Liberação do túnel cubital (cadáver)

A síndrome do túnel cubital é uma condição que afeta o nervo ulnar ao cruzar o cotovelo medial através do sulco retrocondilar. É a segunda neuropatia compressiva mais comum, causando formigamento e dormência nos dedos anelar e mínimo. Em casos avançados de síndrome do túnel cubital sintomática, podem ocorrer fraqueza, destreza alterada e atrofia dos músculos intrínsecos da mão. ¹ A síndrome do túnel cubital pode ser tratada com uma liberação do túnel cubital ou uma transposição ulnar. Neste caso, o primeiro é demonstrado em um braço cadavérico.

O nervo ulnar se origina das raízes nervosas C8-T1, formando parte do cordão medial do plexo braquial. Desce pelo braço medial à artéria braquial, até o ponto de inserção do músculo coracobraquial. Em seguida, perfura o septo intermuscular medial e entra no compartimento posterior do braço. Ele corre ao longo do aspecto posteromedial do úmero, passando por trás do epicôndilo medial no túnel cubital. O teto do túnel cubital é formado pelo ligamento de Osborne e pela fáscia flexora ulnar do carpo. O assoalho do túnel é formado pelas bandas posterior e transversal do ligamento colateral medial e da cápsula articular do cotovelo. O epicôndilo medial e o processo olecraniano formam as paredes do túnel cubital. No túnel cubital, o nervo ulnar é palpável com a mão. Depois de passar pelo túnel cubital, o nervo ulnar entra no compartimento anterior do antebraço entre as duas cabeças do flexor ulnar do carpo. Ele atravessa o antebraço entre o flexor superficial dos dedos lateralmente e o flexor profundo dos dedos medialmente. No antebraço, o nervo ulnar emite vários ramos: ramos musculares, ramos palmares, ramos dorsais e ramos articulares. O nervo ulnar entra na palma da mão através do canal de Guyon. Na mão, ele emite vários ramos adicionais, incluindo o ramo sensorial superficial, o ramo motor profundo e ramos articulares adicionais.

Funcionalmente, o nervo ulnar fornece inervação sensorial para o quinto dedo, a metade medial do quarto dedo e as partes correspondentes da palma da mão. Além disso, a função motora do nervo ulnar controla os movimentos finos dos dedos através dos músculos intrínsecos da mão.

Mais comumente, existem três locais de aprisionamento do nervo ulnar no cotovelo que levam à síndrome do túnel cubital. Proximalmente, o nervo ulnar pode ficar preso dentro da arcada de Struthers (o hiato no septo intermuscular medial). Movendo-se distalmente, o nervo ulnar também pode ficar preso entre o ligamento de Osborne e o ligamento colateral medial. Mais distalmente, o nervo ulnar pode ficar preso na aponeurose entre as duas cabeças do flexor ulnar do carpo.

Cirurgicamente, existem duas abordagens amplas para a síndrome do túnel cubital. A primeira abordagem é liberar o nervo onde ele está em uma liberação in situ (neuroplastia do nervo ulnar). A segunda abordagem é uma transposição, que envolve neurólise do nervo ulnar e transposição anterior. Este vídeo cirúrgico e o artigo que o acompanha tratam apenas da abordagem anterior: liberação in situ do nervo ulnar. Várias técnicas se enquadram na categoria de liberação in situ da neuropatia ulnar compressiva. Isso inclui as técnicas de abertura extensiva, miniaberta e endoscópica. ² A diferença entre as técnicas de abertura extensiva e miniaberta é limitada ao comprimento da incisão. Na técnica de abertura extensiva, é feita uma incisão centrada no epicôndilo medial do cotovelo. A incisão é feita de 6 a 8 cm proximalmente ao epicôndilo medial a uma distância de 6 a 10 cm distalmente ao epicôndilo medial. A técnica mini-aberta usa a mesma linha de incisão, mas a incisão pode ser menor tanto proximal quanto distalmente. A técnica de mini-abertura para liberação do túnel cubital é realizada neste vídeo e discutida abaixo com mais detalhes.

A terceira técnica cirúrgica na categoria de liberação do nervo ulnar in situ é a técnica endoscópica. ³ As vantagens potenciais de uma liberação endoscópica do túnel cubital em relação a um procedimento aberto para tratar cirurgicamente a síndrome do túnel cubital incluem incisão menor, menos dor cirúrgica, recuperação precoce, manipulação minimizada do nervo ulnar e risco reduzido de desvascularização do nervo. No entanto, podem existir várias contraindicações que dificultam o uso da técnica endoscópica. Valgo cubital grave ou deformidade do cotovelo, osteoartrite do cotovelo ou compressões recorrentes do nervo ulnar após cirurgias anteriores são contraindicações para a liberação endoscópica do túnel cubital. Além disso, se a liberação endoscópica for realizada e o nervo ulnar começar a subluxar sobre o epicôndilo medial, pode ser necessário fazer uma incisão para realizar uma epicondilectomia medial ou transposição do nervo anterior.

Antes do início da operação, o paciente deve ser mantido em decúbito dorsal na mesa cirúrgica. O membro operativo é estendido sobre uma mesa de mão. A preparação padrão e o drapeado do membro devem ser realizados, e um torniquete estéril deve ser aplicado.

Para iniciar uma liberação aberta do nervo ulnar in situ , o cotovelo do paciente deve ser ligeiramente flexionado e o ombro girado externamente, observando o aspecto posteromedial do cotovelo atrás do epicôndilo medial. Antes de fazer a incisão, é importante examinar a posição do nervo ulnar e garantir que ele esteja estável atrás do epicôndilo medial. O exame do nervo ulnar antes de fazer a incisão permite que o cirurgião determine se o nervo ulnar está subluxando sobre o epicôndilo medial para o campo cirúrgico. Uma subluxação do nervo ulnar no pré ou pós-operatório pode ser uma indicação para uma transposição do nervo ulnar em oposição à liberação in situ . Após um exame cuidadoso do nervo ulnar e determinação de sua estabilidade atrás do epicôndilo medial, a incisão pode ser feita.

Após a incisão, o tecido deve ser dissecado até o nível do epicôndilo medial para encontrar o nervo ulnar. O nervo ulnar será palpável antes de ser visível atrás do epicôndilo medial. Ramos do nervo cutâneo antebraquial medial podem cruzar o epicôndilo medial e o nervo ulnar e devem ser identificados e retraídos.

Com o nervo ulnar palpado, ele é agudamente incisado longitudinalmente atrás do epicôndilo medial. Uma vez que o nervo ulnar esteja claramente exposto, a descompressão pode começar. Proximalmente, a tesoura de Metzenbaum pode ser usada para descomprimir cuidadosamente o nervo. Distalmente, a tesoura de Metzenbaum também pode ser usada para liberar o nervo ulnar distalmente através do túnel cubital, sob o ligamento de Osborne e através da aponeurose das duas cabeças do flexor ulnar do carpo.

Uma vez que o nervo ulnar é liberado, a articulação do cotovelo é variada em flexão e extensão, e o nervo ulnar é observado. O nervo pode rolar ou empoleirar-se sobre o epicôndilo, mas não deve subluxar ou deslocar-se. Flexionar e estender o cotovelo garante a estabilidade do nervo ulnar após sua liberação.

A ferida é lavada e fechada em camadas. Um curativo macio é aplicado.

O uso do membro operatório para atividades da vida diária é permitido imediatamente após a cirurgia. No entanto, a atividade extenuante é desencorajada por um período de 2 a 4 semanas no pós-operatório até que a ferida cirúrgica esteja curada e a dor no local da cirurgia seja resolvida.

Vários estudos relataram os resultados do procedimento de liberação do túnel cubital. Geralmente, independentemente do tratamento cirúrgico empregado, a liberação do nervo ulnar no cotovelo melhora os sintomas de dor, dormência e formigamento dentro e fora do cotovelo. Conforme discutido anteriormente, a liberação do túnel cubital pode ser realizada com uma liberação ou transposição in situ . Bacle et al. revisaram 375 pacientes submetidos à cirurgia para aprisionamento do nervo ulnar. Independentemente da técnica cirúrgica, 90% dos pacientes foram curados ou apresentaram melhora. ⁴ Nenhuma das técnicas agravou os sintomas, e o estudo concluiu que a cirurgia foi eficaz no tratamento da síndrome do túnel cubital. A transposição provou ser tão eficaz quanto a descompressão in situ .

Até certo ponto, no entanto, as transposições foram associadas a mais complicações e recuperação mais lenta. Os resultados dos estudos conduzidos por Bartels et al., Nabhan et al. e Caliandro et al. também apóiam esses achados. ^5–7 Mais especificamente, a pesquisa comparou os resultados das diferentes técnicas usadas para a liberação do nervo ulnar in situ . Em uma meta-análise comparando os resultados de 556 procedimentos endoscópicos versus 425 procedimentos de liberação de túnel cubital aberto, Aldekhayel et al. concluíram que os dois métodos de liberação de túnel cubital in situ produzem resultados, perfis de complicações e taxas de reoperação semelhantes. ³ Em ambos os grupos, aproximadamente 80% dos pacientes apresentam resultados "bons" ou "excelentes", conforme definido por critérios específicos do estudo.

Até o momento, a literatura não parece concordar com um método superior para o reparo do aprisionamento do nervo ulnar. A escolha da técnica cirúrgica para reparar a síndrome do túnel cubital permanece em questão e deve ser uma decisão individualizada a critério do cirurgião.

Nada a divulgar.