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  • 1. Introducción
  • 2. Incisión
  • 3. disección superficial
  • 4. Liberación del primer compartimento extensor
  • 5. Confirmación de liberación de todos los subcompartimentos
  • 6. Instrucciones de cierre y posoperatorio
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Liberación de De Quervain

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Resumen

La liberación de De Quervain es un procedimiento quirúrgico realizado para tratar curativamente la tenosinovitis extensora estenosante del primer compartimento extensor de la muñeca, después de que falla el tratamiento conservador. Este procedimiento implica la liberación quirúrgica del primer compartimento dorsal con cuidado de liberar completamente los tendones del abductor largo del pulgar (APL) y del extensor corto del pulgar (EPB) de sus respectivas vainas, mientras se protege el nervio sensorial radial, para descomprimir los tendones extensores. . Este video describe la técnica quirúrgica utilizada por el Dr. Asif Ilyas para realizar una liberación de De Quervain en una muñeca cadavérica.

Descripción general de la tenosinovitis de De Quervain

Una presentación clínica típica

Una mujer de 44 años se presenta con dolor en la muñeca derecha. Ella informa que pasa alrededor de 2 horas cada día trabajando en sus jardines usando sus manos y que es diestra. Se queja de que sus síntomas incluyen dolor en la cara radial de la muñeca derecha que a veces asciende por el antebrazo derecho. Este dolor ha empeorado gradualmente hasta el punto de que ahora lo califica con un 6 de 10, y afirma que el dolor empeora si usa el pulgar y la muñeca, especialmente con cualquier tipo de movimiento de agarre como sostener una pala. La paciente le dice que también le molesta una sensación dolorosa de chasquido que siente periódicamente durante las actividades diarias en la cara radial de su muñeca.

Demografía

La tenosinovitis de De Quervain (también conocida como síndrome de De Quervain) se observa con mayor frecuencia en mujeres que en hombres y ocurre con mayor frecuencia en la muñeca de la mano dominante. La mayor incidencia se observa entre los 30-50 años. 1 Se asocia con uso excesivo debido a movimientos repetitivos y/o forzados, así como a traumatismos en el pulgar o en el primer compartimento dorsal. 2 Las madres posparto y las personas que cuidan a los bebés son un subgrupo de pacientes de De Quervain que tienden a ser más jóvenes y sufren debido a que tienen que levantar a los bebés repetidamente a lo largo del día. 3

Examen físico

Suele observarse hipersensibilidad en el primer compartimento dorsal y también puede haber hinchazón en esta área. Se puede palpar un quiste lleno de líquido en la región de la inflamación. El dolor se provoca con el movimiento radial resistido de la muñeca. No existe una prueba diagnóstica estándar de oro; sin embargo, la maniobra de Finkelstein es positiva en casos típicos y se ha demostrado que tiene una repetibilidad entre observadores de 0,79. 4 La maniobra de Finkelstein consiste en sujetar el pulgar del paciente y abducirlo hacia el cúbito; si este movimiento aumenta el dolor en la estiloides radial ya lo largo del trayecto de los tendones aductor largo del pulgar (APL) y extensor corto del pulgar (EPB), se considera una prueba positiva. 4

Historia natural y tratamiento recomendado

Se cree que la tenosinovitis de De Quervain es causada por el engrosamiento de la vaina del tendón APL y EPB debido a cambios degenerativos como el depósito de mucopolisacáridos y la degeneración del tejido mixoide, a diferencia de una reacción inflamatoria. 5 Este engrosamiento del retináculo afecta el movimiento normal de los tendones APL y EBP, lo que provoca dolor en la muñeca y deterioro del movimiento de la muñeca. 6 Si no se trata, el dolor empeorará progresivamente y la función de la muñeca disminuirá. El manejo conservador consistente en la inyección de corticoides en el primer compartimento junto con reposo e inmovilización es la opción de tratamiento de primera línea. La tasa de éxito informada para la inyección de corticosteroides oscila entre el 62 y el 80 % con hasta 2 inyecciones administradas correctamente en la vaina del tendón. 3,7–9 Los pacientes que fracasan con el tratamiento conservador pueden requerir liberación quirúrgica para abrir la vaina del tendón y aliviar la presión sobre el tendón. La razón más común por la que fallan las inyecciones es la falta del compartimento y/o la presencia de subcompartimentos.

Estudios de imagen

En una radiografía simple, las vistas anteroposterior y lateral de la muñeca pueden mostrar signos no específicos, como hinchazón sobre la estiloides radial, y estas vistas pueden usarse para descartar afecciones como fractura o artritis carpiana. La ecografía se puede utilizar como herramienta de diagnóstico y los hallazgos importantes incluyen engrosamiento del retináculo del primer compartimento dorsal, engrosamiento edematoso de los tendones APL y EPB y aumento de líquido dentro de la vaina del primer compartimento. 10 La resonancia magnética es muy sensible y puede detectar hallazgos de tenosinovitis y tendinosis más allá de las capacidades de la ecografía. La resonancia magnética también se puede usar para evaluar si hay un subcompartimento EPB. 11

Técnica Quirúrgica

Anestesia y posicionamiento del paciente

Este procedimiento se puede realizar bajo anestesia local con el paciente despierto, o también se puede realizar bajo sedación y/o anestesia regional. El paciente se coloca en decúbito supino con el brazo de interés extendido lateralmente, en decúbito supino y apoyado en un reposabrazos.

Preparación del sitio de la incisión

Comience marcando la ruta de los tendones APL y EPB en la muñeca para proporcionar una imagen de la ruta del tendón. Marque el lugar de la incisión sobre el primer compartimento extensor justo distal a la estiloides radial. Inyecte el sitio de la incisión con un anestésico local y pida al paciente que confirme la falta de sensibilidad en el sitio quirúrgico después de la inyección para garantizar que se logre suficiente analgesia.

Exposición/disección superficial

La incisión se puede realizar de forma longitudinal, oblicua o transversal. Un corte longitudinal u oblicuo disminuirá la posibilidad de lesionar inadvertidamente el nervio sensorial radial. Mantenga esta incisión poco profunda inicialmente, cortando solo a través de la epidermis y la dermis y conservando el tejido subcutáneo para evitar daños involuntarios en el nervio sensorial radial. Una vez que haya expuesto el tejido subcutáneo, comience a diseccionar sin rodeos hasta el primer compartimento extendiendo el tejido subcutáneo longitudinalmente con las tijeras. A medida que extiende el tejido, identifique las ramas del nervio sensorial radial y retírelas con cuidado. Las ramas nerviosas deben protegerse cuidadosamente y retraerse durante todo el procedimiento para evitar lesiones nerviosas. Inserte retractores de ángulo recto para mantener la incisión abierta y las ramas nerviosas fuera del campo quirúrgico.

Liberación retinacular

Una vez completada la disección superficial del primer compartimento, los tendones deben ser visibles dentro de su vaina. La liberación debe realizarse longitudinalmente en línea con los tendones, a lo largo de su borde dorsal. Comience la liberación con un bisturí para abrir el retináculo de forma incremental. La liberación gradual del tendón le permitirá confirmar la protección de las ramas nerviosas durante la liberación. Realice la liberación a lo largo del borde dorsal del retináculo para disminuir el riesgo de subluxación postoperatoria del tendón. Una vez que la vaina esté completamente liberada en dirección proximal, repita la liberación a lo largo del borde dorsal distalmente.

Confirmar liberación completa del tendón

Tanto el tendón APL como el EPB ahora deberían ser claramente visibles, siendo el tendón APL más grande y volar, y el tendón EPB más pequeño y dorsal. Examine ambos tendones detenidamente en busca de subcompartimentos que también deban liberarse. Aunque haya descomprimido el primer compartimento, estos tendones pueden tener múltiples deslizamientos, y el EPB a menudo reside dentro de su propia subvaina. Si identifica un subcompartimento, repita la liberación longitudinal. La confirmación de la liberación completa se puede obtener sacando los tendones de la herida con retractores. Una vez que se hayan liberado todos los subcompartimentos, verifique que el piso del compartimiento no tenga sinovitis adicional para que solo pueda ver el radio y la inserción del tendón braquial. Se pueden usar tijeras de tenotomía para ayudar a movilizar los tendones si es necesario, y también se pueden usar para liberar las adherencias restantes y desbridar la tenosinovitis adicional que se pueda observar en el compartimento. Si su paciente está despierto, indíquele que mueva el pulgar para confirmar la liberación del compartimento. Retire los retractores y examine de nuevo las ramas del nervio radial para asegurarse de que estén completamente intactas antes de cerrar la incisión.

Irrigación y Cierre de Heridas

Lave bien la herida con agua esterilizada. Pida al paciente que mueva la muñeca para confirmar una vez más la liberación completa y para asegurarse de que no haya subluxación del tendón. Cierre la herida con sutura teniendo cuidado de examinar el nervio sensorial radial con cada lanzamiento para evitar colocar una puntada en una rama del nervio sensorial radial. Aplique un vendaje suave voluminoso sobre la herida cerrada.

Cuidado Postoperatorio

Los pacientes deben usar el apósito suave durante al menos 2 o 3 días, teniendo cuidado de mantener el apósito seco. Se recomienda el uso de una férula protectora. Los pacientes regresan para retirar las suturas después de 10 a 14 días. Ocasionalmente se necesita terapia y se recomienda según sea necesario.

Resultados posoperatorios

La liberación de De Quervain se considera un tratamiento eficaz a largo plazo para la tenosinovitis estenosante del primer compartimento después del fracaso del tratamiento conservador, con una satisfacción del paciente que oscila entre el 88 y el 100%. 12–14 Un estudio de 2008 de 94 procedimientos consecutivos de De Quervain identificó solo 6 casos de complicaciones posoperatorias, y el 100 % de los pacientes informaron ausencia de dolor y activación tanto subjetivamente como en el examen a los 10 años de seguimiento. 12 Otro estudio de 43 procedimientos consecutivos encontró que a los 3 años de seguimiento, la tasa de curación, definida como ausencia de complicaciones posoperatorias, fue del 91 % y el 88 % de los pacientes indicaron que estaban completamente satisfechos. 13

Se ha encontrado que la insatisfacción informada por el paciente está significativamente asociada con complicaciones a largo plazo después de la cirugía de De Quervain. Las complicaciones significativas incluyen la liberación incompleta de los subcompartimentos del tendón, la subluxación del tendón y el daño del nervio radial. 14 Scheller et al 1 encontraron que de 94 casos hubo 6 complicaciones, incluyendo 1 cicatrización superficial de la herida, 1 cicatrización tardía y 4 lesiones transitorias del nervio radial. Cuando se examinaron 43 casos consecutivos en un seguimiento promedio de 3 años, hubo 2 pacientes con recurrencia de la tenosinovitis de De Quervain (5 %), 1 lesión del nervio sensorial radial (2 %) y 1 dolor severo en la cicatriz (2 %). . 2

Aunque se necesita más investigación para obtener más información sobre la incidencia de complicaciones después de la liberación de De Quervain, hay sugerencias basadas en evidencia que los cirujanos pueden seguir para disminuir el riesgo de que ocurran complicaciones. Mellor y Ferris 15 revisaron 22 procedimientos de De Quervain y encontraron que el uso de una incisión longitudinal se asoció con un riesgo significativo de complicaciones; de los 17 pacientes que recibieron una incisión longitudinal, 4 tuvieron un mal resultado cosmético y 6 exhibieron evidencia de lesión del nervio radial. Sugieren que evitar una incisión longitudinal puede disminuir la incidencia de estas complicaciones posoperatorias. 15 Alexander et al 16 desarrollaron la prueba de atrapamiento EPB, que es una prueba simple basada en el dolor con movimiento resistido para identificar preoperatoriamente a los pacientes con una mayor probabilidad de tener el tendón EBP contenido dentro de su propia subvaina. La prueba mostró una especificidad del 81 % y una sensibilidad del 50 % para determinar la presencia preoperatoria de una vaina EBP separada. 16 Si bien el cirujano siempre debe examinar el compartimento durante la operación para detectar la presencia de subvainas, los resultados positivos en la prueba de atrapamiento del EPB pueden alertar a los cirujanos antes de la operación para que presten especial atención a este hallazgo.

Divulgaciones

Nada que revelar.

Declaración de consentimiento

El paciente al que se hace referencia en este artículo de video ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Citations

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Article Information
Publication DateN/A
Article ID206.3
Production ID0206.3
VolumeN/A
Issue206.3
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/206.3