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척골 신경 전위(사체)

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척골 신경 전위는 양측 터널 증후군으로도 알려진 팔꿈치의 척골 신경 압박을 치료하기 위해 수행되는 수술 절차입니다. 이 절차는 비수술적 관리와 제자리 감압이 모두 실패한 후 또는 환자의 병리 또는 척골 신경 불안정에 따라 이러한 절차가 부적절하다고 판단되는 경우에 활용됩니다. 척골 신경의 전위는 신경의 감압뿐만 아니라 신경 무결성을 유지하면서 압박과 자극을 줄이기 위한 전방 재배치를 포함합니다. 이 비디오는 사체 팔에서 피하 또는 근육 아래 기술을 사용하여 척골 신경 전위를 수행하는 수술 기술을 보여줍니다.

55 세의 남성이 오른쪽 팔꿈치에 민감성을 가지고 있습니다. 그는 팔꿈치의 후내측 부위에 통증이 발생하며, 휴대폰을 사용할 때와 같이 팔꿈치를 구부릴 때 특히 심하다고 보고합니다. 그는 그 느낌을 10 명 중 5 명의 "아프다"통증으로 묘사하고 때로는 새끼 손가락과 약지에 날카로운 따끔 거림을 동반한다고 말합니다. 그는 또한 최근 오른손 그립이 약해졌다고 느끼기 때문에 걱정하고 있습니다. 환자의 과거 병력은 유사한 증상의 치료를 위해 1년 전에 오른쪽 팔꿈치에 수행된 제자리 양측 방출에 중요합니다. 환자는 잠을 잘 때 팔을 구부리면 통증으로 인해 밤에 잠에서 깨는 경우가 많기 때문에 특히 좌절감을 느낀다고 말합니다.

큐비탈 터널 증후군은 여성보다 남성에서 발병률이 약간 더 높게 나타나며 남녀 모두 연령이 증가함에 따라 발병률이 증가하는 것으로 나타났습니다. 1 팔꿈치가 고정된 구부러진 위치에 있어야 하는 반복적이거나 장기간의 활동을 수행하는 개인은 양측 터널 증후군이 발생할 위험이 증가합니다. 2

신체 검사 소견은 신경 압박의 원인과 중증도에 따라 달라집니다. 팔이 전체 범위의 굴곡 및 확장을 통해 움직일 때 척골 신경이 내측 상과에서 아탈구되는 것을 관찰할 수 있습니다. 새끼 손가락과 약지 주위에 영향을받는 손의 근육 위축과 긁힘이있을 수 있습니다. 이것은 이 손가락의 감각 감소를 동반할 수 있습니다. 부종 및/또는 낭종은 내측 상과에 의해 관찰될 수 있습니다. 3 꼬집는 동작 중 보상 엄지 굴곡을 나타내는 양성 Froment의 징후는 척골 압박의 특징입니다. 또한, 긍정적인 Wartenberg의 징후로 알려진 지속적인 새끼 손가락 확장 및 외전은 척골 신경 압박을 시사합니다. 약화된 그립 및/또는 핀치를 나타내는 운동 테스트도 이 진단을 뒷받침합니다. 3,4

큐비탈 터널 증후군은 내측 상과에 의한 팔꿈치의 척골 신경의 압박과 자극으로 인한 것입니다. 양측 터널은 신경이 보호를 위해 주변 연조직이 거의 없이 통과해야 하는 좁은 공간입니다. 종종 이 신경 자극의 정확한 원인은 알려져 있지 않지만 원인으로는 전화기를 귀에 광범위하게 대고 팔꿈치에 기대기, 팔꿈치 낭종, 팔꿈치 관절염 등이 있습니다. 척골 신경이 장기간 압박된 상태로 유지되면 손에 돌이킬 수 없는 근육 소모가 발생할 수 있을 뿐만 아니라 영향을 받은 팔꿈치와 손의 지속적인 통증과 기능 저하로 이어질 수 있습니다. 경증 또는 중등도의 신경 압박을 나타내는 환자의 경우 1차 치료에는 신경 압박을 증가시키는 활동을 중단하고 NSAID를 복용하고 패딩 처리된 팔꿈치 보조기 또는 부목을 착용하는 것이 포함됩니다. 신경이 심하게 압박되거나 비 외과 적 치료 방법이 효과적이지 않으면 수술이 필요합니다. 수술 절차에는 양측 터널 해제 및 전방 신경 전위가 포함됩니다. 3

X-레이는 팔꿈치의 뼈 구조를 시각화하고 신경 압박의 원인이 될 수 있는 뼈 박차나 관절염을 밝히는 데 사용할 수 있습니다. 신경 전도 연구는 척골 신경의 상태, 압박이 발생하는 위치 및 관련 근육 손상이 있는지 여부를 결정하는 데 유용합니다.

이 절차는 멸균 지혈대를 사용하여 전신 또는 국소 마취하에 수행됩니다. 팔꿈치의 후내측이 노출되도록 팔을 바깥쪽으로 회전하고 약간 구부린 상태에서 환자를 앙와위 자세로 놓습니다. 절개 부위를 소독한 다음 팔꿈치를 완전히 펴고 내측 상과를 촉진하여 척골 신경을 찾습니다. 내측 상과 후방의 척골 신경의 위치를 표시하여 근위 방향과 원위 방향 모두에서 6-10cm 연장하십시오.

팔을 약간 구부려 신경의 경로를 시각화합니다. 표시된 경로를 따라 내측 상과 바로 뒤에 세로 절개를 만듭니다. 피하 조직을 통해 내측 상과까지 근위부로 해부합니다. 절개 부위를 열고 필요에 따라 혈관을 소작합니다. 내측 상과에 근접한 척골 신경을 확인하십시오.

가위로 퍼지는 동작을 사용하여 근위 척골 신경 아케이드를 풀어줍니다. 방출을 수행하기 위해 필요에 따라 신경을 이리저리 밀되 신경이나 그에 수반되는 혈관의 손상을 방지하기 위해 신경을 잡지 마십시오. 신경이 동원되었는지 확인하십시오. 내측 상과의 원위 세로 절개를 계속하고 신경이 동원되는지 확인합니다. 절개 부위의 근위부와 말단 양쪽에 견인기를 삽입합니다. 원위 척골 신경 아케이드를 풀고 신경이 동원되는지 확인합니다. 신경 가지나 혈관이 절단되지 않도록 주의하십시오. 이러한 구조 중 하나가 실수로 절단된 경우 통증이 있는 신경종이나 과도한 출혈을 예방하기 위해 소작해야 합니다. 척골굴근(FCU)의 2두 사이에 있는 근막을 풀고 신경과 일직선으로 근막을 풀어줍니다. 깊은 투자 근막이 있는지 확인하고 관찰되면 가위로 근막을 펴서 풀어줍니다. 양측 터널이 완전히 열리고 척골 신경이 동원되면 이완된 근막에서 척골 신경을 부드럽게 당겨 빼냅니다. 가능하면 척골 신경의 가지를 유지하고 보존할 수 없는 신경 가지를 소작하십시오.

신경이 동원되면 칼이나 소작을 사용하여 내측 상과에서 근육 간 중격을 제거합니다. 노출된 과상 능선이 노출되도록 약 1cm 세그먼트를 소비합니다. 중격의 척골 쪽에 있는 운동 신경 가지를 보호하도록 주의하십시오. 신경을 앞쪽으로 움직여 외부 구조의 간섭 없이 과두상 능선 위에 앉도록 신경의 위치를 변경합니다. 척골 신경의 첫 번째 가지가 신경을 묶고 전방 동원 및 전이를 억제하는 경우 소작합니다.

피하 기술. 부주의한 재탈구를 방지하기 위해 양측 터널을 닫습니다. 이렇게하려면 삼두근 확장에서 후방 조직을 동원하고 내측 상과를 둘러싸는 간격을 가로 질러 조직 플랩을 닫습니다. 봉합을 완료하기 위해 8자 봉합사 2개를 적용합니다. 그런 다음 신경을 앞쪽으로 고정하기 위해 근막 슬링을 만듭니다. 이것은 신경을 가로질러 FCU의 뒤쪽 측면을 재배치하여 근막을 상과에서 원점에 부착한 채로 남겨두어 수행할 수 있습니다. 2-0 Vicryl 또는 이에 상응하는 것을 사용하여 슬링을 고정하십시오.

Z-성형술을 이용한 근육하 기술. 일시적으로 신경을 후방으로 번역하십시오. 굴근 전근 배를 Z 방식으로 절개하여 전단지를 만듭니다. 이렇게 하려면 세 개의 평행선을 사용하여 굴근 전근근 원점에 플랩을 표시하십시오: 하나는 앞쪽 가장자리에, 하나는 중간에, 다른 하나는 척골 신경을 감압한 곳입니다. 이렇게 하면 원위 플랩과 근위 플랩이 생성됩니다. 원위 피판은 근육에서 약간의 해부가 필요하지만 근위 피판은 근섬유 방향으로 진행되기 때문에 쉽게 벗겨집니다. 준비된 굴근 전근 전엽 내로 신경을 이동시킵니다. 근육 전단지를 1-2 개의 8 자형 봉합사로 끝에서 끝까지 연결하십시오. 너무 꿰매지 않도록 주의하거나 실수로 신경에 새로운 수축 부위가 생길 위험이 있습니다.

이제 신경이 안정되었으므로 활발한 운동 범위를 통해 신경을 가져옵니다. 깊은 투자 근막으로 인한 잔류 장력을 풀어줍니다.

멸균 된 물로 상처를 철저히 씻으십시오. 지혈대를 떨어 뜨립니다. 적당량의 출혈이있을 수 있으므로 필요에 따라 소작하십시오. 3-0 Vicryl, 달리기 4-0 Monocryl로 피부를 닫은 다음 피부용 접착제 또는 나일론으로 피부를 닫습니다.

수술 후 90-2주 동안 4° 구부러진 자세를 유지하기 위해 팔꿈치에 깁스나 부목을 적용합니다. 물리 치료는 힘과 운동 범위를 회복하고 통증 관리를 돕기 위해 권장됩니다.

척골 신경 전위는 양측 터널 증후군 환자에게 효과적인 장기 치료 옵션으로 간주됩니다. 이전의 팔꿈치 외상 또는 기저 병리의 경우와 같이 단순한 제자리 입방 터널 방출이 금기인 경우에 가장 자주 권장됩니다.3,5-9 . 10 후향적 연구에 따르면 팔꿈치 관절염이나 팔꿈치 외상이 없는 환자의 경우 제자리 감압술이 척골 신경 전위 절차보다 부작용 및 재발 위험이 낮은 양측 터널 증후군을 치료하는 데 효과적인 옵션입니다. 7,9 2018년 전향적 코호트 연구에 따르면 환자는 마약 섭취, 환자가 보고한 장애 및 지속적인 주두 감각 이상으로 측정한 감압보다 척골 전위 후 수술 이환율이 더 큰 것으로 나타났습니다. 그러나 이러한 차이의 대부분은 일시적이었고 수술 후 8주까지 해결되었습니다. 5

4건의 무작위 대조 시험에 대한 메타 분석에서는 이전의 외상성 부상이나 영향을 받은 팔꿈치 수술이 없는 환자에서 단순 감압과 척골 신경 전위 사이에 운동 신경 전도 속도 또는 임상 결과 점수에 차이가 없음을 발견했습니다. 6 2015년 사체 연구에 따르면 피하 및 근육 아래 전위 모두 전체 굴곡 시 신경 변형이 통계적으로 유의미하게 감소한 반면, 제자리 방출은 굴곡 또는 신전에서 긴장의 변화를 제공하지 않았습니다. 이러한 결과는 균주가 척골 신경병증을 유발하는 근본적인 병리일 때 제 자리 방출에 대해 척골 전위가 보증될 수 있다는 증거를 제공합니다. 8

외과의가 환자를 척골 전치에 적합한 후보로 판단하면 선택할 수 있는 몇 가지 전위 기술이 있습니다. 현재 문헌은 사용 가능한 기술 간의 다양한 결과에 대한 제한된 통찰력을 제공합니다. 이용 가능한 무작위 대조 시험과 피하 및 근육 아래 전위 기술을 비교한 관찰 연구에 대한 2015년 메타 분석에서는 임상적으로 관련된 개선 결과에 차이가 없음을 발견했습니다. 그러나 저자들은 부작용의 발생률이 피하 전위보다 근육 하 전이 후 유의하게 높다는 것을 발견했다. 저자들은 다양한 연구에서 사용된 결과가 일관성이 없고 무작위 대조 시험이 거의 없었기 때문에 의미 있는 결론을 도출하기 위해서는 이 주제에 대한 더 많은 증거가 필요하다는 점을 인정했습니다. 11 후향적 연구에 따르면 피하 및 근육하 전위가 모두 양측 터널 증후군을 효과적으로 치료하지만 근육하 전위는 더 높은 재발 및 더 많은 합병증과 관련이 있다는 유사한 증거가 발견되었습니다. 12,13

공개 할 것이 없습니다.

이 비디오 기사에 언급된 환자는 촬영에 대한 정보에 입각한 동의를 했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.

Citations

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Cite this article

Kalbian I, Ilyas AM. 척골 신경 전위 (사체). J 메드 인사이트. 2023;2023(206.5). doi:10.24296/jomi/206.5입니다.