuevo, con un miembro de cadáver, No tenemos ese sentido del sangrado que puede ocurrir. Una vez que estoy lo suficientemente expuesto, Acabo de aplicar impuestos especiales un segmento de un centímetro de ese tabique intermuscular. Así que ahora, lo que notarás, El epicóndilo está aquí, y hay una cresta supracondilar desnuda, de esta manera. Entonces cuando el nervio se transpone, Se sienta sobre esa cresta sin ningún tipo de estructuras externas que lo molesten.

Así que transpongamos esto y veamos cómo se ve. Entonces, si transponemos esto anteriormente de forma subcutánea, Vemos que estamos siendo atados por esta primera rama del nervio cubital. Así que tenemos que tomar una decisión si queremos mantener eso o no. Como mencioné, hay muchos Ramas de la nervio cubital a la FCU. Así que a menudo cauterizo esa primera base. Así que aquí lo cortaré. Lo cauterizaré, y eso realmente ayuda a movilizar este nervio aún más. Una vez que transpongas esto anteriormente, El nervio está realmente en más tensión y extensión que en flexión, que es lo contrario de lo normal. Así que puedes ver cómo se cubre por encima. Puede estar bajo cierta tensión. Este paciente es muy delgado, Así que te das cuenta de que hay Muy poca tensión en el nervio. Pero también notarás cuando flexione cómo se encoge el nervio y no tiene absolutamente ninguna tensión en él. Y la mayoría de nosotros pasar la mayor parte de nuestro tiempo con cierta cantidad de flexión del codo. Así notarás cómo no hay tensión en el nervio una vez que está en esta posición. Ahora, ¿cómo estabilizamos esto? Bueno, hay algunas maneras para estabilizar este nervio, y te mostraré el técnica subcutánea primero, y luego la técnica submuscular con una z-plastia.

CAPÍTULO 7

Entonces, al hacer una transposición subcutánea, el nervio se movió anteriormente, el tabique intermuscular bajado, Recomiendo dos cosas para estabilizar el nervio anteriormente. Lo primero es realmente Cerrar el túnel cubital para que evites cualquier inadvertido re-subluxación del nervio detrás del epicóndilo, Porque si lo hace, quedará atrapado allí. Entonces, lo que haces es tomar tus tejidos posteriores, principalmente alguna extensión de tríceps aquí mismo, y tú solo - te encuentras su epicóndilo, Y simplemente cierra ese intervalo. Entonces, típicamente, dos suturas son más que suficiente. Yo uso dos figuras de ochos para cerrar el intervalo. Y de nuevo, esto es para que el nervio no re-sublux inadvertidamente en el túnel cubital. Así que eso es lo primero. Entonces, una vez hecho esto, La segunda cosa que quieres hacer para estabilizar el nervio, Anteriormente, ¿se desea colocar algún tipo de cabestrillo fascial para mantenerlo en su lugar. Así que una vez que el túnel cubital ha sido cerrado con algo de la fascia del tríceps, necesita un cabestrillo fascial para sostener el nervio Anterior. Así que solo tomo un poco de la cara posterior de la fascia de FCU y se ven así. Déjalo adjunto a su Origen en el epicóndilo y luego burlarse de él. Y luego esto se repara posteriormente. Reparado hasta aquí. Buscando una segunda recogida, aquí vamos. Entonces, usando un Vicryl 2-0 o equivalente, reparar así. Y lo que eso hace con esto reparado, Evita que el nervio traduciendo posterior - actúa como un - un post o un refuerzo para evitar que se deslice hacia atrás, como tal.

CAPÍTULO 8

Alternativamente un Se puede hacer transposición submuscular. Y realmente traduciré el nervio posteriormente, temporalmente. Y para ello con una Z-plastia, la orientación que quieres tener es básicamente de esta manera. ¿Bien? Así que también ya lo hicimos algo de eso, de esta manera. Y luego nos encontramos. Es un poco corto, pero está bien. Y nos encontramos así para completar el resto. Ahora, qué tan profundo tomas esto es lo que define si se trata de una intramuscular o una submuscular. Obviamente, esto requiere disección y división del vientre muscular FCU. Esta no es mi forma preferida para hacer la transposición, Pero es una forma muy efectiva de hacerlo. Y usaré esta técnica en casos de revisión o casos en los que necesito enterrar un poco el nervio - tal vez una queja de neuritis o ¿Qué tienes, un paciente delgado - y de esa manera me permite hacer que el nervio sea menos palpable. Y entonces estos dos extremos - Te mostraré la orientación de nuevo. Comienzan así, Y luego, una vez que terminamos, es así. Así que vamos a mover ese nervio a este espacio aquí. En realidad, voy a liberar algo de esta fascia aquí primero. Tengo que quedarme cerca del epicóndilo ya que el nervio medial - mediano no está lejos de aquí. Así que no quiero alejarme demasiado. Me quedo en la cresta supracondilar. El nervio entonces simplemente se mueve hasta aquí, Anterior. Tenemos esta rama aquí. Este folleto aquí y este folleto aquí luego se repara de extremo a extremo, así. Uno o dos Las suturas en forma de ocho harán el truco. Tienes que ser consciente de no causar un nuevo sitio de constricción del nervio. Solo haré uno por el bien de la demostración, Pero obviamente, puedes hacer más según sea necesario. De esta manera. Una vez hecho esto, Ahora tendrás un Transposición submuscular o intramuscular del nervio cubital. Y echemos un vistazo a eso. Así que aquí está nuestro puente. Se ha alargado con una z-plastia. El nervio está debajo. Quieres asegurarte Absolutamente tienes Mucho espacio para el nervio. Quieres comprobar tu nervio profundo. Asegúrese de que esté satisfecho y no apretado. Aquí encontrarás un poco de tensión residual de esa fascia de inversión profunda que había mencionado. Voy a liberar eso un poco más. Así que aquí está esa fascia de inversión profunda. El nervio es profundo para mí. Ahí está esa capa fascial. Voy a liberar eso un poco más. Una vez liberado, Notarás que el nervio está muy suelto. Puedo tirar fácilmente de él en cualquier dirección sin tensión. De esta manera.

CAPÍTULO 9

Entonces vuelvo a tomar el nervio a través de un rango de movimiento activo para confirmar que no hay tensión en ello. Una vez más, sin tensión.

CAPÍTULO 10

En este punto, normalmente dejo caer el torniquete ya que normalmente hay bastante sangrado debido a todo el corte de la FCU - Lo siento, el flexor musculatura de masa pronador. Así que cauterizaré eso hasta que esté satisfecho. No hago más cierre profundo adicional. Acabo de cerrar la piel con 3-0 Vicryl o un equivalente, y un Monocryl 4-0, y luego un pegamento para la piel, o un nylon para la piel.