Libération du tunnel cubital (cadavre)

Le syndrome du tunnel cubital est une affection qui affecte le nerf ulnaire lorsqu’il traverse le coude médial à travers le sillon rétrocondylien. C’est la deuxième neuropathie compressive la plus courante, provoquant des picotements et des engourdissements dans l’annulaire et les petits doigts. Dans les cas avancés de syndrome du tunnel cubital symptomatique, une faiblesse, une dextérité altérée et une atrophie des muscles intrinsèques de la main peuvent se développer. ¹ Le syndrome du tunnel cubital peut être traité soit par une libération du tunnel cubital, soit par une transposition ulnaire. Dans ce cas, le premier est démontré sur un bras cadavérique.

Le nerf ulnaire provient des racines nerveuses C8-T1, faisant partie de la moelle médiale du plexus brachial. Il descend le long du bras médialement jusqu’à l’artère brachiale, jusqu’au point d’insertion du muscle coraco-brachial. Il perce ensuite le septum intermusculaire médial et pénètre dans le compartiment postérieur du bras. Il longe la face postéromédiale de l’humérus, passant derrière l’épicondyle médial dans le tunnel cubital. Le toit du tunnel cubital est formé par le ligament d’Osborne et le fascia fléchisseur du carpe cubital. Le plancher du tunnel est formé par les bandes postérieures et transversales du ligament collatéral médial et de la capsule articulaire du coude. L’épicondyle médial et l’apophyse olécrânienne forment les parois du tunnel cubital. Dans le tunnel cubital, le nerf ulnaire est palpable à la main. Après être passé par le tunnel cubital, le nerf cubital pénètre dans le compartiment antérieur de l’avant-bras entre les deux têtes du fléchisseur cubital du carpe. Il traverse l’avant-bras entre le fléchisseur des doigts superficiel latéralement et le fléchisseur des doigts profond médialement. Dans l’avant-bras, le nerf ulnaire dégage plusieurs branches : branches musculaires, branches palmaires, branches dorsales et branches articulaires. Le nerf cubital pénètre dans la paume de la main par le canal de Guyon. Dans la main, il dégage plusieurs branches supplémentaires, notamment la branche sensorielle superficielle, la branche motrice profonde et des branches articulaires supplémentaires.

Fonctionnellement, le nerf ulnaire fournit une innervation sensorielle au cinquième doigt, à la moitié médiale du quatrième doigt et aux parties correspondantes de la paume. De plus, la fonction motrice du nerf ulnaire contrôle les mouvements fins des doigts via les muscles intrinsèques de la main.

Le plus souvent, il existe trois sites de piégeage du nerf ulnaire dans le coude qui conduisent au syndrome du tunnel cubital. Sur le plan proximal, le nerf ulnaire peut être coincé dans l’arcade de Struthers (le hiatus dans le septum intermusculaire médial). En se déplaçant distalement, le nerf ulnaire peut également se coincer entre le ligament d’Osborne et le ligament collatéral médial. Le plus distalement, le nerf ulnaire peut être coincé dans l’aponévrose entre les deux têtes du fléchisseur du carpe ulnaire.

Chirurgicalement, il existe deux grandes approches du syndrome du tunnel cubital. La première approche consiste à relâcher le nerf là où il se trouve dans une libération in situ (neuroplastie du nerf ulnaire). La deuxième approche est une transposition, qui implique une neurolyse du nerf ulnaire et une transposition antérieure. Cette vidéo chirurgicale et l’article qui l’accompagne ne traitent que de la première approche : la libération in situ du nerf ulnaire. Plusieurs techniques entrent dans la catégorie de la libération in situ de la neuropathie ulnaire compressive. Il s’agit notamment des techniques extensile-open, mini-open et endoscopique. ² La différence entre la technique extensile-ouverte et la technique mini-ouverte se limite à la longueur de l’incision. Dans la technique extensile-ouverte, une incision est pratiquée centrée sur l’épicondyle médial du coude. L’incision est pratiquée de 6 à 8 cm en proximal de l’épicondyle médial à une distance de 6 à 10 cm en distal de l’épicondyle médial. La technique mini-ouverte utilise la même ligne d’incision, mais l’incision peut être réduite à la fois proximale et distale. La technique mini-ouverte pour le déverrouillage du tunnel cubital est réalisée dans cette vidéo et abordée ci-dessous plus en détail.

La troisième technique chirurgicale dans la catégorie de la libération du nerf cubital in situ est la technique endoscopique. ³ Les avantages potentiels d’une libération endoscopique du tunnel cubital par rapport à une procédure ouverte pour traiter chirurgicalement le syndrome du tunnel cubital comprennent une incision plus petite, moins de douleur chirurgicale, une récupération plus précoce, une manipulation minimisée du nerf cubital et un risque réduit de dévascularisation nerveuse. Pourtant, plusieurs contre-indications peuvent exister qui entravent l’utilisation de la technique endoscopique. Une déformation sévère du valgus cubital ou du coude, l’arthrose du coude ou des compressions récurrentes du nerf cubital après des chirurgies antérieures sont toutes des contre-indications à la libération endoscopique du tunnel cubital. De plus, si une libération endoscopique est effectuée et que le nerf ulnaire commence à se subluxer sur l’épicondyle médial, une incision peut devoir être pratiquée pour effectuer une épicondylectomie médiale ou une transposition du nerf antérieur.

Avant le début de l’opération, le patient doit être maintenu en décubitus dorsal sur la table d’opération. Le membre opératoire est étendu sur une table à main. Une préparation standard et un drapage du membre doivent être effectués, et un garrot stérile doit être appliqué.

Pour commencer une libération ouverte du nerf ulnaire in situ , le coude du patient doit être légèrement fléchi et l’épaule tournée vers l’extérieur, en regardant la face postéromédiale du coude derrière l’épicondyle médial. Avant de faire l’incision, il est important d’examiner la position du nerf ulnaire et de s’assurer qu’il se trouve de manière stable derrière l’épicondyle médial. L’examen du nerf ulnaire avant de faire l’incision permet au chirurgien de déterminer si le nerf ulnaire se subluxe sur l’épicondyle médial dans le champ chirurgical. Un nerf ulnaire subluxant en préopératoire ou en postopératoire peut être une indication d’une transposition du nerf ulnaire par opposition à la libération in situ . Après un examen minutieux du nerf ulnaire et la détermination de sa stabilité derrière l’épicondyle médial, l’incision peut être pratiquée.

Une fois l’incision pratiquée, le tissu doit être disséqué jusqu’au niveau de l’épicondyle médial pour trouver le nerf ulnaire. Le nerf ulnaire sera palpable avant d’être visible derrière l’épicondyle médial. On peut constater que des branches du nerf cutané antébrachial médial traversent l’épicondyle médial et le nerf ulnaire, et doivent être identifiées et rétractées.

Avec le nerf ulnaire palpé, il est fortement incisé longitudinalement derrière l’épicondyle médial. Une fois que le nerf ulnaire est clairement exposé, la décompression peut commencer. Sur le plan proximal, les ciseaux Metzenbaum peuvent être utilisés pour décompresser soigneusement le nerf. Sur le plan distal, les ciseaux de Metzenbaum peuvent également être utilisés pour libérer le nerf ulnaire distalement à travers le tunnel cubital, sous le ligament d’Osborne et par l’aponévrose des deux têtes du fléchisseur du carpe ulnaire.

Une fois que le nerf ulnaire est relâché, l’articulation du coude est écartée en flexion et en extension, et le nerf ulnaire est observé. Le nerf peut rouler ou se percher sur l’épicondyle, mais il ne doit pas se subluxer ou se disloquer. La flexion et l’extension du coude assurent la stabilité du nerf ulnaire après sa libération.

La plaie est lavée et fermée en couches. Un pansement doux est appliqué.

L’utilisation du membre opératoire pour les activités de la vie quotidienne est autorisée immédiatement après la chirurgie. Cependant, une activité intense est découragée pendant une période de 2 à 4 semaines postopératoires jusqu’à ce que la plaie chirurgicale soit guérie et que la douleur du site opératoire ait disparu.

Plusieurs études ont rapporté les résultats de la procédure de libération du tunnel cubital. Généralement, quel que soit le traitement chirurgical employé, la libération du nerf ulnaire au niveau du coude améliore les symptômes de douleur, d’engourdissement et de picotements à l’intérieur et à l’extérieur du coude. Comme nous l’avons vu précédemment, le déclenchement en tunnel cubital peut être effectué à l’aide d’un déclenchement ou d’une transposition in situ . Bacle et al. ont examiné 375 patients subissant une intervention chirurgicale pour un piégeage du nerf ulnaire. Quelle que soit la technique chirurgicale, 90 % des patients ont été guéris ou ont montré une amélioration. ⁴ Aucune des deux techniques n’a aggravé les symptômes, et l’étude a conclu que la chirurgie était efficace dans le traitement du syndrome du tunnel cubital. La transposition s’est avérée aussi efficace que la décompression in situ .

Dans une certaine mesure, cependant, les transpositions étaient associées à plus de complications et à une récupération plus lente. Les résultats d’études menées par Bartels et al., Nabhan et al., et Caliandro et al. soutiennent également ces résultats. ^{5 à 7} Plus précisément, la recherche a comparé les résultats des différentes techniques utilisées pour la libération in situ du nerf ulnaire. Dans une méta-analyse comparant les résultats de 556 procédures endoscopiques par rapport à 425 procédures de libération en tunnel cubital ouvert, Aldekhayel et al. ont conclu que les deux méthodes de libération in situ en tunnel cubital produisent des résultats, des profils de complications et des taux de réopération similaires. ³ Dans les deux groupes, environ 80 % des patients obtiennent des résultats « bons » ou « excellents » tels que définis par des critères d’étude spécifiques.

À ce jour, la littérature ne semble pas s’accorder sur une méthode supérieure pour la réparation du piégeage du nerf ulnaire. Le choix de la technique chirurgicale pour réparer le syndrome du tunnel cubital reste en question et devrait être une décision individualisée basée sur la discrétion du chirurgien.

Rien à divulguer.