Transposition des Nervus ulnaris (Kadaver)

Die Transposition des Nervus ulnaris ist ein chirurgischer Eingriff zur Behandlung der Kompression des Ellenbogens des Nervus ulnaris, auch bekannt als Kubitaltunnelsyndrom. Dieses Verfahren wird angewendet, wenn sowohl die nicht-operative Behandlung als auch die In-situ-Dekompression fehlgeschlagen sind oder wenn diese Verfahren aufgrund der Pathologie des Patienten oder der Instabilität des Nervus ulnaris als unangemessen erachtet werden. Die Transposition des N. ulnaris umfasst nicht nur die Dekompression des Nervs, sondern auch seine anteriore Repositionierung, um Kompression und Reizung zu reduzieren und gleichzeitig die Nervenintegrität zu erhalten. Dieses Video demonstriert an einem Kadaverarm die operative Technik zur Durchführung einer Ulnarnervtransposition entweder mit einer subkutanen oder einer submuskulären Technik.

Ein 55-jähriger Mann stellt sich Ihnen mit Sensibilität im rechten Ellenbogen vor. Er berichtet, dass die Schmerzen auf der posteromedialen Seite des Ellenbogens auftreten und besonders schlimm sind, wenn er seinen Ellbogen beugt, z. B. wenn er sein Handy benutzt. Er beschreibt das Gefühl als 5 von 10 "schmerzhaften" Schmerzen und sagt, dass es manchmal von einem scharfen Kribbeln in seinem kleinen Finger und Ringfinger begleitet wird. Er macht sich auch Sorgen, weil er das Gefühl hat, dass sein Griff mit der rechten Hand in letzter Zeit schwächer geworden ist. Die Vorgeschichte des Patienten ist bedeutsam für eine in situ kubitale Freisetzung, die 1 Jahr zuvor am rechten Ellenbogen zur Behandlung ähnlicher Symptome durchgeführt wurde. Der Patient gibt an, dass er besonders frustriert ist, weil die Schmerzen ihn oft nachts aufwecken, wenn er im Schlaf seinen Arm beugt, und er keinen vernünftigen Schlaf bekommt.

Das Kubitaltunnelsyndrom tritt mit einer etwas höheren Inzidenz bei Männern als bei Frauen auf, und eine zunehmende Inzidenz wird mit zunehmendem Alter bei beiden Geschlechtern beobachtet. ¹ Personen, die sich wiederholende oder längere Aktivitäten ausführen, bei denen der Ellbogen in einer festen gebeugten Position sein muss, haben ein erhöhtes Risiko, ein Kubitaltunnelsyndrom zu entwickeln. ^{arabische Ziffer}

Die Ergebnisse der körperlichen Untersuchung variieren je nach Ätiologie und Schweregrad der Nervenkompression. Wenn der Arm durch einen vollen Bereich der Beugung und Streckung bewegt wird, kann beobachtet werden, dass der Nervus ulnaris über den medialen Epicondylus subluxiert. Es kann zu einer sichtbaren Muskelatrophie der betroffenen Hand um den kleinen Finger und Ringfinger sowie zu Krallen kommen. Dies kann mit einer verminderten Empfindung in diesen Fingern einhergehen. Eine Schwellung und/oder eine Zyste kann am medialen Epicondylus beobachtet werden. ³ Charakteristisch für die ulnare Kompression ist ein positives Froment-Zeichen, das auf eine kompensatorische Daumenbeugung während einer Kneifbewegung hinweist. Darüber hinaus deutet eine anhaltende Streckung und Abduktion des kleinen Fingers, die als positives Wartenberg-Zeichen bekannt ist, auf eine Kompression des Nervus ulnaris hin. Motorische Tests, die einen geschwächten Griff und/oder ein Einklemmen ergeben, unterstützen diese Diagnose ebenfalls. ^3,4

Das Kubitaltunnelsyndrom ist auf eine Kompression und Reizung des Nervus ulnaris am Ellenbogen durch den medialen Epicondylus zurückzuführen. Der Kubitaltunnel ist ein schmaler Raum, den der Nerv durchqueren muss, wobei nur sehr wenig umgebendes Weichgewebe zum Schutz vorhanden ist. Oft ist die genaue Ursache dieser Nervenreizung nicht bekannt, aber zu den Ursachen gehören das großflächige Halten eines Telefons ans Ohr, das Anlehnen an die Ellbogen, eine Ellbogenzyste und eine Ellbogenarthritis. Wenn der Nervus ulnaris über einen längeren Zeitraum komprimiert bleibt, kann dies zu irreversiblem Muskelschwund in der Hand sowie zu anhaltenden Schmerzen und Funktionseinschränkungen des betroffenen Ellenbogens und der betroffenen Hand führen. Bei Patienten mit leichter oder mittelschwerer Nervenkompression umfasst die Erstlinienbehandlung das Absetzen von Aktivitäten, die die Nervenkompression erhöhen, die Einnahme von NSAR und das Tragen einer gepolsterten Ellbogenorthese oder -schiene. Wenn der Nerv stark komprimiert ist oder nicht-chirurgische Behandlungsmethoden unwirksam sind, ist eine Operation indiziert. Zu den chirurgischen Eingriffen gehören die Freisetzung des Kubitaltunnels und die Transposition des vorderen Nervs. ³

Röntgenstrahlen können verwendet werden, um die knöcherne Struktur des Ellenbogens sichtbar zu machen und einen Knochensporn oder eine Arthritis aufzudecken, die für die Nervenkompression verantwortlich sein könnten. Nervenleitungsuntersuchungen sind nützlich, um den Zustand des Nervus ulnaris zu bestimmen, wo die Kompression auftritt und ob eine damit verbundene Muskelschädigung vorliegt oder nicht.

Dieser Eingriff wird unter Vollnarkose oder Regionalanästhesie mit einem sterilen Tourniquet durchgeführt. Positionieren Sie den Patienten in Rückenlage, wobei der Arm nach außen gedreht und leicht gebeugt ist, so dass die posteromediale Seite des Ellenbogens freigelegt wird. Desinfizieren Sie die Inzisionsstelle, strecken Sie dann den Ellenbogen vollständig aus und tasten Sie den medialen Epicondylus ab, um den Nervus ulnaris zu lokalisieren. Markieren Sie die Position des Nervus ulnaris posterior des medialen Epicondylus, der sich sowohl in proximaler als auch in distaler Richtung um 6–10 cm erstreckt.

Beugen Sie den Arm leicht, um den Verlauf des Nervs zu visualisieren. Legen Sie einen longitudinalen Schnitt direkt hinter dem medialen Epicondylus entlang des markierten Weges an. Proximal zum medialen Epicondylus durch das Unterhautgewebe dispräparieren. Öffnen Sie den Schnitt und verätzen Sie die Blutgefäße nach Bedarf. Identifizieren Sie den Nervus ulnaris proximal des medialen Epicondylus.

Lösen Sie die proximale Ulnarnervarkade mit einer Spreizbewegung mit einer Schere. Schieben Sie den Nerv nach Bedarf herum, um die Freigabe durchzuführen, aber vermeiden Sie es, ihn zu greifen, um eine Schädigung des Nervs oder der begleitenden Blutgefäße zu vermeiden. Vergewissern Sie sich, dass der Nerv mobilisiert ist. Fahren Sie mit einem longitudinalen Schnitt distal des medialen Epicondylus fort und vergewissern Sie sich, dass der Nerv mobilisiert ist. Setzen Sie Retraktoren sowohl am proximalen als auch am distalen Ende des Schnitts ein. Lösen Sie die Arkade des Nervus ulnaris und vergewissern Sie sich, dass der Nerv mobilisiert ist. Achten Sie darauf, dass Sie keine Nervenäste oder Gefäße durchschneiden. Wenn eine dieser Strukturen versehentlich durchtrennt wird, achten Sie darauf, sie zu verätzen, um schmerzhafte Neurome oder übermäßige Blutungen zu vermeiden. Lösen Sie die Faszie zwischen den 2 Köpfen des Flexor carpi ulnaris (FCU) und achten Sie darauf, dass die Faszie in einer Linie mit dem Nerv gelöst wird. Prüfen Sie, ob tief investierende Faszien vorhanden sind, und wenn welche beobachtet werden, spreizen Sie die Faszien mit einer Schere, um sie zu lösen. Sobald der Kubitaltunnel vollständig geöffnet und der Nervus ulnaris mobilisiert ist, ziehen Sie den Nervus ulnaris sanft von der gelösten Faszie weg. Behalten Sie die Äste des Nervus ulnaris nach Möglichkeit bei und verätzen Sie alle Nervenäste, die nicht erhalten werden können.

Sobald der Nerv mobilisiert ist, entfernen Sie die intermuskuläre Scheidewand entweder mit einem Messer oder einem Kauterus aus dem medialen Epicondylus. Schneiden Sie etwa ein 1 cm langes Segment heraus, so dass ein nackter suprakondylärer Kamm freiliegt. Achten Sie darauf, den motorischen Nervenast auf der ulnaren Seite der Nasenscheidewand zu schützen. Positionieren Sie den Nerv neu, indem Sie ihn nach vorne verschieben, so dass er ohne Beeinträchtigung durch äußere Strukturen über dem suprakondylären Kamm sitzt. Kauterisieren Sie den ersten Ast des Nervus ulnaris, wenn er den Nerv anbindet und die vordere Mobilisation und Transposition hemmt.

Subkutane Technik. Schließen Sie den Kubitaltunnel, um eine unbeabsichtigte Resubluxation zu verhindern. Mobilisieren Sie dazu das hintere Gewebe von der Trizepsverlängerung und schließen die Gewebelappen über das Intervall, das den medialen Epicondylus umschließt. Legen Sie 2 Achternähte an, um den Verschluss abzuschließen. Erstellen Sie dann eine Faszienschlinge, um den Nerv anterior an Ort und Stelle zu halten. Dies kann erreicht werden, indem der hintere Aspekt der FCU über den Nerv verlagert wird, wobei die Faszie an ihrem Ursprung auf dem Epicondylus befestigt bleibt. Verwenden Sie ein 2-0 Vicryl oder ein gleichwertiges Gerät, um die Schlinge zu befestigen.

Submuskuläre Technik mit Z-Plastik. Verschieben Sie den Nerv vorübergehend nach hinten. Schneiden Sie den Bauch des Beugeproniermuskels in Z-Form ein, um Blättchen zu erstellen. Markieren Sie dazu die Lappen am Ursprung des Beugeproniermuskels mit drei parallelen Linien: eine an der Vorderkante, eine in der Mitte und eine an der Stelle, an der Sie den Ulnarnerv dekomprimiert haben. Dadurch entsteht ein distaler Lappen und ein proximaler Lappen. Der distale Lappen erfordert eine gewisse Dissektion des Muskels, aber der proximale Lappen lässt sich ziemlich leicht abziehen, da er in Richtung der Muskelfasern geht. Bewegen Sie den Nerv innerhalb der vorbereiteten Beugeproniermuskelsegel. Verbinden Sie die Muskelsegel mit 1–2 Achternähten. Achten Sie darauf, nicht zu fest zu nähen, da sonst die Gefahr besteht, dass versehentlich eine neue Verengungsstelle am Nerv entsteht.

Nachdem der Nerv stabilisiert ist, führen Sie den Nerv durch einen aktiven Bewegungsumfang. Lösen Sie alle Restspannungen, die durch tief investierende Faszien entstanden sind.

Waschen Sie die Wunde gründlich mit sterilem Wasser. Lassen Sie das Tourniquet fallen. Es kann zu einer mäßigen Blutung kommen, also verätzen Sie nach Bedarf. Schließen Sie die Haut mit 3-0 Vicryl, einem laufenden 4-0 Monocryl und dann einem Kleber oder Nylon für die Haut.

Legen Sie einen Gips oder eine Schiene an den Ellenbogen an, um 2–4 Wochen postoperativ eine um 90° gebeugte Position beizubehalten. Physiotherapie wird empfohlen, um Kraft und Bewegungsumfang wiederzuerlangen und bei der Schmerzbehandlung zu helfen.

Die Ulnaristransposition gilt als effektive Langzeittherapieoption für Patienten mit Kubitaltunnelsyndrom. Es wird am häufigsten in Fällen empfohlen, in denen eine einfache in situ kubitale Tunnelfreigabe kontraindiziert ^ist,3,5–9 wie z. B. bei einem früheren Ellbogentrauma oder einer zugrunde liegenden Pathologie. ¹⁰ Retrospektive Studien haben gezeigt, dass bei Patienten ohne Ellbogenarthritis oder Ellbogentrauma die In-situ-Dekompression eine wirksame Option zur Behandlung des Kubitaltunnelsyndroms ist, die ein geringeres Risiko für unerwünschte Ereignisse und Rezidive birgt als Ulnaris-Transpositionsverfahren. ^7,9 Eine prospektive Kohortenstudie aus dem Jahr 2018 ergab, dass die Patienten nach der ulnaren Transposition eine höhere chirurgische Morbidität aufwiesen als die Dekompression, gemessen am Betäubungsmittelkonsum, der von den Patienten berichteten Behinderung und der anhaltenden Olecranon-Parästhesie. Die meisten dieser Unterschiede waren jedoch vorübergehend und verschwanden innerhalb von 8 Wochen nach der Operation. ⁵. Sonstiges

Eine Metaanalyse von vier randomisierten kontrollierten Studien fand keinen Unterschied in der motorischen Nervenleitungsgeschwindigkeit oder den klinischen Ergebniswerten zwischen einfacher Dekompression und ulnariser Transposition bei Patienten ohne vorherige traumatische Verletzungen oder Operationen des betroffenen Ellenbogens. ⁶ Eine Leichenstudie aus dem Jahr 2015 zeigte, dass sowohl die subkutane als auch die submuskuläre Transposition zu einer statistisch signifikanten Abnahme der Nervenbelastung bei voller Beugung führten, während die In-situ-Freisetzung weder bei der Beugung noch bei der Streckung zu einer Änderung der Dehnung führte. Diese Ergebnisse liefern Hinweise darauf, dass eine ulnare Transposition gegenüber einer in situ Freisetzung gerechtfertigt sein kann, wenn die Dehnung die zugrunde liegende Pathologie ist, die die ulnare Neuropathie verursacht. ⁸. Sonstiges

Sobald ein Chirurg einen Patienten als geeigneten Kandidaten für eine ulnare Transposition eingestuft hat, stehen einige Transpositionstechniken zur Auswahl. Die aktuelle Literatur bietet nur einen begrenzten Einblick in die unterschiedlichen Ergebnisse zwischen den verfügbaren Techniken. Eine Metaanalyse der verfügbaren randomisierten kontrollierten Studien und Beobachtungsstudien aus dem Jahr 2015, in denen subkutane und submuskuläre Transpositionstechniken verglichen wurden, ergab keinen Unterschied im Ergebnis einer klinisch relevanten Verbesserung. Die Autoren stellten jedoch fest, dass die Inzidenz unerwünschter Ereignisse nach submuskulärer Transposition signifikant höher war als nach subkutaner Transposition. Die Autoren räumten ein, dass die in den verschiedenen Studien verwendeten Endpunkte inkonsistent waren und es nur sehr wenige randomisierte kontrollierte Studien gab, so dass mehr Evidenz zu diesem Thema erforderlich ist, um aussagekräftige Schlussfolgerungen zu ziehen. ¹¹ Retrospektive Studien haben ähnliche Belege dafür gefunden, dass sowohl subkutane als auch submuskuläre Transpositionen das Kubitaltunnelsyndrom wirksam behandeln, die submuskuläre Transposition jedoch mit einem höheren Rezidiv und mehr Komplikationen verbunden ist. ^12,13

Nichts zu verraten.

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat sein Einverständnis gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.