Transposição do Nervo Ulnar (Cadáver)

A transposição do nervo ulnar é um procedimento cirúrgico realizado para tratar a compressão do nervo ulnar do cotovelo, também conhecida como síndrome do túnel cubital. Este procedimento é utilizado após o manejo não cirúrgico e a descompressão in situ falharem, ou se esses procedimentos forem considerados inadequados com base na patologia do paciente ou na instabilidade do nervo ulnar. A transposição do nervo ulnar envolve não apenas a descompressão do nervo, mas também seu reposicionamento anterior para reduzir a compressão e a irritação, mantendo a integridade do nervo. Este vídeo demonstra, em um braço de cadáver, a técnica operatória para realizar uma transposição do nervo ulnar usando uma técnica subcutânea ou submuscular.

Um homem de 55 anos se apresenta a você com sensibilidade no cotovelo direito. Ele relata que a dor ocorre na face posteromedial do cotovelo, e é particularmente ruim quando ele flexiona o cotovelo, como quando está usando o celular. Ele descreve a sensação como uma dor "dolorida" de 5 em cada 10 e diz que às vezes é acompanhada por uma sensação aguda de formigamento no dedo mindinho e no dedo anelar. Ele também está preocupado porque sente que seu aperto da mão direita recentemente se tornou mais fraco. A história médica pregressa do paciente é significativa para uma liberação cubital in situ realizada no cotovelo direito 1 ano antes para tratamento de sintomas semelhantes. O paciente afirma que está particularmente frustrado porque a dor muitas vezes o acorda à noite se ele dobrar o braço durante o sono e não conseguir uma noite de sono decente.

A síndrome do túnel cubital é observada com uma incidência ligeiramente maior em homens do que em mulheres, e o aumento da incidência é observado com o aumento da idade em ambos os sexos. ¹ Indivíduos que realizam atividades repetitivas ou prolongadas que exigem que o cotovelo esteja em uma posição fixa dobrada correm um risco aumentado de desenvolver a síndrome do túnel cubital. ^algarismo

Os achados do exame físico variam de acordo com a etiologia e a gravidade da compressão do nervo. Quando o braço é movido através de uma amplitude completa de flexão e extensão, o nervo ulnar pode ser observado subluxando sobre o epicôndilo medial. Pode haver atrofia muscular visível da mão afetada ao redor do dedo mindinho e anelar, bem como garras. Isso pode ser acompanhado por diminuição da sensibilidade nesses dedos. Edema e/ou cisto podem ser observados pelo epicôndilo medial. ³ Um sinal de Froment positivo, indicando uma flexão compensatória do polegar durante um movimento de pinçamento, é característico da compressão ulnar. Além disso, a extensão e abdução persistente do dedo mínimo, conhecida como sinal de Wartenberg positivo, sugere compressão do nervo ulnar. O teste motor que revela uma preensão e/ou beliscão enfraquecido também apóia esse diagnóstico. ^3,4

A síndrome do túnel cubital é causada pela compressão e irritação do nervo ulnar no cotovelo pelo epicôndilo medial. O túnel cubital é um espaço estreito que o nervo deve atravessar com muito pouco tecido mole circundante para proteção. Muitas vezes, a causa exata dessa irritação nervosa não é conhecida, mas as causas incluem segurar um telefone no ouvido extensivamente, apoiar-se nos cotovelos, um cisto no cotovelo e artrite no cotovelo. Se o nervo ulnar permanecer comprimido por um longo período de tempo, pode levar a perda irreversível de massa muscular na mão, bem como dor contínua e diminuição da função do cotovelo e da mão afetados. Para pacientes que apresentam compressão nervosa leve ou moderada, o tratamento de primeira linha envolve a interrupção de atividades que aumentam a compressão nervosa, a ingestão de AINEs e o uso de uma cotoveleira ou tala acolchoada. Se o nervo estiver severamente comprimido ou os métodos de tratamento não cirúrgicos forem ineficazes, a cirurgia é indicada. Os procedimentos cirúrgicos incluem liberação do túnel cubital e transposição do nervo anterior. ³

O raio-X pode ser usado para visualizar a estrutura óssea do cotovelo e revelar qualquer esporão ósseo ou artrite que possa ser responsável pela compressão do nervo. Os estudos de condução nervosa são úteis para determinar a condição do nervo ulnar, onde a compressão está ocorrendo e se há ou não algum dano muscular associado.

Este procedimento é realizado sob anestesia geral ou regional usando um torniquete estéril. Posicione o paciente em decúbito dorsal com o braço girado externamente e flexionado levemente de modo que o aspecto posteromedial do cotovelo fique exposto. Desinfete o local da incisão, estenda totalmente o cotovelo e palpe o epicôndilo medial para localizar o nervo ulnar. Marque a localização do nervo ulnar posterior ao epicôndilo medial, estendendo-se de 6 a 10 cm nas direções proximal e distal.

Flexione o braço levemente para visualizar o caminho do nervo. Crie uma incisão longitudinal diretamente atrás do epicôndilo medial ao longo do caminho marcado. Dissecar proximalmente ao epicôndilo medial, descendo através do tecido subcutâneo. Abra a incisão e cauterize os vasos sanguíneos conforme necessário. Identifique o nervo ulnar proximal ao epicôndilo medial.

Solte a arcada do nervo ulnar proximal usando um movimento de espalhamento com uma tesoura. Empurre o nervo conforme necessário para realizar a liberação, mas evite agarrá-lo para evitar danos ao nervo ou aos vasos sanguíneos que o acompanham. Confirme se o nervo está mobilizado. Continue fazendo uma incisão longitudinal distal ao epicôndilo medial e confirme se o nervo está mobilizado. Insira afastadores nas extremidades proximal e distal da incisão. Solte a arcada do nervo ulnar distal e confirme se o nervo está mobilizado. Tome cuidado para evitar cortar quaisquer ramos ou vasos nervosos. Se uma dessas estruturas for cortada inadvertidamente, certifique-se de cauterizá-la para evitar neuromas dolorosos ou sangramento excessivo. Solte a fáscia entre as 2 cabeças do flexor ulnar do carpo (FCU), certificando-se de liberar a fáscia alinhada com o nervo. Verifique se há alguma fáscia de investimento profunda e, se alguma for observada, espalhe a fáscia com uma tesoura para liberar. Uma vez que o túnel cubital tenha sido totalmente aberto e o nervo ulnar mobilizado, puxe suavemente o nervo ulnar para longe da fáscia liberada. Mantenha os ramos do nervo ulnar, se possível, e cauterize quaisquer ramos nervosos que não possam ser preservados.

Uma vez que o nervo é mobilizado, remova o septo intermuscular do epicôndilo medial usando uma faca ou um cautério. Extirpar cerca de um segmento de 1 cm, de modo a que fique exposta uma crista supracondilar nua. Tome cuidado para proteger o ramo do nervo motor no lado ulnar do septo. Reposicione o nervo movendo-o para cima de modo que ele fique sobre a crista supracondilar sem interferência de nenhuma estrutura externa. Cauterize o primeiro ramo do nervo ulnar se ele estiver amarrando o nervo e inibindo a mobilização anterior e a transposição.

Técnica subcutânea. Feche o túnel cubital para evitar a resubluxação inadvertida. Para fazer isso, mobilize os tecidos posteriores da extensão do tríceps e feche os retalhos de tecido ao longo do intervalo que envolve o epicôndilo medial. Aplique 2 suturas em forma de oito para completar o fechamento. Em seguida, crie uma tipoia fascial para manter o nervo no lugar anteriormente. Isso pode ser feito reposicionando o aspecto posterior da UFC através do nervo, deixando a fáscia presa à sua origem no epicôndilo. Use um Vicryl 2-0 ou equivalente para fixar a funda.

Técnica Submuscular com Z-plastia. Translade temporariamente o nervo posteriormente. Incise o ventre do músculo flexor pronador em forma de Z para criar folhetos. Para fazer isso, marque os retalhos na origem do músculo flexor pronador usando três linhas paralelas: uma na borda de ataque, uma no meio e uma onde você descomprimiu o nervo ulnar. Isso criará um retalho distal e um retalho proximal. O retalho distal requer alguma dissecção do músculo, mas o retalho proximal se solta com bastante facilidade porque vai na direção das fibras musculares. Mova o nervo para dentro dos folhetos do músculo flexor pronador preparados. Conecte os folhetos musculares de ponta a ponta com 1–2 suturas em forma de oito. Tome cuidado para não costurar com muita força, ou existe o risco de criar inadvertidamente um novo local de constrição no nervo.

Agora que o nervo foi estabilizado, leve-o através de uma amplitude de movimento ativa. Libere qualquer tensão residual resultante da fáscia de investimento profundo.

Lave bem a ferida com água estéril. Largue o torniquete. Pode haver uma quantidade moderada de sangramento, portanto, cauterize conforme necessário. Feche a pele com 3-0 Vicryl, um Monocryl 4-0 em execução e, em seguida, uma cola ou nylon para a pele.

Aplique um gesso ou tala no cotovelo para manter uma posição dobrada de 90° por 2 a 4 semanas no pós-operatório. A fisioterapia é recomendada para recuperar a força e a amplitude de movimento, bem como para ajudar no controle da dor.

A transposição do nervo ulnar é considerada uma opção eficaz de tratamento a longo prazo para pacientes com síndrome do túnel cubital. É mais frequentemente recomendado nos casos em que a liberação simples do túnel cubital in situ é contraindicada,3,5^–9 como em casos de trauma prévio do cotovelo ou patologia subjacente. ¹⁰ Estudos retrospectivos mostraram que, em pacientes sem artrite ou trauma do cotovelo, a descompressão in situ é uma opção eficaz para o tratamento da síndrome do túnel cubital, que apresenta menor risco de eventos adversos e recorrência do que os procedimentos de transposição do nervo ulnar. ^7,9 Um estudo de coorte prospectivo de 2018 constatou que os pacientes apresentaram maior morbidade cirúrgica após a transposição ulnar do que a descompressão, medida pelo consumo de narcóticos, incapacidade relatada pelo paciente e parestesia persistente do olécrano. No entanto, a maioria dessas diferenças foi transitória e resolvida em 8 semanas após a cirurgia. ⁵

Uma metanálise de quatro ensaios clínicos randomizados e controlados não encontrou diferença nas velocidades de condução nervosa motora ou nos escores de desfechos clínicos entre a descompressão simples e a transposição do nervo ulnar em pacientes sem lesões traumáticas prévias ou cirurgias do cotovelo afetado. ⁶ Um estudo cadavérico de 2015 mostrou que tanto a transposição subcutânea quanto a submuscular proporcionaram uma diminuição estatisticamente significativa na tensão nervosa em flexão total, enquanto a liberação in situ não proporcionou uma mudança na tensão na flexão ou extensão. Esses resultados fornecem evidências de que uma transposição ulnar pode ser justificada em vez de uma liberação in situ quando a distensão é a patologia subjacente que causa a neuropatia ulnar. ⁸

Uma vez que um cirurgião tenha considerado um paciente um candidato apropriado para a transposição ulnar, existem algumas técnicas de transposição para escolher. A literatura atual fornece informações limitadas sobre os diferentes resultados entre as técnicas disponíveis. Uma metanálise de 2015 dos ensaios clínicos randomizados e controlados disponíveis e estudos observacionais comparando técnicas de transposição subcutânea e submuscular não encontrou diferença no desfecho de melhora clinicamente relevante. No entanto, os autores descobriram que a incidência de eventos adversos foi significativamente maior após a transposição submuscular do que a transposição subcutânea. Os autores reconheceram que os resultados usados nos vários estudos foram inconsistentes e houve muito poucos ensaios clínicos randomizados, portanto, são necessárias mais evidências sobre esse tópico para tirar conclusões significativas. ¹¹ Estudos retrospectivos encontraram evidências semelhantes de que, embora as transposições subcutâneas e submusculares tratem efetivamente a síndrome do túnel cubital, a transposição submuscular está associada a maior recorrência e mais complicações. ^12,13

Nada a divulgar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.