Liberación del túnel cubital (cadáver)

CAPÍTULO 1

Mi nombre es Asif Ilyas. Soy Profesor de Cirugía Ortopédica y Director del Programa de Cirugía de la Mano en el Instituto Rothman de la Universidad Thomas Jefferson en Filadelfia. Hoy repasaremos un procedimiento de liberación del túnel cubital. El síndrome del túnel cubital es una neuropatía compresiva muy común de la extremidad superior. Es la segunda neuropatía compresiva más común después del síndrome del túnel carpiano, y fundamentalmente, implica la compresión del nervio cubital a medida que atraviesa el túnel cubital, que está detrás del epicóndilo medial del codo. Cuando tienes un síndrome sintomático del túnel cubital, que notarás es entumecimiento y hormigueo en tu pequeño y parte de tu dedo anular, y en casos avanzados, también desarrollarás cierta debilidad, y destreza alterada, e incluso atrofia de los intrínsecos de tu mano.

Hay 2 formas amplias de abordar el síndrome del túnel cubital. Quirúrgicamente, uno es hacer una liberación in situ donde el nervio se libera justo donde se encuentra, también conocido como una neuroplastia del nervio cubital, o la segunda forma amplia de tratar esto es con una transposición en la que realmente neuroliza el nervio cubital y luego lo transpone anteriormente. Ahora, dentro de cada una de esas categorías amplias, hay subcategorías, por lo que para este video, veremos específicamente una versión de túnel cubital. Por lo tanto, la liberación del túnel cubital también se puede dividir en una técnica extensile-abierta, una mini-abierta y una técnica endoscópica, y les mostraré la técnica mini-abierta para descomprimir el nervio cubital en el túnel cubital.

CAPÍTULO 2

Bien, ahora vamos a abordar la neuropatía cubital del codo, también conocida como síndrome del túnel cubital. Notarás que el brazo está ligeramente flexionado, girado externamente. Estoy mirando el aspecto posteromedial - posteromedial del codo. El nervio cubital va a estar justo detrás del epicóndilo medial, y es palpable en el espécimen aquí. Ahora para manejar, quirúrgicamente, la neuropatía cubital del codo, tiene 2 formas en que puede abordar esto. Puede hacer lo que se llama una liberación del túnel cubital in situ o una transposición del nervio cubital con neurolisis. De cualquier manera, la incisión se coloca en este aspecto del codo, detrás del epicóndilo medial.

Así que voy a marcar ambas incisiones para compartir, para discutir cómo hacemos esto. Entonces, si estás haciendo una transposición del nervio cubital, llevas el codo recto. Sientes el epicóndilo aquí. La tendencia es llevar la incisión anterior al epicóndilo, pero reconozca que estará lejos de su nervio y también aumentará las probabilidades de lesión inadvertidamente en las ramas del nervio cutáneo antebraquial medial.

Así que con el codo extendido, me resulta útil hacer una incisión relativamente recta. Detrás del codo, que es el camino del nervio cubital. Si estoy haciendo una transposición del nervio cubital, centrada en el epicóndilo medial, lo haré: mi incisión irá de 6 a 8 cm distalmente, y de manera similar, alrededor de 6 a 8 cm, tal vez de 6 a 10 cm, proximalmente. Ahora, si estoy haciendo una liberación del túnel cubital, puedo usar la misma incisión; sin embargo, también puedo hacer una incisión más pequeña, a lo que me refiero como la técnica mini-abierta. Y usaré la misma ubicación en mi incisión, pero flexionaré el brazo un poco más para tener una idea de dónde está. Y coloco la incisión directamente, detrás del epicóndilo medial, así. Si estoy tomando la transposición, iré a lo largo.

CAPÍTULO 3

Así que vamos a proceder con un procedimiento de liberación del túnel cubital a través de una técnica mini-abierta. Así que aquí está mi incisión. Vamos a empezar. Afortunadamente, además del nervio en sí, el nervio cubital, no hay demasiados peligros significativos, y una de las ventajas de colocar la incisión algo posterior: evito las ramas del nervio cutáneo antebraquial medial, que generalmente se encuentran con el epicóndilo y justo antes de él. Así que soy posterior a eso, así que debería estar lejos de esos peligros. Estoy haciendo intencionalmente mi incisión un poco anterior al epicóndilo para no lesionar inadvertidamente el nervio cubital. Ahora es útil examinar el nervio de antemano y asegurarse de que el nervio cubital esté estable, detrás del epicóndilo. Eso es importante por un par de razones. Uno, si es inestable, puede haber subluxado en su campo quirúrgico. Y dos, ayuda en su toma de decisiones de si hace una transposición versus una liberación in situ. Nuestra comprensión de la evidencia hasta ahora es que uno no ha demostrado ser superior al otro con la mejor evidencia actual disponible para nosotros. Sin embargo, una de las razones para hacer una transposición primaria en lugar de una liberación in situ es un subluxación, una subluxación preoperatoria o postoperatoria.

CAPÍTULO 4

Voy a cambiar los retractores de un Gelpi a un Weitlaner, lo que creo que ayudará con nuestra visualización. De acuerdo, entonces, hay un par de maneras de encontrar el nervio con bastante facilidad. Uno está justo detrás del epicóndilo medial, o dos está detrás del tabique intermuscular. Así que aquí está el nervio, ahí mismo. Es muy superficial. Es bastante fácil de encontrar. Ahora voy a exponerlo un poco mejor, pero solo para obtener una relación del epicóndilo - nervio cubital que lo atraviesa.

CAPÍTULO 5

Por lo tanto, recuerde que cuando está haciendo una cirugía de liberación del túnel cubital, no está neurolizando el nervio, no está haciendo una transposición. Estás haciendo una neuroplastia. Hay una tendencia, o un hábito, con esta cirugía para que las personas hagan una neurólisis 360. Lo que eso hace son 2 cosas. Crea 2 problemas. El problema número 1 es que hace que el nervio sea inestable. Y número 2, desvasculariza el nervio. Piense en una liberación del túnel cubital no diferente de una liberación del túnel carpiano, donde solo la está liberando donde se encuentra. Ahora cambié mis tijeras a un Metz. Y una vez que lo tenga adecuadamente expuesto proximalmente, simplemente deslizaré y me aseguraré de que tengamos una gran vista de él por encima y por debajo. Haré un comunicado justo donde está. Así que esa es la parte fácil de la liberación: es la parte proximal. Entonces, si echas un vistazo ahora, verás el nervio, muy bien, liberado, no más fascia. Lo que lancé fue el arcade. Bien, así que ahora, vamos a hacer la parte distal del lanzamiento. Me daré un poco más de piel.

Bien. Una vez que el nervio ha sido descomprimido proximalmente, podemos trabajar nuestro camino distalmente. Y lo siguiente que encontrarás, solo para orientar a todos, este es el epicóndilo medial. Este es el olecranon. Este es el nervio cubital. Entonces, vamos a trabajar a nuestra manera distalmente. Y típicamente, el camino del nervio a través del túnel cubital, o debajo del ligamento de Osborne, es el más apretado. Y ahí es donde estamos trabajando ahora. Y cada vez que corto, siempre me aseguro de tener el nervio a la vista. Y de nuevo, no estoy haciendo una neurolisis del nervio, estoy haciendo una neuroplastia.

Y voy a tomar esto distal, y siempre surge la pregunta: ¿qué tan distal vas? Vas hasta llegar a las 2 cabezas de FCU, el flexor carpi ulnaris, y te aseguras de que se descomprima a medida que viaja. Así que aquí hay una buena vista de ese avión, solo para mostrarte. Voy a agarrar un Freer por un segundo. Así que solo para orientar, todos, entonces, verás el nervio profundo y verás el camino del nervio debajo de él. Verás la fascia de la FCU comenzando, y mis retractores están por encima de esa fascia, el plano fascial. Y el lanzamiento que nos gusta hacer - es básicamente - en este nivel - aquí mismo. Déjame ver si puedo poner un retractor allí para mostrarlo un poco mejor. Es difícil hacerlo por mí mismo aquí. Desafortunadamente, debería haber tenido a alguien. Solo para mostrar a todos el avión. Ese es el plano de abajo. Ese es el plano de arriba. Y el lanzamiento es así. Deslizamiento suave. Y corta, y el nervio está libre. Y quieres visualizar, profundizando. Asegúrate de que esté adecuadamente descomprimido. A menudo hay una fascia de inversión profunda: desea confirmar que se libera.

CAPÍTULO 6

Una vez liberado adecuadamente, y satisfecho de que se libera, se extiende el codo (flexión y extensión) para asegurarse de que el nervio cubital no subaplace, o se disloque, sobre el epicóndilo medial. Un poco de rodar y posarse es típico, pero no quieres que se subluxe. Y verás aquí en este caso que el nervio cubital es muy estable. Una vez liberado, verás cómo tiende a envasarse más y casi rodar libremente más, pero no debe dislocarse ni subluxarse.