Libération du tunnel cubital (cadavre)

CHAPITRE 1

Je m’appelle Asif Ilyas. Je suis professeur de chirurgie orthopédique et directeur du programme de chirurgie de la main à l’Institut Rothman de l’Université Thomas Jefferson de Philadelphie. Aujourd’hui, nous allons passer en revue une procédure de libération du tunnel cubital. Le syndrome du tunnel cubital est une neuropathie compressive très fréquente du membre supérieur. C’est la deuxième neuropathie compressive la plus fréquente après le syndrome du canal carpien, et fondamentalement, elle implique une compression du nerf ulnaire lorsqu’il traverse le tunnel cubital, qui se trouve derrière l’épicondyle médial du coude. Lorsque vous souffrez d’un syndrome symptomatique du tunnel cubital, que vous remarquerez être un engourdissement et des picotements dans le petit et une partie de votre annulaire, et dans les cas avancés, vous développerez également une certaine faiblesse, une dextérité altérée, et même une atrophie des intrinsèques de votre main.

Il y a 2 grandes façons d’aborder le syndrome du tunnel cubital. Chirurgicalement, l’une d’entre elles consiste à faire une libération in situ où le nerf est libéré là où il se trouve - également connue sous le nom de neuroplastie du nerf ulnaire - ou la deuxième façon générale de traiter cela est avec une transposition où vous neurolysez réellement le nerf ulnaire, puis le transposez antérieurement. Maintenant, dans chacune de ces grandes catégories, il y a des sous-catégories, donc pour cette vidéo, nous examinerons spécifiquement une libération de tunnel cubital. Ainsi, la libération du tunnel cubital peut également être divisée en une technique d’ouverture extensile, une technique mini-ouverte et une technique endoscopique, et je vais vous montrer la technique de mini-ouverture pour décompresser le nerf cubital dans le tunnel cubital.

CHAPITRE 2

D’accord, nous allons maintenant aborder la neuropathie ulnaire du coude, également connue sous le nom de syndrome du tunnel cubital. Vous remarquerez que le bras est légèrement fléchi, tourné vers l’extérieur. Je regarde l’aspect postéro-médial du coude. Le nerf ulnaire va se trouver juste derrière l’épicondyle médial, et il est palpable dans l’échantillon ici. Maintenant, pour gérer, chirurgicalement, la neuropathie ulnaire du coude, vous avez 2 façons d’aborder cela. Vous pouvez faire ce qu’on appelle une libération du tunnel cubital in situ ou une transposition du nerf ulnaire avec neurolyse. Dans tous les cas, l’incision est placée dans cet aspect du coude, derrière l’épicondyle médial.

Je vais donc marquer les deux incisions pour les partager en quelque sorte - pour discuter de la façon dont nous procédons. Donc, si vous faites une transposition du nerf ulnaire, vous amenez le coude droit. On sent l’épicondyle ici. La tendance est d’amener l’incision en avant de l’épicondyle, mais de reconnaître que vous serez loin de votre nerf et d’augmenter également les risques de blessure par inadvertance aux branches du nerf cutané antébrachial médial.

Donc, avec le coude étendu, je trouve utile de faire une incision relativement droite. Derrière le coude, qui est le trajet du nerf ulnaire. Si je fais une transposition du nerf ulnaire, centrée sur l’épicondyle médial, je vais - mon incision ira de 6 à 8 cm distalement, et de même, environ 6 à 8 cm, peut-être 6 à 10 cm, proximalement. Maintenant, si je fais une libération du tunnel cubital, je peux utiliser la même incision ; cependant, je peux aussi faire une incision plus petite - ce que j’appelle la technique mini-ouverte. Et j’utiliserai le même endroit sur mon incision, mais je fléchirai un peu plus le bras pour avoir une idée de l’endroit où il se trouve. Et je place l’incision directement - derrière l’épicondyle médial - comme ça. Si je prends la transposition, je vais aller jusqu’au bout.

CHAPITRE 3

Nous allons donc procéder à une procédure de libération en tunnel cubital par le biais d’une technique de mini-ouverture. Voici donc mon incision. Nous allons commencer. Heureusement, à part le nerf lui-même, le nerf ulnaire, il n’y a pas trop de dangers importants, et l’un des avantages de placer l’incision un peu en arrière - j’évite les branches du nerf cutané antébrachial médial, qui traversent généralement l’épicondyle et juste en avant de celui-ci. Je suis donc à l’arrière, donc je devrais être à l’écart de ces dangers. Je fais intentionnellement mon incision un peu en avant de l’épicondyle pour ne pas blesser par inadvertance le nerf ulnaire. Maintenant, il est utile d’examiner le nerf au préalable et de s’assurer que le nerf ulnaire est stable, derrière l’épicondyle. C’est important pour plusieurs raisons. Premièrement, s’il est instable, il se peut qu’il se soit substitué à votre champ chirurgical. Et deuxièmement, cela vous aide à décider si vous faites une transposition ou une libération in situ. D’après ce que nous comprenons des preuves jusqu’à présent, il n’a pas été démontré que l’une est supérieure à l’autre, avec les meilleures preuves dont nous disposons actuellement. Cependant, l’une des raisons de faire une transposition primaire au lieu d’une libération in situ est un subluxing - un subluxing préopératoire ou postopératoire.

CHAPITRE 4

Je vais changer les écarteurs d’un Gelpi à un Weitlaner, ce qui, je pense, aidera à notre visualisation. D’accord, donc - il y a plusieurs façons de trouver le nerf assez facilement. L’un se trouve juste derrière l’épicondyle médial, ou deux sont derrière le septum intermusculaire. Alors voici le culot, juste là. C’est très superficiel. C’est assez facile à trouver. Maintenant, je vais l’exposer un peu mieux, mais juste pour obtenir une relation entre l’épicondyle et le nerf ulnaire qui le rencontrent.

CHAPITRE 5

Alors, rappelez-vous que lorsque vous faites une chirurgie de libération du tunnel cubital - vous ne neurolysez pas le nerf, vous ne faites pas de transposition. Vous faites une neuroplastie. Il y a une tendance, ou une habitude, avec cette chirurgie pour les gens de faire une neurolyse à 360. Ce que cela fait, c’est 2 choses. Cela crée 2 problèmes. Le problème numéro 1 est qu’il rend le nerf instable. Et numéro 2, il dévascularise le nerf. Pensez à une libération du tunnel cubital comme à une libération du canal carpien, où vous ne faites que la relâcher là où elle se trouve. Maintenant, j’ai changé mes ciseaux pour un Metz. Et une fois que je l’ai correctement exposé de près, je vais simplement glisser et m’assurer que nous avons une belle vue dessus et dessous. Je ferai une sortie là où elle se trouve. C’est donc la partie facile de la libération - c’est la partie proximale. Donc, si vous jetez un coup d’œil maintenant - vous verrez le nerf - bien - relâché - plus de fascia. Ce que j’ai sorti, c’est l’arcade. D’accord, alors maintenant - nous allons faire la partie distale du déversement. Je vais juste me donner un peu plus de peau.

Bon. Une fois que le nerf a été décompressé proximalement, nous pouvons travailler distalement. Et la prochaine chose que vous trouverez - juste pour orienter tout le monde, c’est l’épicondyle médial. C’est l’olécrane. Il s’agit du nerf ulnaire. Donc, nous allons nous frayer un chemin distalement. Et généralement, le chemin du nerf à travers le tunnel cubital, ou sous le ligament d’Osborne, est le plus serré. Et c’est là que nous travaillons maintenant. Et chaque fois que je coupe, je m’assure toujours d’avoir le culot en vue. Et encore une fois, je ne fais pas une neurolyse du nerf, je fais une neuroplastie.

Et je vais prendre ce distal, et la question revient toujours : à quel point allez-vous distal ? Vous allez jusqu’à ce que vous arriviez aux 2 têtes de FCU, le fléchisseur du carpe ulnaire, et vous vous assurez qu’il est décompressé au fur et à mesure. Voici donc une bonne vue de cet avion, juste pour vous montrer. Je vais prendre un Freer pendant une seconde. Donc, juste pour s’orienter, tout le monde - ainsi, vous verrez le nerf profondément, et vous verrez le trajet du nerf en dessous. Vous verrez le fascia du FCU commencer, et mes écarteurs sont au-dessus de ce fascia - le plan du fascia. Et la sortie que nous aimons faire - est essentiellement - à ce niveau - juste ici. Voyons si je peux y mettre un écarteur pour montrer cela un peu mieux. C’est difficile à faire toute seule ici. Malheureusement, j’aurais dû avoir quelqu’un. Juste pour montrer à tout le monde l’avion. C’est l’avion en dessous. C’est l’avion au-dessus. Et la sortie est comme ça. Glissade douce. Et coupez, et le nerf est libre. Et vous voulez visualiser - aller en profondeur. Assurez-vous qu’il est correctement décompressé. Il y a souvent un fascia d’investissement profond - vous voulez confirmer qu’il est libéré.

CHAPITRE 6

Une fois correctement relâché et satisfait qu’il est relâché, vous écartez le coude - flexion et extension - pour vous assurer que le nerf ulnaire ne se subluxe pas ou ne se disloque pas sur l’épicondyle médial. Un peu de roulement et de perchage est typique, mais vous ne voulez pas qu’il se subluxe. Et vous verrez ici dans ce cas que le nerf ulnaire est très stable. Une fois relâché, vous verrez comment il a tendance à s’emmagasiner davantage et à rouler presque plus librement, mais il ne doit pas disloquer ou subluxer.