उल्नार तंत्रिका ट्रांसपोज़िशन (कैडेवर)

उल्नार तंत्रिका ट्रांसपोज़ेशन एक शल्य चिकित्सा प्रक्रिया है जो कोहनी के उलनार तंत्रिका संपीड़न के इलाज के लिए की जाती है, जिसे क्यूबिटल टनल सिंड्रोम भी कहा जाता है। इस प्रक्रिया का उपयोग गैर-ऑपरेटिव प्रबंधन और सीटू डिकंप्रेशन दोनों विफल होने के बाद किया जाता है, या यदि इन प्रक्रियाओं को रोगी विकृति या उलनार तंत्रिका अस्थिरता के आधार पर अनुचित माना जाता है। उलनार तंत्रिका के ट्रांसपोज़ेशन में न केवल तंत्रिका का विघटन शामिल है, बल्कि तंत्रिका अखंडता को बनाए रखते हुए संपीड़न और जलन को कम करने के लिए इसकी पूर्ववर्ती रीपोजिशनिंग भी शामिल है। यह वीडियो एक शव हाथ पर, चमड़े के नीचे या उप-मांसपेशी तकनीक का उपयोग करके एक उलनार तंत्रिका संक्रमण करने के लिए ऑपरेटिव तकनीक को प्रदर्शित करता है।

एक 55 वर्षीय पुरुष आपको अपनी दाहिनी कोहनी में संवेदनशीलता के साथ प्रस्तुत करता है। वह रिपोर्ट करता है कि दर्द कोहनी के पोस्टरोमेडियल पहलू पर होता है, और यह विशेष रूप से बुरा होता है जब वह अपनी कोहनी को फ्लेक्स करता है, जैसे कि जब वह अपने सेल फोन का उपयोग कर रहा होता है। वह इस भावना को 10 में से 5 "दर्द" दर्द के रूप में वर्णित करता है और कहता है कि यह कभी-कभी उसकी छोटी उंगली और अनामिका उंगली में तेज झुनझुनी सनसनी के साथ होता है। वह चिंतित भी है क्योंकि उसे लगता है कि उसके दाहिने हाथ की पकड़ हाल ही में कमजोर हो गई है। रोगी का पिछला चिकित्सा इतिहास समान लक्षणों के उपचार के लिए 1 साल पहले दाईं कोहनी पर किए गए सीटू क्यूबिटल रिलीज के लिए महत्वपूर्ण है। रोगी का कहना है कि वह विशेष रूप से निराश है क्योंकि दर्द अक्सर उसे रात में जगाता है यदि वह अपनी बांह को नींद में झुकाता है, और उसे एक सभ्य रात की नींद नहीं मिल सकती है।

क्यूबिटल टनल सिंड्रोम को महिलाओं की तुलना में पुरुषों में थोड़ा अधिक घटनाओं के साथ देखा जाता है, और दोनों लिंगों में बढ़ती उम्र के साथ बढ़ती घटनाएं देखी जाती हैं। ¹ जो व्यक्ति कोहनी को एक निश्चित मुड़ी हुई स्थिति में होने की आवश्यकता वाले दोहराव या लंबे समय तक गतिविधियों का प्रदर्शन करते हैं, वे क्यूबिटल टनल सिंड्रोम के विकास के लिए जोखिम में वृद्धि करते हैं। ²

शारीरिक परीक्षा के निष्कर्ष एटियलजि और तंत्रिका संपीड़न की गंभीरता के आधार पर भिन्न होंगे। जब बांह को फ्लेक्सन और विस्तार की एक पूरी श्रृंखला के माध्यम से स्थानांतरित किया जाता है, तो उलनार तंत्रिका को औसत दर्जे के एपिकॉन्डाइल पर सबलक्सिंग देखा जा सकता है। छोटी उंगली और अनामिका उंगली के चारों ओर प्रभावित हाथ की मांसपेशियों का शोष दिखाई दे सकता है, साथ ही पंजा भी हो सकता है। यह इन उंगलियों में संवेदना कम होने के साथ हो सकता है। सूजन और / या एक पुटी को औसत दर्जे के एपिकॉन्डाइल द्वारा देखा जा सकता है। ³ एक सकारात्मक फ्रोएंट का संकेत, जो चुटकी लेने की गति के दौरान प्रतिपूरक अंगूठे के लचीलेपन को दर्शाता है, उल्नार संपीड़न की विशेषता है। इसके अतिरिक्त, लगातार छोटी उंगली का विस्तार और अपहरण, जिसे सकारात्मक वार्टेनबर्ग के संकेत के रूप में जाना जाता है, उल्नार तंत्रिका संपीड़न का सुझाव देता है। मोटर परीक्षण जो कमजोर पकड़ और / या चुटकी का खुलासा करता है, इस निदान का भी समर्थन करता है। ^3,4

क्यूबिटल टनल सिंड्रोम औसत दर्जे के एपिकॉन्डाइल द्वारा कोहनी पर उलनार तंत्रिका के संपीड़न और जलन के कारण होता है। क्यूबिटल सुरंग एक संकीर्ण स्थान है जिसे तंत्रिका को सुरक्षा के लिए बहुत कम आसपास के नरम ऊतक के साथ पार करना चाहिए। अक्सर, इस तंत्रिका जलन का सटीक कारण ज्ञात नहीं होता है, लेकिन कारणों में बड़े पैमाने पर कान में फोन पकड़ना, कोहनी पर झुकना, कोहनी पुटी और कोहनी गठिया शामिल हैं। यदि उल्नार तंत्रिका एक विस्तारित अवधि के लिए संकुचित रहती है तो इससे हाथ में अपरिवर्तनीय मांसपेशियों की बर्बादी के साथ-साथ चल रहे दर्द और प्रभावित कोहनी और हाथ के कार्य में कमी हो सकती है। हल्के या मध्यम तंत्रिका संपीड़न वाले रोगियों के लिए, पहली पंक्ति के उपचार में तंत्रिका संपीड़न को बढ़ाने वाली गतिविधियों को बंद करना, एनएसएआईडी लेना और गद्देदार कोहनी ब्रेस या स्प्लिंट पहनना शामिल है। यदि तंत्रिका गंभीर रूप से संकुचित है या गैर-शल्य चिकित्सा उपचार विधियां अप्रभावी हैं, तो सर्जरी का संकेत दिया जाता है। सर्जिकल प्रक्रियाओं में क्यूबिटल टनल रिलीज और एंटीरियर नर्व ट्रांसपोज़िशन शामिल हैं। ³

एक्स-रे का उपयोग कोहनी की बोनी संरचना की कल्पना करने और किसी भी हड्डी स्पर या गठिया को प्रकट करने के लिए किया जा सकता है जो तंत्रिका संपीड़न के लिए जिम्मेदार हो सकता है। तंत्रिका चालन अध्ययन उल्नार तंत्रिका की स्थिति निर्धारित करने में उपयोगी होते हैं, जहां संपीड़न हो रहा है, और कोई संबंधित मांसपेशी क्षति है या नहीं।

यह प्रक्रिया बाँझ टूर्निकेट का उपयोग करके सामान्य या क्षेत्रीय संज्ञाहरण के तहत की जाती है। रोगी को बाहरी रूप से घुमाए गए और थोड़ा लचीला करके लापरवाह स्थिति में रखें ताकि कोहनी का पोस्टरोमेडियल पहलू उजागर हो जाए। चीरा साइट को कीटाणुरहित करें, फिर कोहनी को पूरी तरह से बढ़ाएं और उल्नार तंत्रिका का पता लगाने के लिए औसत दर्जे के एपिकॉन्डाइल को पालपेट करें। उल्नार तंत्रिका के स्थान को मध्यवर्ती एपिकॉन्डाइल के पीछे चिह्नित करें, जो समीपस्थ और डिस्टल दोनों दिशाओं में 6-10 सेमी तक फैला हुआ है।

तंत्रिका के पथ की कल्पना करने के लिए हाथ को थोड़ा लचीला करें। चिह्नित पथ के साथ सीधे औसत दर्जे के एपिकॉन्डाइल के पीछे एक अनुदैर्ध्य चीरा बनाएं। चमड़े के नीचे के ऊतक के माध्यम से, औसत दर्जे के एपिकॉन्डाइल के समीपस्थ रूप से विच्छेदन करें। चीरा खोलें और आवश्यकतानुसार रक्त वाहिकाओं को ठंडा करें। औसत दर्जे के एपिकॉन्डाइल के समीप उल्नार तंत्रिका की पहचान करें।

कैंची के साथ फैलने वाली गति का उपयोग करके समीपस्थ उलनार तंत्रिका आर्केड को छोड़ दें। रिलीज करने के लिए तंत्रिका को आवश्यकतानुसार चारों ओर धकेलें, लेकिन तंत्रिका या इसके साथ रक्त वाहिकाओं को नुकसान को रोकने के लिए इसे पकड़ने से बचें। पुष्टि करें कि तंत्रिका जुटाई गई है। औसत दर्जे के एपिकॉन्डाइल के लिए एक अनुदैर्ध्य चीरा डिस्टल बनाना जारी रखें, और पुष्टि करें कि तंत्रिका को जुटाया गया है। चीरा के समीपस्थ और डिस्टल दोनों सिरों पर रिट्रैक्टर डालें। डिस्टल उलनार तंत्रिका आर्केड को छोड़ दें और पुष्टि करें कि तंत्रिका को जुटाया गया है। किसी भी तंत्रिका शाखाओं या वाहिकाओं को काटने से बचने के लिए ध्यान रखें। यदि इन संरचनाओं में से एक अनजाने में काट दिया जाता है, तो दर्दनाक न्यूरोमा या अत्यधिक रक्तस्राव को रोकने के लिए इसे व्यवस्थित करना सुनिश्चित करें। फ्लेक्सर कार्पी अल्नारिस (एफसीयू) के 2 सिरों के बीच प्रावरणी को छोड़ दें, जिससे तंत्रिका के अनुरूप प्रावरणी को छोड़ना सुनिश्चित हो सके। किसी भी गहरे निवेश प्रावरणी की जांच करें, और यदि कोई देखा जाता है, तो छोड़ने के लिए कैंची के साथ प्रावरणी फैलाएं। एक बार जब क्यूबिटल सुरंग पूरी तरह से खुल जाती है और उलनार तंत्रिका जुट जाती है, तो धीरे से जारी प्रावरणी से उलनार तंत्रिका को दूर खींचें। यदि संभव हो तो उलनार तंत्रिका से शाखाओं को बनाए रखें, और किसी भी तंत्रिका शाखाओं को व्यवस्थित करें जिन्हें संरक्षित नहीं किया जा सकता है।

एक बार तंत्रिका को संगठित करने के बाद, चाकू या एक कौटरी का उपयोग करके औसत दर्जे के एपिकॉन्डाइल से इंटरमस्क्युलर सेप्टम को हटा दें। लगभग 1 सेमी सेगमेंट का उत्पाद शुल्क ताकि एक नंगे सुप्राकॉन्डिलर रिज का खुलासा हो। सेप्टम के उल्नार पक्ष पर मोटर तंत्रिका शाखा की रक्षा करने के लिए ध्यान रखें। तंत्रिका को पूर्ववर्ती रूप से स्थानांतरित करके पुनर्स्थापित करें ताकि यह किसी भी बाहरी संरचनाओं के हस्तक्षेप के बिना सुप्राकॉन्डिलर रिज पर बैठे। अल्नार तंत्रिका की पहली शाखा को व्यवस्थित करें यदि यह तंत्रिका को जोड़ रहा है और पूर्ववर्ती लामबंदी और संक्रमण को रोक रहा है।

चमड़े के नीचे की तकनीक। अनजाने में पुन: जमाव को रोकने के लिए क्यूबिटल सुरंग को बंद करें। ऐसा करने के लिए, ट्राइसेप्स एक्सटेंशन से पीछे के ऊतकों को जुटाएं और मध्यवर्ती एपिकॉन्डाइल को संलग्न करने वाले अंतराल में ऊतक फ्लैप को बंद करें। बंद करने को पूरा करने के लिए आठ में से 2 सीवन लागू करें। फिर तंत्रिका को पूर्वकाल में रखने के लिए एक प्रावरणी स्लिंग बनाएं। यह तंत्रिका में एफसीयू के पीछे के पहलू को पुनर्स्थापित करके किया जा सकता है, जिससे प्रावरणी को एपिकॉन्डाइल पर इसकी उत्पत्ति से जोड़ा जा सकता है। स्लिंग को ठीक करने के लिए 2-0 विक्रिल या समकक्ष का उपयोग करें।

जेड-प्लास्टी के साथ सबमस्कुलर तकनीक। अस्थायी रूप से तंत्रिका को पीछे की ओर अनुवाद करें। पत्रक बनाने के लिए फ्लेक्सर प्रोनेटर मांसपेशी पेट को जेड-फैशन में इंजेक्ट करें। ऐसा करने के लिए, तीन समानांतर रेखाओं का उपयोग करके फ्लेक्सर प्रोनेटर मांसपेशी उत्पत्ति पर फ्लैप को चिह्नित करें: एक अग्रणी किनारे पर, एक मध्य में, और एक जहां आपने उलनार तंत्रिका को डीकंप्रेस किया है। यह एक डिस्टल फ्लैप और एक समीपस्थ फ्लैप बनाएगा। डिस्टल फ्लैप को मांसपेशियों से कुछ विच्छेदन की आवश्यकता होती है, लेकिन समीपस्थ फ्लैप आसानी से खींचता है क्योंकि यह मांसपेशियों के तंतुओं की दिशा में जाता है। तंत्रिका को तैयार फ्लेक्सर प्रोनेटर मांसपेशी पत्रक के भीतर ले जाएं। मांसपेशियों के पत्रकों को अंत से अंत तक 1-2 आकृति-आठ सीवन के साथ कनेक्ट करें। ध्यान रखें कि बहुत कसकर सिलाई न करें, या अनजाने में तंत्रिका पर कसना की एक नई साइट बनाने का खतरा है।

अब जब तंत्रिका को स्थिर कर दिया गया है, तो तंत्रिका को गति की एक सक्रिय सीमा के माध्यम से लें। गहरे निवेश प्रावरणी के परिणामस्वरूप किसी भी अवशिष्ट तनाव को छोड़ दें।

घाव को बाँझ पानी से अच्छी तरह धो लें। टूर्निकेट छोड़ दें। रक्तस्राव की एक मध्यम मात्रा हो सकती है, इसलिए आवश्यकतानुसार आराम करें। त्वचा को 3-0 विक्रिल, एक चलने वाला 4-0 मोनोक्रिल, और फिर त्वचा के लिए गोंद या नायलॉन के साथ बंद करें।

2-4 सप्ताह के लिए 90 डिग्री मुड़ी हुई स्थिति को बनाए रखने के लिए कोहनी पर एक कास्ट या स्प्लिंट लागू करें। शारीरिक चिकित्सा को ताकत और गति की सीमा को पुनः प्राप्त करने के साथ-साथ दर्द प्रबंधन में मदद करने की सिफारिश की जाती है।

उलनार तंत्रिका ट्रांसपोज़ेशन को क्यूबिटल टनल सिंड्रोम वाले रोगियों के लिए एक प्रभावी दीर्घकालिक उपचार विकल्प माना जाता है। यह अक्सर उन मामलों में अनुशंसित होता है जहां सीटू क्यूबिटल सुरंग रिलीज में सरल का उल्लंघन किया जाता है, ^3,5-9 जैसे कि पूर्व कोहनी आघात या अंतर्निहित विकृति के मामलों में। ¹⁰ रेट्रोस्पेक्टिव अध्ययनों से पता चला है कि कोहनी गठिया या कोहनी के आघात के बिना रोगियों में, सीटू डिकंप्रेशन क्यूबिटल टनल सिंड्रोम के इलाज के लिए एक प्रभावी विकल्प है जो अल्नार तंत्रिका ट्रांसपोज़ेशन प्रक्रियाओं की तुलना में प्रतिकूल घटनाओं और पुनरावृत्ति का कम जोखिम वहन करता है। ^7,9 2018 के एक संभावित कोहोर्ट अध्ययन में पाया गया कि रोगियों ने नशीले पदार्थों की खपत, रोगी-रिपोर्ट की गई विकलांगता और लगातार ओलेक्रेनन पेरेस्टेसिया द्वारा मापा गया डिकंप्रेशन की तुलना में उलनार ट्रांसपोज़ेशन के बाद अधिक सर्जिकल रुग्णता का अनुभव किया। हालांकि, इनमें से अधिकांश अंतर क्षणिक थे और सर्जरी के 8 सप्ताह बाद हल हो गए थे। ⁵

चार यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षणों के मेटा-विश्लेषण में पूर्व दर्दनाक चोटों या प्रभावित कोहनी की सर्जरी के बिना रोगियों में सरल डिकंप्रेशन और उलनार तंत्रिका ट्रांसपोज़ेशन के बीच मोटर तंत्रिका-चालन वेग या नैदानिक परिणाम स्कोर में कोई अंतर नहीं पाया गया। 2015 के एक कैडवेरिक अध्ययन से पता चला है कि चमड़े के नीचे और सबमस्कुलर ट्रांसपोज़ेशन दोनों ने पूर्ण ^{फ्लेक्सन} में तंत्रिका तनाव में सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण कमी प्रदान की, जबकि सीटू रिलीज में फ्लेक्सन या एक्सटेंशन में तनाव में बदलाव नहीं हुआ। ये परिणाम सबूत प्रदान करते हैं कि एक उल्नार ट्रांसपोज़ेशन को एक स्वस्थाने रिलीज पर वारंट किया जा सकता है जब तनाव अंतर्निहित विकृति है जो अल्नार न्यूरोपैथी का कारण बनता है। ⁸

एक बार जब एक सर्जन ने एक मरीज को उलनार ट्रांसपोज़िशन के लिए एक उपयुक्त उम्मीदवार माना है, तो चुनने के लिए कुछ ट्रांसपोज़िशन तकनीकें हैं। वर्तमान साहित्य उपलब्ध तकनीकों के बीच विभिन्न परिणामों में सीमित अंतर्दृष्टि प्रदान करता है। उपलब्ध यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षणों और अवलोकन संबंधी अध्ययनों के 2015 के मेटा-विश्लेषण में चमड़े के नीचे और उप-मांसपेशीला ट्रांसपोज़ेशन तकनीकों की तुलना की गई, जिसमें नैदानिक रूप से प्रासंगिक सुधार के परिणाम में कोई अंतर नहीं पाया गया। हालांकि, लेखकों ने पाया कि चमड़े के नीचे ट्रांसपोज़िशन की तुलना में सबमस्कुलर ट्रांसपोज़ेशन के बाद प्रतिकूल घटनाओं की घटनाएं काफी अधिक थीं। लेखकों ने स्वीकार किया कि विभिन्न अध्ययनों में उपयोग किए गए परिणाम असंगत थे और बहुत कम यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण थे, इसलिए सार्थक निष्कर्ष निकालने के लिए इस विषय पर अधिक सबूत की आवश्यकता है। ¹¹ रेट्रोस्पेक्टिव अध्ययनों में इसी तरह के सबूत मिले हैं कि जबकि चमड़े के नीचे और सबमस्कुलर ट्रांसपोज़िशन दोनों प्रभावी रूप से क्यूबिटल टनल सिंड्रोम का इलाज करते हैं, सबमस्कुलर ट्रांसपोज़ेशन उच्च पुनरावृत्ति और अधिक जटिलताओं से जुड़ा हुआ है। ^12,13

खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं।

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और वह जानता है कि जानकारी और छवियां ऑनलाइन प्रकाशित की जाएंगी।