Ulnar Sinir Transpozisyonu (Kadavra)

Ulnar sinir transpozisyonu, kübital tünel sendromu olarak da bilinen dirseğin ulnar sinir sıkışmasını tedavi etmek için yapılan cerrahi bir işlemdir. Bu işlem hem nonoperatif tedavi hem de in situ dekompresyon başarısız olduğunda veya bu işlemlerin hasta patolojisi veya ulnar sinir instabilitesine bağlı olarak uygun görülmemesi durumunda kullanılır. Ulnar sinirin transpozisyonu sadece sinirin dekompresyonunu değil, aynı zamanda sinir bütünlüğünü korurken kompresyon ve tahrişi azaltmak için ön yeniden konumlandırılmasını da içerir. Bu video, bir kadavra kolunda, subkutan veya submusküler teknik kullanılarak ulnar sinir transpozisyonu yapmak için kullanılan ameliyat tekniğini göstermektedir.

55 yaşında erkek hasta sağ dirseğinde hassasiyet ile size başvuruyor. Ağrının dirseğin posteromedial tarafında meydana geldiğini ve cep telefonunu kullanırken olduğu gibi dirseğini büktüğünde özellikle kötü olduğunu bildiriyor. Bu hissi 10 üzerinden 5 "ağrılı" ağrı olarak tanımlıyor ve bazen küçük parmağında ve yüzük parmağında keskin bir karıncalanma hissinin eşlik ettiğini söylüyor. Ayrıca sağ el tutuşunun son zamanlarda zayıfladığını hissettiği için de endişeli. Hastanın geçmiş tıbbi geçmişi, benzer semptomların tedavisi için 1 yıl önce sağ dirsek üzerinde yapılan in situ kübital gevşetme için önemlidir. Hasta, özellikle sinirli olduğunu, çünkü uykusunda kolunu büktüğünde ağrının onu geceleri uyandırdığını ve düzgün bir gece uykusu alamadığını belirtiyor.

Kubital tünel sendromu erkeklerde kadınlara göre biraz daha fazla görülmekte, her iki cinste de yaşın artmasıyla birlikte görülme sıklığı artmaktadır. ¹ Dirseğin sabit bir bükülmüş pozisyonda olmasını gerektiren tekrarlayan veya uzun süreli aktiviteler gerçekleştiren bireyler, kübital tünel sendromu geliştirme riski altındadır. ²

Fizik muayene bulguları, sinir sıkışmasının etiyolojisine ve şiddetine bağlı olarak değişecektir. Kol tam bir fleksiyon ve ekstansiyon aralığı boyunca hareket ettirildiğinde, ulnar sinirin medial epikondil üzerinde subluksasyon yaptığı görülebilir. Etkilenen elin küçük parmak ve yüzük parmağı çevresinde gözle görülür kas atrofisi ve pençe olabilir. Buna, bu parmaklarda azalmış his eşlik edebilir. Medial epikondil tarafından şişlik ve/veya kist görülebilir. ³ Kıstırma hareketi sırasında telafi edici bir başparmak fleksiyonunu gösteren pozitif bir Froment işareti, ulnar kompresyonun karakteristiğidir. Ek olarak, pozitif bir Wartenberg belirtisi olarak bilinen kalıcı küçük parmak uzatma ve kaçırma, ulnar sinir sıkışmasını düşündürür. Zayıflamış bir kavrama ve/veya sıkışmayı ortaya çıkaran motor testleri de bu tanıyı destekler. ^3,4

Kubital tünel sendromu, dirsekteki ulnar sinirin medial epikondil tarafından sıkıştırılması ve tahriş edilmesinden kaynaklanır. Kubital tünel, koruma için çevredeki yumuşak dokuyu çok az kullanarak sinirin geçmesi gereken dar bir alandır. Çoğu zaman, bu sinir tahrişinin kesin nedeni bilinmemektedir, ancak nedenleri arasında bir telefonu kulağa yoğun bir şekilde tutmak, dirseklere yaslanmak, dirsek kisti ve dirsek artriti sayılabilir. Ulnar sinir uzun süre sıkışmış kalırsa, elde geri dönüşü olmayan kas kaybına, devam eden ağrıya ve etkilenen dirsek ve elin fonksiyonunun azalmasına neden olabilir. Hafif veya orta derecede sinir sıkışması ile başvuran hastalar için birinci basamak tedavi, sinir sıkışmasını artıran aktivitelerin kesilmesini, NSAID'lerin alınmasını ve yastıklı bir dirseklik veya atel takılmasını içerir. Sinir ileri derecede sıkışmışsa veya cerrahi olmayan tedavi yöntemleri etkisiz kalıyorsa ameliyat endikedir. Cerrahi prosedürler arasında kübital tünel gevşetme ve anterior sinir transpozisyonu yer alır. ³

X-ışını, dirseğin kemik yapısını görselleştirmek ve sinir sıkışmasından sorumlu olabilecek herhangi bir kemik çıkıntısı veya artriti ortaya çıkarmak için kullanılabilir. Sinir iletim çalışmaları, ulnar sinirin durumunu, sıkışmanın nerede meydana geldiğini ve ilişkili herhangi bir kas hasarı olup olmadığını belirlemede faydalıdır.

Bu işlem genel veya bölgesel anestezi altında steril turnike kullanılarak yapılır. Dirseğin posteromedial yönü açıkta kalacak şekilde hastayı sırt üstü yatırın ve kol dışa dönük olarak hafifçe bükün. Kesi bölgesini dezenfekte edin, ardından dirseği tamamen uzatın ve ulnar siniri bulmak için medial epikondili palpe edin. Hem proksimal hem de distal yönde 6-10 cm uzanan medial epikondilin arkasındaki ulnar sinirin yerini işaretleyin.

Sinirin yolunu görselleştirmek için kolu hafifçe esnetin. İşaretli yol boyunca medial epikondilin hemen arkasında uzunlamasına bir kesi oluşturun. Deri altı dokusundan aşağıya doğru medial epikondile proksimal olarak diseksiyon yapın. Kesiyeri açın ve kan damarlarını gerektiği gibi koterize edin. Medial epikondilin proksimalindeki ulnar siniri tanımlayın.

Makasla yayılma hareketi kullanarak proksimal ulnar sinir arcade'yi serbest bırakın. Serbest bırakma işlemini gerçekleştirmek için siniri gerektiği gibi itin, ancak sinire veya beraberindeki kan damarlarına zarar vermemek için onu tutmaktan kaçının. Sinirin harekete geçtiğini onaylayın. Medial epikondilin distalinde uzunlamasına bir insizyon yapmaya devam edin ve sinirin mobilize olduğunu onaylayın. İnsizyonun hem proksimal hem de distal uçlarına ekartörler yerleştirin. Distal ulnar sinir arcade'yi serbest bırakın ve sinirin mobilize olduğunu onaylayın. Herhangi bir sinir dalını veya damarını kesmekten kaçınmaya dikkat edin. Bu yapılardan biri yanlışlıkla kesilirse, ağrılı nöromaları veya aşırı kanamayı önlemek için koterize ettiğinizden emin olun. Fleksör carpi ulnaris'in (FCU) 2 başı arasındaki fasyayı serbest bırakın ve fasyayı sinir ile aynı hizada serbest bıraktığınızdan emin olun. Herhangi bir derin yatırım ön panosu olup olmadığını kontrol edin ve herhangi bir gözlem görülürse, serbest bırakmak için ön panoyu makasla açın. Kubital tünel tamamen açıldıktan ve ulnar sinir mobilize edildikten sonra, ulnar siniri serbest kalan fasyadan nazikçe çekin. Mümkünse dalları ulnar sinirden koruyun ve korunamayan sinir dallarını koterize edin.

Sinir mobilize edildikten sonra, bir bıçak veya koter kullanarak intermusküler septumu medial epikondilden çıkarın. Açıkta çıplak bir suprakondiler sırt olacak şekilde yaklaşık 1 cm'lik bir segmenti çıkarın. Septumun ulnar tarafındaki motor sinir dalını korumaya özen gösterin. Siniri, herhangi bir dış yapıdan müdahale etmeden suprakondiler sırtın üzerine oturacak şekilde öne doğru hareket ettirerek yeniden konumlandırın. Ulnar sinirin ilk dalını, siniri bağlıyor ve anterior mobilizasyonu ve transpozisyonu inhibe ediyorsa koterize edin.

Deri altı tekniği. İstenmeyen resubluksasyonu önlemek için kübital tüneli kapatın. Bunu yapmak için, triseps uzantısından arka dokuları harekete geçirin ve medial epikondili çevreleyen aralık boyunca doku fleplerini kapatın. Kapatmayı tamamlamak için sekizde 2 dikiş uygulayın. Daha sonra siniri öne doğru yerinde tutmak için fasiyal bir askı oluşturun. Bu, FCU'nun arka yönünü sinir boyunca yeniden konumlandırarak ve fasyayı epikondil üzerindeki kökenine bağlı bırakarak yapılabilir. Askıyı sabitlemek için 2-0 Vicryl veya eşdeğeri kullanın.

Z-plasti ile kas altı tekniği. Siniri geçici olarak posterior olarak çevirin. Broşürler oluşturmak için fleksör pronator kas göbeğini Z tarzında kesin. Bunu yapmak için, üç paralel çizgi kullanarak fleksör pronator kas orijinindeki flepleri işaretleyin: biri ön kenarda, biri ortada ve biri ulnar siniri dekompresyona uğrattığınız yerde. Bu, bir distal flep ve bir proksimal flep oluşturacaktır. Distal flep, kastan bir miktar diseksiyon gerektirir, ancak proksimal flep, kas liflerinin yönüne gittiği için oldukça kolay çekilir. Siniri hazırlanan fleksör pronator kas yaprakçıklarının içine taşıyın. Kas yaprakçıklarını 1-2 sekizde bir dikişle uçtan uca bağlayın. Çok sıkı dikmemeye dikkat edin, aksi takdirde yanlışlıkla sinir üzerinde yeni bir daralma bölgesi oluşturma riski vardır.

Artık sinir stabilize edildiğine göre, siniri aktif bir hareket aralığından geçirin. Derin yatırım ön panelinden kaynaklanan kalıntı gerilimi serbest bırakın.

Yarayı steril suyla iyice yıkayın. Turnikeyi bırakın. Orta derecede kanama olabilir, bu nedenle gerektiği kadar koterize edin. Cildi 3-0 Vicryl, çalışan bir 4-0 Monocryl ve ardından cilt için bir yapıştırıcı veya naylon ile kapatın.

Ameliyat sonrası 2-4 hafta boyunca 90° bükülmüş pozisyonu korumak için dirseğe alçı veya atel uygulayın. Fizik tedavi, gücü ve hareket açıklığını yeniden kazanmanın yanı sıra ağrı yönetimine yardımcı olmak için önerilir.

Ulnar sinir transpozisyonu, kübital tünel sendromlu hastalar için etkili bir uzun süreli tedavi seçeneği olarak kabul edilmektedir. En sık basit in situ kübital tünel gevşetmesinin kontrendike olduğu ^{durumlarda,3,5-9} örneğin önceki dirsek travması veya altta yatan patoloji durumlarında önerilir. ¹⁰ Retrospektif çalışmalar, dirsek artriti veya dirsek travması olmayan hastalarda, in situ dekompresyonun, ulnar sinir transpozisyon prosedürlerinden daha düşük advers olay ve nüks riski taşıyan kübital tünel sendromunun tedavisinde etkili bir seçenek olduğunu göstermiştir. ^7,9 2018 prospektif kohort çalışması, hastaların narnar transpozisyon sonrası narkotik tüketimi, hasta tarafından bildirilen sakatlık ve kalıcı olekranon parestezi ile ölçüldüğü gibi dekompresyondan daha fazla cerrahi morbidite yaşadığını buldu. Bununla birlikte, bu farklılıkların çoğu geçiciydi ve ameliyattan 8 hafta sonra çözüldü. ⁵

Dört randomize kontrollü çalışmanın meta-analizi, etkilenen dirseğin daha önce travmatik yaralanması veya ameliyatı olmayan hastalarda basit dekompresyon ve ulnar sinir transpozisyonu arasında motor sinir iletim hızlarında veya klinik sonuç skorlarında fark bulamadı. ⁶ 2015 yılında yapılan bir kadavra çalışması, hem deri altı hem de kas altı transpozisyonun, tam fleksiyonda sinir gerilmesinde istatistiksel olarak anlamlı bir azalma sağladığını, in situ salınımın ise fleksiyon veya ekstansiyonda gerilmede bir değişiklik sağlamadığını göstermiştir. Bu sonuçlar, ulnar nöropatiye neden olan altta yatan patolojinin zorlanma olduğu durumlarda, in situ salınım yerine ulnar transpozisyonun garanti edilebileceğine dair kanıt sağlar. ⁸

Bir cerrah bir hastayı ulnar transpozisyon için uygun bir aday olarak kabul ettikten sonra, aralarından seçim yapabileceğiniz birkaç transpozisyon tekniği vardır. Mevcut literatür, mevcut teknikler arasındaki farklı sonuçlar hakkında sınırlı bir bilgi sunmaktadır. Mevcut randomize kontrollü çalışmaların ve subkutan ve submüsküler transpozisyon tekniklerini karşılaştıran gözlemsel çalışmaların 2015 meta-analizi, klinik olarak anlamlı iyileşmenin sonuçlarında bir fark bulamadı. Bununla birlikte, yazarlar submusküler transpozisyonu takiben subkütan transpozisyona göre advers olay insidansının anlamlı derecede yüksek olduğunu bulmuşlardır. Yazarlar, çeşitli çalışmalarda kullanılan sonuçların tutarsız olduğunu ve çok az randomize kontrollü çalışma olduğunu, bu nedenle anlamlı sonuçlar çıkarmak için bu konuda daha fazla kanıta ihtiyaç olduğunu kabul ettiler. ¹¹ Retrospektif çalışmalar, hem deri altı hem de kas altı transpozisyonların kübital tünel sendromunu etkili bir şekilde tedavi etmesine rağmen, kas altı transpozisyonunun daha yüksek nüks ve daha fazla komplikasyon ile ilişkili olduğuna dair benzer kanıtlar bulmuştur. ^12,13

Açıklanacak bir şey yok.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.