Liberación de De Quervain (Cadaver)

CAPÍTULO 1

Mi nombre es Asif Ilyas. Soy profesor de cirugía ortopédica y director del programa de cirugía de la mano en el Instituto Rothman en Filadelfia en la Universidad Thomas Jefferson. Repasaremos una cirugía de liberación de De Quervain. La enfermedad de De Quervain es una afección común, también conocida como tenosinovitis extensora estenosante del primer compartimiento extensor. Es una condición común de la muñeca debido a una serie de etiologías, pero en última instancia, si la condición se vuelve dolorosa y recalcitrante o resistente al tratamiento no quirúrgico, como férulas e inyecciones, entonces la cirugía a menudo está indicada. La cirugía consiste principalmente en la liberación del primer retináculo extensor dorsal y la tenosinovectomía asociada de los tendones APL y EPB. Durante el procedimiento, le mostraré cómo acercarse a este compartimento, algunos consejos y trucos sobre cómo liberarlo, cómo buscar subvainas y cómo evitar lesiones en el nervio sensorial radial.

CAPÍTULO 2

Este es un procedimiento de liberación de De Quervain. La liberación de De Quervain es una liberación de los tendones del abductor largo del pollicis y del extensor del pollicis brevis. Viajan en esta dirección, y es importante apreciar la dirección con la que viajan. Viajan hacia el pulgar, y comienzan dorsal, y viajan volares. Así que creo que es útil marcar el camino de ese tendón, para que tengas una idea de hacia dónde va. Ahora, la forma en que coloque su incisión depende de usted. Hay algunas opciones. Puedes colocarlos longitudinalmente. Puedes colocarlos transversalmente, o puedes colocarlos oblicuamente. No hay una manera correcta o incorrecta. Lo que sea mejor en tus manos está bien. Trato de evitar el transverso porque aumenta las probabilidades de lesión del nervio sensorial radial, que es uno de los principales peligros en este enfoque. Usted no quiere lesionar o transectar el nervio sensorial radial. Es un nervio altamente sensible que incluso con una liberación exitosa puede plagar al paciente con síntomas neuríticos persistentes. Así que coloco, esencialmente, una incisión oblicua. O una incisión longitudinal, así. Inyectaré esta incisión típicamente con lidocaína al 1%, 9 cc de eso y 1 cc de bicarb, y haré estas cirugías a menudo con el paciente completamente despierto.

CAPÍTULO 3

Una vez más, como se mencionó, el problema principal al principio es evitar lesiones en el nervio sensorial radial. Ese es el primer problema, para evitar el fracaso de la cirugía. Las otras dos cosas importantes a considerar al realizar esta cirugía es la liberación completa de los tendones APL y EPB.

CAPÍTULO 4

Y cuando me refiero a la liberación completa, es que a menudo hay subvainas donde algunos de los deslizamientos del tendón pueden estar vivos, y lo buscaremos hoy.

Entonces, si pasamos por el subq, muy poco corte, se está extendiendo en su mayoría, y yo me estoy extendiendo longitudinalmente. Y al hacer eso, los nervios se harán evidentes. Y quieres saber dónde están esos nervios a lo largo del lanzamiento. Uno de los nervios está aquí. Y luego otro. Otra rama, aquí mismo, esta es una rama más prominente. Esta es una rama del nervio sensorial radial. Por lo general, hay de una a tres sucursales en este nivel. Y quieres encontrarlos y asegurarte de que no estén en tu campo. Y eso requiere que evites cualquier liberación inadvertida. Liberación indiscriminada, debería decir. Una vez que esté satisfecho, coloque sus retractores. Puede usar un retenedor automático como este, o un retractor estándar, como un Senn o un retractor pequeño y equivalente pequeño.

Ahora este paciente es un cadáver, inconscientemente, por lo que no tendrán un primer compartimento tan pronunciado porque no necesariamente tenían la tenosinovitis de muñeca de De Quervain. Para asegurarse de que está en el lugar correcto, puede mover los tendones un poco solo para confirmar.

CAPÍTULO 5

Aquí está nuestro tendón APL. Ella no tiene un primer compartimento muy robusto. Pero verá dónde nuestra marca que teníamos antes de la incisión en la piel es exactamente precisa, si ve nuestras marcas aquí, está en línea con el primer tendón del compartimento. Y el lanzamiento para ello es muy sencillo. Se libera longitudinalmente. Ahora, cuando haces el lanzamiento, quieres engañar a tu liberación a lo largo del borde dorsal del primer compartimento. Y la razón de esto es uno de los otros problemas con esta cirugía, otros problemas potenciales, es la subluxación, de los tendones del primer compartimento con movimiento de la muñeca. Y no me deslizo porque no sé dónde está el nervio en todo momento, así que hago un lanzamiento limitado a medida que avanzamos. Y haré lo mismo distalmente. Ya sea con una tijera, o -perdón- o con un cuchillo. Así que tenemos una liberación completa del tendón.

CAPÍTULO 6

Entonces, después de liberar el tendón, quiero encontrar tanto APL como EPB y asegurarme de que los tengamos completamente liberados. Entonces, el tendón más prominente, y el tendón más robusto, es el tendón APL, ¿de acuerdo? Y notarás que tiene múltiples resbalones dentro de él. Y estos pueden tener subcompartimentos, por lo que debes tener en cuenta eso. Así que este se ve bien, así que voy a retractarme de eso. Y luego vamos a ver el tendón EPB. Verás cómo es más pequeño, y puedes ver cómo a menudo está en su propia funda. A pesar de que liberamos el compartimento, parece estar siguiendo su propia vaina, y puede tener un subcompartimento. Y una de las causas más comunes de fracaso de las inyecciones para controlar la tenosinovitis de De Quervain son los subcompartimentos de la APL y EPB, y es más comúnmente del tendón EPB, y este es el caso aquí. Verás cómo tiene su propio compartimento que está siguiendo y que voy a soltar en esta dirección. Así que ahora, debería poder aislarlos completamente. Aquí está su tendón EPB. Voy a traerme eso, de esta manera. Y su tendón APL, me traeré a mí mismo de esta manera, así. Una vez que confirmo la descompresión completa, miro dentro del piso, me aseguro de que no haya nada más problema. Solo debería ver que el radio y la inserción del tendón braquiorradial, que es una inserción sésil, no se mueve a este nivel, y nada más. Y eso es lo que vemos aquí. Puede mover el pulgar, hacer que el paciente mueva el pulgar, para confirmar que también se libera. Una vez hecho esto, libere sus retractores. Una vez más, eche un vistazo más a su nervio sensorial radial. Asegúrese de estar satisfecho de que no esté lesionado de ninguna manera. Recuerde que hay múltiples resbalones. Encontramos un par de resbalones en el camino. Se ven bien.

CAPÍTULO 7

Ahora vas a lavar esa herida. Y luego vas a cerrar esto, y con cada sutura, vas a confirmar que no has colocado inadvertidamente una puntada en el nervio sensorial radial. Y la forma de hacerlo es levantarse, mostrarse cada lanzamiento, hasta que esté seguro de que no hay costura inadvertida o lesión del nervio sensorial radial. Ahora, con el paciente despierto, puede hacer que mueva la muñeca también antes de cerrar y confirmar la liberación completa de ambos tendones. Confirme que no se produce subluxación de los tendones. Coloco un vendaje suave después de esto. Les pido que dejen el vendaje puesto durante dos o tres días. Después de dos o tres días de dejarlo y secado, pueden quitar el apósito. Les permito ducharse y lavarse normalmente. A partir de ese punto, la incisión puede mojarse. Les pido que, además, busquen de nuevo el nervio, ningún nervio. Además de ducharse y lavarse, les pido que limpien la incisión dos veces al día con un poco de alcohol para desinfectar la incisión y las suturas, eliminar cualquier aceite y sudor que normalmente se forma en la piel y aplicar un vendaje seco de su elección. Me parece útil si usan una férula, ya que la muñeca puede doler un poco después de estos procedimientos. Los veré de vuelta en la oficina en unos diez días, más o menos dos días, para la eliminación de la sutura. No recomiendo rutinariamente la terapia, pero ocasionalmente, será necesario. Y ahí lo tienes.