De Quervain'in Serbest Bırakılması (Kadavra)

BÖLÜM 1

İsmim Asıf İlyas. Thomas Jefferson Üniversitesi'ndeki Philadelphia'daki Rothman Enstitüsü'nde ortopedik cerrahi profesörü ve el cerrahisi program direktörüyüm. De Quervain'in serbest bırakma ameliyatının üzerinden geçeceğiz. De Quervain yaygın bir durumdur - aynı zamanda ilk ekstansör bölmenin stenoz ekstansör tenosinoviti olarak da bilinir. Bir dizi etiyolojiye bağlı olarak el bileğinin yaygın bir durumudur, ancak sonuçta, durum ağrılı ve inatçı hale gelirse veya splintleme ve enjeksiyonlar gibi ameliyat dışı tedaviye dirençli hale gelirse, o zaman cerrahi sıklıkla endikedir. Cerrahi öncelikle ilk dorsal ekstansör retinakulumun gevşetilmesini ve buna bağlı APL ve EPB tendonlarının tenosinovektomisini içerir. Prosedür sırasında size bu bölmeye nasıl yaklaşacağınızı, nasıl serbest bırakılacağına, alt kılıfların nasıl aranacağına ve radyal duyu sinirinin yaralanmasını nasıl önleyeceğinize dair bazı ipuçları ve püf noktaları göstereceğim.

2. BÖLÜM

Bu bir De Quervain'in serbest bırakma prosedürüdür. De Quervain'in serbest bırakılması, abdüktör pollicis longus ve ekstansör pollicis brevis tendonlarının serbest bırakılmasıdır. Bu yönde seyahat ederler ve seyahat ettikleri yönü takdir etmek önemlidir. Başparmağa doğru hareket ederler ve dorsal başlarlar ve volar hareket ederler. Bu yüzden, bu tendonun yolunu işaretlemenin faydalı olduğunu düşünüyorum, böylece nereye gittiğine dair bir fikriniz olur. Artık kesiğinizi nasıl yerleştireceğiniz size kalmış. Birkaç seçenek var. Bunları uzunlamasına yerleştirebilirsiniz. Bunları enlemesine yerleştirebilir veya eğik olarak yerleştirebilirsiniz. Doğru ya da yanlış yol yok. Elinizde daha iyi olan her şey iyidir. Transvers olmaktan kaçınmaya çalışıyorum çünkü bu yaklaşımdaki birincil tehlikelerden biri olan radyal duyu sinirinin yaralanma olasılığını artırıyor. Radyal duyu sinirini yaralamak veya kesmek istemezsiniz. Başarılı bir salınımla bile hastayı kalıcı nöritik semptomlarla rahatsız edebilecek oldukça hassas bir sinirdir. Bu yüzden, esasen, eğik bir kesi yerleştiriyorum. Ya da bunun gibi uzunlamasına bir kesi. Bu insizyonu tipik olarak %1 lidokain, 9 cc ve 1 cc bikarbonat ile önceden enjekte edeceğim ve bu ameliyatları genellikle hasta tamamen uyanıkken yapacağım.

BÖLÜM 3

Yine, belirtildiği gibi, başlangıçtaki ana sorun, radyal duyu sinirinin yaralanmasını önlemektir. Ameliyatın başarısız olmasını önlemek için ilk sorun budur. Bu ameliyatı yaparken göz önünde bulundurulması gereken diğer iki önemli şey, hem APL hem de EPB tendonlarının tamamen serbest bırakılmasıdır.

4. BÖLÜM

Ve tam serbest bırakma derken, çoğu zaman bazı tendon kaymalarının yaşayabileceği alt kılıflar vardır ve bugün bunu arayacağız.

Yani subq'dan geçersek, çok az kesme, çoğunlukla yayılıyor ve ben uzunlamasına yayılıyorum. Ve bunu yaparak, sinirler belirginleşecektir. Ve sürüm boyunca bu sinirlerin nerede olduğunu bilmek istersiniz. Sinirlerden biri burada. Ve sonra bir tane daha. Başka bir dal, tam burada, bu daha belirgin bir dal. Bu, radyal duyu sinirinin bir dalıdır. Bu seviyede genellikle bir ila üç dal arasında herhangi bir yerde bulunur. Ve onları bulmak ve kendi alanınızda olmadıklarından emin olmak istiyorsunuz. Ve bu, herhangi bir kasıtsız serbest bırakmadan kaçınmanızı gerektirir. Ayrım gözetmeksizin serbest bırakma demeliyim. Memnun kaldığınızda, ekartörlerinizi yerleştirin. Bunun gibi bir otomatik tutucu veya Senn gibi standart bir ekartör veya küçük, eşdeğer küçük bir ekartör kullanabilirsiniz.

Şimdi bu hasta bir kadavra, habersizce, bu yüzden o kadar belirgin olmayacaklar - ilk bölme çünkü mutlaka De Quervain'in el bileği tenosinovitine sahip değillerdi. Doğru yerde olduğunuzdan emin olmak için, onaylamak için tendonları biraz hareket ettirebilirsiniz.

5. BÖLÜM

İşte APL tendonumuz. Çok sağlam bir ilk bölmesi yok. Ama cilt kesisinden önce sahip olduğumuz işaretlemenin tam olarak nerede olduğunu göreceksiniz, buradaki işaretlerimizi görürseniz, ilk kompartman tendonu ile aynı hizada. Ve bunun için serbest bırakılması çok basittir. Uzunlamasına serbest bırakıyorsunuz. Şimdi serbest bırakmayı yaptığınızda, serbest bırakmanızı ilk bölmenin sırt sınırı boyunca aldatmak istiyorsunuz. Ve bunun nedeni, bu ameliyatla ilgili diğer sorunlardan biri - potansiyel diğer sorunlar - bilek hareketi olan ilk bölme tendonlarının subluksasyonudur. Ve kaymıyorum çünkü sinirin her zaman nerede olduğunu bilmiyorum, bu yüzden giderken sınırlı bir serbest bırakma yapıyorum. Ve ben de aynı şeyi distal olarak yapacağım. Ya bir makasla, ya da - afedersiniz - ya da bir bıçakla. Böylece tendonun tamamen serbest bırakılmasına sahibiz.

6. BÖLÜM

Sonra, tendonu serbest bıraktıktan sonra, hem APL'yi hem de EPB'yi bulmak ve onları tamamen serbest bıraktığımızdan emin olmak istiyorum. Yani daha belirgin tendon ve stouter tendon, APL tendonu, tamam mı? Ve içinde birden fazla fiş olduğunu fark edeceksiniz. Ve bunların alt bölümleri olabilir, bu yüzden buna dikkat etmek istersiniz. Yani bu iyi görünüyor, bu yüzden onu geri çekeceğim. Ve sonra EPB tendonuna bakacağız. Ne kadar küçük olduğunu göreceksiniz ve genellikle kendi kılıfında nasıl olduğunu görebilirsiniz. Bölmeyi serbest bırakmış olsak da, kendi kılıfını takip ediyor gibi görünüyor ve bir alt bölmesi olabilir. De Quervain'in tenosinovitini yönetmek için enjeksiyonların başarısız olmasının en yaygın nedenlerinden biri, APL ve EPB'nin alt kompartmanlarıdır ve en yaygın olarak EPB tendonudur ve burada durum budur. Onun kendi kompartımanına sahip olduğunu göreceksiniz, takip ettiği ve bu yönde serbest bırakacağım. Bu yüzden şimdi, onları tamamen izole edebilmeliyim. İşte onun EPB tendonu. Bunu kendime getireceğim, bu şekilde. Ve onun APL tendonunu, kendime bu şekilde getireceğim, bu şekilde. Tam dekompresyon işlemini onayladığımda, zeminin içine bakıyorum - başka bir sorun olmadığından emin olun. Sadece yarıçapı ve sapsız bir yerleştirme olan brachioradialis tendonunun yerleştirilmesini görmeliyim, bu seviyede hareket etmiyor ve başka bir şey değil. Ve burada gördüğümüz şey bu. Başparmağınızı hareket ettirebilir, hastanın başparmağını hareket ettirmesini sağlayabilir ve serbest bırakıldığını onaylayabilirsiniz. İşiniz bittiğinde, ekartörlerinizi serbest bırakın. Yine, radyal duyu sinirinize bir kez daha bakın. Herhangi bir şekilde yaralanmadığından emin olduğunuzdan emin olun. Birden fazla fiş olduğunu unutmayın. İçeri girerken birkaç fiş bulduk. İyi görünüyorlar.

7. BÖLÜM

Şimdi o yarayı yıkayacaksın. Ve sonra bunu kapatacaksınız ve her dikişle, radial duyu sinirine yanlışlıkla bir dikiş atmadığınızı teyit edeceksiniz. Ve bunu yapmanın yolu, radyal duyu sinirinde yanlışlıkla dikiş atılmadığından veya yaralanmadığından emin olana kadar yukarı kaldırmak, her atışta kendinize göstermektir. Şimdi, hasta uyanıkken, her iki tendonun tamamen serbest bırakılmasını ve kapatılmasını onaylamadan önce bileğini de hareket ettirmelerini sağlayabilirsiniz. Tendonların meydana gelen subluksasyonu olmadığını onaylayın. Bundan sonra yumuşak bir pansuman yapıyorum. Pansumanı iki ila üç gün açık bırakmalarını sağlıyorum. İki ila üç gün açık ve kuru bıraktıktan sonra pansumanı çıkarabilirler. Normal şekilde duş almalarına ve yıkanmalarına izin veriyorum. Bu noktadan itibaren kesi ıslanabilir. Onlardan ek olarak - tekrar sinir aramak, sinir yok. Duş alma ve yıkamaya ek olarak, kesiyi ve dikişleri dezenfekte etmek, normalde ciltte oluşan yağ ve teri temizlemek ve seçtikleri kuru bir pansuman uygulamak için günde iki kez insizyonu biraz alkolle temizlemelerini sağlıyorum. Bu işlemlerden sonra bilek biraz ağrılı olabileceğinden, atel takmalarının yararlı olduğunu düşünüyorum. Dikişlerin alınması için yaklaşık on gün, artı veya eksi iki gün içinde onları ofiste tekrar göreceğim. Rutin olarak tedavi önermiyorum, ancak bazen gerekli olacaktır. Ve işte gidiyorsun.