Transposition des Nervus ulnaris (Kadaver)

KAPITEL 1

Mein Name ist Asif Ilyas. Ich bin Professor für orthopädische Chirurgie und der Programmdirektor für Handchirurgie am Rothman Institute in Philadelphia an der Thomas Jefferson University. Heute geht es um die Transposition des Nervus ulnaris. Jetzt wird die Transposition des Nervus ulnaris verwendet, um Symptomatisches Kubitaltunnelsyndrom - Auch bekannt als ulnare Neuropathie des Ellenbogens. Das ist der Zeitpunkt, an dem der Nervus ulnaris unter Druck steht bei der Durchquerung des Kubitaltunnels hinter dem medialen Epicondylus auf Höhe des Ellenbogens. Es gibt zwei große Möglichkeiten zur Verwaltung Kubitaltunnelsyndrom. Einer ist mit einem Kubik- eine in situ kubitale Tunnelfreisetzung, und das andere ist mit einer Ulnaristransposition. In diesem chirurgischen Video werden wir uns ansehen Transposition des Nervus ulnaris. Eine Transposition kann auf verschiedene Arten durchgeführt werden: einschließlich subkutan, intramuskulär und submuskulär. Ich werde sowohl die subkutanen sowie die submuskuläre Technik. Während wir das Verfahren durchlaufen, Ich zeige dir ein paar Tipps und Tricks und Gefahren, die es zu vermeiden gilt. Wir werden auch diskutieren Postoperatives Management und Reha.

KAPITEL 2

Okay, jetzt werden wir uns damit befassen ulnare Neuropathie des Ellenbogens, auch bekannt als Kubitaltunnelsyndrom. Sie werden den Arm bemerken leicht gebeugt ist, außen gedreht. Ich schaue mir das Posteromediale an - posteromedialer Aspekt des Ellenbogens. Der Nervus ulnaris wird direkt hinter dem medialen Epicondylus, und es ist tastbar im Exemplar hier. Nun geht es darum, die ulnare Neuropathie operativ in den Griff zu bekommen des Ellenbogens haben Sie zwei Möglichkeiten Sie können sich dem nähern; Sie können tun, was man eine in situ kubitale Tunnelfreigabe oder eine Ulnaristransposition mit Neurolyse. In beiden Fällen wird der Schnitt gesetzt in diesem Aspekt des Ellenbogens, hinter dem medialen Epicondylus. Also werde ich abstecken beide Einschnitte zu einer Art teilen - um zu besprechen, wie wir dabei vorgehen. Wenn Sie also eine Transposition des Nervus ulnaris, Du bringst den Ellbogen gerade. Sie werden hier den Epicondylus spüren. Die Tendenz geht dahin, den Schnitt zu bringen anterior des Epicondylus, aber erkenne, dass du weg sein wirst von Ihrem - Ihrem Nerv und auch Erhöhen Sie versehentlich die Verletzungswahrscheinlichkeit zu den Ästen des Nervus cutaneus antebrachialis medialis. Also mit ausgestrecktem Ellbogen, Ich finde es hilfreich, eine Relativ gerader Schnitt. Hinter der Ellbogen, der der Weg ist des Nervus ulnaris. Wenn ich eine ulnare Transposition mache, zentriert auf den medialen Epicondylus, Mein Einschnitt wird überall hingehen von 6 bis 8 cm distal - und in ähnlicher Weise etwa 6 bis 10 cm, proximal. Wenn ich eine kubitale Tunnelfreigabe mache, Ich kann den gleichen Schnitt verwenden. Ich habe jedoch kann auch einen kleineren Schnitt machen - was ich als die Mini-Open-Technik bezeichne. Und ich werde die gleiche Stelle für meinen Schnitt verwenden, aber ich werde den Arm nach oben beugen Ein bisschen mehr um ein Gefühl dafür zu bekommen, wo es ist. Und ich setze den Schnitt direkt hinter dem medialen Epicondylus wie so. Wenn ich die Transposition vornehme, Ich gehe die volle Länge.

KAPITEL 3

Wir machen einen langen, längs verlaufenden Schnitt wie markiert. Beachten Sie auch hier, dass der Schnitt ziemlich posterior ist, absichtlich um eine leichtere Freilegung des Nervs zu ermöglichen sowie um die Wahrscheinlichkeit zu verringern, dass verletzen oder entblößen müssen Äste des Nervus cutaneus antebrachialis medialis.

KAPITEL 4

Und wir fangen in der Nähe an. Gewebe ist einfacher zu handhaben und viab- und sicherer. Kauterisieren Sie die Gefäße, wenn Sie hineingehen. Ich führe diese Prozedur unter - mit dem schlafenden Patienten - durch und mit einem sterilen Tourniquet. Der Nerv ist leicht zu finden proximal zum medialen Epicondylus, wie so.

KAPITEL 5

Es ist mobilisiert und freigegeben. Was du veröffentlichst, ist die Spielhalle die es proximal umhüllt. Es gibt Gefäße, die mit dem Nerv reisen, und du versuchst zu pflegen So viele wie möglich von ihnen. Ich greife nie nach dem Nerv; Ich drücke nur den Nerv. Das ist es, was ich gerade mache. Dann wechsle ich zur Verwendung entweder ein Penrose-Abfluss oder ein gleichwertiger Abfluss um den Nerv zu kontrollieren. Hier ist also mein Nerv. Ich werde als nächstes distal belichten. Okay, ich werde versuchen, wenn möglich, ein paar Retraktoren zu verwenden. Mal sehen, wie sie sich schlagen. So viel größer Exposition als eine kubitale Tunnelfreigabe. Nochmals, das ist ein Kadaver, also schneide ich durch einige dieser Strukturen. Aber Sie möchten unbedingt sicherstellen, dass Sie sind weder ein Nerv noch ein Gefäß. Wenn sie ein Nerv sind, und du - du hast es aus Versehen geschnitten, Sie möchten es verätzen, um keine schmerzhaften Neurome verursachen. Und wenn es ein Schiff ist, Sie möchten es in ähnlicher Weise verätzen. Der Nerv ist also ziemlich gut mobilisiert, proximal. Also werde ich diese Nervenbefreiung nehmen, distal, und Sie werden sehen, wie es anfängt, angebunden zu werden innerhalb des medialen Epicondylus. Das wollen wir mobilisieren. Der erste Zweig, auf den wir stoßen werden ist der Gelenkast zum Gelenk. Und das kann man leicht verätzen. Und der erste, wichtigste Zweig Sie werden die Motorzweige an die FCU. Wir sind also auf dem Weg Der Kubitaltunnel genau hier. Es gibt Adventitionsgewebe, das es zusammenhält. Und hier siehst du die Faszie zwischen den beiden Köpfen der FCU, die den Nerv bedecken. Also werde ich diese Faszie lösen in einer Linie mit dem Nerv, wie so. Aber ich möchte, dass du es zu schätzen weißt dass es auch eine Deep-Investing-Faszie auch Das kann auch Setzen Sie etwas Komprimierung ein auf den Nerven, und du breitest dich einfach durch sie aus. Also einmal mobilisiert, Ziehen Sie sich sanft zurück. Während wir dies tun, Diese ersten Zweige werden offensichtlich werden. Genau hier ist wahrscheinlich Der erste Motorzweig der FCU - Genau da. Nun stellt sich oft die Frage, Was machst du damit? Nun, wenn Sie sie pflegen können, ist das die Optimal, was man tun kann. Wenn Sie das nicht können, dann ist es sinnvoll, Nehmen Sie den ersten oder zweiten Ast und verätzen Sie ihn. Der Nervus ulnaris innerviert die FCU über die gesamte Länge des Arms, Wenn du also ein oder zwei Zweige nimmst, es wird zu keinem sinnvollen, Denervierung des Muskels - aber vermeide sie, wenn du kannst. Jetzt können Sie sehen, wie locker der Nerv ist insgesamt.

KAPITEL 6

Also wollen wir das nach vorne transponieren. Schauen wir uns das jetzt an. Jetzt, wo der Nerv losgelassen ist, Wir können dies auf zwei Arten umsetzen; Wir können das umsetzen in einer subkutanen oder eine submuskuläre Mode, und ich werde beides demonstrieren.

So oder so Unabhängig davon, für welche Umsetzung Sie sich entscheiden, Die Hauptstruktur, die Sie bestätigen müssen dekomprimiert - oder besser gesagt entfernt - ist das intermuskuläre Septum. Das intermuskuläre Septum wird oft als einengendes Element angesehen zum Ellennerv aber ehrlich gesagt ist es eher ein Verengung der Struktur zum Nervus ulnaris nach der Dekompression. Und ich zeige Ihnen, was ich damit meine. Also Los geht es. Hier ist also das intermuskuläre Septum genau hier, und ich werde es ein wenig besser für Sie entlarven Sie können es also sehen. Es ist diese Struktur, genau hier, es löst sich vom Epicondylus, Und es ist ziemlich greifbar. Und nach der Umsetzung kann es leicht Kompression auf den Nerv verursachen, wie so. Es sollte also entfernt werden. So können Sie dies scharf tun, Oder Sie können es mit Kauterisation tun. Da hinten gibt es ein paar Bluter, Die Kauterisation ist also ein vernünftiger Weg, um Tun Sie dies, aber wir werden hier ein Messer verwenden. Du nimmst es direkt ab der mediale Epicondylus. Auch hier gibt es eine Menge blutende Strukturen hier zurück. Also tendiere ich dazu, sehr großzügig verätzen in dieser Region. Wieder mit einem Leichenglied, Wir haben diesen Sinn nicht der Blutungen, die auftreten können. Sobald ich genug exponiert bin, Ich beziffere nur ein Zentimetersegment von das intermuskuläre Septum. Also nun, was Sie bemerken werden, Epicondylus ist da, und es gibt einen kahlen, suprakondylären Kamm, wie so. Wenn also der Nerv umgesetzt wird, Es sitzt über diesem Grat ohne dass es irgendwelche äußeren Strukturen stören.

Lassen Sie uns dies also transponieren und sehen, wie es aussieht. Wenn wir dies also anterior transponieren, auf subkutane Weise, Wir sehen, dass wir von diesem ersten Zweig angebunden sind des Nervus ulnaris. Wir müssen also eine Entscheidung treffen ob wir das behalten wollen oder nicht. Wie ich bereits erwähnt habe, gibt es viele Filialen der Nervus ulnaris zur FCU. Also verätze ich oft diese erste Basis. Also schneide ich es hier einfach ab. Ich werde es verätzen, Und das hilft wirklich, zu mobilisieren diesen Nerv noch weiter. Sobald Sie dies nach vorne transponieren, Der Nerv liegt tatsächlich in mehr Spannung und Streckung als in Flexion, was das Gegenteil von normal ist. So können Sie sehen, wie es darüber drapiert wird. Es kann unter einer gewissen Spannung stehen. Dieser Patient ist sehr dünn, Sie merken also, dass es Sehr wenig Spannung auf den Nerv. Aber du wirst es auch merken, wenn ich mich beuge Wie sich der Nerv verkrampft und hat absolut keine Spannung drauf. Und die meisten von uns verbringen wir die meiste Zeit mit einem gewissen Maß an Ellbogenbeugung. Sie werden also feststellen, dass es keine Spannung gibt auf den Nerv, sobald es in dieser Position ist. Wie stabilisieren wir das nun? Nun, es gibt ein paar Möglichkeiten: um diesen Nerv zu stabilisieren, und ich zeige dir die subkutane Technik zuerst, und dann die submuskuläre Technik mit einer Z-Plastik.

KAPITEL 7

Wenn Sie also eine subkutane Transposition durchführen, der Nerv bewegte sich nach vorne, die intermuskuläre Scheidewand abgenommen, Ich empfehle zwei Dinge: zur Stabilisierung des Nervs anterior. Das erste, was man tun muss, ist, tatsächlich Schließen Sie den Kubitaltunnel damit Sie unbeabsichtigte Re-Subluxation des Nervs zurück hinter dem Epicondylus, Denn wenn es das tut, wird es dort gefangen sein. Was Sie also tun, ist, dass Sie Ihr hinteres Gewebe nehmen, meistens etwas Trizepsstreckung genau hier, und du einfach - du stößt, dein Epicondylus, und Sie schließen einfach dieses Intervall. In der Regel sind also zwei Nähte mehr als ausreichend. Ich benutze zwei Achter , um das Intervall zu schließen. Und auch dies ist so, dass der Nerv sublux nicht unbeabsichtigt re-sublux in den Kubitaltunnel. Das ist also das Erste. Sobald das erledigt ist, Die zweite Sache, die Sie tun möchten zur Stabilisierung des Nervs, anterior, wenn Sie eine Art Faszienschlinge um es an Ort und Stelle zu halten. Einmal also der Kubitaltunnel wurde geschlossen mit einem Teil der Faszie des Trizeps, Du brauchst eine Faszienschlinge, um den Nerv zu halten vorhergehend. Also nehme ich einfach ein bisschen der hinteren Seite der Faszie der FCU und so rüberkommen. Lassen Sie es angehängt zu seiner Ursprung am Epicondylus und dann necken Sie es zurück. Und das wird dann nachträglich repariert. Repariert bis hierher. Auf der Suche nach einem zweiten Pickup - los geht's. Wenn Sie also ein 2-0 Vicryl oder ein gleichwertiges Gerät verwenden, Reparieren Sie so. Und was das mit diesem reparierten, Es verhindert, dass der Nerv translatieren posterior - es fungiert als - Ein Beitrag oder ein Polster, um zu verhindern, dass es zurückrutscht, schlechthin.

KAPITEL 8

Alternativ ein submuskuläre Transposition kann durchgeführt werden. Und ich werde den Nerv tatsächlich übersetzen posterior, vorübergehend. Und um dies zu tun mit einer Z-Plastik, die Orientierung, die Sie haben möchten ist im Grunde genommen wie so. Okay? Das haben wir auch schon getan Einiges davon, wie so. Und dann stoßen wir rüber. Es ist ein bisschen kurz, aber das ist in Ordnung. Und so kommen wir rüber um den Rest zu vervollständigen. Nun, wie tief du das nimmst, ist das, was definiert, ob dies eine intramuskuläre oder eine submuskuläre. Offensichtlich erfordert dies erhebliche Präparation und Spaltung des FCU-Muskelbauchs. Das ist nicht mein bevorzugter Weg um eine Transposition durchzuführen, Aber es ist ein sehr effektiver Weg, es zu tun. Und ich werde diese Technik in Revisionsfällen verwenden oder Fälle, in denen ich den Nerv ein wenig begraben muss - vielleicht eine Beschwerde über eine Neuritis oder was hast du, ein dünner Patient - und auf diese Weise ermöglicht es mir, Machen Sie den Nerv weniger tastbar. Und dann diese beiden Enden - Ich zeige dir noch einmal die Orientierung. Sie fangen so an, Und wenn wir fertig sind, ist es so. Also lasst uns diesen Nerv hier in diesen Raum verlegen. Eigentlich werde ich veröffentlichen Einige dieser Faszien hier zuerst. Ich muss in der Nähe des Epicondylus bleiben denn der Nervus medialis medianus ist nicht weit von hier entfernt. Ich möchte also nicht zu weit wegschweifen. Ich bleibe nur auf dem suprakondylären Kamm. Der Nerv bewegt sich dann einfach rüber bis hierher, vorhergehend. Wir haben diese Filiale hier. Diese Packungsbeilage hier und diese Packungsbeilage hier wird dann wie folgt Ende-zu-Ende repariert. Ein oder zwei Achternähte reichen aus. Man muss aufpassen, dass man keine neuen Ort der Verengung des Nervs. Ich mache nur einen um der Demonstration willen, Aber natürlich können Sie noch mehr tun nach Bedarf. So ist es. Sobald Sie fertig sind, Sie haben jetzt eine submuskuläre - oder intramuskuläre - Transposition des Nervus ulnaris. Und schauen wir uns das mal an. Hier ist also unsere Brücke. Es wurde mit einer Z-Plastik verlängert. Der Nerv ist unten. Sie möchten sicherstellen, dass Sie haben auf jeden Fall Viel Platz für die Nerven. Sie möchten überprüfen Ihre Nerven tief. Stellen Sie sicher, dass es zufrieden und nicht fest ist. Hier finden Sie ein wenig Restspannung von dieser tief investierenden Faszie, die ich erwähnt hatte. Ich werde das ein bisschen weiter veröffentlichen. Hier ist also diese tief investierende Faszie. Der Nerv sitzt bei mir tief. Es gibt diese fasziale Ebene. Ich werde das einfach ein bisschen weiter veröffentlichen. Nach der Veröffentlichung Sie werden feststellen, dass der Nerv sehr locker ist. Ich kann es leicht ziehen in beide Richtungen ohne Spannung. So ist es.

KAPITEL 9

Ich übernehme dann wieder den Nerv durch einen aktiven Bewegungsumfang um zu bestätigen, dass keine Spannung vorhanden ist. Wieder keine Spannung.

KAPITEL 10

An diesem Punkt lasse ich normalerweise das Tourniquet fallen wie es in der Regel ziemlich viele Blutungen wegen des ganzen Schneidens der FCU - Es tut mir leid, der Beuger Muskulatur der Pronatormasse. Also werde ich das verätzen, bis ich zufrieden bin. Ich mache keinen zusätzlichen tiefen Verschluss mehr. Ich verschließe die Haut einfach mit 3-0 Vicryl oder einem gleichwertigen Medikament. und ein laufendes 4-0 Monocryl, und dann ein Kleber für die Haut, oder ein Nylon für die Haut.