Kübital Tünel Açma (Kadavra)

Kubital tünel sendromu, medial dirseği retrokondiler oluktan geçerken ulnar siniri etkileyen bir durumdur. Yüzük ve küçük parmaklarda karıncalanma ve uyuşmaya neden olan en sık görülen ikinci kompresyon nöropatisidir. İlerlemiş semptomatik kübital tünel sendromu vakalarında, güçsüzlük, el becerisinde değişiklik ve elin iç kaslarında atrofisi gelişebilir. ¹ Kubital tünel sendromu, kübital tünel gevşetme veya ulnar transpozisyon ile tedavi edilebilir. Bu durumda, birincisi kadavra bir kol üzerinde gösterilir.

Ulnar sinir, brakiyal pleksusun medial kordonunun bir parçasını oluşturan C8-T1 sinir köklerinden kaynaklanır. Kol medialinden brakiyal artere iner, coracobrachialis kasının giriş noktasına kadar. Daha sonra medial intermüsküler septumu deler ve kolun arka bölmesine girer. Kubital tünelde medial epikondilin arkasından geçerek humerusun posteromedial yönü boyunca uzanır. Kubital tünelin çatısını Osborne ligamenti ve fleksör carpi ulnaris fasyası oluşturur. Tünelin tabanını medial kollateral ligament ve dirsek eklem kapsülünün arka ve transvers bantları oluşturur. Medial epikondil ve olekranon süreci, kübital tünelin duvarlarını oluşturur. Kubital tünelde, ulnar sinir elle ele geçirilebilir. Kubital tünelden geçtikten sonra, ulnar sinir, fleksör carpi ulnaris'in iki başı arasındaki ön kolun ön bölmesine girer. Fleksör digitorum superficialis lateral ve fleksör digitorum profundus medial olarak ön kol boyunca uzanır. Önkolda, ulnar sinir birkaç dal verir: kas dalları, palmar dalları, sırt dalları ve eklem dalları. Ulnar sinir, Guyon kanalı yoluyla avuç içine girer. Elde, yüzeysel duyusal dal, derin motor dal ve ek eklem dalları dahil olmak üzere birkaç ek dal verir.

İşlevsel olarak, ulnar sinir, beşinci basamağa, dördüncü basamağın medial yarısına ve avuç içi karşılık gelen kısımlarına duyusal innervasyon sağlar. Ek olarak, ulnar sinirin motor fonksiyonu, elin iç kasları aracılığıyla parmakların ince hareketlerini kontrol eder.

En yaygın olarak, dirsekte kübital tünel sendromuna yol açan üç ulnar sinir sıkışması bölgesi vardır. Proksimal olarak, ulnar sinir Struthers çarşısı (medial intermüsküler septumdaki hiatus) içinde sıkışıp kalabilir. Distal olarak hareket eden ulnar sinir, Osborne ligamenti ile medial kollateral ligament arasında da sıkışabilir. En distal olarak, ulnar sinir, fleksör carpi ulnaris'in iki başı arasındaki aponevrozda sıkışıp kalabilir.

Cerrahi olarak, kübital tünel sendromuna iki geniş yaklaşım vardır. İlk yaklaşım, sinirin bulunduğu yerde in situ gevşetme (ulnar sinirin nöroplastisi) ile serbest bırakılmasıdır. İkinci yaklaşım, ulnar sinirin nörolizini ve anterior transpozisyonu içeren bir transpozisyondur. Bu cerrahi video ve beraberindeki makale sadece eski yaklaşımla ilgilidir: ulnar sinirin yerinde serbest bırakılması. Bazı teknikler, kompresyonif ulnar nöropatinin in situ salınımı kategorisine girer. Bunlar arasında geniş açık, mini açık ve endoskopik teknikler bulunur. ² Geniş-açık ve mini-açık teknikler arasındaki fark, insizyonun uzunluğu ile sınırlıdır. Geniş-açık teknikte, dirseğin medial epikondilini merkezleyen bir kesi yapılır. Kesi, medial epikondilin proksimalinden 6-8 cm, medial epikondilin distalinden 6-10 cm mesafeye kadar yapılır. Mini açık teknikte de aynı kesi hattı kullanılır, ancak kesi hem proksimal hem de distal olarak daha küçük yapılabilir. Kubital tünel serbest bırakma için mini açık teknik bu videoda gerçekleştirilmiştir ve aşağıda daha ayrıntılı olarak tartışılmaktadır.

İn situ ulnar sinir gevşetme kategorisi altında yer alan üçüncü cerrahi teknik ise endoskopik tekniktir. ³ Kubital tünel sendromunu cerrahi olarak tedavi etmek için endoskopik kübital tünel gevşetmenin açık bir prosedüre göre potansiyel avantajları arasında daha küçük insizyon, daha az cerrahi ağrı, daha erken iyileşme, ulnar sinirin en aza indirilmesi ve sinir devaskülarizasyonu riskinin azalması yer alır. Yine de, endoskopik tekniğin kullanımını engelleyen çeşitli kontrendikasyonlar mevcut olabilir. Şiddetli kübital valgus veya dirsek deformitesi, dirsek osteoartriti veya önceki ameliyatlardan sonra tekrarlayan ulnar sinir kompresyonları endoskopik kübital tünel gevşetme için kontrendikasyonlardır. Ek olarak, endoskopik gevşetme gerçekleştirilirse ve ulnar sinir medial epikondil üzerinde subluks yapmaya başlarsa, medial epikondilektomi veya anterior sinir transpozisyonu gerçekleştirmek için bir insizyon yapılması gerekebilir.

Ameliyat başlamadan önce hasta ameliyat masasında sırtüstü yatırılmalıdır. Ameliyat uzuvları bir el masası boyunca uzatılır. Uzuvun standart hazırlığı ve örtülmesi yapılmalı ve steril bir turnike uygulanmalıdır.

Açık, in situ ulnar sinir gevşetmeye başlamak için, hastanın dirseği hafifçe bükülmeli ve omuz, medial epikondilin arkasındaki dirseğin posteromedial yönüne bakılarak dıştan döndürülmelidir. İnsizyonu yapmadan önce ulnar sinirin pozisyonunu incelemek ve medial epikondilin arkasında stabil bir şekilde uzandığından emin olmak önemlidir. İnsizyon yapılmadan önce ulnar sinirin muayenesi, cerrahın ulnar sinirin medial epikondil üzerinden cerrahi alana subluks edip etmediğini belirlemesini sağlar. Preoperatif veya postoperatif subluksan ulnar sinir, in situ gevşetmenin aksine ulnar sinir transpozisyonu için bir endikasyon olabilir. Ulnar sinirin dikkatli bir şekilde incelenmesi ve medial epikondilin arkasındaki stabilitesinin belirlenmesinden sonra insizyon yapılabilir.

Kesi yapıldıktan sonra, ulnar siniri bulmak için doku medial epikondil seviyesine kadar diseke edilmelidir. Ulnar sinir, medial epikondilin arkasında görünmeden önce palpe edilebilir olacaktır. Medial antebrakiyal kutanöz sinirin dallarının medial epikondil ve ulnar siniri geçtiği bulunabilir ve tanımlanmalı ve geri çekilmelidir.

Ulnar sinir palpe edildiğinde, medial epikondilin arkasında uzunlamasına keskin bir şekilde kesilir. Ulnar sinir net bir şekilde açığa çıktığında, dekompresyon başlayabilir. Proksimal olarak, siniri dikkatlice açmak için Metzenbaum makası kullanılabilir. Distal olarak, Metzenbaum makası benzer şekilde ulnar siniri kübital tünelden distal olarak, Osborne ligamentinin altından ve fleksör carpi ulnaris'in iki başının aponevrozu yoluyla serbest bırakmak için kullanılabilir.

Ulnar sinir serbest bırakıldıktan sonra, dirsek eklemi fleksiyon ve ekstansiyon açısından sıralanır ve ulnar sinir gözlenir. Sinir, epikondil üzerinde yuvarlanabilir veya tüneyebilir, ancak sublux veya yerinden çıkmamalıdır. Dirseğin esnetilmesi ve uzatılması, ulnar sinirin serbest bırakıldıktan sonra stabilitesini sağlar.

Yara yıkanır ve katmanlar halinde kapatılır. Yumuşak bir pansuman yapılır.

Ameliyattan hemen sonra ameliyat uzvunun günlük yaşam aktiviteleri için kullanılmasına izin verilir. Bununla birlikte, cerrahi yara iyileşene ve cerrahi bölge ağrısı düzelene kadar ameliyat sonrası 2-4 haftalık bir süre boyunca yorucu aktivite önerilmez.

Kubital tünel serbest bırakma prosedürünün sonuçları hakkında birkaç çalışma bildirilmiştir. Genel olarak, kullanılan cerrahi tedaviden bağımsız olarak, dirsekte ulnar sinirin serbest bırakılması, dirseğin içinde ve dışında ağrı, uyuşma ve karıncalanma semptomlarını iyileştirir. Daha önce tartışıldığı gibi, kübital tünel gevşetme, yerinde serbest bırakma veya transpozisyon ile gerçekleştirilebilir. Bacle ve ark. ulnar sinir sıkışması nedeniyle ameliyat edilen 375 hastayı gözden geçirdi. Cerrahi teknikten bağımsız olarak, hastaların% 90'ı iyileşti veya iyileşme gösterdi. ⁴ Tekniklerin hiçbiri semptomları ağırlaştırmadı ve çalışma, cerrahinin kübital tünel sendromunun tedavisinde etkili olduğu sonucuna varmıştır. Transpozisyonun in situ dekompresyon kadar etkili olduğu kanıtlanmıştır.

Bununla birlikte, bir dereceye kadar, transpozisyonlar daha fazla komplikasyon ve daha yavaş iyileşme ile ilişkilendirildi. Bartels ve ark., Nabhan ve ark. ve Caliandro ve ark. tarafından yapılan çalışmalardan elde edilen sonuçlar da bu bulguları desteklemektedir. ^5-7 Daha spesifik olarak, araştırmalar in situ ulnar sinir salınımı için kullanılan farklı tekniklerin sonuçlarını karşılaştırmıştır. Aldekhayel ve ark. 556 endoskopik ve 425 açık kübital tünel gevşetme prosedürünün sonuçlarını karşılaştıran bir meta-analizde, in situ kübital tünel gevşetme yönteminin iki yönteminin benzer sonuçlar, komplikasyon profilleri ve reoperasyon oranları ürettiği sonucuna varmıştır. ³ Her iki grupta da, hastaların yaklaşık% 80'i, belirli çalışma kriterleri tarafından tanımlanan "iyi" veya "mükemmel" sonuçlar yaşar.

Bugüne kadar, literatür ulnar sinir sıkışmasının onarımı için üstün bir yöntem üzerinde hemfikir görünmemektedir. Kubital tünel sendromunu onarmak için cerrahi tekniğin seçimi söz konusu olmaya devam etmektedir ve cerrahın takdirine bağlı olarak kişiselleştirilmiş bir karar olmalıdır.

Açıklanacak bir şey yok.