尺骨神経転位(死体)

尺骨神経転位は、肘の尺骨神経圧迫、すなわち肘管症候群(キュービタルトンネル症候群)を治療するために行われる外科的手技です。この手技は、非手術的管理および 現地 減圧の両方が失敗した場合、または患者の病理や尺骨神経の不安定性によりこれらの手技が不適切と判断された場合に使用されます。尺骨神経の移位は、神経の減圧だけでなく、圧迫や刺激を減らしつつ神経の完全性を維持するために前方の再配置も含みます。このビデオは、死体腕で尺骨神経転位を行う際、皮下法または筋下法のいずれかを用いた手術技術を示しています。

55歳の男性が右肘に敏感な症状を呈しています。彼は、痛みは肘の後内側側に発生し、特に携帯電話を使うなど肘を曲げるときにひどくなると報告しています。彼はその感覚を10点満点中5点の「鈍い」痛みと表現し、時には小指や薬指に鋭いチクチク感を伴うこともあると言います。また、最近右手のグリップが弱くなっていると感じていることも心配しています。患者の既往歴は、1年前に同様の症状の治療のために右肘で行われた 原位 位肘部解放術において重要です。患者は特に苛立っていると言います。睡眠中に腕を曲げると痛みで夜中に目が覚めてしまい、まともな睡眠が取れないからです。

肘管症候群は男性で女性よりやや多く発症し、男女ともに年齢が上がるにつれて発症率が増加します。¹ 肘を固定された曲げた姿勢で行う反復的または長時間の活動を行う人は、肘管症候群を発症するリスクが高まります。²

身体検査の結果は、神経圧迫の病因や重症度によって異なります。腕を全範囲の屈曲・伸ばすと、尺骨神経が内側上顆の上半脱臼を観察することがあります。患わった手の小指や薬指周辺の筋肉萎縮や爪の動きが目に見えることがあります。これにより、これらの指の感覚が低下することもあります。内側上顆によって腫れや嚢胞が観察されることがあります。³ 捏み動作中の代償性親指屈曲を示す陽のフロマン氏信号は尺骨圧迫の特徴です。さらに、持続的な小指の伸出と外転(陽性のワルテンベルク徴候)は尺骨神経圧迫を示唆します。握力の弱さやつまみが見つかる運動検査もこの診断を支持します。^3,4

肘管症候群は、内側上顆による肘の尺骨神経の圧迫と刺激によって引き起こされます。肘管は神経が通過しなければならない狭い空間で、周囲の軟部組織はほとんど保護されていません。この神経刺激の正確な原因は不明ですが、原因としては電話を耳に強く当てること、肘に体重をかけること、肘嚢胞、肘関節炎などがあります。尺骨神経が長期間圧迫されたままになると、手の筋肉の不可逆的な萎縮や持続的な痛み、影響を受けた肘や手の機能低下を引き起こす可能性があります。軽度または中等度の神経圧迫を訴える患者の場合、第一選択の治療は神経圧迫を増加させる活動を中止し、NSAIDsを服用し、パッド入りの肘ブレースや添え木を着用することです。神経が重度に圧迫されている、または非手術的治療が効果的でない場合は手術が推奨されます。外科的手技には、肘管放出術や前方神経転位術が含まれます。³

X線を用いて肘の骨構造を可視化し、神経圧迫の原因となる骨棘や関節炎を明らかにできます。神経伝導検査は尺骨神経の状態、圧迫が起きている場所、そして筋肉損傷の有無を判断するのに役立ちます。

この手術は、無菌止血帯を用いて全身麻酔または局所麻酔の下で行われます。患者を仰向けにし、腕を外旋させてわずかに曲げて肘の後内側部分を露出させます。切開部を消毒し、肘を完全に伸ばして内側上顆を触診して尺骨神経の位置を特定します。尺骨神経の位置を内側上顆の後方に位置し、近位および遠位両方向にそれぞれ6〜10cm伸びています。

腕を少し曲げて神経の経路をイメージしてください。内側上顆のすぐ後ろに、印のある経路に沿って縦方向の切開を行ってください。内側上顆の近位部を皮下組織に沿って切り離します。切開部を開け、必要に応じて血管を焼灼します。内側上顆の近位にある尺骨神経を特定します。

ハサミで広げる動作で近位尺骨神経アーケードを解放します。神経を解放するために必要に応じて動かし、神経やそれに伴う血管への損傷を防ぐために掴まないようにしてください。神経が動員されているか確認してください。内側上顆の遠位に縦切開を続け、神経が動員されていることを確認します。切開の近位端と遠位端の両方にリトラクターを挿入します。遠位尺骨神経アーケードを解放し、神経が動員されていることを確認します。神経枝や血管を切らないように注意してください。これらの構造が誤って切断された場合は、痛みを伴う神経腫や過剰出血を防ぐために必ず焼灼してください。尺骨屈筋(FCU)の両頭部の間の筋膜を解放し、神経に沿って筋膜を解放することが重要です。深い投資の法室がないか確認し、もし見られたらはさみで手を広げて解放してください。肘部管が完全に開き、尺骨神経が動員されたら、尺骨神経を解放された筋膜から優しく引き離します。可能な限り尺骨神経からの枝を保持し、保存できない神経枝は焼灼してください。

神経が動員されたら、ナイフまたは焼灼で内側上顆から筋間隔を除去します。約1cmの節を切除し、裸の上顆隆起を露出させます。鼻中隔の尺側にある運動神経枝をしっかり守ってください。神経を前方に動かし、外部構造の干渉を受けずに上顆隆起の上に乗るように再配置します。尺骨神経の第一枝が神経を縛り、前方の動員や転位を阻害している場合は、その枝を焼灼してください。

皮下技術。誤った再亜脱臼を防ぐためにキュビタルトンネルを閉じてください。そのためには、上腕三頭筋の伸展から後部組織を動員し、内側上顆を囲む間隙の組織フラップを閉じます。8字型の縫合糸を2本入れて閉じを完了させます。次に、神経を前方に固定するための筋膜スリングを作ります。これは、FCUの後方部分を神経の上軸に再配置し、筋膜を上顆の起点に残すことで行えます。スリングを修理するには2-0のヴィクリルや同等の武器を使いましょう。

Zプラスティによるサブマスキュラーテクニック。 一時的に神経を後方に並行させます。屈筋プロ内ターの腹部をZ字型に切開して小葉を作ります。そのためには、屈筋前回筋の起点に3本の平行線で皮弁をマークします。前縁、中央、そして尺骨神経を減圧した部分の1本です。これにより遠位皮弁と近位弁が形成されます。遠位弁は筋肉の剥離が必要ですが、近位弁は筋繊維の方向に沿っているため比較的簡単に外れます。神経を準備された屈筋プロネターの葉の内側に移動させます。筋肉の小葉を1〜2本の8字形の縫合糸で端から端へとつなげます。縫いすぎないよう注意してください。縫いすぎないと、神経に新たな収縮部位を作るリスクがあります。

神経が安定したら、神経を可動域で動かします。深い筋膜の投資による残留緊張を解放しましょう。

傷口を滅菌水でしっかり洗ってください。止血帯を外せ。中程度の出血があるかもしれないので、必要に応じて焼灼してください。スキンを3-0のビクリルで閉じ、4-0のモノクリルを走らせてから接着剤かナイロンで塗布します。

術後2〜4週間、肘にギプスや添え木を装着し、90°の曲がった姿勢を保ちます。筋力と可動域の回復、そして痛みの管理のために理学療法が推奨されます。

尺骨神経転位は肘管症候群患者にとって効果的な長期治療法と考えられています。これは、単純に原位で管束解放術が禁忌とされる場合、例えば過去の肘の外傷や基礎疾患がある場合に最も推奨されます。¹⁰ 後ろ向き研究では、肘関節炎や外傷がない患者において、原位減圧が肘管症候群の治療に効果的な選択肢であり、尺骨神経転位手術よりも有害事象や再発のリスクが低いことが示されています。^7.9 2018年の前向きコホート研究では、麻薬摂取、患者報告障害、持続性油頭神経異常(オクレアノン異常)から測定され、尺骨移動後の手術的罹患率が減圧よりも高いことが示されました。しかし、これらの違いの多くは一時的なもので、手術後8週間で解消されました。⁵

4件のランダム化比較試験のメタアナリシスでは、過去に外傷や手術を受けていない患者において、単純減圧と尺骨神経移位の間で運動神経伝導速度や臨床アウトカムスコアに差は見られませんでした。⁶ 2015年の死体研究では、皮下および筋下移位の両方が完全屈曲時の神経負荷の統計的に有意な減少をもたらした一方で、 定所 離術では屈曲や伸展のいずれの緊張も変化しなかったことが示されました。これらの結果は、尺骨神経障害の根本的な病理が筋力である場合、尺骨転位が原 所 放離よりも妥当である可能性を示しています。⁸

外科医が患者を尺骨移植の適任者と判断すると、いくつかの移植技術から選べます。現在の文献は利用可能な技術間の異なる結果について限られた洞察を提供しています。2015年に実施された皮下移植技術と筋下移植技術を比較した無作為化比較試験および観察研究のメタアナリシスでは、臨床的に関連性の高い改善の結果に差は見られませんでした。しかし、著者らは筋下転換後の有害事象の発生率が皮下転換よりも有意に高いことを発見しました。著者らは、さまざまな研究で用いられたアウトカムが一貫性に欠け、ランダム化比較試験が非常に少なかったことを認めており、このテーマに関しては意味のある結論を導くためにさらなる証拠が必要です。¹¹ 後ろ向き研究では、皮下トランスポレーションと筋下トランスポップの両方が肘管症候群の治療に効果的である一方で、筋下トランスポジションは再発率の増加や合併症の増加と関連していることが示されています。^12、13

特に開示することはない。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。