De Quervain'in Serbest Bırakılması (Kadavra)

De Quervain'in serbest bırakılması, nonoperatif tedavi başarısız olduktan sonra el bileğinin ilk ekstansör kompartmanının stenoz ekstansör tenosinovitini küratif olarak tedavi etmek için yapılan cerrahi bir prosedürdür. Bu prosedür, ekstansör tendonları sıkıştırmak için radyal duyu sinirini korurken, abdüktör pollicis longus (APL) ve ekstansör pollicis brevis (EPB) tendonlarını ilgili kılıflarından tamamen serbest bırakmak için özen gösterilerek birinci dorsal bölmenin cerrahi olarak serbest bırakılmasını içerir. Bu video, Dr. Asif İlyas tarafından kadavra bilekte De Quervain'in serbest bırakılması için kullanılan ameliyat tekniğini özetlemektedir.

44 yaşında bir kadın hasta sağ el bileğinde ağrı şikayeti ile size başvuruyor. Her gün yaklaşık 2 saatini bahçelerinde ellerini kullanarak çalışarak geçirdiğini ve sağ elini kullandığını bildiriyor. Semptomlarının, bazen sağ ön kolundan yukarı doğru hareket eden sağ bileğin radyal yönünde ağrı içerdiğinden şikayet ediyor. Bu ağrı giderek daha da kötüleşti ve şimdi 10 üzerinden 6 olarak değerlendiriyor ve özellikle kürek tutmak gibi her türlü kavrama hareketiyle başparmağını ve bileğini kullanıyorsa ağrının daha kötü olduğunu belirtiyor. Hasta, bileğinin radyal yönünde günlük aktiviteler sırasında periyodik olarak hissettiği ağrılı bir kopma hissinden de rahatsız olduğunu söyler.

De Quervain tenosinoviti (De Quervain sendromu olarak da bilinir) kadınlarda erkeklerden daha sık görülür ve en sık baskın elin bileğinde görülür. En sık görülme sıklığı 30-50 yaşları arasında görülür. ¹ Tekrarlayan ve/veya zorlayıcı hareketlerin yanı sıra başparmak veya ilk sırt bölmesine travma nedeniyle aşırı kullanım ile ilişkilidir. ² Doğum sonrası anneler ve bebek bakımı sağlayan bireyler, De Quervain'in genç olma eğiliminde olan ve bebeklerini gün boyunca tekrar tekrar kaldırmaktan muzdarip olan hastalarının bir alt kümesidir. ³

Genellikle ilk sırt bölmesi üzerinde hassasiyet görülür ve bu bölgede şişlik de olabilir. Şişlik bölgesinde içi sıvı dolu bir kist palpe edilebilir. Ağrı, dirençli radyal el bileği hareketi ile ortaya çıkar. Altın standart tanı testi yoktur; bununla birlikte, Finkelstein manevrası tipik durumlarda pozitiftir ve gözlemciler arası tekrarlanabilirliği 0.79'dur. ⁴ Finkelstein manevrası, hastanın başparmağını tutmayı ve ulnaya doğru kaçırmayı içerir; bu hareket radyal stiloidde ve abdüktör pollicis longus (APL) ve ekstansör pollicis brevis (EPB) tendonlarının yolu boyunca ağrıyı arttırırsa, pozitif bir test olarak kabul edilir. ⁴

De Quervain tenosinovitinin, enflamatuar bir reaksiyonun aksine, mukopolisakkarit birikimi ve miksoid doku dejenerasyonu gibi dejeneratif değişiklikler nedeniyle APL ve EPB tendon kılıfının kalınlaşmasından kaynaklandığına inanılmaktadır. ⁵ Retinakulumun bu kalınlaşması, APL ve EBP tendonlarının normal hareketini bozarak bilek ağrısına ve bilek hareketinin bozulmasına neden olur. ⁶ Tedavi edilmezse, ağrı giderek kötüleşecek ve bilek fonksiyonu azalacaktır. Birinci kompartmana kortikosteroid enjeksiyonu, istirahat ve immobilizasyondan oluşan konservatif tedavi ilk basamak tedavi seçeneğidir. Kortikosteroid enjeksiyonu için bildirilen başarı oranı, tendon kılıfına uygun şekilde uygulanan en fazla iki enjeksiyonla %62-80 arasında değişmektedir. ^3, 79 Konservatif tedavide başarısız olan hastalar, tendon kılıfını açmak ve tendon üzerindeki baskıyı azaltmak için cerrahi olarak gevşetme gerektirebilir. Enjeksiyonların başarısız olmasının en yaygın nedeni, bölmenin eksik olması ve/veya alt bölmelerin varlığıdır.

Düz röntgende, el bileğinin AP ve yanal görünümleri, radyal stiloid üzerinde şişlik gibi spesifik olmayan belirtiler gösterebilir ve bu görünümler kırık veya karpal artrit gibi durumları ekarte etmek için kullanılabilir. Ultrasonografi bir tanı aracı olarak kullanılabilir ve önemli bulgular arasında birinci dorsal kompartman retinakulumunda kalınlaşma, APL ve EPB tendonlarında ödemli kalınlaşma ve birinci kompartman kılıfı içinde sıvı artışı sayılabilir. ¹⁰ MRG oldukça hassastır ve ultrasonun yeteneklerinin ötesinde tenosinovit ve tendinoz bulgularını yakalayabilir. MRG, bir EPB alt kompartmanı olup olmadığını değerlendirmek için de kullanılabilir. ¹¹

Bu işlem hasta uyanıkken lokal anestezi altında yapılabileceği gibi sedasyon ve/veya bölgesel anestezi altında da yapılabilir. Hasta, ilgilenilen kol yanlamasına uzanmış, sırtüstü yatar ve bir kol dayama yeri ile desteklenerek sırtüstü yatırılır.

Tendon yolunun bir görüntüsünü sağlamak için bilekteki APL ve EPB tendonlarının yolunu işaretleyerek başlayın. Kesi bölgenizi, radyal stiloidin hemen distalindeki ilk ekstansör bölmenin üzerinde işaretleyin. Kesi bölgesine lokal anestezik enjekte edin ve yeterli analjezi elde edildiğinden emin olmak için hastanın enjeksiyondan sonra cerrahi bölgede his eksikliğini onaylamasını sağlayın.

Kesi uzunlamasına, eğik veya enine yapılabilir. Uzunlamasına veya eğik bir kesim, radyal duyu sinirinin yanlışlıkla yaralanma olasılığını azaltacaktır. Bu kesiyi başlangıçta sığ tutun, sadece epidermis ve dermisi kesin ve radyal duyu sinirinin yanlışlıkla hasar görmesini önlemek için deri altı dokusunu koruyun. Deri altı dokusunu açığa çıkardıktan sonra, deri altı dokusunu makasınızla uzunlamasına yayarak ilk bölmeye kadar künt bir şekilde incelemeye başlayın. Dokuyu yayarken, radyal duyusal sinir dallarını tanımlayın ve dikkatlice geri çekin. Sinir yaralanmasını önlemek için sinir dalları prosedür boyunca dikkatli bir şekilde korunmalı ve geri çekilmelidir. Kesiyi açık tutmak ve sinir dallarını cerrahi alandan uzak tutmak için dik açılı ekartörler yerleştirin.

İlk bölmenin yüzeysel diseksiyonu tamamlandıktan sonra, tendonlar kılıfları içinde görünür olmalıdır. Serbest bırakma, dorsal sınırları boyunca tendonlarla aynı hizada uzunlamasına yapılmalıdır. Retinakulumu aşamalı olarak açmak için bir neşter kullanarak serbest bırakmaya başlayın. Tendonu aşamalı olarak serbest bırakmak, serbest bırakma boyunca sinir dallarının korunmasını onaylamanıza izin verecektir. Postoperatif tendon subluksasyonu riskini azaltmak için retinakulumun dorsal sınırı boyunca serbest bırakma işlemini gerçekleştirin. Kılıf proksimal yönde tamamen serbest bırakıldığında, serbest bırakmayı dorsal sınır boyunca distal olarak tekrarlayın.

Hem APL hem de EPB tendonları artık açıkça görülebilir olmalı, APL tendonu daha büyük ve volar olmalı ve EPB tendonu daha küçük ve dorsal olmalıdır. Her iki tendonu da serbest bırakılması gerekebilecek alt bölmeler için dikkatlice inceleyin. İlk bölmeyi dekompresyona uğratmış olsanız da, bu tendonlar birden fazla kaymaya sahip olabilir ve EPB genellikle kendi alt kılıfı içinde bulunur. Bir alt bölme tanımlarsanız, uzunlamasına serbest bırakmayı tekrarlayın. Tam serbest bırakmanın teyidi, tendonların ekartörlerle yaradan dışarı çekilmesiyle elde edilebilir. Tüm alt bölmeler serbest bırakıldıktan sonra, bölme tabanında herhangi bir ek sinovit olup olmadığını kontrol edin, böylece yalnızca brachialis tendonunun yarıçapını ve yerleştirilmesini görebilirsiniz. Tenotomi makası, gerekirse tendonları harekete geçirmeye yardımcı olmak için kullanılabilir ve ayrıca kalan yapışmaları serbest bırakmak ve bölmede gözlenebilecek ek tenosinoviti debride etmek için de kullanılabilir. Hastanız uyanıksa, bölmenin serbest bırakılmasını onaylamak için başparmağını hareket ettirmelerini söyleyin. Ekartörleri çıkarın ve insizyonu kapatmadan önce tamamen sağlam olduklarından emin olmak için radyal sinir dallarını tekrar inceleyin.

Yarayı steril suyla iyice yıkayın. Hastadan bileğini hareket ettirmesini isteyin, böylece bir kez daha tam serbest bırakıldığını onaylayın ve tendon subluksasyonu olmadığından emin olun. Radyal duyu sinir dalına dikiş atılmasını önlemek için her atışta radyal duyu sinirini incelemeye özen gösterirken yarayı dikişle kapatın. Kapalı yaranın üzerine hacimli, yumuşak bir pansuman uygulayın.

Hastalar yumuşak pansumanı en az 2-3 gün boyunca giymeli ve pansumanı kuru tutmaya özen göstermelidir. Koruyucu bir atel kullanılması önerilir. Hastalar 10-14 gün sonra dikiş alınması için geri dönerler. Terapiye bazen ihtiyaç duyulur ve gerektiğinde önerilir.

De Quervain'in serbest bırakılması, konservatif tedavi başarısız olduktan sonra ilk kompartmanın stenoz tenosinoviti için etkili bir uzun süreli tedavi olarak kabul edilir ve hasta memnuniyeti% 88-100 arasında değişir. ^12–14 2008 yılında 94 ardışık De Quervain prosedürü üzerinde yapılan bir çalışmada sadece 6 postoperatif komplikasyon vakası tespit edildi ve hastaların% 100'ü 10 yıllık bir takipte hem subjektif olarak hem de muayene üzerine ağrı ve tetikleyici olmadığını bildirdi. ¹² Ardışık 43 prosedür üzerine yapılan bir başka çalışma, 3 yıllık takipte ameliyat sonrası komplikasyon yok olarak tanımlanan iyileşme oranının %91 olduğunu ve hastaların %88'inin tamamen memnun olduklarını belirttiğini buldu. ¹³

Hasta tarafından bildirilen memnuniyetsizliğin, De Quervain'in ameliyatından sonra uzun vadeli komplikasyonlarla önemli ölçüde ilişkili olduğu bulunmuştur. Önemli komplikasyonlar arasında tendon alt kompartmanlarının tam olarak açılmaması, tendon subluksasyonu ve radial sinir hasarı yer alır. ¹⁴ Scheller ve ark.^1'i 94 olgudan 1'i yüzeyel yara iyileşmesi, 1'i gecikmiş iyileşme ve 4'ü geçici radial sinir lezyonu olmak üzere 6 komplikasyon olduğunu buldu. Ortalama 3 yıllık takipte ardışık 43 vaka incelendiğinde, De Quervain tenosinoviti nüksü (% 5), 1 radyal duyu sinir yaralanması (% 2) ve 1 ciddi skar hassasiyeti (% 2) olan 2 hasta vardı. ²

De Quervain'in serbest bırakılmasını takiben komplikasyonların görülme sıklığı hakkında daha fazla bilgi edinmek için daha fazla araştırmaya ihtiyaç duyulmasına rağmen, cerrahların komplikasyon riskini azaltmak için izleyebilecekleri kanıta dayalı öneriler vardır. Mellor ve Ferris¹⁵ , 22 De Quervain'in prosedürünü gözden geçirdi ve uzunlamasına bir insizyon kullanımının önemli komplikasyon riski ile ilişkili olduğunu buldu; Uzunlamasına insizyon yapılan 17 hastanın 4'ünde kötü kozmetik sonuç vardı ve 6'sında radial sinir yaralanması bulguları vardı. Uzunlamasına bir insizyondan kaçınmanın bu postoperatif komplikasyonların insidansını azaltabileceğini düşündürmektedirler. ¹⁵ İskender ve ark.¹⁶ , EBP tendonlarının kendi alt kılıfı içinde bulunma olasılığı daha yüksek olan hastaları ameliyat öncesi tanımlamak için dirençli hareketle ağrıya dayanan basit bir test olan EPB tuzak testini geliştirdi. Test, ameliyat öncesi ayrı bir EBP kılıfının varlığını belirlemek için %81 özgüllük ve %50 duyarlılık gösterdi. ¹⁶ Cerrahın kompartımanı her zaman intraoperatif olarak alt kılıfların varlığı açısından incelemesi gerekirken, EPB tuzak testindeki pozitif bulgular, cerrahları ameliyat öncesi bu bulguya özellikle dikkat etmeleri konusunda uyarabilir.

Açıklanacak bir şey yok.

29.08.2024 tarihinde "abductor pollicis longus (APL)" için fizik muayene bölümündeki bir yazım hatasını düzeltmek için güncellendi.