直腸管リリース(死体)

第1章

私の名前はアシフ・イリヤスです。私はフィラデルフィアのトーマス・ジェファーソン大学ロスマン研究所で整形外科の教授であり、手外科のプログラムディレクターを務めています。今日は肘部トンネル解放手順について説明します。腕管症候群は上肢の非常に一般的な圧迫性神経障害です。これは手根管症候群に次いで2番目に多い圧迫性神経障害であり、基本的には肘の内側上顆の後ろにある肘管を通過する尺骨神経が圧迫される問題です。症状のある肘管症候群(小指や薬指の一部にしびれやしびれを感じる)に気づくでしょう。進行した場合は、手の筋力低下や器用さの低下、さらには手の内在機能の萎縮も現れます。

肘管症候群には大きく分けて2つのアプローチがあります。外科的には、神経をその位置で解放するインシチュリリース(尺骨神経の神経形成術とも呼ばれます)を行う方法、もう一つの一般的な治療法は、尺骨神経を神経分解して前方に移位させるトランスポジメントです。それぞれの大まかなカテゴリーの中にサブカテゴリーがあり、このビデオでは肘蓋トンネルリリースについて特に取り上げます。肘管解放術はさらに拡張開放法、ミニ開口法、内視鏡法に細分化でき、肘管内で尺骨神経を減圧するためのミニオープン法をお見せします。

第2章

さて、これから肘の尺骨神経症、別名肘管症候群について取り上げます。腕がわずかに曲がり、外旋しているのに気づくでしょう。肘の後内側、後内側側の部分を見ています。尺骨神経は内側上顆のすぐ後ろにあり、この標本では触感できます。肘の尺骨神経障害を外科的に管理するには、2つのアプローチがあります。インシチュ肘管放離術、または尺骨神経転位法と神経分解術の両方を行うことができます。いずれにせよ、切開は肘のこの側面、内側上顆の後ろに行われます。

そこで、両方の切開箇所をマークして、どのように進めるかを共有しようと思います。尺骨神経転位を行う場合は、肘をまっすぐにします。ここが上顆を触るんだ。切開部は上顆の前方に位置する傾向がありますが、神経から離れることで内側前上腕皮神経の枝に誤って損傷のリスクが高まることを認識してください。

肘を伸ばした状態で、比較的まっすぐな切開をするのが役立つと感じています。肘の後ろ、尺骨神経の経路です。尺骨神経移位を内側上顆中心に行う場合、切開は遠位6〜8cm、同様に近位部は6〜8cm、場合によっては6〜10cmの範囲に入ります。さて、肘部トンネルリリースを行う場合は同じ切開を使えます。しかし、私は小さな切開、いわゆるミニオープンテクニックを作ることもできます。切開部も同じ場所を使い、腕をもう少し強く曲げて位置を把握します。切開は内側上顆のすぐ後ろに置きます。移調を取るなら、全長を使います。

第3章

これから、ミニオープンテクニックによる肘管解放手術を進めていきます。これが私の切開部です。始めましょう。幸いなことに、尺骨神経という神経自体以外に大きな危険は多くなく、切開をやや後方に置く利点の一つは、通常上顆を横切ってそのすぐ前方にかかる内側前上腕皮神経の枝を避けているからです。だから私はその後方にいるので、その危険からは離れるべきです。尺骨神経を誤って傷つけないように、意図的に切開を上顆より少し前方にしています。事前に神経を調べて、尺骨神経が上顆の後ろで安定しているか確認することが役立ちます。これはいくつかの理由で重要です。一つは、不安定なら手術部位に亜脱臼している可能性があります。そして二つ目は、転置放出とインシチュ放出のどちらを使うかの判断にも役立ちます。これまでの証拠の理解では、どちらかが他方より優れているとは示されていません。しかし、インシチュリリースの代わりに一次移位を行う理由の一つは、サブラクッシング(術前または術後のサブラクッシング)です。

第4章

リトラクターをGelpiからWeitlanerに変えるつもりで、視覚化が助けになると思います。さて、神経を見つける方法はいくつかあります。1つは内側上顆のすぐ後ろ、もう1つは筋中隔のすぐ後ろにあります。ここがその図々しいところです。とても表面的な話です。見つけるのはかなり簡単です。これから少し詳しく見せてみますが、上顆と尺骨神経の関係を把握するために。

第5章

ですから、肘部管解放手術を行う際は、神経を神経分解するのではなく、転位手術を行うのではないことを覚えておいてください。神経形成術をやっているんだ。この手術には、神経分解を360度行う傾向や習慣があります。それが何をするかは2つあります。それが2つの問題を生み出します。問題その1は神経が不安定になることです。そして二つ目は、神経の血管を脱血管させるということです。肘管放出は手根管放出と同じで、ただその場所で放つだけだと思ってください。今はハサミをメスに変えました。近隣で十分に露出したら、スライドして上下の良い景色を確保します。その場所でリリースします。だから解放の簡単な部分は近位部です。今見てみれば、神経がきれいに解放されていて、筋膜がなくなっているのがわかります。私がリリースしたのはアーケード版でした。では、今から離位部のリリースを行います。もう少し肌をつけてみるよ。

よし。神経が近位で減圧されたら、遠位へと進むことができます。次に見つかるのは、皆さんの位置を把握するために、これが内上顆です。ここはオレクラノンだ。これが尺骨神経です。ですので、遠方から進んでいきます。そして通常、神経が肘部管を通るか、オズボーン靭帯の下を通る経路が最も狭いです。そして今、私たちはそこで活動しています。カットするときは、必ず度胸を外に出すようにしています。繰り返しますが、神経の神経分解ではなく、神経形成術を行っています。

そしてこの遠位を取るのですが、いつも「どのくらい遠位に行くのか?」という質問が出ます。FCUの2つの頭部、すなわち尺骨屈筋に到達するまで続け、通過時に減圧されていることを確認してください。だから、その飛行機の良い眺めを見せてあげるよ。ちょっとフリーアを手に取ってみるよ。ですので、皆さんに向きを合わせるために、神経の奥深くと、その下の神経の経路が見えます。FCUのフェイシアが始動し、私のリトラクターはそのフェイシア、つまりフェイシャルプレーンの上に置かれています。そして私たちが好むリリースは、基本的にこのレベル、つまりここにあります。リトラクターを置いて、それを少し分かりやすく見せてみます。ここでは一人でやるのは難しいです。残念ながら、誰かがいるべきだった。みんなに飛行機を見せるためだけに。下の飛行機だ。あれが上の飛行機だ。そしてリリースはこんな感じです。優しく滑らせて。切って、神経が解放される。そして、深く入り込むイメージをイメージしたいのです。十分に減圧されているか確認してください。しばしば深い投資のファシアがあり、それが公開されているかを確認したいものです。

第6章

十分に解放され、解放されたと確信したら、肘の屈曲と伸展を調整して尺骨神経が内側上顆の上を亜脱臼(脱臼)しないようにします。少し転がったり止まったりするのは普通ですが、亜脱臼にはしたくありません。ここでわかるように、尺骨神経は非常に安定しています。リリース後は、より多くポーチ状に入り、ほぼ自由に転がる傾向が増えるのがわかりますが、脱臼や亜脱臼は避けるべきです。