直腸管リリース(死体)

腕管症候群は、尺骨神経が内側肘を横切って後颗溝を通過する際に影響を及ぼす状態です。これは2番目に多い圧迫性神経障害で、薬指や小指にしびれやしびれを引き起こします。症状のある肘管症候群の進行症例では、手の内在筋の筋力低下、器用さの低下、萎縮が進むことがあります。¹ キュビタルトンネル症候群は、肘部管解放術または尺骨転位術のいずれかで治療可能です。この場合、前者は死体腕で示されています。

尺骨神経はC8–T1神経根から始まり、腕神経叢の内側索の一部を形成します。腕の内側を下りて腕動脈に至り、頭腕筋の付着点まで続きます。その後、内側筋中隔を貫通し、腕の後部区画に入ります。上腕骨の後内側側に沿って走り、肘管内の内側上顆の後ろを通過します。肘管の天井はオズボーン靭帯と尺骨筋によって形成されています。トンネルの底は内側副靭帯および肘関節包の後部および横帯によって形成されます。内側上顆と腸頭突起が肘管の壁を形成しています。肘管内では尺骨神経は手で触覚可能です。尺骨神経は肘管を通過した後、尺骨神経は尺骨屈筋の両頭の間の前腕前方区画に入ります。前腕の外側は浅屈筋と内側の深屈指屈筋の間を通ります。前腕では尺骨神経が筋枝、手掌枝、背枝、関節枝のいくつかの枝を分岐します。尺骨神経はガイオン管を通って手のひらに入ります。手では、表層感覚枝、深部運動枝、さらに関節枝など、いくつかの枝を生み出します。

機能的には、尺骨神経は第5指、第4指の内側半分、および対応する手のひらの部分に感覚支配を提供します。さらに、尺骨神経の運動機能は手の内在筋肉を通じて指の細かい動きを制御します。

最も一般的には、肘の尺骨神経閉鎖の3か所があり、これが肘管症候群を引き起こします。近位部では尺骨神経がストラスターズ弓(内側筋間隔の裂孔)内に閉じ込められることがあります。遠位に移動すると、尺骨神経はオズボーン靭帯と内側副靭帯の間に挟まることもあります。最も遠位では、尺骨神経が尺骨屈筋の両頭の間の腱膜に閉じ込められることがあります。

外科的には、肘管症候群には大きく分けて二つのアプローチがあります。最初の方法は、神経が位置している位置で放出する(尺骨神経の神経形成術)です。2つ目のアプローチは転位法で、尺骨神経の神経溶解と前方への転位を伴います。この手術動画と付随する記事は、前者のアプローチである尺骨神経の原位解放のみを扱っています。いくつかの技術は、圧迫性尺骨神経障害の現場放出のカテゴリーに分類されます。これにはエクステンシルオープン、ミニオープン、内視鏡的技術が含まれます。² エクステンシルオープン技法とミニオープン技法の違いは切開の長さに限られます。エクステンシルオープン法では、肘の内側上顆を中心に切開を行います。切開は内側上顆の近位6〜8cmから、内側上顆の遠方6〜10cmまで行います。ミニオープン技術は同じ切開線を使用しますが、切開部は近位部と遠位部の両方で小さくすることができます。このビデオでは、肘管解放のためのミニオープン技術が行われており、以下で詳しく説明します。

原 位 尺骨神経放離術のカテゴリーに属する3つ目の外科技術は内視鏡的技術です。³ 内視鏡的キュビタルトンネルリリース術が開腹手術よりも外科的に治療する潜在的な利点には、切開の縮小、手術的痛みの軽減、早期回復、尺骨神経の操作の最小化、神経脱血管のリスク低減などがあります。しかし、内視鏡技術の使用を妨げるいくつかの禁忌が存在する可能性があります。重度の肘部外翻または肘の変形、肘の変形性関節症、または過去の手術後の再発尺骨神経圧迫はすべて内視鏡的管椎管解放術の禁忌です。さらに、内視鏡的リリースが行われ、尺骨神経が内側上顆の上位で亜脱臼し始めた場合、内側上顆切除術や前方神経移位術を行うために切開が必要になることがあります。

手術開始前には、患者を手術台で仰向けにしておくべきです。手術部位はハンドテーブルに伸ばされます。標準的な準備と四肢のドレーピングを行い、無菌止血帯を装着してください。

開放的原 位 尺骨神経解放術を開始するには、患者の肘をわずかに曲げ、肩を外旋させ、内側上顆の後ろにある肘の後方内側側を見ます。切開を行う前に、尺骨神経の位置を確認し、内側上顆の後ろに安定していることを確認することが重要です。切開前に尺骨神経を検査することで、尺骨神経が内側上顆から手術視野にサブラクしているかどうかを判断できます。術前または術後の尺骨神経脱臼は、 原位 離脱ではなく尺骨神経転位の適応となる場合があります。尺骨神経を慎重に検査し、内側上顆の後ろで安定性を確認した後、切開を行うことができます。

切開後は、組織を内側上顆のレベルまで剥離し、尺骨神経を見つけます。尺骨神経は内側上顆の後ろに見える前に触覚可能です。内側前上顎皮神経の枝が内側上顆と尺骨神経を交差している場合があり、特定して引き戻す必要があります。

尺骨神経を触診すると、内側上顆の後方に縦方向に鋭く切開されます。尺骨神経が明確に露出したら、減圧を始めることができます。近位では、メッツェンバウムハサミを使って神経を慎重に減圧できます。遠位では、メッツェンバウムハサミも同様に尺骨神経を肘管の遠位、オズボーン靭帯の下、そして腕腕筋屈筋の両頭の腱膜を通じて解放することができます。

尺骨神経が解放されると、肘関節は屈曲と伸展が整い、尺骨神経が観察されます。神経は上顆の上を転がったり止まったりしますが、亜脱臼や脱臼は避けるべきです。肘を曲げて伸ばすことで、尺骨神経が解放された後の安定性が保たれます。

傷は洗い流され、層ごとに閉じられます。柔らかいドレッシングが施されます。

手術直後に日常生活のための手術肢の使用が許可されています。ただし、手術後2〜4週間は、手術創が治癒し手術部位の痛みが解消されるまで、激しい運動は控えるべきです。

肘部管解放術の結果については、いくつかの研究で報告されています。一般的に、どのような外科的治療を用いても、肘の尺骨神経の解放は、肘の内外の痛み、しびれ、しびれの症状を改善します。前述の通り、肘管放出は インシチュ リリースまたは転位で行うことができます。Bacle ら は尺骨神経閉鎖の手術を受けた375人の患者をレビューしました。手術技術に関わらず、患者の90%が治癒または改善を示しました。⁴ いずれの技術も症状を悪化させず、研究は肘管管症候群の治療に手術が効果的であると結論づけました。転置は現 地 減圧と同じくらい効果的であることが証明されました。

しかし、ある程度、転位は合併症の増加や回復の遅れと関連していました。Bartelsら、Nabhanら、Calandroらによる研究結果もこれらの発見を支持しています。^5勝7敗より具体的には、原位尺骨神経解放に用いられるさまざまな技術の結果を比較する研究が行われています。556件の内視鏡放出法と425件の開放式肘管放離術の結果を比較したメタアナリシスで、Aldekhayelらは、2つの現場管放出法が類似した結果、合併症プロファイル、再手術率をもたらすと結論づけました。³ 両グループとも、特定の研究基準で定義される「良好」または「優秀」な結果を経験する患者が約80%です。

これまでの文献では尺骨神経閉鎖の修復における優れた方法について合意が得られていないようです。肘部管症候群の修復にどの手術技術を使うかは依然として疑問のままであり、外科医の裁量に基づく個別の判断が求められます。

特に開示することはない。