Transposition du nerf ulnaire (cadavre)

La transposition du nerf cubital est une intervention chirurgicale pratiquée pour traiter la compression du nerf cubital du coude, également connue sous le nom de syndrome du tunnel cubital. Cette procédure est utilisée après l’échec de la prise en charge non chirurgicale et de la décompression in situ , ou si ces procédures sont jugées inappropriées en fonction de la pathologie du patient ou de l’instabilité du nerf cubital. La transposition du nerf ulnaire implique non seulement la décompression du nerf, mais aussi son repositionnement antérieur pour réduire la compression et l’irritation tout en maintenant l’intégrité nerveuse. Cette vidéo montre, sur un bras de cadavre, la technique opératoire de transposition du nerf ulnaire à l’aide d’une technique sous-cutanée ou sous-musculaire.

Un homme de 55 ans se présente à vous avec une sensibilité au coude droit. Il rapporte que la douleur se produit sur la face postéromédiale du coude, et qu’elle est particulièrement intense lorsqu’il fléchit son coude, comme lorsqu’il utilise son téléphone portable. Il décrit la sensation comme une douleur « douloureuse » de 5 sur 10 et dit qu’elle est parfois accompagnée d’une sensation de picotement aigu dans l’auriculaire et l’annulaire. Il est également inquiet parce qu’il a l’impression que sa prise de la main droite s’est récemment affaiblie. Les antécédents médicaux du patient sont significatifs pour une libération cubitale in situ effectuée sur le coude droit 1 an auparavant pour le traitement de symptômes similaires. Le patient se dit particulièrement frustré parce que la douleur le réveille souvent la nuit s’il plie le bras pendant son sommeil, et il ne peut pas avoir une bonne nuit de sommeil.

Le syndrome du tunnel cubital est observé avec une incidence légèrement plus élevée chez les hommes que chez les femmes, et une incidence croissante est observée avec l’âge chez les deux sexes. ¹ Les personnes qui effectuent des activités répétitives ou prolongées nécessitant que le coude soit en position fixe et pliée courbent courent un risque accru de développer le syndrome du tunnel cubital. ^deux

Les résultats de l’examen physique varieront en fonction de l’étiologie et de la gravité de la compression nerveuse. Lorsque le bras est déplacé à travers une gamme complète de flexion et d’extension, le nerf ulnaire peut être observé en subluxation sur l’épicondyle médial. Il peut y avoir une atrophie musculaire visible de la main affectée autour de l’auriculaire et de l’annulaire, ainsi que des griffes. Cela peut s’accompagner d’une diminution de la sensation dans ces doigts. Un gonflement et/ou un kyste peuvent être observés par l’épicondyle médial. ³ Un signe de Froment positif, indiquant une flexion compensatoire du pouce lors d’un mouvement de pincement, est caractéristique de la compression ulnaire. De plus, l’extension et l’abduction persistantes de l’auriculaire, connues sous le nom de signe de Wartenberg positif, suggèrent une compression du nerf ulnaire. Les tests moteurs qui révèlent une préhension et/ou un pincement affaiblis soutiennent également ce diagnostic. ^3,4

Le syndrome du tunnel cubital est dû à la compression et à l’irritation du nerf cubital au niveau du coude par l’épicondyle médial. Le tunnel cubital est un espace étroit que le nerf doit traverser avec très peu de tissus mous environnants pour se protéger. Souvent, la cause exacte de cette irritation nerveuse n’est pas connue, mais les causes comprennent le fait de tenir un téléphone contre l’oreille de manière étendue, de s’appuyer sur les coudes, un kyste du coude et de l’arthrite du coude. Si le nerf ulnaire reste comprimé pendant une période prolongée, cela peut entraîner une fonte musculaire irréversible de la main, ainsi qu’une douleur persistante et une diminution de la fonction du coude et de la main affectés. Pour les patients présentant une compression nerveuse légère ou modérée, le traitement de première intention consiste à interrompre les activités qui augmentent la compression nerveuse, à prendre des AINS et à porter une attelle de coude ou une attelle rembourrée. Si le nerf est sévèrement comprimé ou si les méthodes de traitement non chirurgicales sont inefficaces, la chirurgie est indiquée. Les interventions chirurgicales comprennent la libération du tunnel cubital et la transposition du nerf antérieur. ³

La radiographie peut être utilisée pour visualiser la structure osseuse du coude et révéler tout éperon osseux ou arthrite qui pourrait être responsable de la compression nerveuse. Les études de conduction nerveuse sont utiles pour déterminer l’état du nerf ulnaire, où la compression se produit et s’il y a ou non des lésions musculaires associées.

Cette procédure est réalisée sous anesthésie générale ou régionale à l’aide d’un garrot stérile. Positionnez le patient en décubitus dorsal avec le bras tourné vers l’extérieur et légèrement fléchi de manière à ce que la face postéromédiale du coude soit exposée. Désinfectez le site d’incision, puis étendez complètement le coude et palpez l’épicondyle médial pour localiser le nerf ulnaire. Marquez l’emplacement du nerf ulnaire en arrière de l’épicondyle médial, s’étendant de 6 à 10 cm dans les directions proximale et distale.

Fléchissez légèrement le bras pour visualiser le trajet du nerf. Créez une incision longitudinale directement derrière l’épicondyle médial le long du chemin balisé. Disséquer proximalement à l’épicondyle médial, à travers le tissu sous-cutané. Ouvrez l’incision et cautérisez les vaisseaux sanguins si nécessaire. Identifiez le nerf ulnaire proximal à l’épicondyle médial.

Relâchez l’arcade du nerf ulnaire proximal à l’aide d’un mouvement d’étalement avec des ciseaux. Poussez le nerf au besoin pour effectuer la libération, mais évitez de le saisir pour éviter d’endommager le nerf ou les vaisseaux sanguins qui l’accompagnent. Confirmez que le nerf est mobilisé. Continuez à faire une incision longitudinale distale à l’épicondyle médial et confirmez que le nerf est mobilisé. Insérez des écarteurs aux extrémités proximale et distale de l’incision. Relâchez l’arcade du nerf ulnaire distal et confirmez que le nerf est mobilisé. Prenez soin d’éviter de couper les branches ou les vaisseaux nerveux. Si l’une de ces structures est coupée par inadvertance, assurez-vous de la cautériser pour éviter des névromes douloureux ou des saignements excessifs. Relâchez le fascia entre les 2 têtes du fléchisseur du carpe ulnaire (FCU), en vous assurant de libérer le fascia dans l’alignement du nerf. Vérifiez s’il y a un fascia d’investissement profond et, s’il y en a, écartez le fascia avec des ciseaux pour le libérer. Une fois que le tunnel cubital a été complètement ouvert et que le nerf ulnaire est mobilisé, tirez doucement le nerf cubital loin du fascia libéré. Maintenez les branches du nerf ulnaire si possible et cautérisez toutes les branches nerveuses qui ne peuvent pas être conservées.

Une fois le nerf mobilisé, retirez le septum intermusculaire de l’épicondyle médial à l’aide d’un couteau ou d’un cautérisation. Exciser un segment d’environ 1 cm de manière à ce qu’il y ait une crête supracondylienne nue exposée. Prenez soin de protéger la branche nerveuse motrice du côté ulnaire du septum. Repositionnez le nerf en le déplaçant vers l’avant de sorte qu’il repose sur la crête supracondylienne sans interférence de structures externes. Cautériser la première branche du nerf ulnaire si elle attache le nerf et inhibe la mobilisation et la transposition antérieures.

Technique sous-cutanée. Fermez le tunnel cubital pour éviter une résubluxation par inadvertance. Pour ce faire, mobilisez les tissus postérieurs de l’extension du triceps et fermez les lambeaux de tissus tout au long de l’intervalle entourant l’épicondyle médial. Appliquez 2 sutures en forme de huit pour compléter la fermeture. Créez ensuite une écharpe fasciale pour maintenir le nerf en place vers l’avant. Cela peut être fait en repositionnant la face postérieure du FCU à travers le nerf, laissant le fascia attaché à son origine sur l’épicondyle. Utilisez un Vicryl 2-0 ou l’équivalent pour fixer l’élingue.

Technique sous-musculaire avec Z-plastie. Translation temporaire du nerf vers l’arrière. Incisez le muscle fléchisseur pronateur du ventre à la manière d’un Z pour créer des feuillets. Pour ce faire, marquez les lambeaux à l’origine du muscle fléchisseur pronateur à l’aide de trois lignes parallèles : une sur le bord d’attaque, une au milieu et une à l’endroit où vous avez décompressé le nerf cubital. Cela créera un lambeau distal et un lambeau proximal. Le lambeau distal nécessite une certaine dissection du muscle, mais le lambeau proximal se retire assez facilement car il va dans la direction des fibres musculaires. Déplacez le nerf vers l’intérieur des feuillets du muscle fléchisseur pronateur préparés. Reliez les feuillets musculaires d’un bout à l’autre avec 1 à 2 sutures en huit. Veillez à ne pas coudre trop serré, sinon il y a un risque de créer par inadvertance un nouveau site de constriction sur le nerf.

Maintenant que le nerf a été stabilisé, amenez le nerf à travers une amplitude de mouvement active. Relâchez toute tension résiduelle résultant d’un fascia d’investissement profond.

Lavez soigneusement la plaie à l’eau stérile. Lâchez le garrot. Il peut y avoir une quantité modérée de saignement, alors cautériser au besoin. Fermez la peau avec du Vicryl 3-0, un Monocryl 4-0 courant, puis une colle ou du nylon pour la peau.

Appliquez un plâtre ou une attelle sur le coude pour maintenir une position pliée à 90° pendant 2 à 4 semaines postopératoires. La physiothérapie est recommandée pour retrouver la force et l’amplitude des mouvements, ainsi que pour aider à la gestion de la douleur.

La transposition du nerf cubital est considérée comme une option de traitement efficace à long terme pour les patients atteints du syndrome du canal cubital. Il est le plus souvent recommandé dans les cas où une simple libération du tunnel cubital in situ est contre-indiquée,3,5^–9 comme en cas de traumatisme antérieur du coude ou de pathologie sous-jacente. ¹⁰ Des études rétrospectives ont montré que chez les patients sans arthrite du coude ou traumatisme du coude, la décompression in situ est une option efficace pour traiter le syndrome du canal cubital qui comporte un risque plus faible d’événements indésirables et de récidive que les procédures de transposition du nerf cubital. ^7,9 Une étude de cohorte prospective de 2018 a révélé que les patients présentaient une morbidité chirurgicale plus importante après la transposition ulnaire qu’après la décompression, mesurée par la consommation de stupéfiants, l’invalidité signalée par le patient et la paresthésie olécrânienne persistante. Cependant, la plupart de ces différences étaient transitoires et ont disparu 8 semaines après la chirurgie. ⁵

Une méta-analyse de quatre essais contrôlés randomisés n’a révélé aucune différence dans les vitesses de conduction nerveuse motrice ou les scores de résultats cliniques entre la décompression simple et la transposition du nerf cubital chez les patients sans lésions traumatiques antérieures ou chirurgies du coude affecté. ⁶ Une étude cadavérique de 2015 a montré que la transposition sous-cutanée et sous-musculaire entraînait une diminution statistiquement significative de la tension nerveuse en flexion complète, tandis que la libération in situ n’entraînait pas de changement de tension en flexion ou en extension. Ces résultats fournissent la preuve qu’une transposition ulnaire peut être justifiée par rapport à une libération in situ lorsque la souche est la pathologie sous-jacente à l’origine de la neuropathie ulnaire. ⁸

Une fois qu’un chirurgien a jugé qu’un patient était un candidat approprié pour la transposition ulnaire, il existe quelques techniques de transposition parmi lesquelles choisir. La littérature actuelle fournit un aperçu limité des différents résultats entre les techniques disponibles. Une méta-analyse réalisée en 2015 des essais contrôlés randomisés disponibles et des études observationnelles comparant les techniques de transposition sous-cutanée et sous-musculaire n’a révélé aucune différence dans le critère de jugement de l’amélioration cliniquement pertinente. Cependant, les auteurs ont constaté que l’incidence des événements indésirables était significativement plus élevée après la transposition sous-musculaire qu’après la transposition sous-cutanée. Les auteurs ont reconnu que les résultats utilisés dans les diverses études étaient incohérents et qu’il y avait très peu d’essais contrôlés randomisés, de sorte que davantage de preuves sont nécessaires sur ce sujet afin de tirer des conclusions significatives. ¹¹ Des études rétrospectives ont trouvé des preuves similaires que si les transpositions sous-cutanées et sous-musculaires traitent efficacement le syndrome du tunnel cubital, la transposition sous-musculaire est associée à une récidive plus élevée et à plus de complications. ^12,13

Rien à divulguer.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.