Libération de De Quervain (Cadaver)

CHAPITRE 1

Je m’appelle Asif Ilyas. Je suis professeur de chirurgie orthopédique et directeur du programme de chirurgie de la main à l’Institut Rothman de Philadelphie à l’Université Thomas Jefferson. Nous allons passer en revue une opération de libération de De Quervain. La maladie de De Quervain est une affection courante, également connue sous le nom de ténosynovite de l’extenseur du premier compartiment extenseur. Il s’agit d’une affection courante du poignet en raison d’un certain nombre d’étiologies, mais en fin de compte, si la condition devient douloureuse et récalcitrante ou résistante à un traitement non chirurgical, tel que l’attelle et les injections, la chirurgie est souvent indiquée. La chirurgie implique principalement une libération du premier rétinaculum extenseur dorsal et une ténosynovectomie associée des tendons APL et EPB. Au cours de la procédure, je vais vous montrer comment approcher ce compartiment, quelques trucs et astuces sur la façon de le libérer, comment rechercher des sous-gaines et comment éviter de blesser le nerf sensoriel radial.

CHAPITRE 2

Il s’agit d’une procédure de libération de De Quervain. Une libération de De Quervain est une libération des tendons de l’abducteur du grand pied et de l’extenseur du pied court. Ils voyagent dans cette direction, et il est important d’apprécier la direction dans laquelle ils voyagent. Ils se déplacent vers le pouce, et ils commencent dorsaux, et ils voyagent volartiquement. Je pense donc qu’il est utile de marquer en quelque sorte le chemin de ce tendon, afin que vous ayez une idée de l’endroit où il va. Maintenant, la façon dont vous placez votre incision dépend de vous. Il y a plusieurs options. Vous pouvez les placer longitudinalement. Vous pouvez les placer transversalement ou obliquement. Il n’y a pas de bonne ou de mauvaise façon. Tout ce qu’il y a de mieux entre vos mains est bien. J’essaie d’éviter le transverse car il augmente les risques de lésion du nerf sensoriel radial, qui est l’un des principaux dangers de cette approche. Vous ne voulez pas blesser ou transecter le nerf sensoriel radial. C’est un nerf très sensible qui, même avec une libération réussie, peut tourmenter le patient avec des symptômes névritiques persistants. Je place donc essentiellement une incision oblique. Ou une incision longitudinale, comme ça. Je préinjecte généralement cette incision avec 1 % de lidocaïne, 9 cc de celle-ci et 1 cc de bicarbonate, et je fais souvent ces chirurgies avec le patient complètement éveillé.

CHAPITRE 3

Encore une fois, comme nous l’avons mentionné, le principal problème au début est d’éviter de blesser le nerf sensoriel radial. C’est le premier problème, pour éviter l’échec de la chirurgie. Les deux autres choses importantes à prendre en compte lors de cette chirurgie sont la libération complète des tendons APL et EPB.

CHAPITRE 4

Et quand je veux dire libération complète, c’est qu’il y a souvent des sous-gaines où certaines des glissades du tendon peuvent vivre, et nous allons chercher cela aujourd’hui.

Donc, si nous passons par le subq, très peu de coupe, c’est surtout de l’étalement, et je m’étale longitudinalement. Et ce faisant, les nerfs deviendront évidents. Et vous voulez savoir où sont ces nerfs tout au long de la sortie. L’un des nerfs est ici. Et puis un autre. Une autre branche, ici, c’est une branche plus importante. Il s’agit d’une branche du nerf sensoriel radial. Il y a généralement entre une et trois branches à ce niveau. Et vous voulez les trouver et vous assurer qu’ils ne sont pas dans votre domaine. Et cela vous oblige à éviter toute libération par inadvertance. Libération sans discernement, devrais-je dire. Une fois que vous êtes satisfait, placez vos écarteurs. Vous pouvez utiliser un auto-rétenteur comme celui-ci, ou un écarteur standard, comme un Senn ou un petit écarteur équivalent.

Maintenant, ce patient est un cadavre, inconscient, donc ils n’auront pas un premier compartiment aussi prononcé parce qu’ils n’avaient pas nécessairement la ténosynovite de De Quervain du poignet. Pour vous assurer que vous êtes au bon endroit, vous pouvez déplacer un peu les tendons juste pour confirmer.

CHAPITRE 5

Voici notre tendon APL. Elle n’a pas un premier compartiment très robuste. Mais vous verrez où notre marquage que nous avions avant l’incision cutanée est exactement précis, si vous voyez nos marques ici, il est aligné avec le tendon du premier compartiment. Et la sortie est très simple. Vous libérez longitudinalement. Maintenant, lorsque vous faites le relâchement, vous voulez tricher votre relâchement le long du bord dorsal du premier compartiment. Et la raison en est que l’un des autres problèmes de cette chirurgie - d’autres problèmes potentiels - est la subluxation - des tendons du premier compartiment avec le mouvement du poignet. Et je ne glisse pas parce que je ne sais pas toujours où se trouve le nerf, alors je fais une sortie limitée au fur et à mesure. Et je ferai la même chose distalement. Soit avec des ciseaux, soit - excusez-moi - soit avec un couteau. Nous avons donc une libération complète du tendon.

CHAPITRE 6

Donc, après avoir relâché le tendon, je veux trouver à la fois l’APL et l’EPB et m’assurer qu’ils sont complètement libérés. Donc, le tendon le plus proéminent, et le tendon le plus fort, c’est le tendon APL, d’accord ? Et vous remarquerez qu’il a plusieurs glissements à l’intérieur. Et ceux-ci peuvent avoir des sous-compartiments, vous devez donc en être conscient. Donc, celui-ci a l’air bien, donc je vais le rétracter. Ensuite, nous allons examiner le tendon PEB. Vous verrez à quel point il est plus petit, et vous pouvez voir comment il est souvent dans sa propre gaine. Même si nous avons libéré le compartiment, il semble suivre sa propre gaine, et il peut avoir un sous-compartiment. Et l’une des causes les plus courantes d’échec des injections pour gérer la ténosynovite de De Quervain est les sous-compartiments de l’APL et de l’EPB, et c’est le plus souvent du tendon de l’EPB, et c’est le cas ici. Vous verrez comment elle a son propre compartiment qu’elle suit que je vais libérer dans cette direction. Alors maintenant, je devrais être en mesure de les isoler complètement. Voici son tendon PEB. Je vais me l’apporter de cette façon, de cette façon. Et son tendon APL, je vais me le rappeler de cette façon, comme ça. Une fois que j’ai confirmé la décompression complète, je regarde à l’intérieur du sol - je m’assure qu’il n’y a plus de problème. Je ne devrais voir que le radius et l’insertion du tendon brachioradial, qui est une insertion sessile, ne bouge pas à ce niveau, et rien de plus. Et c’est ce que nous voyons ici. Vous pouvez déplacer le pouce, demander au patient de déplacer le pouce, pour confirmer qu’il est également relâché. Une fois cela fait, relâchez vos écarteurs. Encore une fois, jetez un dernier coup d’œil à votre nerf sensoriel radial. Assurez-vous d’être convaincu qu’il n’est pas blessé de quelque manière que ce soit. N’oubliez pas qu’il y a plusieurs lapsus. Nous avons trouvé quelques glissades sur le chemin. Ils ont l’air bien.

CHAPITRE 7

Maintenant, vous allez laver cette blessure. Ensuite, vous allez le fermer, et à chaque suture, vous allez confirmer que vous n’avez pas placé par inadvertance un point de suture dans le nerf sensoriel radial. Et la façon de le faire est de vous soulever, de vous montrer chaque lancer, jusqu’à ce que vous soyez sûr qu’il n’y a pas de couture par inadvertance ou de blessure du nerf sensoriel radial. Maintenant, avec le patient éveillé, vous pouvez lui demander de bouger le poignet avant de fermer et de confirmer la libération complète des deux tendons. Confirmez qu’il n’y a pas de subluxation des tendons. Je mets un pansement doux après cela. Je leur demande de laisser le pansement pendant deux à trois jours. Après deux à trois jours de laisser sécher et de le laisser sécher, ils peuvent retirer le pansement. Je leur permets de se doucher et de se laver normalement. À partir de ce moment, l’incision peut être mouillée. Je leur demande, en plus - en cherchant à nouveau le nerf, pas de nerf. En plus de prendre une douche et de se laver, je leur demande de nettoyer l’incision deux fois par jour avec de l’alcool à friction pour désinfecter l’incision et les sutures, d’éliminer l’huile et la sueur qui se forment normalement sur la peau et d’appliquer un pansement sec de leur choix. Je trouve qu’il est utile qu’ils portent une attelle car le poignet peut être un peu douloureux après ces procédures. Je les reverrai au bureau dans une dizaine de jours, plus ou moins deux jours, pour le retrait des points de suture. Je ne recommande pas systématiquement une thérapie, mais de temps en temps, elle sera nécessaire. Et voilà.