Liberação do túnel cubital (cadáver)

CAPÍTULO 1

Meu nome é Asif Ilyas. Sou professor de cirurgia ortopédica e diretor do programa de cirurgia da mão no Instituto Rothman da Universidade Thomas Jefferson, na Filadélfia. Hoje vamos passar por um procedimento de liberação do túnel cubital. A síndrome do túnel cubital é uma neuropatia compressiva muito comum da extremidade superior. É a segunda neuropatia compressiva mais comum após a síndrome do túnel do carpo e, fundamentalmente, envolve a compressão do nervo ulnar à medida que atravessa o túnel cubital, que fica atrás do epicôndilo medial do cotovelo. Quando você tem uma síndrome sintomática do túnel cubital, que você notará é dormência e formigamento no dedo pequeno e em parte do dedo anelar, e em casos avançados, você também desenvolverá alguma fraqueza e destreza alterada e até atrofia dos intrínsecos de sua mão.

Existem 2 maneiras amplas de abordar a síndrome do túnel cubital. Cirurgicamente, deve-se fazer uma liberação in situ onde o nervo é liberado exatamente onde está - também conhecido como neuroplastia do nervo ulnar - ou a segunda maneira ampla de tratar isso é com uma transposição onde você realmente neurolisa o nervo ulnar e depois o transpõe anteriormente. Agora, dentro de cada uma dessas categorias amplas, há subcategorias, então, para este vídeo, veremos especificamente uma liberação de túnel cubital. Portanto, a liberação do túnel cubital também pode ser dividida em uma técnica de abertura extensiva, uma mini-abertura e uma técnica endoscópica, e mostrarei a técnica de mini-abertura para descomprimir o nervo ulnar no túnel cubital.

CAPÍTULO 2

Ok, então agora vamos abordar a neuropatia ulnar do cotovelo, também conhecida como síndrome do túnel cubital. Você notará que o braço está ligeiramente flexionado, girado externamente. Estou olhando para o aspecto posteromedial - posteromedial do cotovelo. O nervo ulnar estará logo atrás do epicôndilo medial e é palpável no espécime aqui. Agora, para gerenciar, cirurgicamente, a neuropatia ulnar do cotovelo, você tem 2 maneiras de abordar isso. Você pode fazer o que é chamado de liberação do túnel cubital in situ ou transposição do nervo ulnar com neurólise. De qualquer forma, a incisão é colocada neste aspecto do cotovelo, atrás do epicôndilo medial.

Então, vou marcar as duas incisões para compartilhar - para discutir como fazemos isso. Então, se você está fazendo uma - uma transposição do nervo ulnar, você traz o cotovelo reto. Você sente o epicôndilo aqui. A tendência é trazer a incisão anterior ao epicôndilo, mas reconhecer que você estará longe do nervo e também aumentará as chances de lesão inadvertidamente nos ramos do nervo cutâneo antebraquial medial.

Portanto, com o cotovelo estendido, acho útil fazer uma incisão relativamente reta. Atrás do cotovelo, que é o caminho do nervo ulnar. Se eu estiver fazendo uma transposição do nervo ulnar, centrada no epicôndilo medial, eu vou - minha incisão irá de 6 a 8 cm distalmente, e da mesma forma, cerca de 6 a 8 cm, talvez 6 a 10 cm, proximalmente. Agora, se estou fazendo uma liberação de túnel cubital, posso usar a mesma incisão; no entanto, também posso fazer uma incisão menor - o que chamo de técnica mini-aberta. E vou usar o mesmo local na minha incisão, mas vou flexionar o braço um pouco mais para ter uma noção de onde ele está. E eu coloco a incisão diretamente - atrás do epicôndilo medial - assim. Se eu estiver fazendo a transposição, vou até o fim.

CAPÍTULO 3

Então, vamos prosseguir com um procedimento de liberação do túnel cubital por meio de uma técnica de mini-abertura. Então aqui está minha incisão. Nós vamos começar. Felizmente, além do próprio nervo, o nervo ulnar, não há muitos riscos significativos, e uma das vantagens de colocar a incisão um pouco posteriormente - evito ramos do nervo cutâneo antebraquial medial, que normalmente atravessam o epicôndilo e logo anterior a ele. Então eu sou posterior a isso, então eu deveria estar longe desses perigos. Estou intencionalmente fazendo minha incisão um pouco anterior ao epicôndilo para não ferir inadvertidamente o nervo ulnar. Agora é útil examinar o nervo de antemão e certificar-se de que o nervo ulnar está estável, atrás do epicôndilo. Isso é importante por alguns motivos. Um, se for instável, pode ter subluxado em seu campo cirúrgico. E dois, ajuda na sua tomada de decisão sobre se você faz uma transposição versus uma liberação in situ. Nosso entendimento das evidências até agora é que um não se mostrou superior ao outro com as melhores evidências disponíveis para nós. No entanto, uma das razões para fazer uma transposição primária em vez de uma liberação in situ é uma subluxação - uma subluxação pré ou pós-operatória.

CAPÍTULO 4

Vou mudar os afastadores de um Gelpi para um Weitlaner, o que acho que ajudará na nossa visualização. Ok, então - há algumas maneiras de encontrar o nervo com bastante facilidade. Um está diretamente atrás do epicôndilo medial, ou dois estão atrás do septo intermuscular. Então aqui está o nervo, bem ali. É muito superficial. É muito fácil de encontrar. Agora vou expô-lo um pouco melhor, mas apenas para obter uma relação do epicôndilo - nervo ulnar que o atravessa.

CAPÍTULO 5

Então, lembre-se de quando você está fazendo uma cirurgia de liberação do túnel cubital - você não está neurolisando o nervo, você não está fazendo uma transposição. Você está fazendo uma neuroplastia. Há uma tendência, ou um hábito, com esta cirurgia para as pessoas fazerem uma neurólise 360. O que isso faz são 2 coisas. Isso cria 2 problemas. O problema número 1 é que torna o nervo instável. E número 2, desvasculariza o nervo. Pense em uma liberação de túnel cubital não diferente de uma liberação de túnel do carpo, onde você está apenas liberando-o onde está. Agora eu mudei minha tesoura para uma Metz. E assim que eu o tiver exposto adequadamente proximalmente, vou deslizar e garantir que tenhamos uma ótima visão dele acima e abaixo. Vou fazer um lançamento exatamente onde está. Então essa é a parte fácil da liberação - é a parte proximal. Então, se você der uma olhada agora - você verá o nervo - bem - liberado - não há mais fáscia. O que eu lancei foi o fliperama. Ok, então agora - vamos fazer a parte distal do lançamento. Vou me dar um pouco mais de pele.

Bom. Uma vez que o nervo tenha sido descomprimido proximalmente, podemos trabalhar distalmente. E a próxima coisa que você encontrará - apenas para orientar a todos, este é o epicôndilo medial. Este é o olécrano. Este é o nervo ulnar. Então, vamos trabalhar nosso caminho distalmente. E, normalmente, o caminho do nervo através do túnel cubital, ou sob o ligamento de Osborne, é o mais apertado. E é aí que estamos trabalhando agora. E sempre que corto, sempre me certifico de ter a coragem à vista. E, novamente, não estou fazendo uma neurólise do nervo, estou fazendo uma neuroplastia.

E eu vou pegar isso distal, e a pergunta sempre surge - quão distal você vai? Você vai até chegar às 2 cabeças da FCU, o flexor ulnar do carpo, e se certifica de que ele seja descomprimido à medida que viaja. Então, aqui está uma boa visão desse avião, só para mostrar a vocês. Vou pegar um Freer por um segundo. Então, apenas para orientar, todo mundo - então, você verá o nervo profundo e verá o caminho do nervo por baixo dele. Você verá a fáscia da FCU começando, e meus afastadores estão acima dessa fáscia - o plano fascial. E o lançamento que gostamos de fazer - é basicamente - neste nível - bem aqui. Deixe-me ver se consigo colocar um afastador lá para mostrar isso um pouco melhor. É difícil fazer sozinho aqui. Infelizmente, eu deveria ter tido alguém. Só para mostrar a todos o avião. Esse é o avião abaixo. Esse é o plano acima. E o lançamento é assim. Deslizamento suave. E corte, e o nervo está livre. E você quer visualizar - indo fundo. Certifique-se de que está adequadamente descompactado. Muitas vezes, há uma fáscia de investimento profunda - você deseja confirmar que ela foi liberada.

CAPÍTULO 6

Uma vez liberado adequadamente, e satisfeito por estar liberado, você estende o cotovelo - flexão e extensão - para garantir que o nervo ulnar não subluxe ou se desloque sobre o epicôndilo medial. Um pouco de rolamento e empoleiramento é típico, mas você não quer que ele subluxe. E você verá aqui, neste caso, que o nervo ulnar é muito estável. Uma vez liberado, você verá como ele tende a se encaixar mais e quase rolar mais livremente, mas não deve se deslocar ou subluxar.