Transposición del nervio cubital (cadáver)

La transposición del nervio cubital es un procedimiento quirúrgico realizado para tratar la compresión del nervio cubital del codo, también conocida como síndrome del túnel cubital. Este procedimiento se utiliza después de que falla tanto el manejo no quirúrgico como la descompresión in situ , o si estos procedimientos se consideran inapropiados en función de la patología del paciente o la inestabilidad del nervio cubital. La transposición del nervio cubital implica no solo la descompresión del nervio, sino también su reposicionamiento anterior para reducir la compresión y la irritación mientras se mantiene la integridad del nervio. Este video demuestra, en un brazo de cadáver, la técnica quirúrgica para realizar una transposición del nervio cubital utilizando una técnica subcutánea o submuscular.

Un hombre de 55 años se presenta con sensibilidad en su codo derecho. Informa que el dolor ocurre en el aspecto posteromedial del codo, y es particularmente malo cuando flexiona el codo, como cuando está usando su teléfono celular. Él describe la sensación como un 5 de cada 10 dolor "doloroso" y dice que a veces se acompaña de una sensación de hormigueo agudo en el dedo meñique y el anular. También está preocupado porque siente que su agarre de la mano derecha se ha debilitado recientemente. El historial médico pasado del paciente es significativo para una liberación cubital in situ realizada en el codo derecho 1 año antes para el tratamiento de síntomas similares. El paciente afirma que está particularmente frustrado porque el dolor a menudo lo despierta por la noche si dobla el brazo mientras duerme, y no puede dormir bien por la noche.

El síndrome del túnel cubital se observa con una incidencia ligeramente mayor en hombres que en mujeres, y se observa una incidencia creciente con el aumento de la edad en ambos sexos. ¹ Las personas que realizan actividades repetitivas o prolongadas que requieren que el codo esté en una posición doblada fija tienen un mayor riesgo de desarrollar el síndrome del túnel cubital. ^{número arábigo}

Los hallazgos del examen físico variarán según la etiología y la gravedad de la compresión nerviosa. Cuando el brazo se mueve a través de un rango completo de flexión y extensión, se puede observar que el nervio cubital se subluxa sobre el epicóndilo medial. Puede haber atrofia muscular visible de la mano afectada alrededor del dedo meñique y el dedo anular, así como garras. Esto puede ir acompañado de una disminución de la sensibilidad en estos dedos. El epicóndilo medial puede observar hinchazón y/o un quiste. ³ Un signo de Froment positivo, que indica una flexión compensatoria del pulgar durante un movimiento de pellizco, es característico de la compresión cubital. Además, la extensión y abducción persistente del dedo meñique, conocida como signo de Wartenberg positivo, sugiere compresión del nervio cubital. Las pruebas motoras que revelan un agarre debilitado y / o pellizco también respaldan este diagnóstico. ^3,4

El síndrome del túnel cubital se debe a la compresión e irritación del nervio cubital en el codo por el epicóndilo medial. El túnel cubital es un espacio estrecho que el nervio debe atravesar con muy poco tejido blando circundante para su protección. A menudo, la causa exacta de esta irritación nerviosa no se conoce, pero las causas incluyen sostener un teléfono en la oreja extensamente, apoyarse en los codos, un quiste del codo y artritis del codo. Si el nervio cubital permanece comprimido durante un período prolongado de tiempo, puede provocar un desgaste muscular irreversible en la mano, así como dolor continuo y disminución de la función del codo y la mano afectados. Para los pacientes que presentan compresión nerviosa leve o moderada, el tratamiento de primera línea implica suspender las actividades que aumentan la compresión nerviosa, tomar AINE y usar un codín acolchado o una férula. Si el nervio está severamente comprimido o los métodos de tratamiento no quirúrgicos son ineficaces, entonces se indica la cirugía. Los procedimientos quirúrgicos incluyen la liberación del túnel cubital y la transposición del nervio anterior. ³

Los rayos X se pueden usar para visualizar la estructura ósea del codo y revelar cualquier espolón óseo o artritis que pueda ser responsable de la compresión nerviosa. Los estudios de conducción nerviosa son útiles para determinar la condición del nervio cubital, dónde se produce la compresión y si hay o no algún daño muscular asociado.

Este procedimiento se realiza bajo anestesia general o regional utilizando un torniquete estéril. Coloque al paciente en decúbito supino con el brazo girado externamente y flexionado ligeramente para que quede expuesto el aspecto posteromedial del codo. Desinfecte el sitio de la incisión, luego extienda completamente el codo y palpe el epicóndilo medial para localizar el nervio cubital. Marque la ubicación del nervio cubital posterior al epicóndilo medial, que se extiende de 6 a 10 cm tanto en la dirección proximal como distal.

Flexione ligeramente el brazo para visualizar el camino del nervio. Cree una incisión longitudinal directamente detrás del epicóndilo medial a lo largo del camino marcado. Diseccionar proximalmente al epicóndilo medial, hacia abajo a través del tejido subcutáneo. Abra la incisión y cauterice los vasos sanguíneos según sea necesario. Identificar el nervio cubital proximal al epicóndilo medial.

Libere la arcada nerviosa cubital proximal usando un movimiento de propagación con tijeras. Empuje el nervio según sea necesario para realizar la liberación, pero evite agarrarlo para evitar daños al nervio o a los vasos sanguíneos que lo acompañan. Confirme que el nervio está movilizado. Continúe haciendo una incisión longitudinal distal al epicóndilo medial y confirme que el nervio está movilizado. Inserte retractores en los extremos proximal y distal de la incisión. Suelte la arcada del nervio cubital distal y confirme que el nervio está movilizado. Tenga cuidado de evitar cortar a través de cualquier rama nerviosa o vaso. Si una de estas estructuras se corta inadvertidamente, asegúrese de cauterizarla para prevenir neuromas dolorosos o sangrado excesivo. Suelte la fascia entre las 2 cabezas del flexor cubital del carpo (FCU), asegurándose de liberar la fascia en línea con el nervio. Verifique si hay alguna fascia de inversión profunda y, si se observa alguna, extienda la fascia con tijeras para liberarla. Una vez que el túnel cubital se haya abierto completamente y el nervio cubital se haya movilizado, tire suavemente del nervio cubital lejos de la fascia liberada. Mantenga las ramas del nervio cubital si es posible, y cauterice cualquier rama nerviosa que no se pueda preservar.

Una vez que se moviliza el nervio, retire el tabique intermuscular del epicóndilo medial con un cuchillo o una cauterización. Extirpe aproximadamente un segmento de 1 cm para que quede expuesta una cresta supracondilar desnuda. Tenga cuidado de proteger la rama nerviosa motora en el lado cubital del tabique. Reposicione el nervio moviéndolo anterior para que se asiente sobre la cresta supracondilar sin interferencia de ninguna estructura externa. Cauterizar la primera rama del nervio cubital si está atando el nervio e inhibiendo la movilización anterior y la transposición.

Técnica subcutánea. Cierre el túnel cubital para evitar la resubluxación inadvertida. Para hacer esto, movilice los tejidos posteriores de la extensión del tríceps y cierre los colgajos de tejido a través del intervalo que encierra el epicóndilo medial. Aplique 2 suturas en forma de ocho para completar el cierre. Luego cree un cabestrillo fascial para mantener el nervio en su lugar anteriormente. Esto se puede hacer reposicionando la cara posterior de la FCU a través del nervio, dejando la fascia unida a su origen en el epicóndilo. Use un Vicryl 2-0 o equivalente para arreglar el cabestrillo.

Técnica Submuscular con Z-plastia. Traducir temporalmente el nervio posteriormente. Incise el vientre del músculo pronador flexor en forma de Z para crear folletos. Para hacer esto, marque los colgajos en el origen del músculo pronador flexor usando tres líneas paralelas: una en el borde delantero, una en el medio y una donde descomprimió el nervio cubital. Esto creará un colgajo distal y un colgajo proximal. El colgajo distal requiere cierta disección del músculo, pero el colgajo proximal se desprende con bastante facilidad porque va en la dirección de las fibras musculares. Mueva el nervio dentro de las valvas preparadas del músculo pronador flexor. Conecte las valvas musculares de extremo a extremo con 1-2 suturas en forma de ocho. Tenga cuidado de no coser demasiado fuerte, o existe el riesgo de crear inadvertidamente un nuevo sitio de constricción en el nervio.

Ahora que el nervio se ha estabilizado, lleve el nervio a través de un rango activo de movimiento. Libere cualquier tensión residual resultante de la fascia de inversión profunda.

Lave bien la herida con agua estéril. Suelta el torniquete. Puede haber una cantidad moderada de sangrado, así que cauterizar según sea necesario. Cierre la piel con 3-0 Vicryl, un 4-0 Monocryl y luego un pegamento o nylon para la piel.

Aplique un yeso o férula en el codo para mantener una posición doblada de 90° durante 2-4 semanas después de la operación. Se recomienda la fisioterapia para recuperar la fuerza y el rango de movimiento, así como para ayudar con el manejo del dolor.

La transposición del nervio cubital se considera una opción de tratamiento eficaz a largo plazo para los pacientes con síndrome del túnel cubital. Se recomienda con mayor frecuencia en los casos en que la liberación simple in situ del túnel cubital está contraindicada,3,5-9, como en casos de traumatismo previo del codo o patología subyacente. ¹⁰ Los estudios retrospectivos han demostrado que en pacientes sin artritis de codo o traumatismo de codo, la descompresión in situ es una opción efectiva para tratar el síndrome del túnel cubital que conlleva un menor riesgo de eventos adversos y recurrencia que los procedimientos de transposición del nervio cubital. ^7,9 Un estudio de cohorte prospectivo de 2018 encontró que los pacientes experimentaron una mayor morbilidad quirúrgica después de la transposición cubital que la descompresión medida por el consumo de narcóticos, la discapacidad informada por el paciente y la parestesia persistente del olécranon. Sin embargo, la mayoría de estas diferencias fueron transitorias y se resolvieron a las 8 semanas después de la cirugía. ⁵

Un metanálisis de cuatro ensayos controlados aleatorios no encontró diferencias en las velocidades de conducción nerviosa motora ni en las puntuaciones de los resultados clínicos entre la descompresión simple y la transposición del nervio cubital en pacientes sin lesiones traumáticas previas o cirugías del codo afectado. ⁶ Un estudio cadavérico de 2015 mostró que tanto la transposición subcutánea como la submuscular proporcionaron una disminución estadísticamente significativa de la tensión nerviosa en flexión completa, mientras que la liberación in situ no proporcionó un cambio en la tensión ni en flexión ni en extensión. Estos resultados proporcionan evidencia de que una transposición cubital puede estar justificada sobre una liberación in situ cuando la cepa es la patología subyacente que causa neuropatía cubital. ⁸

Una vez que un cirujano ha considerado que un paciente es un candidato apropiado para la transposición cubital, hay algunas técnicas de transposición para elegir. La literatura actual proporciona una visión limitada de los diferentes resultados entre las técnicas disponibles. Un metanálisis de 2015 de los ensayos controlados aleatorios disponibles y los estudios observacionales que compararon las técnicas de transposición subcutánea y submuscular no encontró diferencias en el resultado de la mejoría clínicamente relevante. Sin embargo, los autores encontraron que la incidencia de eventos adversos fue significativamente mayor después de la transposición submuscular que de la transposición subcutánea. Los autores reconocieron que los resultados utilizados en los diversos estudios fueron inconsistentes y hubo muy pocos ensayos controlados aleatorios, por lo que se necesita más evidencia sobre este tema para establecer conclusiones significativas. ¹¹ Los estudios retrospectivos han encontrado evidencia similar de que, si bien las transposiciones subcutáneas y submusculares tratan eficazmente el síndrome del túnel cubital, la transposición submuscular se asocia con una mayor recurrencia y más complicaciones. ^12,13

Nada que revelar.

El paciente al que se hace referencia en este artículo de video ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.