Liberación del túnel cubital (cadáver)

El síndrome del túnel cubital es una afección que afecta al nervio cubital a medida que cruza el codo medial a través del surco retrocondír. Es la segunda neuropatía compresiva más común, causando hormigueo y entumecimiento en los dedos anular y pequeño. En casos avanzados de síndrome sintomático del túnel cubital, puede desarrollarse debilidad, destreza alterada y atrofia de los músculos intrínsecos de la mano. ¹ El síndrome del túnel cubital se puede tratar con una liberación del túnel cubital o una transposición cubital. En este caso, el primero se demuestra en un brazo cadavérico.

El nervio cubital se origina en las raíces nerviosas C8-T1, formando parte del cordón medial del plexo braquial. Desciende por el brazo medial hasta la arteria braquial, hasta el punto de inserción del músculo coracobraquial. Luego perfora el tabique intermuscular medial y entra en el compartimiento posterior del brazo. Corre a lo largo del aspecto posteromedial del húmero, pasando detrás del epicóndilo medial en el túnel cubital. El techo del túnel cubital está formado por el ligamento de Osborne y la fascia flexora carpi ulnaris. El piso del túnel está formado por las bandas posterior y transversal del ligamento colateral medial y la cápsula de la articulación del codo. El epicóndilo medial y la apófisis del olécranon forman las paredes del túnel cubital. En el túnel cubital, el nervio cubital es palpable a mano. Después de pasar por el túnel cubital, el nervio cubital entra en el compartimento anterior del antebrazo entre las dos cabezas del flexor carpi ulnaris. Corre a través del antebrazo entre el flexor digitorum superficialis lateralmente y el flexor digitorum profundus medialmente. En el antebrazo, el nervio cubital emite varias ramas: ramas musculares, ramas palmares, ramas dorsales y ramas articulares. El nervio cubital entra en la palma de la mano a través del canal de Guyon. En la mano, emite varias ramas adicionales, incluida la rama sensorial superficial, la rama motora profunda y las ramas articulares adicionales.

Funcionalmente, el nervio cubital proporciona inervación sensorial al quinto dígito, la mitad medial del cuarto dígito y las partes correspondientes de la palma. Además, la función motora del nervio cubital controla los movimientos finos de los dedos a través de los músculos intrínsecos de la mano.

Más comúnmente, hay tres sitios de atrapamiento del nervio cubital en el codo que conducen al síndrome del túnel cubital. Proximalmente, el nervio cubital puede quedar atrapado dentro de la arcada de Struthers (el hiato en el tabique intermuscular medial). Moviéndose distalmente, el nervio cubital también puede quedar atrapado entre el ligamento de Osborne y el ligamento colateral medial. Más distalmente, el nervio cubital puede quedar atrapado en la aponeurosis entre las dos cabezas del flexor carpi ulnaris.

Quirúrgicamente, hay dos enfoques amplios para el síndrome del túnel cubital. El primer enfoque es liberar el nervio donde se encuentra en una liberación in situ (neuroplastia del nervio cubital). El segundo enfoque es una transposición, que implica la neurólisis del nervio cubital y la transposición anterior. Este video quirúrgico y el artículo que lo acompaña solo tratan del primer enfoque: la liberación in situ del nervio cubital. Varias técnicas entran en la categoría de liberación in situ de neuropatía cubital compresiva. Estos incluyen las técnicas extensile-abiertas, mini-abiertas y endoscópicas. ² La diferencia entre las técnicas extensile-abierta y mini-abierta se limita a la longitud de la incisión. En la técnica extensile-abierta, se realiza una incisión centrada en el epicóndilo medial del codo. La incisión se realiza de 6 a 8 cm proximalmente al epicóndilo medial a una distancia de 6 a 10 cm distalmente al epicóndilo medial. La técnica mini-abierta utiliza la misma línea de incisión, pero la incisión se puede hacer más pequeña tanto proximal como distalmente. La técnica mini-abierta para la liberación del túnel cubital se realiza en este video y se discute a continuación con más detalle.

La tercera técnica quirúrgica bajo la categoría de liberación del nervio cubital in situ es la técnica endoscópica. ³ Las ventajas potenciales de una liberación endoscópica del túnel cubital sobre un procedimiento abierto para tratar quirúrgicamente el síndrome del túnel cubital incluyen una incisión más pequeña, menos dolor quirúrgico, una recuperación más temprana, una manipulación minimizada del nervio cubital y un menor riesgo de desvascularización nerviosa. Sin embargo, pueden existir varias contraindicaciones que dificultan el uso de la técnica endoscópica. El valgo cubital severo o la deformidad del codo, la osteoartritis del codo o las compresiones recurrentes del nervio cubital después de cirugías previas son todas contraindicaciones para la liberación endoscópica del túnel cubital. Además, si se realiza la liberación endoscópica y el nervio cubital comienza a subluxar sobre el epicóndilo medial, es posible que sea necesario realizar una incisión para realizar una epicondilectomía medial o una transposición del nervio anterior.

Antes de que comience la operación, el paciente debe mantenerse en decúbito supino en la mesa de operaciones. El miembro operatorio se extiende a través de una mesa de mano. Se debe realizar la preparación estándar y el drapeado de la extremidad, y se debe aplicar un torniquete estéril.

Para comenzar una liberación abierta e in situ del nervio cubital, el codo del paciente debe flexionarse ligeramente y el hombro girarse externamente, observando el aspecto posteromedial del codo detrás del epicóndilo medial. Antes de hacer la incisión, es importante examinar la posición del nervio cubital y asegurarse de que se encuentra de manera estable detrás del epicóndilo medial. El examen del nervio cubital antes de hacer la incisión permite al cirujano determinar si el nervio cubital está subluxando sobre el epicóndilo medial hacia el campo quirúrgico. Un nervio cubital subluxante preoperatoria o postoperatoriamente puede ser una indicación para una transposición del nervio cubital en lugar de la liberación in situ . Después de un examen cuidadoso del nervio cubital y la determinación de su estabilidad detrás del epicóndilo medial, se puede hacer la incisión.

Después de realizar la incisión, el tejido debe diseccionarse hasta el nivel del epicóndilo medial para encontrar el nervio cubital. El nervio cubital será palpable antes de que sea visible detrás del epicóndilo medial. Se puede encontrar que las ramas del nervio cutáneo antebraquial medial atraviesan el epicóndilo medial y el nervio cubital, y deben identificarse y retraerse.

Con el nervio cubital palpado, se incide bruscamente longitudinalmente detrás del epicóndilo medial. Una vez que el nervio cubital está claramente expuesto, la descompresión puede comenzar. Proximalmente, las tijeras Metzenbaum se pueden usar para descomprimir cuidadosamente el nervio. Distalmente, las tijeras de Metzenbaum se pueden usar de manera similar para liberar el nervio cubital distalmente a través del túnel cubital, debajo del ligamento de Osborne y a través de la aponeurosis de las dos cabezas del flexor carpi ulnaris.

Una vez que se libera el nervio cubital, la articulación del codo se varía en flexión y extensión, y se observa el nervio cubital. El nervio puede rodar o posarse sobre el epicóndilo, pero no debe subluxarse ni dislocarse. Flexionar y extender el codo asegura la estabilidad del nervio cubital después de que se ha liberado.

La herida se lava y se cierra en capas. Se aplica un apósito suave.

El uso del miembro operatorio para las actividades de la vida diaria está permitido inmediatamente después de la cirugía. Sin embargo, se desaconseja la actividad extenuante durante un período de 2 a 4 semanas después de la operación hasta que la herida quirúrgica se cure y el dolor en el sitio quirúrgico se haya resuelto.

Varios estudios han informado sobre los resultados del procedimiento de liberación del túnel cubital. En general, independientemente del tratamiento quirúrgico empleado, la liberación del nervio cubital en el codo mejora los síntomas de dolor, entumecimiento y hormigueo dentro y fuera del codo. Como se discutió anteriormente, la liberación del túnel cubital se puede realizar con una liberación o transposición in situ . Bacle et al. revisaron a 375 pacientes sometidos a cirugía por atrapamiento del nervio cubital. Independientemente de la técnica quirúrgica, el 90% de los pacientes se curaron o mostraron mejoría. ⁴ Ninguna de las técnicas agravó los síntomas, y el estudio concluyó que la cirugía era efectiva en el tratamiento del síndrome del túnel cubital. La transposición demostró ser tan eficaz como la descompresión in situ .

Hasta cierto punto, sin embargo, las transposiciones se asociaron con más complicaciones y una recuperación más lenta. Los resultados de los estudios realizados por Bartels et al., Nabhan et al. y Caliandro et al. también respaldan estos hallazgos. ^5–7 Más específicamente, la investigación ha comparado los resultados de las diferentes técnicas utilizadas para la liberación del nervio cubital in situ . En un metanálisis que comparó los resultados de 556 procedimientos endoscópicos versus 425 procedimientos de liberación de túnel cubital abierto, Aldekhayel et al. concluyeron que los dos métodos de liberación del túnel cubital in situ producen resultados similares, perfiles de complicaciones y tasas de reoperación. ³ En ambos grupos, aproximadamente el 80% de los pacientes experimentan resultados "buenos" o "excelentes" según lo definido por criterios específicos del estudio.

Hasta la fecha, la literatura no parece estar de acuerdo en un método superior para la reparación del atrapamiento del nervio cubital. La elección de la técnica quirúrgica para reparar el síndrome del túnel cubital sigue siendo cuestionada y debe ser una decisión individualizada basada en la discreción del cirujano.

Nada que revelar.