Cubital Tunnel Release (Cadaver)

Das Cubitaltunnelsyndrom ist eine Erkrankung, die den Nervus ulnaris betrifft, wenn er den medialen Ellenbogen durch die retrokondyläre Rille kreuzt. Es ist die zweithäufigste kompressive Neuropathie, die Kribbeln und Taubheitsgefühl im Ring und in den kleinen Fingern verursacht. In fortgeschrittenen Fällen des symptomatischen Kubitaltunnelsyndroms können sich Schwäche, veränderte Geschicklichkeit und Atrophie der intrinsischen Muskeln der Hand entwickeln. ¹ Das Cubitaltunnelsyndrom kann entweder mit einer kubitalen Tunnelfreisetzung oder einer ulnaren Transposition behandelt werden. In diesem Fall wird Ersteres an einem Leichenarm demonstriert.

Der Nervus ulnaris entspringt aus den C8-T1-Nervenwurzeln und ist Teil des medialen Strangs des Plexus brachialis. Es steigt den Arm medial hinunter zur Arteria brachialis ab, bis zum Einführpunkt des Musculus coracobrachialis. Es durchbohrt dann das mediale intermuskuläre Septum und dringt in das hintere Kompartiment des Arms ein. Es verläuft entlang des posteromedialen Aspekts des Humerus und verläuft hinter dem medialen Epicondylus im Kubitaltunnel. Das Dach des Kubitaltunnels besteht aus dem Band Osborne und der Faszie flexor carpi ulnaris. Der Boden des Tunnels wird von den hinteren und transversalen Bändern des medialen Kollateralbandes und der Ellenbogengelenkkapsel gebildet. Der mediale Epicondylus und der Olecranon-Prozess bilden die Wände des Kubitaltunnels. Im Kubitaltunnel ist der Nervus ulnaris von Hand tastbar. Nach dem Passieren des Kubitaltunnels tritt der Nervus ulnaris in das vordere Kompartiment des Unterarms zwischen den beiden Köpfen des Flexor carpi ulnaris ein. Er verläuft quer durch den Unterarm zwischen dem seitlichen Flexor digitorum superficialis und dem Flexor digitorum profundus medial. Im Unterarm gibt der Nervus ulnaris mehrere Äste ab: Muskeläste, palmare Äste, dorsale Äste und Gelenkäste. Der Nervus ulnaris gelangt über den Kanal von Guyon in die Handfläche. In der Hand gibt es mehrere zusätzliche Zweige ab, darunter den oberflächlichen Sinneszweig, den tiefen motorischen Ast und zusätzliche Gelenkäste.

Funktionell bietet der Nervus ulnaris eine sensorische Innervation zur fünften Stelle, der medialen Hälfte der vierten Ziffer und den entsprechenden Teilen der Handfläche. Zusätzlich steuert die motorische Funktion des Nervus ulnaris die feinen Bewegungen der Finger über die intrinsischen Muskeln der Hand.

Am häufigsten gibt es drei Stellen der Ulnarnerveneinklemmung im Ellenbogen, die zum Kubitaltunnelsyndrom führen. In der Nähe kann der Nervus ulnaris in der Arkade von Struthers (dem Hiatus im medialen intermuskulären Septum) eingeschlossen werden. Der Nervus ulnaris bewegt sich distal und kann auch zwischen Osbornes Band und dem medialen Kollateralband eingeklemmt werden. Am weitesten entfernt kann der Nervus ulnaris in der Aponeurose zwischen den beiden Köpfen des Flexor carpi ulnaris gefangen sein.

Chirurgisch gibt es zwei breite Ansätze für das Kubitaltunnelsyndrom. Der erste Ansatz besteht darin, den Nerv dort freizusetzen, wo er in einer In-situ-Freisetzung liegt (Neuroplastik des Nervus ulnaris). Der zweite Ansatz ist eine Transposition, die eine Neurolyse des Nervus ulnaris und eine vordere Transposition beinhaltet. Dieses chirurgische Video und der begleitende Artikel befassen sich nur mit dem früheren Ansatz: der In-situ-Freisetzung des Nervus ulnaris. Mehrere Techniken fallen unter die Kategorie der In-situ-Freisetzung der kompressiven ulnaren Neuropathie. Dazu gehören die extensile-open, die mini-open und die endoskopischen Techniken. ² Der Unterschied zwischen der Extensile-Open- und der Mini-Open-Technik beschränkt sich auf die Länge des Einschnitts. Bei der extensile-open-Technik wird ein Schnitt zentriert auf das mediale Epicondylus des Ellenbogens gemacht. Der Schnitt erfolgt 6–8 cm in der Nähe des medialen Epicondylus in einem Abstand von 6–10 cm distal zum medialen Epicondylus. Die Mini-Open-Technik verwendet die gleiche Inzisionslinie, aber der Schnitt kann sowohl proximal als auch distal kleiner gemacht werden. Die Mini-Open-Technik zur Freigabe des kubitalen Tunnels wird in diesem Video durchgeführt und im Folgenden ausführlicher erläutert.

Die dritte Operationstechnik unter der Kategorie der In-situ-Ulnarnervenfreisetzung ist die endoskopische Technik. ³ Zu den möglichen Vorteilen einer endoskopischen Kubitaltunnelfreisetzung gegenüber einem offenen Verfahren zur chirurgischen Behandlung des Kubitaltunnelsyndroms gehören ein kleinerer Schnitt, weniger chirurgische Schmerzen, eine frühere Genesung, eine minimierte Manipulation des Ulnarnervs und ein geringeres Risiko einer Nervendevaskularisation. Es können jedoch mehrere Kontraindikationen vorliegen, die die Anwendung der endoskopischen Technik behindern. Schwere Kubitalvalgus- oder Ellenbogendeformitäten, Osteoarthritis des Ellenbogens oder wiederkehrende Ulnarnervkompressionen nach früheren Operationen sind Kontraindikationen für die endoskopische Freisetzung des Kubitaltunnels. Wenn eine endoskopische Freisetzung durchgeführt wird und der Nervus ulnaris beginnt, sich über dem medialen Epikondylus zu subluxieren, muss möglicherweise ein Schnitt vorgenommen werden, um eine mediale Epikondylektomie oder eine transposition des vorderen Nervs durchzuführen.

Bevor die Operation beginnt, sollte der Patient in Rückenlage auf dem Operationstisch gehalten werden. Das operative Glied wird über einen Handtisch gestreckt. Es sollte eine Standardvorbereitung und -drapierung der Extremität durchgeführt werden, und es sollte ein steriles Tourniquet angewendet werden.

Um eine offene, in situ befindliche Ulnarnervenfreisetzung zu beginnen, sollte der Ellenbogen des Patienten leicht gebeugt und die Schulter nach außen gedreht werden, wobei der posteromediale Aspekt des Ellenbogens hinter dem medialen Epicondylus betrachtet wird. Vor dem Schnitt ist es wichtig, die Position des Nervus ulnaris zu untersuchen und sicherzustellen, dass er stabil hinter dem medialen Epicondylus liegt. Die Untersuchung des Nervus ulnaris vor dem Schnitt ermöglicht es dem Chirurgen festzustellen, ob der Nervus ulnaris über den medialen Epicondylus in das Operationsfeld subluxiert. Ein subluxierender Ulnarnerv präoperativ oder postoperativ kann eine Indikation für eine Ulnarnervtransposition im Gegensatz zur In-situ-Freisetzung sein. Nach sorgfältiger Untersuchung des Nervus ulnaris und Bestimmung seiner Stabilität hinter dem medialen Epicondylus kann der Schnitt vorgenommen werden.

Nachdem der Schnitt gemacht wurde, sollte das Gewebe bis auf die Ebene des medialen Epicondylus seziert werden, um den Nervus ulnaris zu finden. Der Nervus ulnaris ist tastbar, bevor er hinter dem medialen Epicondylus sichtbar wird. Es kann festgestellt werden, dass Äste des medialen präbrachialen Hautnervs den medialen Epicondylus und den Nervus ulnaris kreuzen und identifiziert und zurückgezogen werden sollten.

Wenn der Nervus ulnaris palpiert ist, wird er in Längsrichtung hinter dem medialen Epicondylus scharf eingeschnitten. Sobald der Nervus ulnaris deutlich freigelegt ist, kann die Dekompression beginnen. Näherungsweise kann die Metzenbaum-Schere verwendet werden, um den Nerv vorsichtig zu dekomprimieren. Entfernt kann die Metzenbaum-Schere in ähnlicher Weise verwendet werden, um den Nervus ulnaris distal durch den Kubitaltunnel, unter dem Osborne-Band und durch die Aponeurose der beiden Köpfe des Flexor carpi ulnaris freizusetzen.

Sobald der Nervus ulnaris losgelassen ist, wird das Ellenbogengelenk in Flexion und Streckung angeordnet und der Nervus ulnaris wird beobachtet. Der Nerv kann über dem Epicondylus rollen oder sitzen, aber er sollte nicht subluxieren oder sich verschieben. Das Beugen und Strecken des Ellenbogens gewährleistet die Stabilität des Nervus ulnaris nach dem Loslassen.

Die Wunde wird gewaschen und in Schichten verschlossen. Es wird ein weicher Verband aufgetragen.

Die Verwendung der operativen Extremität für Aktivitäten des täglichen Lebens ist unmittelbar nach der Operation erlaubt. Von anstrengender Aktivität wird jedoch für einen Zeitraum von 2-4 Wochen postoperativ abgeraten, bis die Operationswunde verheilt ist und die Schmerzen an der Operationsstelle abgeklungen sind.

Mehrere Studien haben über die Ergebnisse des Cubital-Tunnel-Release-Verfahrens berichtet. Im Allgemeinen, unabhängig von der angewandten chirurgischen Behandlung, verbessert die Freisetzung des Nervus ulnaris am Ellenbogen die Symptome von Schmerzen, Taubheitsgefühl und Kribbeln innerhalb und außerhalb des Ellenbogens. Wie bereits erwähnt, kann die kubitale Tunnelfreigabe mit einer In-situ-Freisetzung oder Transposition durchgeführt werden. Bacle et al. überprüften 375 Patienten, die sich einer Operation wegen Ulnarnerveneinklemmung unterzogen. Unabhängig von der Operationstechnik wurden 90% der Patienten geheilt oder zeigten eine Verbesserung. ⁴ Keine der Techniken verschlimmerte die Symptome, und die Studie kam zu dem Schluss, dass eine Operation bei der Behandlung des Kubitaltunnelsyndroms wirksam war. Die Transposition erwies sich als ebenso effektiv wie die In-situ-Dekompression .

Bis zu einem gewissen Grad waren Transpositionen jedoch mit mehr Komplikationen und einer langsameren Genesung verbunden. Ergebnisse von Studien von Bartels et al., Nabhan et al. und Caliandro et al. unterstützen diese Ergebnisse ebenfalls. ^5–7 Genauer gesagt hat die Forschung die Ergebnisse der verschiedenen Techniken verglichen, die für die Freisetzung von In-situ-Ulnarnerven verwendet werden. In einer Meta-Analyse, die die Ergebnisse von 556 endoskopischen mit 425 offenen kubitalen Tunnelfreisetzungsverfahren verglich, kamen Aldekhayel et al. zu dem Schluss, dass die beiden Methoden der In-situ-Öffnung des kubitalen Tunnels zu ähnlichen Ergebnissen, Komplikationsprofilen und Reoperationsraten führen. ³ In beiden Gruppen verzeichnen etwa 80% der Patienten "gute" oder "ausgezeichnete" Ergebnisse, wie sie durch spezifische Studienkriterien definiert sind.

Bis heute scheint sich die Literatur nicht auf eine überlegene Methode zur Reparatur der Ulnarnerveneinklemmung zu einigen. Die Wahl der Operationstechnik zur Reparatur des Kubitaltunnelsyndroms bleibt in Frage und sollte eine individuelle Entscheidung sein, die auf dem Ermessen des Chirurgen basiert.

Nichts zu offenbaren.