Libertação de De Quervain (Cadáver)

CAPÍTULO 1

Meu nome é Asif Ilyas. Sou professor de cirurgia ortopédica e diretor do programa de cirurgia da mão no Instituto Rothman na Filadélfia na Universidade Thomas Jefferson. Estaremos passando por uma cirurgia de liberação de De Quervain. A doença de De Quervain é uma condição comum - também conhecida como tenossinovite extensora estenosante do primeiro compartimento extensor. É uma condição comum do pulso devido a uma série de etiologias, mas, em última análise, se a condição se tornar dolorosa e recalcitrante ou resistente a tratamentos não cirúrgicos, como imobilizações e injeções, a cirurgia é frequentemente indicada. A cirurgia envolve principalmente a liberação do primeiro retináculo extensor dorsal e tenossinovectomia associada dos tendões APL e EPB. Durante o procedimento, mostrarei como abordar esse compartimento, algumas dicas e truques sobre como liberá-lo, como procurar subbainhas e como evitar lesões no nervo sensorial radial.

CAPÍTULO 2

Este é um procedimento de liberação de De Quervain. A liberação de De Quervain é uma liberação dos tendões abdutor longo do polegar e extensor curto do polegar. Eles viajam nessa direção, e é importante apreciar a direção com que viajam. Eles viajam em direção ao polegar, começam dorsais e viajam volar. Então eu acho que é útil marcar o caminho desse tendão, para que você tenha uma noção de para onde ele está indo. Agora, como você coloca sua incisão depende de você. Existem algumas opções. Você pode colocá-los longitudinalmente. Você pode colocá-los transversalmente ou obliquamente. Não há maneira certa ou errada. O que for melhor em suas mãos está bem. Tento evitar o transversal porque aumenta as chances de lesão do nervo sensorial radial, que é um dos principais perigos nessa abordagem. Você não quer ferir ou atravessar o nervo sensorial radial. É um nervo altamente sensível que, mesmo com uma liberação bem-sucedida, pode atormentar o paciente com sintomas neuríticos persistentes. Então eu coloco, essencialmente, uma incisão oblíqua. Ou uma incisão longitudinal, assim. Vou pré-injetar essa incisão normalmente com 1% de lidocaína, 9 cc disso e 1 cc de bicarbonato, e farei essas cirurgias frequentemente com o paciente completamente acordado.

CAPÍTULO 3

Novamente, como mencionado, o principal problema no início é evitar lesões no nervo sensorial radial. Essa é a primeira questão, para evitar o fracasso da cirurgia. As outras duas coisas importantes a considerar ao fazer esta cirurgia são a liberação completa dos tendões APL e EPB.

CAPÍTULO 4

E quando quero dizer liberação completa, é que muitas vezes há subbainhas onde alguns dos deslizamentos do tendão podem estar vivos, e vamos procurar isso hoje.

Então, se passarmos pelo subq, muito pouco corte, ele está se espalhando principalmente, e eu estou espalhando longitudinalmente. E ao fazer isso, os nervos se tornarão evidentes. E você quer saber onde estão esses nervos durante o lançamento. Um dos nervos está aqui. E depois outro. Outro ramo, bem aqui, este é um ramo mais proeminente. Este é um ramo do nervo sensorial radial. Normalmente, há de uma a três ramificações neste nível. E você quer encontrá-los e ter certeza de que eles não estão em seu campo. E isso exige que você evite qualquer liberação inadvertida. Liberação indiscriminada, devo dizer. Quando estiver satisfeito, coloque seus afastadores. Você pode usar um auto-retentor como este, ou um retrator padrão, como um Senn ou um pequeno afastador pequeno, equivalente.

Agora, este paciente é um cadáver, inconscientemente, então eles não terão um primeiro compartimento tão pronunciado porque não tinham necessariamente a tenossinovite do pulso de De Quervain. Para ter certeza de que você está no lugar certo, você pode mover um pouco os tendões apenas para confirmar.

CAPÍTULO 5

Aqui está o nosso tendão APL. Ela não tem um primeiro compartimento muito robusto. Mas você verá onde nossa marcação que tínhamos antes da incisão na pele é exatamente precisa, se você vir nossas marcações aqui, está alinhada com o tendão do primeiro compartimento. E o lançamento para isso é muito simples. Você libera longitudinalmente. Agora, quando você faz a liberação, você quer enganar sua liberação ao longo da borda dorsal do primeiro compartimento. E a razão para isso é que um dos outros problemas com esta cirurgia - outros problemas potenciais - é a subluxação - dos tendões do primeiro compartimento com o movimento do pulso. E eu não deslizo porque não sei onde está o nervo o tempo todo, então faço uma liberação limitada à medida que avançamos. E farei a mesma coisa distalmente. Ou com uma tesoura, ou - desculpe-me - ou com uma faca. Portanto, temos uma liberação completa do tendão.

CAPÍTULO 6

Então, depois de liberar o tendão, quero encontrar APL e EPB e ter certeza de que os temos totalmente liberados. Então, o tendão mais proeminente e o tendão mais robusto é o tendão APL, ok? E você notará que ele tem vários deslizamentos dentro dele. E eles podem ter subcompartimentos, então você deve estar atento a isso. Então, este parece bom, então vou retirá-lo. E então vamos olhar para o tendão EPB. Você verá como é menor e pode ver como muitas vezes está em sua própria bainha. Mesmo que tenhamos liberado o compartimento, ele parece estar seguindo sua própria bainha e pode ter um subcompartimento. E uma das causas mais comuns de falha nas injeções para controlar a tenossinovite de De Quervain são os subcompartimentos do APL e EPB, e é mais comumente do tendão EPB, e este é o caso aqui. Você verá como ela tem seu próprio compartimento que ela está seguindo e que eu vou liberar nessa direção. Então, agora, eu deveria ser capaz de isolá-los completamente. Aqui está seu tendão EPB. Vou trazer isso para mim, dessa maneira. E o tendão APL dela, vou trazer para mim dessa maneira, assim. Depois de confirmar a descompressão completa, olho para dentro do chão - certifique-se de que não há mais problemas. Eu só deveria ver o rádio e a inserção do tendão braquiorradial, que é uma inserção séssil, não se move neste nível, e nada mais. E é isso que vemos aqui. Você pode mover o polegar, fazer com que o paciente mova o polegar, para confirmar que ele também está liberado. Uma vez feito isso, solte seus afastadores. Mais uma vez, dê mais uma olhada no seu nervo sensorial radial. Certifique-se de que você está satisfeito por não estar ferido de forma alguma. Lembre-se de que há vários deslizes. Encontramos alguns deslizes no caminho. Eles parecem bem.

CAPÍTULO 7

Agora você vai lavar essa ferida. E então você vai fechar isso, e com cada sutura, você vai confirmar que não colocou inadvertidamente um ponto no nervo sensorial radial. E a maneira de fazer isso é levantar, mostrar-se a cada arremesso, até ter certeza de que não há costura inadvertida ou lesão do nervo sensorial radial. Agora, com o paciente acordado, você pode fazer com que ele mova o pulso também antes de fechar e confirmar a liberação completa de ambos os tendões. Confirme se não há subluxação dos tendões. Eu coloco um curativo macio depois disso. Eu os faço deixar o curativo por dois a três dias. Depois de dois a três dias deixando-o ligado e seco, eles podem remover o curativo. Eu permito que eles tomem banho e se lavem normalmente. A partir desse ponto, a incisão pode ficar molhada. Peço-lhes que, além disso - procurando novamente o nervo, sem nervo. Além de tomar banho e lavar, peço que limpem a incisão duas vezes ao dia com um pouco de álcool isopropílico para desinfetar a incisão e as suturas, limpe qualquer óleo e suor que normalmente se forma na pele e aplique um curativo seco de sua escolha. Acho que é útil se eles usarem uma tala, pois o pulso pode ficar um pouco dolorido após esses procedimentos. Vou vê-los de volta ao escritório em cerca de dez dias, mais ou menos dois dias, para remoção da sutura. Eu não recomendo rotineiramente a terapia, mas ocasionalmente, será necessário. E aí está.